Sumário

Existem várias complicações neurológicas de câncer e seu tratamento. Este estudo avaliou a utilidade da técnica não-invasiva oftálmica nova de microscopia confocal da córnea na identificação de neuropatia em pacientes com cancro gastrintestinal superior, antes e após a quimioterapia base de platina. Neste estudo, 21 indivíduos com gastrointestinal superior (esofágica ou gástrica) câncer e 21 indivíduos de controle saudáveis ​​foram submetidos à avaliação da neuropatia usando a pontuação neuropatia deficiência, teste sensorial quantitativo para limiar de percepção de vibração, quentes e frios limiares de sensações, frio e calor induzida limiares de dor , estudos de condução nervosa e microscopia confocal de córnea. Pacientes com gastro-esofágico do cancro teve mais alto de dor induzida pelo calor (P = 0,04) e sensação de calor (P = 0,03) limiares com um reduzido significativamente sural sensorial (P 0,01) e motor peroneal (P 0,01) velocidade de condução nervosa, nervo corneal densidade da fibra (CNFD), densidade ramo do nervo (CNBD) e o comprimento da fibra do nervo (CNFL) (P 0,0001). Além disso, CNFD correlacionadas significativamente com o tempo de apresentação com sintomas de se iniciar a quimioterapia (r = -0,54, P = 0,02), e CNFL (r = -0,8, P 0,0001) e CNBD (r = 0,63, P = 0,003) foram relacionada com a gravidade de envolvimento de nódulos linfáticos. Após a 3

rd ciclo de quimioterapia, não houve qualquer alteração em qualquer medida de neuropatia, com excepção de um aumento significativo no CNFL (P = 0,003). microscopia confocal da córnea detecta uma pequena neuropatia fibra nesta coorte de pacientes com câncer gastrointestinal superior, que foi relacionada com a gravidade da doença. Além disso, o aumento da CNFL após a quimioterapia pode indicar a regeneração do nervo

citação:. Ferdousi H, Azmi S, Petropoulos EM, Fadavi H, Ponirakis L, Marshall A, et al. (2015) Corneal microscopia confocal Detecta pequeno Fibre neuropatia em pacientes com cancro gastrointestinal superior e regeneração nervosa em induzida por quimioterapia neuropatia periférica. PLoS ONE 10 (10): e0139394. doi: 10.1371 /journal.pone.0139394

editor: Soroku Yagihashi, Hirosaki University Graduate School of Medicine, JAPÃO

Recebido: 16 de junho de 2015; Aceito: 11 de setembro de 2015; Publicação: 02 de outubro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Ferdousi et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Dados Disponibilidade: Os dados estão disponíveis sobre Figshare (DOI = http: //dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.1449256)

financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Abreviaturas:. NPIQ, quimioterapia induzida neuropatia periférica; CIP, Cold dor induzida; CST, Cold Sensation Threshold; CTCAE, Critérios de Terminologia Comum de clínicos eventos adversos; CCM, Corneal microscopia confocal; CNBD, Corneal densidade ramo do nervo; CNFD, Corneal densidade de fibras nervosas; CNFL, comprimento de fibras nervosas da córnea; CNFT, Corneal tortuosidade fibras nervosas; HbA1c, hemoglobina A1c; NCS, estudos de condução nervosa; NDS, Neuropatia Deficiência Score; NSP, neuropatia Sintoma perfil; NCCA, Non-Contact Corneal Aesthesiometry; PMNamp, fibular amplitude nervo motor; PMNCV, velocidade de condução nervosa motora fibular; SFN, neuropatia fibra pequeno; SD, desvio padrão; SSNamp, Sural amplitude nervo sensorial; SSNCV, velocidade de condução nervosa sensorial Sural; VPT, Vibração Percepção Threshold; WIP, Aqueça dor induzida; WST, Quente Sensation Threshold

Introdução

As complicações neurológicas de câncer incluem compressão direta do tumor ou infiltração, síndromes neurológicas paraneoplásicos (SNP), metabólicas e deficiências nutricionais e quimioterapia induzida neuropatia periférica (NPIQ) [1 ]. NPIQ tem um impacto negativo na qualidade de vida [2], tem limitado opções de tratamento [3] dos pacientes e pode levar a uma redução da dose de quimioterapia ou descontinuação [4]. A cisplatina e oxaliplatina são conhecidos por causar a dose limitante problemática neuropatias periféricas, particularmente em pacientes que receberam cuidados padrão de tratamentos de cancros gastro-esofágico [5].

