síndrome de Cushing /doença

síndrome de Cushing

síndrome de Cushing surge a partir dos níveis de glucocorticóides cronicamente elevados. Pode ser iatrogênica (inalados, orais ou esteróides tópicos), devido à doença adrenal, a produção de ACTH ectópica ou doença de Cushing, que remete para a etiologia específica da síndrome de Cushing devido a um adenoma pituitário secretor de ACTH.

Epidemiologia

A incidência da síndrome de Cushing espontânea é estimado em 50 por 100 000 por ano, com a doença de Cushing representando cerca de 0,2-3 por 100 000 por ano. A doença de Cushing tem uma preponderância do sexo feminino ea maioria dos pacientes estão em sua terceira para a quarta década.

Patologia

A causa mais comum da síndrome de Cushing é iatrogênica, devido ao lado efeitos da administração de corticosteróides a longo prazo. A síndrome de Cushing, devido à hipersecreção de adrenal cortisol é classificada como dependente do ACTH (80%), o que implica que o excesso de cortisol é devida à hipersecreção do ACTH, ou ACTH independente (20%), o que implica uma patologia primária das glândulas supra-renais

Causas da síndrome de Cushing incluem:.

iatrogênica – administração de corticosteróides para o longo prazo

excesso ACTH- dependente cortisol- pituitária ACTH adenoma produzir (doença de Cushing), a secreção de ACTH ectópica (tumor pancreático , timo brônquica) corticotropina ectópica hormônio liberador -. CRH

ACTH- cortisol independente excesso – adenoma adrenal, hiperplasia nodular adrenal, carcinoma adrenal

Pseudo Cushing -. alcoolismo, depressão

hipercortisolemia ACTH-dependente causada por um adenoma pituitário (68%) é definida como a doença de Cushing; a maioria destes adenomas são microadenomas. ACTH ‘ectópica’ é lançado por outros tumores não endócrinos (12%), como pulmão, timo e câncer pancreático. hipercortisolemia independente de ACTH é causada por benigna (10%) ou maligno (8%) tumores supra-renais, ou por hiperplasia nodular adrenal (1%).

Álcool e depressão grave pode dar origem a “síndrome de Cushing pseudo ‘ (1%). Na síndrome de Cushing cíclica, características clínicas e alterações bioquímicas podem aumentar e diminuir, o que representa dificuldades em estabelecer um diagnóstico.

Âmbito da doença

O excesso de cortisol afeta todos os aspectos de substrato metabolismo levando a redistribuição de gordura centrípeta, perda de massa muscular e resistência à insulina. A reabsorção óssea é aumentada (osteoporose), pele e tecidos conjuntivos se tornar atrófica, e função imunológica é prejudicada. níveis de glicocorticóides elevados exercer efeitos no receptor mineralocorticóide renal levando à retenção de sal e água. diabetes secundárias podem ocorrer. bem-estar mental é perturbado em mais da metade dos pacientes

As características clínicas

A suspeita diagnóstica é muitas vezes levantada pelas mudanças típicas do aspecto físico:., um rosto arredondado plethoric , enfraquecimento do cabelo do couro cabeludo, acne e hirsutismo. obesidade tronco com almofadas de gordura supraclaviculares proeminentes é característico. A pele contusões facilmente e cura mal, estrias roxo pode estar presente, e com ACTH pode ocorrer dependência hiperpigmentação. fraqueza muscular proximal e dor nas costas são comuns: fracturas vertebrais osteoporóticas são demonstráveis ​​em até 20%. Há um aumento da susceptibilidade a infecções. Sinais e sintomas de diabetes pode estar presente e hipertensão é freqüente. labilidade emocional, insônia, depressão e psicose são os distúrbios psiquiátricos mais comuns.

