Abstract
Fundo
laparoscópica hilar Esplênica de preservação do baço linfadenectomia (LSPL) é necessária em gastrectomia total acompanhada por laparoscopia para câncer gástrico proximal avançada. No entanto, é consideravelmente difícil e risco na prática clínica. Assim, vamos explorar a aplicação de LSPL realizada seguindo as fáscias perigastric eo espaço intrafascial em D2 gastrectomia radical para câncer gástrico superior terceiro avançado.
Métodos
De julho de 2010 a dezembro de 2012, 109 pacientes com câncer gástrico T2-3 superior terço sofreu LSPL. Desses pacientes, 55 foram submetidos a LSPL clássico (grupo clássico), e os restantes 54 pacientes foram submetidos LSPL realizada seguindo as fáscias e espaço intrafascial (grupo fascia). características clínico-patológicas e variáveis intra-operatórias e pós-operatórias foram comparadas entre os dois grupos
Resultados
Não houve diferenças significativas nas características clínico-patológicas entre os dois grupos (P 0,05).. Todas as operações foram bem-sucedidas, sem conversão para laparotomia. O tempo de operação, significa linfonodo hilar (LN) tempo de dissecção do baço, significa perda de sangue total e significa a perda de sangue a partir do hilo do baço LN dissecção foram significativamente menores no grupo de fáscia do que no grupo clássico (P 0,05), enquanto os tempos de primeiro flato, dieta de líquidos e dieta leve eo tempo de permanência hospitalar foram semelhantes em ambos os grupos. O número médio de linfonodos colhidos (nº 10 e nº 11-D) foi ligeiramente superior no grupo de fáscia, mas a diferença não foi significativa. Não foi encontrada diferença significativa na morbidade entre o grupo de fáscia eo grupo clássico (9,3% vs.10.9%, P 0,05). Em um acompanhamento médio de 12 meses (intervalo de 5 a 35 meses), nenhum dos pacientes tinha morrido ou experimentado doença recorrente ou metastático.
Conclusão
LSPL realizada seguindo as fáscias e espaço intrafascial é uma técnica ideal e segura baseada na lógica anatômica, e reduz as dificuldades associadas à LSPL, tornando-o mais fácil de dominar e permitindo a sua adopção generalizada
Citation:. Huang CM, Chen QY, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW, et ai. (2014) laparoscópica do Baço-Preservar Esplênica Hilar Lymphadenectomy Interpretada por Após a Perigastric fáscias e do Espaço Intrafascial for Advanced Superior Terceiro Câncer Gástrico. PLoS ONE 9 (3): e90345. doi: 10.1371 /journal.pone.0090345
editor: Sai Yendamuri, Roswell Park Cancer Institute, Estados Unidos da América
Recebido: 04 de outubro de 2013; Aceito: 31 de janeiro de 2014; Publicação: 06 de março de 2014
Direitos de autor: © 2014 Huang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Patrocínio programa nacional Key Clínica Disciplina Especialidade de Construção da China (No. [2012] 649). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
Competir interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
introdução
os linfonodos (LNs) na área hilar baço, incluindo linfonodos ao longo dos vasos distais esplênicos (n.º 11-D) e o hilo do baço (No. 10), deve ser removido para uma normativa dissecção D2 LN durante a gastrectomia total para câncer gástrico avançado superior [1]. Embora pancreatosplenectomy tem sido defendida para a remoção completa dos linfonodos na área do hilo do baço [2], [3], é realizada somente em casos com extensão tumoral direta ao pâncreas distal e baço ou com metástases LN definitiva no hilo do baço devido à alta incidência de complicações pós-operatórias e mortalidade associadas a [4]. Além disso, os pacientes que se submetem a linfadenectomia hilar baço pancreas- e de preservação do baço têm menores taxas de morbidade e mortalidade do que aqueles que são submetidos a pancreatectomia distal e esplenectomia, com taxas de sobrevida e recorrência semelhantes. Portanto, linfadenectomia hilar baço preservação do baço-se agora amplamente utilizados na gastrectomia total com D2 linfonodo dissecação [5] – [7].
