Abstract
Fundo
Para alcançar diminuiu de invasão e menor morbidade, minimamente invasiva esofagectomia (MIE) foi introduzido em 1997 para câncer de esôfago localizada. A esofagectomia combinada toracoscópica-laparoscópica (da esquerda pescoço anastomose, definida como o procedimento McKeown MIE) tem sido realizada desde 2007 em nossa instituição. De 2007 a 2011, nossa instituição, posteriormente, evoluiu como um centro de MIE de alto volume na China. Nosso objetivo é compartilhar nossa experiência com MIE, e avaliou os resultados de 142 pacientes.
Métodos
Foram analisados retrospectivamente 142 pacientes consecutivos que se apresentaram com câncer de esôfago submetidos McKeown MIE de Julho de 2007 a Dezembro de 2011. O procedimento, os resultados cirúrgicos, foram avaliados livre de doença e sobrevida global desses casos.
resultados
O tempo médio total do procedimento foi 270,5 ± 28,1 min. O tempo de operação médio para a toracoscopia foi de 81,5 ± 14,6 minutos e por laparoscopia foi de 63,8 ± 9,1 min. A perda média de sangue associada a toracoscopia foi 123,8 ± 39,2 ml, e para procedimentos laparoscópicos foi de 49,9 ± 14,3 ml. O número mediano de gânglios linfáticos obtidos foi de 22,8. A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 0,7%. As principais complicações cirúrgicas ocorreram em 24,6% e as principais complicações não-cirúrgicos ocorreram em 18,3% desses pacientes. O DFS mediana e OS foram 36,0 ± 2,6 meses e 43,0 ± 3,4 meses, respectivamente.
Conclusões
Os resultados cirúrgicos e oncológicos seguintes McKeown MIE para o câncer de esôfago eram aceitáveis e comparáveis com os de open-McKeown esofagectomia. O procedimento foi viável e segura – propriedades que podem ser consolidados pela experiência
Citation:. Chen B, Zhang B, Zhu C, Ye Z, Wang C, Ma D, et al. (2013) Modificado McKeown Minimamente Invasiva Esofagectomia para o cancro esofágico: um estudo retrospectivo de 5 anos de 142 pacientes em uma única instituição. PLoS ONE 8 (12): e82428. doi: 10.1371 /journal.pone.0082428
editor: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, Estados Unidos da América
Recebido: 19 de maio de 2013; Aceito: 22 de outubro de 2013; Publicação: 20 de dezembro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Chen et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este trabalho foi apoiado por Zhejiang Provincial da Ciência e Tecnologia Grandes Projetos (Grant No. 2011C13039-2) e Zhejiang Provincial da Ciência e Tecnologia Inovação Projetos de Equipe (Grant No. 2011R09040-03). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
a ressecção cirúrgica continua a ser o tratamento primário para câncer de esôfago localizada. Ele aumenta a probabilidade de cura e alivia os sintomas de disfagia, em comparação com abordagens não operativas. No entanto, esophagectomy aberta tradicional carrega significativamente elevados riscos de morbidade e mortalidade operatória. As taxas de morbidade associadas à esofagectomia variam entre 30% e 80% em diferentes centros de [1] – [3]. Medicare dados provenientes dos Estados Unidos da América, mostrou que as taxas de mortalidade após esofagectomia variaram de cerca de 8% em centros de alto volume a cerca de 23% em centros que realizam um baixo volume de casos para esta operação complexa [4].
Independentemente da abordagem cirúrgica, o objectivo da cirurgia esofágica é a obtenção de resultados aceitáveis e para diminuir a morbidade e mortalidade relacionadas com o procedimento. Os avanços nas técnicas e equipamentos cirúrgicos fizeram esofagectomia minimamente invasiva (MIE) mais popular e amplamente aceitável desde os anos 1990. [5] – [7]. As vantagens potenciais de MIE incluem trauma, menos complexo recuperação pós-operatória e menor incidência de feridas e complicações pulmonares reduzida [8] – [9].
