Abstract

Fundo e Propósito

Para investigar o valor prognóstico da

18F-fluorodeoxyglucose tomografia por emissão de positrões (FDG-PET) em pacientes com câncer de laringe.

Materiais e Métodos

O estudo incluiu 51 pacientes dos quais 30 foram submetidos a radioterapia definitiva, com ou sem quimioterapia e 21 foram submetidos a cirurgia radical com ou sem terapia adjuvante chemoradiation. FDG tanto pela lesão primária e o nó do pescoço foi medida utilizando o valor de absorção máximo normalizado (SUVmax). Os efeitos dos fatores clínico-patológicos incluindo tumor primário SUVmax e nodal SUVmax na sobrevida livre de progressão, o controle local, sobrevida livre de progressão nodal, ea sobrevida livre de metástases à distância foram avaliadas pelo teste de log-rank e método de Cox.

resultados de

A duração média do acompanhamento foi de 48,6 meses (intervalo de 8 a 82,1 meses). A análise univariada mostrou que nodal SUVmax, estado N, e estágio TNM do tumor foram significativamente associados com recorrência, enquanto o tumor primário SUVmax, idade, estratégia de tratamento e do estado T não eram. A análise multivariada demonstrou que apenas o SUVmax nodal foi um importante fator desfavorável para a sobrevivência livre de progressão (p = 0,029, taxa de risco 0,54, 95% CI 0,38-0,87) e sobrevida livre de progressão nodal (p = 0,023, taxa de risco 0,51, 95 % CI 0,34-0,81). ROC análise da curva e teste de log-rank mostrou que pacientes com um alto SUVmax nodal (≧ 4) tiveram uma taxa de sobrevivência livre de progressão significativamente menor do que aqueles com um baixo SUVmax ( 4; p 0,0001).

Conclusões

O pré-tratamento SUVmax da doença nodal em pacientes com câncer de laringe é prognóstico para a recorrência

Citation:. Kitajima K, Suenaga Y, Kanda T, Miyawaki D, Yoshida K, Ejima Y, et ai. (2014) Valor prognóstico da FDG PET de imagem em pacientes com câncer de laringe. PLoS ONE 9 (5): e96999. doi: 10.1371 /journal.pone.0096999

editor: Juri G. Gelovani, Wayne State University, Estados Unidos da América

Recebido: 24 de dezembro de 2013; Aceito: 14 de abril de 2014; Publicado em: 12 de maio de 2014

Direitos de autor: © 2014 Kitajima et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Várias estratégias de tratamento são usados ​​para melhorar os resultados em pacientes. com carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço. Seleção de estratégias de tratamento adequadas e prognósticos continuam difíceis para os médicos, apesar de uma avaliação cuidadosa de fatores clínicos, estadiamento TNM, e subsite anatômica. Identificação de novos biomarcadores de imagem de pré-tratamento que potencialmente prever o resultado de longo prazo seria clinicamente significativa.

Com o uso de

18F-fluorodeoxyglucose (FDG), um análogo da glicose, tomografia por emissão de positrões (PET) permite avaliação não invasiva do metabolismo da glicose em uma ampla variedade de tipos de tumor, incluindo câncer de cabeça e pescoço. FDG tumor tem sido associado com várias características celulares, tais como actividade de viabilidade celular e a proliferação de [1], [2]. Assim, as análises dos parâmetros metabólicos, que são independentes das alterações morfológicas, são esperados para oferecer uma oportunidade importante para prever o comportamento do tumor individual.

Apesar de vários estudos descobriram que a atividade metabólica evidente FDG-PET em pacientes com uma variedade de cabeça e subtipos de câncer de pescoço (ou seja, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, língua oral, gengiva, mucosa bucal, assoalho da boca) tem significado prognóstico [3], [4], o valor prognóstico da FDG-PET para o carcinoma de células escamosas câncer de cabeça e pescoço permanece controverso. Além disso, não há informações sobre o valor prognóstico da FDG-PET em apenas câncer de laringe, e ainda é incerto se FDG-PET em pacientes com câncer de laringe, na verdade, fornece informações prognósticas. Foi realizada uma revisão retrospectiva de 51 pacientes com câncer de laringe que se submeteram a FDG-PET na apresentação inicial para determinar se FDG pelos nós tumorais e linfáticos do pescoço primário está correlacionada com a recorrência.