No entanto, devido à complexidade dos vasos hilares esplênicas, a variação anatômica, eo espaço estreito e profundo no hilo do baço, é uma operação difícil e arriscado, mesmo em cirurgia aberta. Na cirurgia aberta tradicional, o cirurgião pode inteiramente livre da cauda do pâncreas e do baço através da mobilização do baço in vivo para dissecar cuidadosamente os linfonodos na área do hilo do baço; No entanto, o mesmo método não pode ser utilizado durante as operações laparoscópicas. Ao mesmo tempo, por causa da visão laparoscópica estreita e a falta de vista anatómico geral durante laparoscópica linfadenectomia hilar baço de preservação do baço (LSPL), cirurgiões (particularmente iniciantes) facilmente perder o seu sentido de posição e direção, como eles não têm uma referência fixa ponto, e entrar nas camadas anatómicas erradas, causando iatrogênica app lesão: ds: substância. Portanto, é importante identificar métodos que podem melhorar a segurança do procedimento, reduzir a taxa de lesão iatrogênica associado e obter o mesmo efeito radical como a cirurgia aberta durante LSPL.
Estudos de excisão total do mesorreto laparoscópica para rectal câncer têm mostrado que a escolha da área cirúrgica adequada de acordo com o potencial do espaço anatômico em torno do reto pode melhorar a eficiência da operação e reduzir o prejuízo e que está mais de acordo com os princípios da ressecção “en-bloc” [8] – [10] . Com base em características morfológicas especiais, a distribuição anatômica, ea relação das fáscias perigastric eo espaço intrafascial durante a cirurgia laparoscópica e desenvolvimento embrionário, gastrectomia radical laparoscópica para o câncer gástrico pode ser realizado seguindo essas fáscias e o espaço intrafascial. Portanto, nós descrevemos LSPL realizada seguindo as fáscias perigastric eo espaço intrafascial e retrospectivamente comparar os dados clínicos de doentes com cancro gástrico superiores que foram submetidos a este procedimento com os dos pacientes que se submeteram a LSPL clássico para investigar a sua segurança e viabilidade.
Materiais e Métodos
Embryological e fundo anatômica
em 4 semanas de gestação, o estômago está localizado na linha média e suspenso pelo mesentérios compostas por duas camadas de peritônio. O peritoneu entre a parede do estômago e do corpo posterior é conhecido como o mesogástrio dorsal (DM). Os ramos do baço, do pâncreas e celíacos originam a partir do espaço entre as duas camadas do DM. Com a progressão do desenvolvimento do embrião, o estômago gira do sagital para a posição coronal, e as dobras de MS e expande-se para o canto inferior esquerdo e forma duas camadas (anterior e posterior), cada um com duas folhas. É gradualmente forma um grande saco na parte traseira do estômago, o que é chamado a bolsa omental. A DM está dividido em duas partes devido à presença do baço. A parte entre o baço e estômago é chamado de ligamento gastroesplênico (GSL), que fornece um caminho para o curto vasos gastroepiplóicos gástricas e esquerda (LGEVs). A secção entre o baço e rim esquerdo é conhecido como o ligamento esplenorrenal (SRL), que atua como um caminho para os vasos esplênicos e seus ramos. A camada anterior da folha posterior do DM, o qual compreende os pâncreas, evolui para a fáscia pancreática anterior (APF) na frente do pâncreas, ao passo que a camada posterior da folha posterior da MS está ligada à parede abdominal posterior, que se fundem para formar a fáscia pancreático posterior (PPF). Em 3 meses de gravidez, como a bolsa omental atravessa o cólon transverso, a folha posterior é fundido com o mesocolo transversal primitivo e degenera para formar o lobo anterior da mesocolo transversal (ATM). Depois de rotação do intestino anterior embrionária, do mesentério funde com o mesentério, órgãos e parede abdominal. Eles fechar e ficar juntos para formar um plano anatômico potencialmente amplamente distribuída que está cheio de tecido conjuntivo frouxo, chamado de fáscia de fusão [11]. O painel frontal de fusão é uma zona avascular singular contendo tecido conjuntivo frouxo, e tem uma aparência muito diferente do mesentério, o qual é rico em tecido adiposo. Assim, como um plano cirúrgico, ele pode ser utilizado para orientar facilmente a direcção de separação [12].
