Abstract
Introdução
Após a terapia anti-retroviral (ART) se tornaram disponíveis, houve um declínio no número de mortes em pessoas infectadas com o HIV. Depois disso, houve uma diminuição na proporção de mortes atribuídas a infecções oportunistas e um aumento na proporção de mortes atribuídas a co-morbidades crónicas. Aqui nós estendemos observações anteriores de uma pesquisa nacional sobre as tendências temporais nas causas de morte em pacientes infectados pelo HIV no Brasil.
Métodos
Nós descrevemos as tendências temporais nas causas de morte entre os adultos que tinham HIV /AIDS listado no certificado de morte para aqueles que não o fez. Todos os certificados de óbito emitidas no Brasil de 1999 a 2011 e listados na base de dados nacional de mortalidade foram incluídos. mistos-efeitos lineares generalizados modelos logísticos foram usadas para estudar as tendências temporais nas proporções.
Resultados
Na população infectada pelo HIV, houve um aumento médio anual ajustado de 6,0%, 12,0%, 4,0% e 4,1% para o cancro, as causas externas, doenças cardiovasculares (DCV) e diabetes mellitus (DM), respectivamente, em comparação com 3,0%, 4,0%, 1,0% e 3,9%, no grupo não-HIV. Para a tuberculose (TB), houve um aumento médio ajustado de 0,3% /ano e um decréscimo de 3,0% /ano no HIV e nos grupos não-HIV, respectivamente. Em relação a 1999, o odds ratio (OR) para o câncer, causas externas, doenças cardiovasculares, DM, ou TB no grupo HIV foram, respectivamente, 2,31, 4,17, 1,76, 2,27 e 1,02, enquanto que para o grupo de não-HIV, o que corresponde OU foram 1,31, 1,63, 1,14, 1,62 e 0,67. Interações entre o ano como uma variável contínua ou categórica e HIV foram significativos (p 0,001) para todas as condições, com exceção de DM quando no ano foi considerado como uma variável contínua (p = 0,76)
Conclusões
co-morbidades relacionadas com o HIV não continuar a aumentar mais rapidamente como causas de morte entre os indivíduos infectados pelo HIV do que naqueles sem infecção pelo HIV, destacando a necessidade de segmentação medidas e vigilância de prevenção de doenças crônicas entre esses pacientes.
Citation: Paula AA, Schechter M, Tuboi SH, Faulhaber JC, Luz PM, Veloso VG, et al. (2014) Aumento Contínuo de Doenças Cardiovasculares, Diabetes, e não-HIV cancros relacionados como causas de morte em indivíduos infectados pelo HIV no Brasil: uma análise de dados de âmbito nacional. PLoS ONE 9 (4): e94636. doi: 10.1371 /journal.pone.0094636
editor: Jason F. Okulicz Infecciosas Serviço de Doenças, dos Estados Unidos da América
Recebido: 03 de dezembro de 2013; Aceito: 18 de março de 2014; Publicação: 11 de abril de 2014
Direitos de autor: © 2014 Paula et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este trabalho foi apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro /FAPERJ (www.faperj.br); Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico /CNPq (www.cnpq.br) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior /Capes (www.capes.gov.br). GlaxoSmithKline Grupo forneceu apoio sob a forma de um salário para SHT autor (por parte da duração do estudo), mas não tinha nenhum papel adicional no desenho do estudo, recolha e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito .
Conflito de interesses: BG é um membro do Conselho Editorial PLOS. SHT era um empregado do grupo GlaxoSmithKline para a parte da duração do estudo. Não há patentes, produtos em desenvolvimento ou produtos comercializados a declarar. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento.