Materiais e Métodos

paciente

consentimento informado por escrito antes de se submeter imagem FDG-PET e receber tratamentos foi obtido de todos os pacientes. O conselho de revisão institucional (Hospital Universidade de Kobe, Japão) aprovou este estudo retrospectivo (1401); o consentimento informado do paciente para a inclusão neste estudo foi dispensado. Para proteger a privacidade do paciente, nós removemos todos os identificadores de nossos registros após a conclusão das nossas análises. Os nossos critérios de selecção primários para pacientes incluídos aqueles que foram submetidos a FDG-PET scan como um exame de preparo pré-tratamento em nossa instituição dentro de 2 semanas antes do tratamento para biópsia comprovada carcinoma de células escamosas da laringe, entre outubro de 2006 e setembro de 2011. Com base nestes critérios primários, foram seleccionados 60 pacientes consecutivos. Destes, 9 foram excluídos devido a (a) um tempo de seguimento inferior a 6 meses (n = 6), e (b) presença de metástases à distância (n = 3). Um total de 51 pacientes (46 do sexo masculino, 5 do sexo feminino, com idade média de diagnóstico 69,1 anos, intervalo 56-86 anos). Satisfazer os critérios de elegibilidade para este estudo foram incluídos na análise

pré-tratamento avaliações sistemáticas foram realizadas ao longo com um exame físico, laringoscopia e tecido da biópsia de rotina, química do soro, radiografia de tórax, tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética da cabeça e pescoço, e FDG-PET scan. Clínicos estadiamento e tratamento escolhas foram decididos usando informações obtidas a partir destes exames na cabeça e no Conference Board cancro do pescoço do Hospital Universitário de Kobe que consistia de cirurgiões de cabeça e pescoço, radioterapeutas, oncologistas e radiologistas.

A avaliação clínica de fatores prognósticos foi realizada retrospectivamente em todos os 51 pacientes com câncer de laringe, em um subgrupo de 30 pacientes que se submeteram à radioterapia definitiva (RT) com ou sem quimioterapia (grupo RT), e em um subgrupo de 21 pacientes submetidos à cirurgia radical e esvaziamento cervical com ou sem radioterapia e quimioterapia adjuvante (grupo de cirurgia). Acompanhamento subsequente incluiu exame físico, laringoscopia, CT com contraste e FDG-PET.

estudo FDG-PET

Todos os whole-body scans FDG-PET foram adquiridas com um scanner PET (Philips Allegro, Philips Medical System, Best, Países Baixos), que forneceu 45 imagens trans-axial em intervalos de 4 mm a uma distância de 18,0 cm. Depois de pelo menos 6 horas de jejum, os pacientes receberam uma injecção intravenosa de 222 a 333 MBq (6 a 9 mCi) de FDG. Depois de posicionar o paciente, uma verificação de emissão estática foi realizada com 2,5 a 3 min de aquisição, em cada posição de cama, que cobre a parte superior da coxa para a orelha com um total de 9-10 posições de cama. Em seguida, uma varredura de transmissão usando um anel

137Cs foi realizada sobre a mesma área por 23 s por posição cama. aquisição tridimensional foi realizada e as imagens de PET foram reconstruídos usando uma expectativa de maximização algoritmo de reconstrução iterativa-subconjunto ordenado (RAMLA). O campo de visão e de pixel tamanho das imagens reconstruídas foram 57,6 cm e 4,0 mm, respectivamente, com um tamanho de matriz de 128 × 128.

Depois da verificação de FDG-PET tinha sido concluída, os pacientes foram transferidos para o sala de CT. O dispositivo CT era um sistema de linha CT multi-detector com uma voltagem de aceleração de 120 kVp e uma corrente de 80 mA. Ambos os dados PET e CT reconstruídos foram transferidos para uma estação de trabalho executando o software dedicado-visualização (Syntegra; SUN Microsystems, Milpitas, CA, EUA) para criar fundido imagens de PET e CT

Imagem análise

. imagens de PET foram retrospectivamente interpretados por dois experientes médicos nucleares. Para a análise semi-quantitativa da captação de FDG, regiões de interesse (ROI) foram definidos nas lesões-alvo (nó lesão e linfáticos do pescoço primária) nas imagens PET transaxiais. O valor máximo de absorção padronizado (SUV) foi calculada por análise quantitativa de FDG do tumor, como se segue:., Em que C é a concentração de actividade de tecido medida pelo PET e identificação é a dose injectada

Para a doença nodal, a maior SUVmax foi usado para posterior correlação com os resultados clínicos.