Durante as duas últimas décadas, MIE foi aceite como um abordagem alternativa de tratamento para câncer de esôfago em todo o mundo. Posteriormente, (MIS) abordagens diferentes minimamente invasiva cirúrgica para o tratamento de câncer de esôfago foram notificados desde 1992. No entanto, muitos destes estudos descritos abordagens híbridas minimamente invasivos, incluindo toracoscópica-laparotomia ou laparoscopia-toracotomia. Existem poucos estudos, onde um pequeno grupo de pacientes com câncer de esôfago foram tratados com uma abordagem cirúrgica por toracoscopia e laparoscópica combinada. Além disso, para os resultados de morbidade potencialmente menos invasivas e mais baixos, esofagectomia torácica vídeo-assistida simples foi introduzido em Taizhou hospitalar do Medical College Wenzhou em 1997 para o tratamento de câncer de esôfago. Posteriormente, em 2007, nossa instituição implementado mobilização gástrica laparoscópica, que foi desenvolvido a partir do procedimento McKeown MIE. A nossa instituição, posteriormente, evoluiu para um alto volume de centro de tratamento MIS para câncer de esôfago.
No presente estudo, nós relatamos em um estudo retrospectivo e resultados cirúrgicos que foram obtidas por tratamento de 142 pacientes consecutivos com o procedimento McKeown MIE. O objetivo desta análise foi avaliar a viabilidade técnica e a segurança cirúrgica e oncológica deste procedimento em um grupo maior de pacientes das regiões orientais da China.
Pacientes e Métodos
Os pacientes e Pré-operatório Avaliação
Antes de consentimento informado foi obtido dos pacientes e do estudo receberam Conselho ética aprovação em Taizhou Hospital, Wenzhou Medical College. Um banco de dados prospectivo com variáveis perioperatórios, sobrevivência e dados de recorrência em pacientes submetidos à esofagectomia foi criada em 1997 e mantida em nossa instituição. Além disso, o consentimento escrito foi dada pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada na base de dados do hospital para investigações futuras. Foram analisados retrospectivamente 142 pacientes consecutivos que se apresentaram com câncer de esôfago, e sofreu McKeown MIE no Departamento de Cirurgia Torácica, Taizhou Hospital, entre julho de 2007 e dezembro de 2011.
Todos os pacientes foram diagnosticados como câncer de esôfago por critérios patológicos usando endoscopia digestiva alta e análise de amostra da biópsia. Simultaneamente, todos os pacientes tiveram uma avaliação pré-operatória abrangente que consiste em apresentação clínica, exame físico, testes de função pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, ultra-som endoscópico (EUS), tomografia computadorizada com contraste (TC) do tórax e abdome, positrões tomografia por emissão de scans (PET), e avaliação de bário refeição. Pacientes com fase pré-operatória T . 3, ou câncer da junção gastro-esofágico, ou que tinham recebido quimioradioterapia neoadjuvante, ou tinha recebido híbrido MIE foram todos excluídos deste estudo
Abordagem Cirúrgica
O toracoscópica parte da operação foi realizada primeiro a avaliar as características de tumor. O procedimento thoracoscopic para a mobilização de esôfago e linfadenectomia mediastinal foi descrito anteriormente [10], [11].
Depois de anestesia geral e entubação endotraqueal, o paciente foi colocado em decúbito lateral esquerdo. Em seguida, quatro de 10 trocartes mm, e um trocarte de 5 mm foram colocados como mostrado na Figura 1. O cirurgião e técnico toracoscópica ficou de frente para as costas do paciente e em frente ao assistente. Em primeiro lugar, os gânglios linfáticos recorrentes nervo laríngeo direito foram dissecados e a pleura mediastinal foram expostas ao nível da veia pulmonar inferior para iniciar a mobilização esofágica. Os azygos arcada venoso foi cortada para expor o esôfago usando hem-o-bloqueio ligando clips. Após a mobilização do esôfago torácico do hiato à entrada torácica, uma linfadenectomia regional mediastinal agressiva foi realizado (ou seja, o nervo laríngeo recorrente esquerdo [Fig. 2], paraesophageal, subcarinal [Fig. 3], linfonodos paratraqueais e supradiafragmático) . Se necessário, o ducto torácico foi mobilizado e ligado entre a veia ázigos e da aorta descendente ao nível do 10º através da vértebra torácica 12. Finalmente, uma única cânula peito 26-F foi inserido ea incisão no peito foi suturada, completando assim o procedimento thoracoscopic.