Localização

Efeito da doença

características

redistribuição de gordura Face /tecido conjuntivo atrofia Rosto redondo plethoric clincal, telangiectasia de pele Atrofia /excesso de pele fina andrógeno, fácil contusões, má cicatrização de melanócitos da pele estimulação por ACTH Hyperpigmentation, especialmente das cicatrizes da pele, padrão de calvície, hirsutismo, Tronco de acne cabelos scalip adrenal secreção de andrógeno masculino e membros centrípeta redistribuição de gordura obesidade abdominal com braços finos e pernas, interescapular e bolsas de gordura supraclaviculares, roxo estrias musculares Dificuldades fraqueza proximal subir escadas axial esqueleto osteoporose dor nas costas, fraturas por compressão metabolismo Diabetes mellitus /hypercalciuria sede, poliúria, visão turva, pedras renais Rins ativação do receptor de mineralocorticóide Hipertensão, testículos edema periférico /ovários hipogonadismo oligo /amenorreia Psyche Altered humor ea função mental depressão, agitação, psicose Outras glândulas periféricas hipogonadismo /hipopituitarismo diminuição da libido, oligo /amenorreia Para Cushing doença hipofisária de compressão de quiasma Fundus hemianopia bitemporal Raised da pressão intracraniana /hipertensão e diabetes Papiloedema /hipertensos e diabéticos retinopatia /atrofia óptica

para além de identificar as características da síndrome de Cushing, uma avaliação clínica detalhada também tentará detectar características clínicas que podem sugerir a causa subjacente. Uma história de drogas será fácil identificar quaisquer corticosteróides exógenos, pacientes com adenoma hipofisário também podem ter características de um efeito de massa, tais como hemianopia bitemporal da compressão pituitária do quiasma óptico, e os pacientes com produção de ACTH ectópica pode ter sintomas de causas subjacentes, como estridor com obstrução brônquica de um tumor.

as investigações iniciais

os testes iniciais visam estabelecer hipercortisolemia, e novas investigações tentar identificar a etiologia. Se os testes iniciais são normais, síndrome de Cushing é improvável ou pode ser intermitente.

24 horas cortisol livre na urina

24 horas urinário medições de cortisol livre servir como uma triagem teste para estabelecer o excesso de cortisol. Eles devem ser repetidas como a taxa de falso-negativo é de 5-10%

Baixas doses de teste de supressão de dexametasona

O teste de supressão de dexametasona overnight baixa dose pode ser realizada no ambulatório ou como paciente internado. A perda de ritmo circadiano na secreção de cortisol pode ser demonstrada no hospital por uma cortisol detectável da meia-noite ( 50 nmol /L) enquanto tomado no sono. A ausência de supressão indica a secreção de cortisol autónoma.

Outras investigações

Uma vez que o excesso de cortisol é estabelecida, mais investigações são realizadas para determinar a causa.

níveis basais de ACTH

níveis baixos ou indetectáveis ​​de ACTH implica um tumor adrenocortical como a causa subjacente ou a administração de corticosteróides iatrogênica. os níveis de ACTH detectáveis, pode surgir a partir de um adenoma pituitário ou de fontes ectópicas.

de alta dose de teste de supressão com dexametasona

A supressão da secreção de cortisol (menos de 50% da linha de base value) com altas doses de dexametasona implica um adenoma pituitário ou tumor produtor de ACTH ocultismo. A falha de supressão com altas doses de dexametasona ocorre com tumores adrenocorticais, mas também pode ocorrer com tumores secretores de ACTH que produzem uma grande quantidade de ACTH.

uréia e eletrólitos

hipocaliémico grave ( 3,2 mmol /L) alcalose na ausência de terapia de diurético ocorre com maior quantidade de secreção ectópica de ACTH, mas em menos do que 10% das pessoas com doença dependente da pituitária

CT ou MRI. do abdômen

Imagem das glândulas adrenais é normalmente realizada para triagem de tumores em pacientes com cortisol sérico em excesso e os baixos níveis de ACTH basal com insuficiência de supressão do cortisol no teste de supressão com dexametasona em alta dose. Um tumor adrenal pode ser identificado. tumores supra-renais maiores que 6 cm, a presença de irregularidades e invasão local são características sugestivas de malignidade. Bilateral alargamento adrenal sugere hiperplasia nodular.