O estômago, o baço e o pâncreas e as suas vasculaturas são fechados pela MS durante as fases de desenvolvimento embrionário. Embora a DM evolui para estruturas diferentes ou se funde com as estruturas adjacentes, devido à rotação do intestino anterior durante a gestação, os órgãos acima referidos são ainda fechado por esta ampla enquadramento, extensivamente relativa. Portanto, as fáscias ao redor do hilo esplênico, incluindo a GSL, SRL, fascia pâncreas, ATM e omento maior, todos evoluem a partir do DM durante a gestação. Anatomicamente, eles são ligados uns aos outros, e os espaços intrafascial entre eles também estão ligadas entre si, ao passo que os sistemas vasculares e linfáticas, que desempenham papéis principais na nutrição e suporte, tem de atravessar o espaço potencial formado por este fáscia de camada dupla, independentemente da variabilidade ou a existência de diferenças individuais. LSPL realizada seguindo as fáscias perigastric eo espaço intrafascial é uma técnica cirúrgica que pode ser usado para conduzir uma alta eficiência, linfadenectomia hilar baço sequencial e segura sob visão laparoscópica (Fig. 1).
a. As relações anatômicas entre o APF, GSL e SRL, que são todos derivados do DM. b. As relações anatômicas entre as fáscias conectados ao redor do hilo esplênico. c. As relações anatômicas entre o GSL, a SRL, o ramo terminal dos vasos esplênicos e os SGVs. APF, Anterior fáscia de pâncreas; SRL: ligamento esplenorrenal; GSL, Gastrosplenicligament; TM, mesocólon transverso; AG, glândula supra-renal; SGVs, vasos gástricos curtos.
Os pacientes
Entre julho de 2010 e dezembro de 2012, 109 pacientes com T2-3 superior terceiro câncer gástrico foram submetidos LSPL em Fujian Medical University Hospital União. Desses pacientes, 55 foram submetidos a LSPL clássico (referindo-se ao procedimento descrito na literatura [13]) antes de Maio de 2012 (grupo clássico), e os restantes 54 pacientes foram submetidos a LSPL seguindo as fáscias e espaço intrafascial depois de Maio de 2012 (grupo fáscia) com a mesma administração perioperatória. características clínico-patológicas e intra-operatório e pós-operatórias foram comparadas entre os dois grupos.
Material Nodal foi dissecada em separado a partir da amostra em bloco no final do procedimento pelos cirurgiões, e os nós restantes foram identificados e recuperados por patologistas especializados a partir de espécimes cirúrgicos fixados em formalina sem usar qualquer técnica específica para aumentar a taxa de nó-recuperação. Os linfonodos do estômago são definidos e dado números das estações de acordo com a 3ª edição Inglês da classificação japonesa de carcinoma gástrico [14]. O estadiamento foi realizado de acordo com a 7ª edição do tumor UICC, nó, e metástase classificação (TNM) [15]
A inclusão critérios foram os seguintes:. Histologicamente confirmada adenocarcinoma do estômago e câncer gástrico avançado superior obtida durante uma avaliação abrangente, incluindo endoscopia pré-operatória, ultra-som endoscópico e tomografia computadorizada abdominal (CT); a profundidade de invasão tumoral foi T2-T3; nenhuma evidência de metástases à distância ou envolvimento ganglionar para-aórtica por exame pré-operatório; e LSPL com R0 curativa de acordo com o diagnóstico anatomopatológico após a operação. Os critérios de exclusão foram: a profundidade de invasão tumoral foi T1 ou T4; provas intra-operatória de disseminação peritoneal ou metástases à distância; observação de um tumor extremamente grande, o alargamento ou a integração dos linfonodos hilares esplênicas durante a operação; e patológicos dados incompletos. Todos os procedimentos foram realizados após a obtenção do consentimento informado após a explicação dos riscos cirúrgicos e oncológicos.
Declaração de Ética
comitê de Ética da Fujian hospitalar união aprovou este estudo retrospectivo. consentimento escrito foi dada pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada na base de dados do hospital e utilizadas para a investigação.
Procedimentos Cirúrgicos
Todas as operações foram realizadas pelo mesmo grupo de cirurgiões que gástricas já havia completado mais de 500 casos de gastrectomia radical laparoscópica para o câncer gástrico. Todos os cirurgiões utilizados Rou-en-Y esófago anastomose jejuno para reconstruir o tracto digestivo. O procedimento realizado no grupo clássico é referenciado na literatura [13]. Em resumo, foi realizada LSPL seguindo a rota dos vasos esplênicos no grupo clássico, enquanto realizamos o procedimento a seguir a orientação da fáscia perigastric eo espaço intrafascial no grupo fascial. Foi realizada a cirurgia no grupo de fáscia utilizando a seguinte sequência: o espaço entre as duas folhas da mesocolo transversal ao espaço retropancreatic (RPS) para o espaço entre as camadas de SRL para o RPS para o espaço entre a SRL para o espaço entre o camadas de GSL. Os passos de operação pormenorizados foram como se segue:
Posição: O paciente foi colocado na posição de Trendelenburg inversa com a cabeça elevada de aproximadamente 15 a 20 graus, e inclinado do lado esquerdo até aproximadamente 20 a 30 graus. O cirurgião ficou entre as pernas do paciente, com o assistente e câmera tanto operador no lado direito do paciente.