Depois de concluir o procedimento thoracoscopic, o paciente foi girada para uma posição lithotomic, com o pescoço estendido e se virou para a direita. O cirurgião ficou entre as coxas do paciente, com a ajuda cirúrgica posicionado para a direita (câmara) e o lado esquerdo do paciente. Pneumoperitôneo foi estabelecida com 12-15 mmHg com CO
2, que se segue, cinco trocartes abdominais foram inseridos, sob a forma de um “V” em forma de distribuição, e um trocarte de 5 mm foi então inserido no subxiphoideus como representado na figura 4.
toda a curvatura maior do estômago foi mobilizado primeira dividindo o ligamento gastrocolic e depois separando o omento maior usando tesouras ultra-sônicas, seguido por secção dos vasos gástricos curtos e desarticulação do ligamento gastroesplênico para revelar o pilar esquerdo do diafragma. Em seguida, o ligamento gastrohepáticos e omento menor foram divididos para expor o pilar direito do diafragma. Os vasos gástricos esquerdos foram dissecados e divididos utilizando tesouras de ultra-sons depois de ter sido isolado usando a barra de bloqueio-O-ligando clipes (Fig. 5). Posteriormente, linfadenectomia abdominal foi realizada (isto é, o tronco celíaco, deixou vasos gástricos, cardíaco e maior e menor curvatura maior do estômago). Finalmente, a direita e esquerda crura do diafragma foram dissecados e do hiato esofágico foi ampliado, que liga a cavidade abdominal ao mediastino.
Uma 5 cm incisão oblíqua aproximado foi feito sobre a borda anterior do deixou músculo esternocleidomastóideo. O esôfago pescoço foi mobilizado para permitir a comunicação com o peito direito, tendo o cuidado de preservar o nervo laríngeo recorrente esquerdo. Simultaneamente, foi realizada a linfadenectomia pescoço para a esquerda. O esófago pescoço foi levantada manualmente e seccionado, após o que a extremidade distai estava ligado ao tubo de borracha de espessura. Imediatamente após este procedimento, a porta subxiphoideus interespaço foi aumentada para 5 cm para construir uma conduta de gástrico 3-5 cm de diâmetro aproximado de retirar a amostra. Em última análise, a conduta gástrica foi puxado até o pescoço esquerda pelo mediastino posterior ou túnel retrosternal, assistida pelo tubo de borracha para permitir a anastomose costurado à mão esofagogástrica.
Além disso, em alguns pacientes, a conduta gástrica foi completado usando o grampeador endoscópica na ausência da utilização de uma pequena incisão abaixo do processo xifóide. Pyloroplasty e alimentação de jejunostomia não foram realizadas em qualquer um dos pacientes. A visão holística e completa do processo de McKeown MIE é mostrado na Figura 6.
Cuidados pós-operatórios
Após a operação, a maioria dos pacientes foi extubada e transferido para o geral enfermaria. Além disso, alguns pacientes foram internados na UTI e colocada em ventilação mecânica por não desmame do respirador. analgesia controlada pelo paciente é usado rotineiramente. Além disso, todos os pacientes receberam nutrição parenteral através da veia jugular ou nutrição enteral por sonda nasogástrica. O dreno de tórax e sonda nasogástrica foram removidos depois de começar uma dieta mole oral, eo paciente recebeu alta. Quase todos os pacientes, que apresentaram com metástases em linfonodos ou T3, receberam quimioterapia pós-operatória.
Oncológica Avaliação, Seguimento e Survival
Pós-operatório estadiamento patológico foi definida de acordo com a classificação TNM (6
th ed.) da Internacional Cancer Union Against. Os pacientes foram observados para follow-up em intervalos de 3 meses durante o primeiro ano e cada 6 meses depois. Simultaneamente, foi realizado um acompanhamento por telefone. sobrevivência livre de doença (DFS) foi definido como o intervalo entre o procedimento cirúrgico e a primeira evidência da progressão do tumor ou a morte. A sobrevida global (OS) foi o intervalo entre a data da cirurgia até a morte.