A análise estatística

A sobrevida livre de progressão actuarial (PFS), o controle local (LC), nodal sobrevida livre de progressão (PNSA), e sobrevida livre de metástases (CPOS) taxas distantes foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier. A duração foi calculado a partir da data inicial do tratamento para a data de uma última visita de acompanhamento evento ou. PFS foi definida como ausência de morte por qualquer causa ou recorrência. LC foi definido como único controle site principal. NPFS foi definida como qualquer falha nodal regional após tratamento como um evento. CPOS foi definida como a ausência de qualquer metástases à distância.

Os dados da sobrevivência foram analisados ​​usando gráficos de Kaplan-Meier eo teste de log-rank. O valor prognóstico de variáveis ​​individuais foi avaliada por meio de riscos proporcionais de Cox de regressão logística. Nós determinamos o valor SUV de corte estatisticamente significante para análise de sobrevivência utilizando o teste de log-rank e receiver operating characteristic (ROC) análise da curva.

univariada Cox modelagem de riscos proporcionais foi utilizado para quantificar o risco de recorrência das seguintes variáveis : idade, estratégia de tratamento, o estado T, estado N, estágio TNM do tumor, tumor primário SUVmax e nodal SUVmax. Posteriormente, as variáveis ​​univariadas significantes ou limítrofe (p 0,1) foram inseridos em análise multivariada. Os resultados dos modelos de Cox foram expressos como razões de risco com intervalos de confiança de 95%, e os valores de p 0,05 foram considerados como indicam significância estatística. Todas as análises foram realizadas utilizando software SAS versão 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

As características dos pacientes

A demografia dos doentes e variáveis ​​clínico-patológicas são demonstrados na Tabela 1. no que diz respeito à distribuição dos estágios TNM nos 51 pacientes, oito eram na fase I, 17 estavam no estágio II, 12 estavam no estágio III, e 14 estavam em estágio IV.

no RT grupo (n = 30), 20 pacientes receberam apenas RT em doses de 66,0-74,4 Gy e 10 receberam RT (66,0-73,2 Gy) concomitante com quimioterapia, geralmente dois ou três ciclos de cisplatina com ou sem infusão contínua de 5-fluorouracilo e /ou docetaxel. No grupo da cirurgia (n = 21), todos os pacientes foram submetidos a cirurgia radical com esvaziamento cervical. Além disso, 4 receberam radioterapia e quimioterapia adjuvante e 1 recebeu radioterapia.

fatores prognósticos no pacientes geral

Depois de um período de acompanhamento médio de 48,6 meses para os pacientes em geral, 11 (21,6%) de os 51 pacientes tiveram recorrência. Entre esses 11 pacientes, quatro desenvolveram recorrência local, dois pescoço recorrência nodal, e cinco metástases pulmonares. A duração de acompanhamento global mediana foi de 53,5 meses (intervalo de 17,6 a 82,1 meses) para os 40 pacientes sem recidiva e 21,3 meses (intervalo de 8,0 a 43,4 meses) para os 11 pacientes com recidiva no follow-up.