A etiologia da NPIQ continua a ser determinado [1]. Um estudo recente mostrou que a neuropatia induzida por paclitaxel tem uma componente hereditária, em parte devido à genes envolvidos no crescimento axonal [6]. detecção precoce de neuropatia objectivo é importante para permitir que os clínicos para identificar os pacientes que podem já ter neuropatia e que podem, portanto, ser mais propensos a desenvolver NPIQ para permitir uma alteração em doses de quimioterapia. Atualmente os médicos registrar a história subjetiva do paciente de sintomas neurológicos, utilizando os critérios de terminologia comum de eventos adversos clínicos (CTCAE) [7]. Um número de sintoma e escalas de défice neuropatia focalizada com base têm sido propostos para avaliar neuropatia induzida por quimioterapia [8-10]. testes de diagnóstico mais precisos incluem estudos de condução nervosa (NCS), o teste quantitativo sensorial (QST) e biópsia da pele para medir a densidade intra fibras nervosas epidérmico (IENFD) [11]. No entanto, NCS avalia fibras grandes somente, QST é subjetivo e biópsia de pele é invasivo e exige conhecimentos para a quantificação. Alternativamente, a morfologia do nervo pode ser rapidamente avaliado usando microscopia confocal in vivo na córnea (IVCCM), e ao longo da última década, foi pioneira na utilização desta técnica para avaliar neuropatia periférica em uma variedade de neuropatias incluindo neuropatia diabética [12-14], idiopática neuropatia de fibra pequena (ISFN) [15], doença de Fabry [16] e de Charcot-Marie-Tooth a neuropatia Tipo 1 (CMT1A) [17]. Outros têm implantado em neuropatias dependentes e auto-imunes não-length [18, 19]. Um estudo experimental recente demonstrou uma perda dependente da dose de paclitaxel induzida de fibras nervosas pequenas, tanto na pele e córnea de ratos [20]. Até o momento, há um relato de caso de um homem de 75 anos com carcinoma colorectal metastizado a receber capecitabina que desenvolveram NPIQ e CCM mostraram aumento beading, tortuosidade e brotando dos nervos da córnea [21]. portanto, temos vindo a desenvolver um estudo detalhado usando CCM em pacientes com câncer gastrointestinal superior, antes e depois de receber quimioterapia.

Metodologia

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do North Manchester, e aderiu à princípios da Declaração de Helsinki. Os pacientes foram recrutados no Christie Hospital Foundation Trust, Manchester, Reino Unido. consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes. 21 pacientes agendados para realização de quimioterapia, quer curativo ou paliativo com oxaliplatina ou cisplatina regimes contendo foram examinados no início do estudo. Os critérios de exclusão foram outras causas de neuropatia tais como diabetes, deficiência de vitamina B

12 ou folato, doença auto-imune e qualquer história de doença sistêmica ou ocular com comprometimento da córnea. Apenas 13 pacientes foram examinados após 3 ciclos de quimioterapia devido à retirada voluntária de consentimento, a progressão da doença e incapacidade ou morte.

Exame clínico e neurológico

Todos os participantes do estudo, incluindo 21 pacientes e 21 com idade correspondida controles saudáveis ​​foram submetidos à avaliação de Índice de Massa corporal (IMC), hemoglobina glicada (HbA1c), soro B