Análise Estatística
As estatísticas descritivas (média ± SD) foram fornecidas neste relatório. A sobrevivência foi analisada pelo método de Kaplan-Meier para toda a população de pacientes e comparadas pelo teste de log-rank. Todas as análises estatísticas foram realizadas com uma ferramenta de análise dedicada. (Pacote de software SPSS 17.0 estatística; SPSS, Chicago, IL, EUA)
Resultados
dados demográficos do paciente e características clínicopatológicos
as características clínicas e patológicas dos pacientes estão listadas na Tabela 1. Havia 91 homens e 51 mulheres, com idade média de 60,5 ± 8,2 anos (variação, 47-79 anos). Para 81 doentes (57,0%), o tumor estava localizado no terço médio do esófago, ao passo que para 42 pacientes, o tumor estava localizado no terço inferior. Em 19 pacientes, o tumor estava localizado no terço superior do esófago. Destes, 50 doentes tinham condições co-mórbidas (Tabela 1). Além disso, 131 pacientes com carcinoma espinocelular, ao passo que os restantes casos tinham adenocarcinoma ou apresentado com outros tipos de tumor. A maioria dos pacientes tinha um tumor T2 (n = 56), ao passo que 50 pacientes tinham um tumor T1 e 36 pacientes tiveram um tumor T3. Em 93 pacientes, o comprimento do tumor era inferior a 3 cm, enquanto que em 41 casos, o comprimento do tumor estava na gama de 3 cm a 5 cm, apenas oito pacientes tinham um comprimento de tumor de mais de 5 cm. De todos os casos, 44 pacientes (31%) foram examinados para metástase ganglionar.
resultados cirúrgicos
Uma equipa relativamente consistente e experiente de cirurgiões, que trabalhou em conjunto com um cirurgião torácico, realizada todos os procedimentos. Um total de 142 pacientes foram submetidos com sucesso McKeown MIE como descrito acima e entre julho de 2007 a dezembro de 2011, com nenhuma morte intra-operatório ou convertida para um processo aberto tradicional. O procedimento cirúrgico e os resultados são apresentados na Tabela 2. conduta gástrico foi puxado até o pescoço para reconstruir o trato digestivo superior em todos os casos. Para a reconstrução, a rota cama esofágico foi usada em 104 casos, enquanto a rota retrosternal foi selecionada em 38 casos. O tempo médio total do procedimento foi 270,5 ± 28,1 min (intervalo, 196-320 min). O tempo de operação médio para a toracoscopia foi de 81,5 ± 14,6 min (intervalo de 60-130 min) e para laparoscopia foi 63,8 ± 9,1 min (variação de 40-90 min). A perda de sangue média associada a toracoscopia foi 123,8 ± 39,2 ml (variação de 60-310 ml), e que os procedimentos laparoscópicos foi de 49,9 ± 14,3 ml (variação de 30-100 ml). O número mediano de nódulos linfáticos recuperado foi de 22,8 (intervalo de 5-48). O número médio de linfonodos mediastinais colhidas foi de 13,5 (variação, 3-30), e que um dos nós abdominais colhidas foi de 8,3 (variação, 2-18). A duração pós-operatório médio de permanência hospitalar foi de 12,2 dias (intervalo de 9-45 dias). A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 0,7% (n = 1).
Complicações
detalhada complicações pós-operatórias estão apresentados na Tabela 3. As principais complicações cirúrgicas ocorreram em 35 pacientes ( ou 24,6%). Não houve evidência de hemorragia pós-operatória. paralisia das cordas vocais desenvolvido em 8 pacientes (5,7%) que recuperaram dentro de 3 a 6 semanas. fístula e necrose gástrica foram detectadas em 10 pacientes (7,0%) em quem 3 pacientes necessitaram de uma operação de follow-up, e os pacientes restantes foram conservadoramente através de apoio nutricional. Um paciente (0,7%) desenvolveu uma fístula brônquica e foi tratado com um stent traqueal, mas, eventualmente, morreu de falência múltipla de órgãos 28 dias após a cirurgia. De 5 pacientes (3,5%) que foram diagnosticados com quilotórax ou ascite quilosa, 3 receberam toracoscópica ligadura do ducto torácico. Em 11 (7,7%) pacientes, estenose da anastomose foi detectada e tratada por dilatação gastroscópico ou implante de stent esofágico. As principais complicações não-cirúrgico ocorreu em 18,3% dos pacientes, incluindo 13 (9,2%) dos pacientes com pneumonia respiratória, 3 (2,1%) com insuficiência respiratória, 4 (2,8%), com arritmia, e 6 (4,2%) com gástrico retardado esvaziamento, que foram controlados e tratados de forma conservadora.
acompanhamento e Survival
O tempo médio de acompanhamento foi de 26 meses (variação = 6-57). O OS mediana foi de 43,0 ± 3,4 meses, sendo 89% mostrando 1 ano OS, e 67% mostrando 2 anos OS. O DFS médio foi determinado ser 36,0 ± 2,6 meses, sendo 79% dos pacientes que mostram 1-year-DFS e 61% dos pacientes que apresentam de 2 anos de DFS [Fig. 7].