O assistente usado sua mão esquerda para puxar a GSL e cuja mão direita para ajudar com a manipulação do cirurgião e manter a tensão adequada. Primeiro, o cirurgião separados para a margem inferior da cauda do pâncreas ao longo do espaço intrafascial fundido entre a ATM e o lobo posterior da mesocolo transversal (PTM), utilizando um bisturi harmônico. A separação foi continuada para a parte traseira do APF seguindo a orientação dos painéis de instrumentos. Em seguida, o APF foi desenrolada em direcção à fronteira superior da cauda do pâncreas ao longo da direcção do pâncreas, fechando em direcção à fáscia inerente anterior do pâncreas. cefálico, em seguida, o ATM descascadas e APF foram completamente levantada para expor totalmente a borda superior do pâncreas e digite o RPS (Fig. 2a).
a. A APF foi totalmente levantada cefálica para expor completamente a borda superior do pâncreas e entrar no espaço retropancreatic (RPS). bO vasos lobares inferiores do baço (LLVSs) foram expostos entre as duas camadas da SRL, seguindo o RPS C. Os vasos gastroepiplóicos esquerda foram expostos seguindo as fáscias. d. A dissecção da LN No. 11d foi realizada seguindo o espaço intrafascial. APF: Anterior fáscia de pâncreas; SRL, ligamento esplenorrenal; LLVSs, vasos lobares inferiores de baço; GSL, Gastrosplenicligament; LGEVs, Esquerda vasos gastroepiplóicos; SPA, Esplênica artéria.
O assistente puxou o fundo e corpo do estômago para o canto superior direito e ficou tenso da GSL, enquanto o cirurgião pressionado levemente o corpo e cauda do pâncreas para o canto inferior esquerdo para expor o hilo esplênico. Em frente da cauda do pâncreas, o cirurgião continua a seguir a direcção da fáscia para descascar o APF e entram no espaço entre as duas camadas da SRL através do RPS. Em geral, este espaço foi expandido gradualmente a partir da cauda do pâncreas ao hilo do baço. Os vasos lobares inferiores do baço (LLVSs) ou inferiores vasos pólo do baço poderia então ser exposta seguindo este espaço (Fig. 2b). (Em seguida, dentro das duas camadas da SRL, o cirurgião usado um bisturi ultra-sónica para cortar a superfície do tecido adiposo em torno dos vasos linfáticos para expor as LGEVs e dividi-los na raiz (Fig. 2c).
o espaço entre as camadas de SRL, em que as raízes das LGEVs lay, foi utilizado como o plano de dissecção para expor completamente a LLVSs. Durante o processo de dissecação, um ou dois ramos dos vasos curtos (SGVs) decorrentes da LLVSs e entram no GSL foram skeletonized e divididos em suas raízes dentro da SRL. em seguida, o assistente de put omento livre entre o fígado e o estômago e continuamente puxado da parede posterior de fundo do útero e o corpo do estômago para a parte superior direita. o cirurgião suavemente pressionado o pâncreas para revelar totalmente o RPS e o espaço dentro da SRL. em seguida, o cirurgião rastreados nos terminais dos vasos ao longo dos esplénicas LLVSs totalmente vascularizado dentro do espaço interior do SRL. Em seguida, o cirurgião dissecadas cuidadosamente do tecido linfático gordo em torno dos vasos esplénicos (N.º 11d) ao longo dos espaços anatómicos latentes na superfície dos vasos esplénicos (Fig. 2d).