O tumor primário médio SUVmax foi 4,25 (intervalo 1,2-16,65). Usando melhor discriminativo de corte para o tumor primário SUVmax (4.6) para estabelecer dois grupos com base na análise da curva ROC, a alta SUVmax (≧ 4.6) subgrupo mostrou um tempo PFS mediana menor do que o baixo SUVmax ( 4,6) subgrupo, mas a diferença não alcançou significância estatística (42,7 vs 57,3 meses, p = 0,66) (Fig 1). Os 4 anos taxas de PFS foram 44,0% versus 53,8%, respectivamente. A mediana nodal SUVmax foi de 1,75 (intervalo 0,8-14,76). Usando o melhor corte para SUVmax nodal (4,0) com base na análise da curva ROC, a alta SUVmax (≧ 4.0) subgrupo mostrou um tempo PFS mediana significativamente menor do que a baixa SUVmax ( 4,0) subgrupo (30,4 vs 52,2 meses ; p 0,0001) (Figura 2). Os 4 anos taxas de PFS foram 22,2% versus 54,8%, respectivamente. A análise univariada mostrou que nodal SUVmax (p 0,0001), estado N (p = 0,0099, Fig 3), e estágio TNM do tumor (p = 0,015, Fig 4) foram significativamente relacionados com PFS, enquanto tumor primário SUVmax (p = 0,66) , a idade (p = 0,11), a estratégia de tratamento (p = 0,71), e o estado T (p = 0,53) não foram (Tabela 2). A análise multivariada mostrou que apenas nodal SUVmax (razão de risco 0,54, 95% intervalo de confiança [IC] de 0,38-0,87, p = 0,029) foi um preditor independente de PFS.

Como se mostra no Quadro 2, não há factores foram encontrados para afectar LC. Nodal SUVmax, estado N, e estágio TNM do tumor foram significativamente relacionados com NPFS e CPOS, enquanto tumor primário SUVmax, idade, estratégia de tratamento e status T não eram. A análise multivariada mostrou que apenas nodal SUVmax (razão de risco 0,51, 95% CI 0,34-0,81, p = 0,023) foi um preditor independente de NPFS.

fatores prognósticos no grupo RT

Six ( 20,0%) dos 30 pacientes RT recidiva: recorrência local em três, pescoço recorrência nodal em um, e metástase pulmonar em dois. A duração de acompanhamento global mediana foi de 53,5 meses (intervalo de 17,6 a 82,1 meses) nos 24 pacientes sem recidiva e 25,0 meses (intervalo de 8,0 a 43,4 meses) nos seis pacientes com recidiva no follow-up.

os valores medianos SUVmax para os nós de tumor e pescoço primários foram 2,85 (gama 1,2-8,52) e 1,45 (intervalo 0,8-9,29), respectivamente. Usando um melhor discriminativo SUVmax de corte de 4,0 para o tumor primário, a alta SUV (≧ 4.0) subgrupo mostrou um tempo PFS mediana menor do que o de baixo SUV ( 4,0) subgrupo, mas a diferença não alcançou significância estatística (38,6 vs 57,3 meses, p = 0,63). Os 4 anos taxas de PFS foram 37,5% versus 54,5%, respectivamente. Usando um melhor valor SUVmax nodal de corte de 4,0, a alta SUVmax (≧ 4.0) subgrupo apresentaram um tempo significativamente menor mediana PFS do que o baixo SUVmax ( 4,0) subgrupo (19,2 vs 50,9 meses; p 0,0001). Os 4 anos taxas de PFS foram de 0% versus 53,6%, respectivamente. A análise univariada mostrou que nodal SUVmax (p 0,0001), estado N (p = 0,018), e estágio TNM do tumor ( 0,0001) foram significativamente relacionados com PFS, enquanto tumor primário SUVmax (p = 0,63), idade (p = 0,31 ), e o estado T (p = 0,12) não foram (Tabela 3). A análise multivariada não revelou fatores que foram relacionadas com PFS.

Como mostrado na Tabela 3, nenhum dos factores analisados ​​afetadas LC. Nodal SUVmax, estado N, e estágio TNM do tumor foram significativamente relacionados com NPFS e CPOS, enquanto tumor primário SUVmax, idade, estratégia de tratamento e status T não eram. A análise multivariada mostrou que apenas nodal SUVmax (razão de risco 0,48, 95% intervalo de confiança [IC] de 0,32-0,78, p = 0,018) foi um preditor independente de NPFS.