Discussão
Esofagectomia é um procedimento cirúrgico complexo e tecnicamente desafiador associado com alta mortalidade e morbidade. No entanto, a ressecção cirúrgica é o principal tratamento para cânceres de esôfago ressecáveis, e a fim de reduzir a mortalidade e morbilidade associadas às operações abertas, várias abordagens cirúrgicas minimamente invasivas para esofagectomia têm sido cada vez mais aplicada e relatou [5] – [7].
A aplicação precoce de MIE foi esofagectomia toracoscópica combinado com laparotomia [5]. Apesar de uma redução no trauma paciente e sensação de dor foi atingido, não houve benefício conclusiva entre aqueles pacientes que se submeteram à cirurgia torácica e os que foram submetidos a toracotomia. Posteriormente, esophagectomy transhiatal laparoscópica em combinação com anastomose pescoço foi relatada [12]. No entanto, este procedimento feito tanto linfadenectomia mediastinal e a ressecção de câncer de esôfago superior e médio muito desafiador devido às limitações de espaço de trabalho disponível [13]. Portanto, Luketich e seus colegas adotaram a abordagem esophagectomy toracoscópica-laparoscópica combinada e acreditava que MIE com a sobrevivência específica do palco era equivalente a casos previamente publicados Open Series [9], [14]. No presente momento, minimamente invasiva “Ivor Lewis” esofagectomia, que é realizado em alguns centros, é pensado para reduzir a morbidade associada à disfunção NLR [15] – [17].
Para uma abordagem menos invasiva, e para alcançar menor morbidade, esophagectomy toracoscópica combinado com laparotomia foi realizada em nossa instituição em 1997. enquanto adotamos mobilização gástrica laparoscópica e linfadenectomia abdominal para câncer de esôfago em julho de 2007, o procedimento McKeown MIE foi posteriormente desenvolvido como um alto volume de centro de tratamento MIS para câncer de esôfago na China. Cerca de 450 pacientes com câncer de esôfago foram submetidos a diferentes MIS três incisão, destes, 142 pacientes receberam o procedimento McKeown MIE até dezembro de 2011. Os resultados de McKeown MIE em nossa instituição são comparáveis aos de transtorácicos e transhiatais abordagens, e são uma melhoria em relação MIE relatado anteriormente [11].
no nosso procedimento, o tempo de funcionamento mais curto e menor perda de sangue foram devido à familiaridade anatômica, uma vasta experiência e uma melhor visualização do equipamento endoscópico. A linfadenectomia em dois campos é realizada como uma cirurgia aberta. O número médio de linfonodos mediastinais colhidas foi de 13,5, e que um dos nós abdominais colhidas foi de 8,3. Não houve diferenças nos linfonodos dissecados entre MIE eo procedimento aberto no nosso centro [10]. Isto foi consistente com a literatura atual [17] – [18]. Além disso, com um seguimento médio de 26 meses, o nosso Kaplan-Meier taxa de sobrevivência de 2 anos foi de 67%, o que foi semelhante ao relatado para esofagectomia aberto [19].
A seleção dos casos cirúrgicos é muito importante, especialmente durante os estágios iniciais da curva de aprendizagem. Os pacientes elegíveis que preencheram os critérios de inclusão, incluindo T≤3 pré-operatório palco, um comprimento tumor ≤5 cm, e sem comprometimento de linfonodos, só foram consideradas para MIE. A história de cirurgia abdominal não é uma contra-indicação absoluta; alguns pacientes que haviam sido submetidos a colecistectomia laparoscópica ou apendicectomia eram elegíveis para a cirurgia laparoscópica.
Os benefícios potenciais de McKeown MIE são uma margem de ressecção mais proximal e melhorado dissecção de linfonodos. No entanto, estes procedimentos estão associados a uma maior morbidade, que é, em parte, devido a lesão do NLR e fístula e estenose conforme relatado por Luketich. Por esta razão, Luketich
et al.