O cirurgião então reentrou no espaço entre as camadas SRL após a RPS onde os vasos esplênicos leigos e abriu a SRL na área hilar do baço para expor os vasos lobares superior do baço (ULVSs) e os vasos lobar médio do baço (SSVTA). O assistente, em seguida, delicadamente puxou o tecido linfático graxos na superfície dos ramos terminais dos vasos esplênicos dentro do SRL e manteve-o sob tensão. O cirurgião usou o rosto não-funcional do bisturi ultra-sônico para cortar a superfície dos ramos terminais dos vasos esplênicos para esqueletizar completamente os vasos no hilo do baço com uma dissecção afiada ou cega meticuloso (Fig. 3b). Em seguida, o tecido conjuntivo gordos, incluindo o LNS todo o hilo do baço (n ° 10), foi completamente removido. Utilizando esta abordagem, o cirurgião pode sempre manter o plano cirúrgico correcta e uma compreensão clara das camadas no campo operatório. Durante o processo de dissecação, dois ou três ramos das SGVs surgiu a partir de ramos terminais dos vasos esplênicos e entrou na GSL, e eles também foram gradualmente skeletonized e divididos em suas raízes no SRL.Next, as porções do SRL e GSL em a área hilar do baço foram completamente removidos.
o assistente de ventrally levantou os terminais dos vasos esplênicos utilizando pinça de apreensão atraumática. O cirurgião então dissecado do tecido adiposo em torno dos gânglios linfáticos por trás dos vasos esplênicos na frente da fáscia de Gerota. A atenção é necessário durante este passo de modo a que o plano de separação não exceda fáscia Gerota, o que pode danificar o rim, glândula adrenal e vasos relacionados nervos ou por trás dela (Fig. 3C). Neste ponto, a linfadenectomia hilar baço é completo (Fig. 4).
a. Os vasos lobares superiores do baço (ULVSs) foram expostas, seguindo o espaço entre as duas camadas da SRL. b. Os ramos terminais dos vasos esplênicos foram completamente skeletonized seguindo o space.c intrafascial. A dissecção do tecido adiposo em torno dos nodos linfáticos por trás dos vasos esplénicos em frente da fáscia Gerota. SRL: ligamento esplenorrenal; ULVSs, vasos lobares superior do baço; LLVSs, vasos lobares inferiores de baço; SPVS, vasos baço; TSV, O ramo terminal de vasos esplênicos
SPA, artéria esplênica; SPV, a veia esplênica.
A análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico SPSS 18.0. Os dados foram registados como a média ± SD e comparadas pelo teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher ou de Student não pareado
t
-teste, conforme o caso.
P Art 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Resultados de
1.. características clínico-patológicas de pacientes
As características clínico-patológicas de 109 pacientes são apresentados na Tabela 1. A série incluiu 87 homens e 22 mulheres, com idade média de 61,4 anos (variando de 24 a 80 anos). Idade, sexo, comorbidade, Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) pontuação, índice de massa corporal (IMC), o tamanho do tumor, a profundidade do tumor, estado dos linfonodos (N estágio), estádio TNM e tipo histológico não diferiu entre os dois grupos (
P Art . 0,05 cada)
2. Intra-operatórias e pós-operatórias características
Todas as 109 operações foram bem sucedidas. Nenhum paciente necessitou conversão para laparotomia, e nenhum necessitou de esplenectomia devido a lesão intra-operatória para os vasos sanguíneos esplênicos ou o próprio baço. O tempo de operação, significa baço tempo LN dissecção hilar (de expor os terminais dos vasos esplênicos para o fim da linfadenectomia hilar do baço), a média de perda de sangue total e média de perda de sangue devido a dissecção hilar LN baço foram significativamente menores no grupo de fáscia do que no grupo clássico (P 0,05 cada) sem transfusão de sangue intra-operatória ou pós-operatório. Em contraste, as vezes a primeira flatos, dieta de líquidos e dieta leve eo tempo de permanência hospitalar foram semelhantes entre os dois grupos (
P Art 0,05 cada). (Tabela 2)
3.LN dissecção
o número médio de linfonodos totais colhidas, a taxa de metástases em linfonodos e os rácios de linfonodos metastáticos (N.º 11d e # 10) não diferiu significativamente entre os dois grupos ( P 0,05 cada). Os números médios de colhidas No. 10 e No. 11d linfonodos foram ligeiramente maiores no grupo fáscia, mas a diferença não foi significativa (P 0,05 cada) (Tabela 3)
4.. Morbidade e mortalidade
A morbidade pós-operatória global foi de 10,1% (11/109). As complicações pós-operatórias não diferiram entre o grupo fascia eo grupo clássico (9,3% [5/54] vs.10.9% [6/55], P 0,05). Houve três casos de infecção pulmonar, uma fístula pancreática, uma fístula quilosa e uma infecção abdominal no grupo clássico, enquanto que houve dois casos de infecção pulmonar, uma deiscência de anastomose, uma obstrução inflamatória intestinal e uma infecção abdominal no grupo fáscia. Todas estas complicações pós-operatórias foram tratados com sucesso por métodos conservadoras, e nenhum destes pacientes necessitaram de uma segunda operação. Nenhum paciente apresentou um infarto pós-operatório do baço ou hemorragia, ou lesão, as veias esplênicas. A taxa de mortalidade em 30 dias no total da população paciente foi de 0%.