12 e folato níveis. Os sintomas foram avaliados usando o perfil Neuropatia Sintoma (NSP) e do Questionário de Dor McGill pré e pós-tratamento e Critérios NCI Terminologia Comum para Acontecimentos Adversos (CTCAE) (versão 4) após o tratamento. déficits neurológicos foram avaliados pelo escore neuropatia deficiência simplificado (NDS). limiar de percepção da vibração (VPT) foi avaliada utilizando um Neuroesthesiometer (Horwell, material de laboratório científico, Wilford, Nottingham, Reino Unido) no hálux de ambos os pés, e frio e quente limiar de sensibilidade (CST WST); e limiar de dor induzida fria e quente (CIP WIP) foram avaliados com um TSA-II neurossensorial Analyser (Medoc Ltd., Ramat-Yishai, Israel) sobre o aspecto dorsolateral do pé esquerdo. Sural amplitude sensorial do nervo (SSNamp), sural velocidade de condução nervosa sensorial (SSNCV), peroneal amplitude nervo motor (PMNamp) e velocidade de condução nervosa motora peroneal (PMNCV) foram avaliados através de um sistema de Dantec “Keypoint” (Dantec Dynamics Ltd, Bristol, Reino Unido ).

avaliação da córnea

A sensibilidade corneana foi medida usando sem contato aesthesiometry córnea (NCCA) [22] (Glasgow Caledonian University, Glasgow, Escócia, Reino Unido). imagem da córnea foi realizada por meio da CCM laser (Heidelberg Retinal Tomograph III Rostock Cornea Módulo HRT III RCM; Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Alemanha) de acordo com nosso protocolo estabelecido [23]. Seis imagens (3 de cada olho) do plexo nervoso sub-basal da córnea, tendo em conta a profundidade, o contraste ea posição do centro de córnea foram exportados e analisados ​​por um único examinador experiente, usando um software desenhado de propósito (CCMetrics (MA Dabbah ; Imaging Science e Engenharia Biomédica da Universidade de Manchester, Manchester, UK)) de uma forma mascarada [24]. As medidas de desfecho destes 6 imagens foram calculados e usados ​​para análise estatística. nervos da córnea parâmetros morfológicos incluídos densidade de fibras nervosas da córnea (CNFD) -número de fibras nervosas principais /mm

2; corneal densidade ramo do nervo (CNBD) -número de pontos de ramificação sobre os principais nervos /mm

2; eo comprimento de fibras nervosas da córnea (CNFL) comprimento -total de nervos mm /mm

2.

A análise estatística

IBM SPSS v19.0 (Chicago, IL, EUA) para Windows foi utilizado para calcular os resultados. Todos os dados foram expressos como média ± SD e análise incluiu estatísticas descritivas e de frequência. testes t de amostras independentes (teste de Mann-Whitney U para não paramétrico) foram utilizados para avaliar diferenças entre os grupos. Emparelhados testes t de amostra (Wilcoxon para não paramétrico) foram utilizados para avaliar diferenças entre os pacientes no início do estudo e acompanhamento. One-way ANOVA com ajuste Bonferoni foi utilizado para avaliar diferenças entre os grupos. A associação entre os parâmetros morfológicos nervosas corneanas e achados clínicos foi avaliada utilizando o coeficiente de correlação de Pearson (Spearman para não paramétrico). Qui-quadrado de Pearson (χ

2) teste de independência e Exato de Fisher foram utilizados para avaliar a associação entre as variáveis ​​categóricas. Para todas as comparações, um

P Art 0,05 foi considerado significativo. Os dados utilizados para a análise estatística neste estudo podem ser encontradas em https://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.1449256.

Resultados

Linha de Base

21 indivíduos (cancro esofágico (

n

= 12), câncer gástrico (

n

= 6), gastro-esofágico do cancro junção (

n

= 3) com (

n

= 15) e sem (

n

= 6) metástases e 21 de idade e sexo do controle de indivíduos saudáveis ​​foram avaliados. As características clínicas e demográficas dos pacientes e controles saudáveis ​​estão resumidos na Tabela 1. não houve diferença significativa na idade, BMI ou álcool e consumo de cigarros entre grupos HbA1c foi significativamente inferior (P 0,05)., B12 (P 0,05) foi mais elevado e de folato (P 0,05) foi inferior em comparação com os controlos, no entanto todos os valores estavam dentro da faixa normal.