Alterou a sua abordagem, passando de McKeown MIE para Ivor Lewis MIE com anastomose intratorácica. Eles então encontraram uma menor incidência de NLR e complicações de anastomose [16] – [17]
A maioria dos tumores que identificamos estão localizados no esôfago médio, que precisa de uma margem de ressecção do esôfago proximal adequada, enquanto no. países ocidentais, tais tumores tendem a ser localizados no esôfago e gastroesofágico junção distal. Além disso, os principais tipos patológicos que encontramos são o carcinoma de células escamosas, que facilmente aparecem junto com metástases linfáticas. Um linfadenectomia 2 ou 3-campo agressivo após a esofagectomia pode melhorar a sobrevida do paciente. Assim, a abordagem McKeown MIE é realizado como um procedimento de rotina em nossa instituição, que é mais de acordo com os princípios oncológicos e é adequado para câncer de esôfago na China. Embora as taxas de fístula são equivalentes entre ambos os procedimentos, as fugas quando ocorreu na cavidade torácica, esta apresentado como uma preocupação muito mais significativo, do que aqueles que ocorrem no pescoço. Também acreditamos que a compreensão de anatomia, e realizando cuidadosamente os procedimentos no âmbito da abordagem muito melhorada toracoscópica exposição pode evitar NLR lesão.
A parte toracoscópica da operação foi realizada pela primeira vez na posição de decúbito lateral esquerdo para avaliar a intratorácica resectability tumor esofágico, que é diferente de outros centros médicos no início da porção de laparoscópica da abordagem. A escolha de uma posição depende em grande parte da preferência do cirurgião. A posição de bruços tem uma exposição cirúrgica melhorada, melhor ergonomia cirurgião, reduzido necessidades anestésicas, e é, portanto, geralmente preferido [20] – [21]. No entanto, a posição de lateral esquerdo e orientação anatômica permite que a equipe cirúrgica para se adaptar ao novo procedimento de forma rápida e permitir a conversão para cirurgia aberta, se necessário [22]. Em termos de tempo de operação e perda de sangue, a posição prona não é necessariamente superior para a posição de decúbito lateral esquerdo durante os nossos procedimentos. De reduzir o atendimento ao paciente custa considerações, a porta interspace subxiphoideus é ampliada para 5 cm para a construção de um canal gástrico e para remover a amostra na maioria dos casos. Nós recomendamos este método, especialmente em países em desenvolvimento. A rota de reconstrução gastrointestinal superior para o canal gástrico após a esofagectomia também permanece controversa. Vários estudos têm relatado que a rota não foi significativamente correlacionada com a morbidade e mortalidade pós-operatória. Inicialmente preferiu a rota cama de esôfago devido à sua compatibilidade com a anatomia e fisiologia humana, e também utilizou a rota retrosternal em pacientes T3 recebem radioterapia pós-operatória. A rota retrosternal diminuiu significativamente o impacto sobre a função pulmonar, mas foi associada a uma maior incidência de deiscência de anastomose e pharygoesophageal deglutição do que foi encontrado para a rota cama de esôfago.
Considerando a incidência das principais complicações relacionadas à cirurgia, MIE é aceitável e semelhante a abrir esofagectomia. As principais complicações cirúrgicas ocorreram em 24,6% dos pacientes no nosso estudo. De acordo com a nossa experiência, é mais importante para evitar a ocorrência desses eventos adversos em vez de lidar apenas com complicações pós-operatórias. sangramento pós-operatório é a causa mais comum de emergência exploração cirúrgica após a esofagectomia. Apesar de o sangramento pode aparecer em qualquer área exposta cirurgicamente, considerando a relação anatômica entre os vasos e esôfago, e detectar hemorragias e incisão sangramento através de um exame cuidadoso pode efetivamente evitar que
.
Uma das complicações pós-operatórias mais graves associados com a cirurgia para câncer de esôfago é fístula. Smithers
et al.
[8] compararam a incidência de fístula após diferentes técnicas esofagectomia. A incidência de fístula foi de 8,7% para a abordagem tradicional aberto, de 5,5% para a abordagem toracoscópica, e 4% para a abordagem toracoscópica-laparoscópica. Em nosso estudo, fístula ocorreu em 9 de 142 pacientes que se submeteram ao McKeown MIE, que foi semelhante para a maioria outras séries relatadas de abordagens MIE. Decker [23] relataram uma incidência de 0,8% de lesão brônquica tracheo- do esophagectomy toracoscópica com uma incidência semelhante para esofagectomia aberto [24]. Da mesma forma, esta lesão ocorreu em 1 paciente em nosso estudo. Danos ao brônquio causada por condutividade térmica do gancho cautério ou bisturi ultra-sônico, ea erosão causada pelo ácido gástrico ou outras secreções seguinte deiscência de anastomose pode ser responsável pela formação de fístula brônquica.