Introdução
A ampla disponibilidade de ART levou a uma queda abrupta inicial na mortalidade em indivíduos infectados com HIV, que estabilizou na maioria dos países depois de alguns anos [1] – [3]. Embora as causas de morte tradicionalmente associados com o HIV /SIDA continuará a desempenhar um papel de destaque, outras condições, incluindo doenças cardiovasculares (DCV), diabetes mellitus (DM) e câncer surgiu como causas freqüentes de morte [4] – [8]. Em 1996, o Brasil se tornou o primeiro país em desenvolvimento a fornecer acesso gratuito e universal à TARV. Temos anteriormente descrito um aumento de causas de morte devido às condições geralmente não associados com a infecção pelo HIV no Brasil nos níveis locais, regionais e nacionais [1], [4], [9]. O objetivo do presente estudo foi o de expandir nossas análises anteriores de tendências temporais nacionais selecionados causas não relacionadas com a SIDA de morte e TB em pessoas com infecção pelo HIV.
Métodos
No Brasil, a certidão de óbito (DC) é uma forma padronizada que é inserido em um banco de dados eletrônico nacional, que está disponível on-line sem identificadores pessoais (https://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/sim/dados/cid10_indice.htm). Primária, secundária e causas que contribuem para a morte de acordo com a Classificação Internacional de Doenças 10ª revisão (CID-10) códigos estão disponíveis para todas as mortes que ocorreram desde 1999.
Nós comparamos as tendências temporais nas causas de morte de indivíduos que tinha HIV /AIDS listados em qualquer campo das DC (CID-10 códigos B20-B24, Z21- [group HIV]) e para aqueles que não têm HIV /AIDS mencionado (grupo não HIV). Modelos de regressão logística foram equipados com modelos de efeitos mistos lineares generalizados equações (MLG). Métodos estatísticos são descritos em outros lugares [9]. Resumidamente, ano da morte foi tratada como uma variável contínua ou categórica nos modelos. No primeiro caso, as tendências lineares são relatados como a variação média por ano, enquanto nos últimos odds ratio (OR) são usados para comparar as alterações anuais em relação ao ano de referência de 1999. A significância estatística foi avaliada através de diferenças em encostas nas tendências temporais testando o termo de interação entre o estado de HIV e ano. Realizamos cinco análises separadas em que os resultados foram definidos pela presença ou ausência em qualquer campo do DC de cancros não relacionados com o HIV, causas externas, doenças cardiovasculares, DM e tuberculose (Tabela 1). Todas as análises foram realizadas em R for Windows 3.0.2 (https://www.r-project.org), utilizando o pacote ‘lme4’ para a estimativa GLMM.
Resultados
Um total de 12,366,853 óbitos de adultos de 18 anos de idade ou mais entre 1999 e 2011. destes, 151.706 (1,23%) tiveram HIV /AIDS notificados em qualquer campo da DC. idade à morte (incremento anual) para o HIV e grupos não-HIV significa foram 41,6 (0,39) anos e 66,9 (0,16) anos, respectivamente; o aumento anual durante o período de estudo foi significativamente maior no grupo HIV (p 0,001).