resultados Neuropatia estão resumidos na Tabela 2. o HIP (P = 0,04) e WST (P = 0,03) foram significativamente maiores e SSNCV e PMNCV foram significativamente ( P = 0,01) menor, não havendo diferença no NDS, VPT, CST, CIP, SNamp, PMNamp ou sensação de córnea entre pacientes e controles. No entanto, CNFD (P 0,0001), CNBD (P 0,0001) e CNFL (P 0,0001) foram significativamente menores nos pacientes comparados aos controles. Além disso, CNFD correlacionadas significativamente com o tempo de apresentação com sintomas ao tempo necessário para receber o primeiro ciclo de quimioterapia (r = -0,54, P = 0,02). Houve também correlações altamente significativas entre CNBD (r = -0,8, P 0,0001) e CNFL (r = -0,63, P = 0,003) com o número de nódulos linfáticos ( 1 centímetro) envolvido. Não houve correlação significativa entre a morfologia da córnea do nervo e o tipo ou estágio do câncer, ou a presença de metástases.

Acompanhamento

Dos 13 pacientes que compareceram para o acompanhamento , oito receberam 3 ciclos de oxaliplatina contendo regimes [regimes EOX; Oxaliplatina (130 mg /m

2), epirubicina e Capecitabina] e cinco receberam 3 ciclos de regimes contendo cisplatina [regimes ECX (

n

= 3); Cisplatina (60 mg /m

2), epirubicina e Capecitabina] e [regimes CXH (

n

= 2); Cisplatina (80 mg /m

2), capecitabina e Herceptin]. intensidade da dose para todos os 13 pacientes foi mantida sem quaisquer reduções da dose ou a dose atrasos. 8/13 pacientes desenvolveram grau 1 parestesia sintomática em critérios CTCAE. Este foi significativamente mais elevada nos pacientes que receberam cisplatina oxaliplatina em comparação com regimes contendo (78% versus 20%, P = 0,03) (Tabela S1). Não houve diferença significativa para qualquer linha de base ou medida de acompanhamento da neuropatia entre os pacientes que fizeram e não desenvolvem grau 1 parestesia sintomática em critérios CTCAE (S2 tabela).

Não houve alteração no NDS modificado, VPT , CST, CIP, WIP, SNamp, SSNCV, PMNamp, PMNCV ou sensibilidade da córnea, no seguimento (Tabela 3). No entanto, todos os parâmetros do CCM aumentou a acompanhar e esta foi significativa para CNFL (P = 0,003) (Fig 1). Os pacientes que receberam cisplatina ou oxaliplatina mostrou um aumento na CNFL, que foi significativo nos que receberam oxaliplatina (P = 0,03) (Tabela S1). O aumento em CNFL mostrou uma correlação inversa significativa com a dose total de Cisplatina (r = -0,8, P = 0,05). Todos os pacientes apresentaram um aumento nos parâmetros de fibras nervosas da córnea no acompanhamento, exceto os doentes com metástases hepáticas que mostraram uma redução na CNFD.

imagem CCM de controle saudável (A) e um paciente com câncer gástrico antes (B) e após (C) de quimioterapia (setas vermelhas: nervo principal, setas amarelas: ramos). (D) de gráfico de linha mostrando consistentemente reduzida CNFL em 13 pacientes com câncer gastrointestinal superior no início e após o terceiro ciclo de quimioterapia (cada linha representa dados de um paciente individual).

Discussão

Nós fornecemos o primeiro relatório de um estudo detalhado relativo CCM para avaliação clínica e neurológica em pacientes com câncer gastrointestinal superior, antes e após a quimioterapia baseada em platina. Nós não mostram nenhuma anormalidade em uma série de medidas estabelecidas de neuropatia, incluindo vibração e percepção de frio, bem como o limiar da dor frio e calor induzido em pacientes com câncer gastrointestinal superior. A velocidade sural sensorial e peroneal condução do nervo motor e sensação de calor e limiar de dor de calor induzido demonstraram um déficit leve e um limiar de detecção quente anormal foi relatado anteriormente em pacientes com câncer de células germinativas antes de iniciar a cisplatina e vimblastina [25]. A neuropatia pode ser identificado clinicamente em 10-15% e utilizando testes eletrodiagnósticos em 35-50% dos pacientes com cancro [26]. Mostramos agora que CCM detecta uma redução acentuada nos parâmetros morfológicos dos nervos da córnea na coorte de pacientes com cancro do tracto gastrointestinal superior. Além disso, esta redução foi relacionado com o número de nódulos linfáticos regionais anormais e a duração da apresentação, com sintomas de iniciar o tratamento. Embora a gravidade da lesão do nervo corneal não foi relacionada com o tipo histológico ou presença e local das metástases, houve uma associação com a prevalência de metástases e aumento da mortalidade, provavelmente devido à doença mais avançada.