Uma fístula quilosa é uma complicação indesejada de esofagectomia. A incidência é de 2,4% para 11,6% após esofagectomia por toracoscopia. Em nossos pacientes, a incidência foi de 3,5%. A maioria dos casos foram manejados de forma conservadora, e os pacientes restantes foram tratados por ligadura do ducto torácico toracoscópica [25]. Alguns artigos publicados relataram que a lesão do nervo laríngeo recorrente foi associada a uma anastomose pescoço e linfadenectomia excessivos [17]. No nosso centro, os gânglios linfáticos que estão localizados em torno de ambos os lados do nervo laríngeo recorrente são removidos e anastomose pescoço é normalmente realizada sem aumento da incidência de lesão do NLR. A lesão do NLR ocorreu em 8% dos 142 pacientes tratados. operações cirúrgicas adequadas e qualificados pode reduzir a incidência de lesão do NLR. Além disso, a dissecção do linfonodo nervo laríngeo recorrente direito é recomendada antes da mobilização do esôfago.
As complicações pulmonares continuam a ser uma complicação não-cirúrgico importante do processo de MIE. Devido em parte aos diferentes procedimentos de MIE, e da falta de definições padrão de complicações pulmonares, a incidência dessas complicações varia de 16% a 30%. No entanto, a sua incidência é relativamente mais baixo nas cirurgias minimamente invasivas do que em procedimentos abertas tradicionais [26]. A incidência de complicações pulmonares, incluindo pneumonia respiratória e insuficiência respiratória foi de 11,3% em nosso estudo. A maioria destes pacientes foram curados por tratamento conservador. Alguns casos mais graves, muitas vezes secundária a deiscência de anastomose ou fístula brônquica, necessário um tratamento mais intenso para complicações relacionadas. Arritmias ocorrem ocasionalmente, mas muitas vezes pode ser controlada por medicação padrão. O retardo no esvaziamento pode ser aliviada com a fisioterapia e medicação.
No entanto, os pontos fortes de nosso estudo são de que ele é o maior até agora investigando o McKeown MIE para o câncer de esôfago de países orientais. Este estudo é também um estudo mais longo follow-up na avaliação dos resultados oncológicos de MIE. Com base em nossa experiência e uma análise da literatura atual [27] – [28], o McKeown MIE foi associado com menor morbidade e mortalidade do que a esofagectomia aberta convencional, especialmente para pacientes com câncer precoce do esôfago [29] – [31]. Mais importante ainda, o ex garante a transecção do esôfago com uma margem de câncer de-negativos, e mostra um resultado oncológico favorável em comparação à cirurgia aberta tradicional em termos de dissecção de linfonodos. No entanto, MIE tem uma curva de aprendizagem relativamente mais longo por causa das manipulações mais difíceis e complexos necessários nesta operação [32]. Osugi informou que 17 casos foram obrigados a adquirir e praticar as habilidades básicas, e a curva de aprendizagem estabilizou após 35 casos [33]. procedimentos MIE descritos na literatura atual eram em sua maioria realizados em pacientes com câncer de esôfago precoce [34]. No entanto, a maioria dos pacientes são diagnosticados em estágios avançados de carcinoma de esôfago. Portanto, é necessário ampliar o âmbito de aplicação da cirurgia minimamente invasiva para o câncer de esôfago. esophagectomy radical minimamente invasiva realizada após quimioradioterapia neoadjuvante tem o potencial de tornar-se uma nova estratégia de tratamento para pacientes com carcinoma avançado de esôfago [35].
Conclusões
Temos demonstrado que o procedimento McKeown MIE modificados para câncer de esôfago não era apenas viável e segura, mas que os resultados cirúrgicos e oncológicos eram aceitáveis em uma instituição experiente. Acreditamos que quaisquer preocupações pendentes associadas com tais abordagens e resultados cirúrgicos serão gradualmente consolidada pela experiência.