Os ajustados aumentos médios para cancros não-HIV relacionados foram 6,0% (IC 95% = 1,05-1,07; p 0,001) e 3,0% (IC 95% = 1,02-1,03; p 0,001) por ano no HIV e grupos não-HIV, respectivamente. Em relação a 1999, as RUP para ter cânceres não-HIV relacionados listados na DC em 2011 foram de 2,31 (IC 95% = 1,92-2,77; p 0,001) para o grupo HIV e 1,31 (IC 95% = 1,22-1,40; p 0,001) para o grupo não-HIV (Figura 1A)
para causas externas, não foram ajustados aumentos médios de 12,0% (IC 95% = 1,09-1,15;. p 0,001) e 4.0 % (IC 95% = 1,04-1,05; p 0,001) por ano no HIV e grupos não-HIV, respectivamente. Em comparação a 1999, as RUP para ter causas externas mencionadas na DC em 2011 foram 4,17 (IC 95% = 2,97-5,85; p 0,001) e 1,63 (IC 95% = 1,53-1,72; p 0,01) para o HIV . e grupos não-HIV, respectivamente (Figura 1B)
Os ajustados aumentos médios para DCV foram de 4,0% (IC 95% = -1.03-1.05; p 0,001) e 1,0% (95% CI = – 1,00-1,02; p 0,001) por ano no HIV e grupos não-HIV, respectivamente. Em relação a 1999, as RUP para ter CVD listadas na DC em 2011 foram de 1,76 (IC 95% = 1,56-1,98; p 0,001) e 1,14 (IC 95% = 1,09-1,20; p 0,001) para o HIV e não grupos -HIV, respectivamente (Figura 1C)
DM tiveram aumentos anuais ajustadas de 4,1%. (IC 95% = 1,02-1,06; p 0,001) e 3,9% (IC 95% = 1,03-1,04; p 0,001) por ano nos grupos HIV e não-HIV, respectivamente. Em relação a 1999, as RUP para ter DM listadas na DC em 2011 foram 2,27 (IC 95% = 1,70-3,02; p 0,001) para o grupo HIV e 1,62 (IC 95% = 1,54-1,70; p 0,001) para o grupo não-HIV (Figura 1D)
em contraste, para TB, houve um aumento médio ajustado de 0,3%. (IC 95% = 1,00-1,01; p = 0,42) por ano no grupo HIV e uma redução de 3,0% (95% CI = ,97-,978; p 0,001) para o grupo não-HIV. Em relação a 1999, as RUP para ter TB listadas na DC em 2011 foram 1,02 (IC 95% = 0,93-1,12; p = 0,66) e 0,67 (IC 95% = 0,62-0,73; p 0,001) por ano para o HIV e grupos não-HIV, respectivamente (Figura 1E)
as interações entre o ano como um contínuo ou uma variável categórica e HIV foram significativos (p 0,001). para todas as condições, exceto para DM quando no ano foi considerado como um variável contínua (p = 0,76).
Discussão
Nós entre o primeiro a descrever o surgimento de condições relacionadas não-HIV como causas importantes de morte em indivíduos infectados pelo HIV em um país em desenvolvimento definição de [1], [4], [9]. Descrevemos agora um aumento contínuo e significativo na proporção de condições não relacionadas à AIDS como causa de morte em pessoas infectadas pelo HIV de 1999 a 2011. DM, cancros relacionados CVD, não-HIV, e as causas externas aumentou significativamente mais no HIV grupo do que no grupo de não-HIV. Em contraste, houve uma diminuição constante da tuberculose como uma causa de morte na população não-HIV, enquanto permanece virtualmente inalterado no grupo de HIV. Este último está de acordo com relatórios da desenvolvidos e em desenvolvimento definições do país, onde a tuberculose continua a ser uma importante causa de morbidade e mortalidade em indivíduos infectados pelo HIV [6], [10], [11].
As mudanças nos padrões das causas de morte em indivíduos infectados pelo HIV são principalmente atribuída à ampla disponibilidade de ART [12] – [14]. Embora o uso eficaz da arte está associada com a diminuição da incidência de doenças associadas com deficiência imunitária avançada, um número significativo de indivíduos tratados com sucesso permanecem num estado pró-inflamatório, que por sua vez tem sido associada com condições não-SIDA afins, em particular doenças cardiovasculares [15 ], [16].
Existem dados que documentam um aumento global de doenças cardiovasculares na população infectada pelo HIV [1], [9], [17]. Supõe-se que a prevalência de DCV é maior entre indivíduos da mesma idade infectados pelo HIV, como resultado de uma interacção complexa entre uma frequência mais elevada de factores de risco bem estabelecidos, relacionadas com o HIV alterações inflamatórias e imunológicas, e os efeitos adversos de certos medicamentos anti-retrovirais. Tabagismo, o fator de risco mais importante para DCV e câncer de pulmão, é mais comum em indivíduos infectados pelo HIV do que na população geral [17] e pode explicar os nossos resultados, pelo menos parcialmente.