CT ou ressonância magnética da cabeça

imagem da hipófise é realizada para triagem de adenomas nos pacientes com excesso de cortisol sérico, alta basal . os níveis de ACTH e evidências de supressão do cortisol no teste de dexametasona supressão de altas doses

hormona

liberador da corticotrofina (CRH) testes de estimulação

administração CRH faz com que a 50 aumento na% de ACTH e a 20% de aumento nos níveis de cortisol em 95% dos pacientes com um adenoma da pituitária de ACTH, mas, ocasionalmente, uma resposta semelhante é visto na doença ectópica. amostragem sinusal bilateral inferior petroso ao CRH é reservada para pacientes em quem não continua ambiguidade diagnóstica entre uma etiologia hipotálamo ou da hipófise. Ele compara as concentrações de ACTH obtidos na drenagem venosa dos dois lados da hipófise com amostras periféricas.

imaging Outras específica

imagem específica pode ser necessária para triagem de ACTH ectópica -producing tumores, como radiografia de tórax ou tomografia computadorizada para tumores brônquicas.

o manejo inicial

Morada qualquer causa subjacente

Sempre que possível, a substituição de um agente de imunomodulação poupadores de esteróides deve ser realizada em pacientes com síndrome de Cushing devido à administração de esteróides exógenos para a doença crônica concomitante.

tratamento médico

Metirapona ou cetoconazol

a correção do excesso de glicocorticóides é seu objetivo inicial de terapia médica, independentemente da sua etiologia, em particular para reduzir o risco operacional subsequente. Metirapona ou cetoconazol é usado, com a dose ajustada de acordo com os níveis de cortisol em uma curva dia (por exemplo, 09:00, 12:00, 15:00 e 6 amostras pm).

O tratamento cirúrgico

o tratamento cirúrgico é direcionado para o órgão doente subjacente, que é geralmente o adrenal ou glândula pituitária.

adrenalectomia

adrenalectomia unilateral é indicado para síndrome de Cushing devido à adenoma adrenal ou carcinoma . adrenalectomia bilateral é normalmente realizado para pacientes com hiperplasia nodular adrenal ou como um último recurso para pacientes com secreção de ACTH refratário (hipófise ou secreção de ACTH exógena).

terapia de reposição de glicocorticóides prolongada é necessária no pós-operatório até a recuperação funcional da glândula contralateral em pacientes com adrenalectomia unilateral, e tratamento ao longo da vida é necessária quando adrenalectomia bilateral é realizada. Se bilateral, síndrome de Nelson pode ocorrer em até 30% dos casos.

carcinoma supra-renal têm frequentemente metastizado no momento do diagnóstico. A ressecção cirúrgica para reduzir a massa tumoral é geralmente acompanhada de administração pós-operatória de mitotano, uma droga adrenolítica usado para reduzir a produção de cortisol e, possivelmente, melhorar a sobrevivência.

transesfenoidal cirurgia

A cirurgia transesfenoidal é realizada para pacientes com adenoma pituitário secretor de ACTH, possivelmente seguida de radioterapia externa, se os níveis de cortisol não cair below50 nmol /L. Até radioterapia tira o máximo efeito, a terapia médica concomitante pode ser necessária.

Outros tumores

tumores secretores de ACTH devem ser removidos e tratados de acordo com sua etiologia. terapia médica ou adrenalectomia pode ser indicada se isso falhar para controlar os níveis de cortisol.

Prognosis

Se não for tratada a síndrome de Cushing tem uma alta taxa de mortalidade devido a complicações cardiovasculares e infecções (30-50% em 5 anos) . Mesmo após a terapia bem sucedida os efeitos iniciais sobre aterosclerose persistem enquanto hipertensão e diabetes muitas vezes resolver. A osteoporose pode exigir terapia específica

As taxas de recorrência para a doença de Cushing são baixos ( 20%). Se os níveis de cortisol pós-operatórias eram indetectáveis. Na doença ectópica o prognóstico é dependente das características do tumor subjacentes. adenomas adrenais pode ser curada por adrenalectomia enquanto carcinomas adrenais têm um mau prognóstico.