Fatores prognósticos no grupo da cirurgia

Cinco (23,8%) dos pacientes de cirurgia 21 recidiva: recorrência local em um, pescoço recorrência nodal em um, e metástase pulmonar em três. A duração de acompanhamento global mediana foi de 55,4 meses (intervalo de 29,6 a 80,8 meses) nos 16 pacientes sem recorrência, e 14,2 meses (intervalo de 11,5 a 31,3 meses) dos cinco pacientes com recidiva no follow-up.

os valores medianos SUVmax para os nós de tumor e pescoço primárias foram de 8,6 (intervalo 3,6-16,65) e 2.0 (intervalo 1,0-14,76), respectivamente. Usando um melhor discriminativo SUVmax de corte de 9,8 para o tumor primário, a alta SUVmax (≧ 9.8) subgrupo mostrou um tempo mais curto PFS do que o baixo SUVmax ( 9,8) subgrupo, mas a diferença não alcançou significância estatística (42,7 vs . 47,3 meses, p = 0,50). Os 4 anos taxas de PFS foram 50,0% versus 46,7%, respectivamente. Usando um melhor nodal SUVmax de corte de 4,0, a alta SUVmax (≧ 4.0) subgrupo mostrou um menor tempo significativo mediana PFS do que o baixo SUVmax ( 4,0) subgrupo (30,7 vs 60,5 meses, p = 0,013). Os 4 anos taxas de PFS foram 28,6% versus 57,1%, respectivamente. A análise univariada mostrou que apenas nodal UV ^ (p = 0,013) apresentaram uma relação significativa com PFS, enquanto tumor primário SUVmax (p = 0,50), idade (p = 0,17), estado T (p = 0,56) estatuto N (p = 0,12) e fase TNM do tumor (p = 0,29) não o fizeram (Tabela 4). A análise multivariada mostrou que nenhum dos factores analisados ​​afetados PFS.

Como mostrado na Tabela 4, nenhum dos factores analisados ​​estavam relacionados com LC. Nodal SUVmax e estado N foram significativamente relacionados com CPOS, enquanto tumor primário SUVmax, idade, estado T e estágio TNM tumor não foram. A análise multivariada mostrou que nenhum desses fatores foi relacionada com CPOS.

Discussão

Para o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que avaliou a utilidade clínica de FDG-PET para a prestação de informações de prognóstico em pacientes apenas com carcinoma de células escamosas da laringe. Embora vários estudos têm demonstrado que a atividade metabólica evidente no FDG-PET tem significado prognóstico em pacientes com uma variedade de subtipos de câncer de cabeça e pescoço (ou seja, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidade oral) [3], [4], os diversos fardos tumor primário pode ser diferente, afetando captação de FDG, a resposta ao tratamento e sobrevivência, tudo o que poderia causar potenciais vieses.

na nossa série, nodal SUVmax em vez do tumor primário, foi significativamente associada com PFS e NPFS. Uma tendência semelhante também foi avaliado em três estudos anteriores [5] – [7]. Demirci et ai. [5] demonstrou que um SUV nodal superior a 4,45 representava um maior risco de recorrência em 64 pacientes com vários tipos de câncer de cabeça e pescoço, incluindo os da nasofaringe (n = 29), laringe (n = 16), orofaringe (n = 13), ou hipofaringe (n = 6) tratado por radioterapia ou cirurgia. Inokuchi et al. [6] relatou que um SUV nodal superior a 6,0 representava um maior risco de desenvolver complicações (em termos de DFS, NPFS e CPOS) em 178 pacientes com vários tipos de câncer de cabeça e pescoço, incluindo as da cavidade oral (n = 61), nasofaringe (n = 38), orofaringe (n = 34), hipofaringe (n = 27), da laringe (n = 13), ou do seio nasal (n = 5) tratados com radioquimioterapia. Eles também mostraram que, entre os pacientes com maior SUVmax nodal ( 6,0), aqueles que se submeteram planejado esvaziamento cervical teve mais NPFS do que aqueles na observação único grupo. Kubicek et ai. [7] mostraram que um SUV nodal superior a 10,0 representava um maior risco aumentado de falha distante em 212 pacientes com vários tipos de cancro da cabeça e pescoço, incluindo aqueles da orofaringe (n = 89), laringe (n = 54), da cavidade oral (n = 29), glândula salivar (n = 13), cavidade nasal (n = 9), hipofaringe (n = 3), ou primário desconhecido (n = 5) controlado utilizando diversos tipos de terapia. Sugerimos que elevada absorção de FDG nos gânglios do pescoço está correlacionada com mau resultado, e que tais pacientes devem receber combinações de tratamentos mais agressivos.