Como a expectativa de vida aumenta entre as pessoas vivendo com HIV /AIDS, um número crescente de pessoas estão em risco de condições co-mórbidas que normalmente ocorrem em idades mais avançadas, incluindo cancros e DM [5], [18], [19]. Como exemplo, recentemente relataram um aumento na incidência de ambos não-HIV e os cancros relacionados com o HIV em pacientes HIV-infectados no Rio de Janeiro, com câncer de pulmão líder do antigo grupo [4]. Dada a prevalência relativamente alta de co-infecções com hepatite B e vírus C no Brasil [20], pode-se esperar uma importância crescente de cancros hepáticos como causa de morbidade e mortalidade como HIV indivíduo a viver mais tempo. O crescimento significativamente mais rápido das causas externas como causas de morte na população infectada pelo HIV, o que pode ser parcialmente atribuída ao estilo de vida [21], é uma questão que nós acreditamos que merece uma investigação mais aprofundada.
No Brasil, como noutro local, a síndrome metabólica é cada vez mais comum em indivíduos infectados pelo HIV e pode desempenhar um papel importante no crescimento mais rápido da MS e DCV como causa de morte na população infectada com HIV, em comparação com a população em geral [22].
deve notar-se que os nossos resultados não pode ser atribuída a mais rápido envelhecimento da população infectada pelo HIV sozinho. Mesmo que a idade média de morte na população em geral aumentaram menos do que a idade média de morte no grupo HIV (0,24% vs. 0,94% ao ano), todos os modelos utilizados foram controlados por idade. Além disso, estima-se que, no Brasil, dois terços dos indivíduos infectados pelo HIV que morreram na era pós-HAART tinham idades de 30 a 49 anos [23].
Um dos principais pontos fortes do nosso estudo é que nós analisou todas DC emitido em todo o país por um período que abrange mais de uma década. Outra vantagem é a utilização de qualquer menção das condições do DC, que supera uma das limitações do sistema CID corrente, o qual não compreende algumas doenças associadas com o HIV.
O nosso estudo tem várias limitações, uma vez que analisaram dados de DC, que podem não ter sensibilidade e especificidade para certas condições médicas. No entanto, usando uma estratégia que é comumente utilizada em estudos que investigam riscos ocupacionais, fomos capazes de estimar a razão de chances, comparando indivíduos que tinham o HIV /SIDA citado em sua DC para aqueles que não o fez. Como é o caso para todos os estudos de base populacional, particularmente aqueles que envolvem apenas os dados certidões de óbito, não podemos excluir a influência de fatores de confusão não medidas potencialmente associados a causas não-HIV associadas de morte, incluindo hábitos de fumar e da hepatite B e /ou C serostatus . No entanto, temos relatado anteriormente uma subnotificação significativa de HIV /AIDS como causa de morte em indivíduos que se sabe estarem infectadas com o HIV no Rio de Janeiro [24]. Preditores de subnotificação incluiu sexo masculino, idade avançada, e contagens de CD4 mais elevadas, todos os quais estão associados com DCV e DM.
causas Conclusões
O contínuo aumento na frequência de não-AIDS relacionados da morte descrita no presente estudo pode se tornar um fardo ainda maior para os sistemas de saúde que a população envelhece infectados pelo HIV. Por outro lado, algumas dessas condições, particularmente DCV, DM, e cancro do pulmão, podem ser evitados ou geridos de forma eficaz através de intervenções de saúde pública, tais como a cessação do tabagismo e lipídios, glicose, um controle da pressão arterial. Dado o potencial papel desempenhado pelos fatores de confusão não medidos, mais estudos são necessários para resolver e elucidar os resultados presentes neste documento. Finalmente, apesar da disponibilidade de intervenções preventivas eficazes, a tuberculose continua a ser uma das principais causas de morte entre os pacientes infectados pelo HIV. Sua prevenção deve ser um grande foco de intervenções de saúde pública, incluindo o uso mais amplo de profilaxia primária à isoniazida, quando indicado.