Na atual estudo, todos os pacientes foram submetidos curativo-intenção ou quimioterapia paliativa com cisplatina ou oxaliplatina, que são o padrão de cuidados tratamentos para o câncer gastro-esofágico [27]. No entanto, eles causam neurotoxicidade imprevisível [28], que pode ser debilitante [1] e refractário ao tratamento [3, 25]. No estudo actual cisplatina e oxaliplatina regimes contendo neuropatia causada sintomática (CTCAE 1) em 61,5% dos pacientes. A base mecânica subjacente a estes sintomas neuropática não é clara. pacientes assim tratados Cisplatina já haviam demonstrado nenhuma anormalidade nos limiares de dor frio [29]. Embora a perda de fibras de grandes tem sido relatada no nervo sural dos 3 doentes tratados com compostos de platina de dose elevada, os axónios sem mielina, que medeiam efectivamente a dor não foram avaliados [30].

neuropatia dolorosa tem sido atribuída à regeneração e germinação de fibras pequenas recentemente em modelos experimentais de dor [31] e em pacientes com neuropatia diabética [32]. Talvez de relevância, um estudo recente demonstrou que a neuropatia induzida por paclitaxel tem uma componente hereditária, em parte devido à genes envolvidos no crescimento axonal [6]. E um relato de caso recente mostrou fibras nervosas da córnea brotando em um paciente com NPIQ [21]. Na verdade que agora mostrar que os pacientes que desenvolvem NPIQ mostram um aumento no comprimento da fibra do nervo da córnea, o que pode ser consistente com a regeneração do nervo. Estes resultados também estão de acordo com um estudo publicado anteriormente, que mostrou que intra densidade de fibras nervosas da epiderme foi aumentado significativamente nos pacientes 6 meses após a quimioterapia [33].

Uma limitação deste estudo é o pequeno número de pacientes assistir à visita de acompanhamento, que pode ter resultado em viés, mas isso é devido à alta morbidade e mortalidade por este tipo de câncer. No entanto, acreditamos que nossos dados são os primeiros a mostrar evidências de uma pequena neuropatia fibra em pacientes com câncer gastrointestinal superior, que se relaciona com o peso da doença. A observação de que CNFL foi aumentada pode proporcionar novas perspectivas sobre a patologia subjacente de NPIQ. Outros estudos que avaliaram um grupo maior de pacientes, em um ponto de tempo anterior e por um período de tempo maior de seguimento são necessários para explorar a relevância de um aumento na CNFL em relação à regeneração nervosa. Estes dados fornecem apoio adicional para a utilização do CCM como um meio rápido não-invasiva para imagem Dano de fibras nervosas pequenas e reparação em uma variedade de neuropatias periféricas.

Informações de Apoio

Tabela S1. As características demográficas e achados clínicos dos pacientes com câncer gastrointestinal superior agrupados em relação ao tipo de agente de quimioterapia.

Todos os dados são apresentados como média ± SD. diferença estatisticamente significativa em relação a visita inicial, * P 0,05

doi:. 10.1371 /journal.pone.0139394.s001

(PDF)

S2 Table. Os achados clínicos e parâmetros de fibras nervosas da córnea no início do estudo e acompanhamento quimioterapia em pacientes que mostram nenhuma diferença entre pacientes com (+ ve) e sem (-vos) parestesia sintomática sobre os critérios CTCAE

doi:. 10.1371 /journal.pone.0139394. S002

(PDF)

Reconhecimentos

o Centro de investigação Biomédica Manchester eo Greater Manchester Comprehensive Rede local investigação será facilitada esta pesquisa.