O valor prognóstico do tumor primário SUVmax em pacientes com câncer de cabeça e pescoço permanece controversa, e muitos relatórios têm indicado que tem positivos [8] ou [9] negativos associações com resultados. Allal et ai. [8] demonstrou que um SUV tumor primário superior a 4,76 representava um maior risco de desenvolver complicações em 120 pacientes com vários tipos de câncer de cabeça e pescoço, incluindo os da orofaringe (n = 46), cavidade oral (n = 32), laringe (n = 26), hipofaringe (n = 13), ou primário desconhecido (n = 3) controlado por radioterapia ou cirurgia. Tang et al. [9] mostrou que SUV tumor primário não foi significativamente associada com a sobrevivência em 83 pacientes com vários tipos de câncer de cabeça e pescoço, incluindo os da orofaringe (n = 45), nasofaringe (n = 22), hipofaringe (n = 8), cavidade oral (n = 4), da laringe (n = 4), ou primário desconhecido (n = 2) controlado por radioterapia.

Como é o caso para todos os novos biomarcadores, há também limitações e potenciais preocupações em relação à generalizada aplicabilidade de SUV. Por exemplo, foi demonstrado que SUV varia em função do tempo após injecção de FDG [10]. O valor exacto de glicose no plasma pode também afectar SUV, mesmo na ausência de hiperglicemia /diabetes franca [11]. O hábito corporal do paciente (independente do seu /sua peso real) também pode afectar SUV, porque o tecido adiposo mostra absorção relativamente baixa FDG. Finalmente, há uma série de factores técnicos que podem afectar SUV, como foi revisto em editorial abrangente por Keyes [12]. Estes factores incluem o coeficiente de recuperação (a razão entre a actividade medida de uma ROI em relação à sua verdadeira actividade) e fazendo a média do volume parcial, o qual está afectado por nuances individuais de hardware e software do aparelho de PET, o tamanho e a geometria da lesão , e os movimentos respiratórios [13].

Além disso, embora conveniente para medir e amplamente utilizado, SUVmax tem uma desvantagem. É um valor de um único pixel representa o FDG mais intensa no tumor e podem não representar absorção total para toda a massa do tumor, bem como ser vulnerável ao ruído estatístico, o que poderia explicar os resultados actuais. Recentemente, parâmetros metabólicos baseados no volume medido pelo FDG-PET surgiram como novos fatores prognósticos. volume tumoral metabólica (MTV) é definida como o volume de actividade de FDG no tumor, e a glicólise total da lesão (TLG) como o SUV somados no interior do tumor. Infelizmente, em nossa série, não fomos capazes de medir a MTV e TLG devido a limitações técnicas da máquina PET. Esta é uma das várias limitações para o nosso estudo.

Houve outras limitações. Primeiro, foi um estudo retrospectivo realizado em uma única instituição com um número relativamente pequeno de pacientes, especialmente no grupo de cirurgia. Em segundo lugar, FDG-PET não foi realizada, inicialmente, para todos os pacientes com câncer de laringe, como os doentes só selecionados foram encaminhados para a digitalização PET. O uso de FDG-PET em pacientes selecionados apenas pode ter introduzido viés e influenciou os resultados, que não pode, portanto, ser generalizados para todas as disciplinas. Em terceiro lugar, o volumétrica análises como MTV e TLG não foram realizadas por causa do problema tecnológico PET. Finalmente, não fomos capazes de analisar a sobrevida global, porque havia apenas três mortes relacionadas com a doença entre a população do estudo.

Conclusões

pacientes com câncer de laringe que mostram elevada absorção de FDG nos gânglios do pescoço deve ser considerado em aumento do risco de desenvolver complicações, podem beneficiar de combinações de tratamento multimodalidade mais agressivas. Estes resultados continuam a ser confirmada em um estudo prospectivo e mais homogênea maior.

Reconhecimentos

Queremos agradecer Takashi Okunaga RT, Hajime Aoki RT e Kazuhiro Kubo RT (Divisão de Radiologia do Hospital Universidade de Kobe , Kobe, Japão) e pela sua excelente assistência técnica e apoio generoso.