5. Pós-operatórios de acompanhamento
O acompanhamento foi realizado até junho 2013.All dos pacientes foram acompanhados por uma média de 12 meses (variação de 5-35 meses). Nenhum desses pacientes morreram ou experientes recorrência do tumor ou metástase durante o follow-up.
Discussão
linfadenectomia D2, incluindo a remoção dos No. 11d e No. 10 linfonodos, tornou-se o padrão procedimento cirúrgico para pacientes com câncer curável superior gástrica [16], [17]. Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e o renovado conceito de preservação de órgãos, linfadenectomia hilar baço de preservação do baço foi amplamente aceite e aplicado por muitos cirurgiões em linfadenectomia radical D2 aberto para câncer gástrico superior. Nos últimos anos, como a segurança, viabilidade e de curto prazo e de longo prazo resultados da linfadenectomia radical laparoscópica para o câncer gástrico têm sido gradualmente confirmada [18] – [21], alguns cirurgiões têm realizado LSPL [22] – [24] . No entanto, diferenças substanciais no tempo de operação, foram observados volume de sangramento intra-operatório, complicações pós-operatórias ea taxa de tumor residual entre os cirurgiões. Essas diferenças foram particularmente observado em iniciantes devido à técnica complexa utilizada durante estômago livre ou linfadenectomia hilar do baço, durante a qual são necessárias técnicas operatórias intrincados e um plano operacional intrincada. Por isso, esta tecnologia não tem sido amplamente popularizado na prática clínica. Alguns problemas urgentes continuam por resolver. O campo operatório sob um laparoscópio carece de uma orientação anatómica geral e uma sensação de distância, devido ao campo visual estreito e bidimensionais imagens que são fornecidas; Além disso, as marcas de terra utilizados para o posicionamento são relativamente menores do que os utilizados na cirurgia aberta. Talvez pior, o campo de operação move-se entre um número de níveis anatómicas e áreas com redes vasculares intrincados. Toda a área operativa ainda carece de um bom único plano cirúrgico. Como resultado, os cirurgiões facilmente tornar-se desorientado e indique as camadas anatómicas erradas, causando lesão iatrogênica durante a operation.Due à falta de compreensão do conceito holístico das origens embrionárias e distribuições anatômicas das fáscias relativos, o âmbito de aplicação da ressecção é geralmente claro , levando a ressecção radical sem êxito.
o método adequado para a localização do campo operatório em um plano cirúrgico seguro, eficiente, com uma faixa ideal de linfonodo dissecação que está de acordo com os princípios radicais de oncologia deve ser determinada a melhorar a eficiência de funcionamento e reduzir a perda de sangue, e, como resultado, promover o desenvolvimento e aplicação de LSPL.
com base em características morfológicas especiais, distribuição anatômica, a relação do fascial perigastric e espaços intrafascial durante a cirurgia laparoscópica anterior bem como o seu desenvolvimento embriológico, identificamos um método LSPL realizada seguindo os painéis de instrumentos e os espaços intrafascial para tratar o cancro gástrico. Desta forma, buscou-se identificar um avião e operacional gama cirúrgica ideal para LSPL. A fáscia do pâncreas, ATM, GSL e SRL evoluir a partir do DM durante o desenvolvimento embrionário. Embora as suas morfologias anatómicas apresentam diferenças apreciáveis, eles são ligados uns aos outros, e os espaços entre eles intrafascial também são mutuamente ligadas. Por isso, em primeiro lugar completamente desenrolada da ATM e APF de introduzir o RPS e expor o LLVSs, bem como o tronco vascular esplénica parcial. Em seguida, o SRL e GSL foram separados ao longo da fáscia para revelar completamente todos os vasos esplênicos e seus ramos. O cirurgião então foi capaz de dissecar os linfonodos ao longo dos vasos esplênicos distais e hilo do baço ao longo dos espaços anatómicos latentes com grande facilidade. Os sistemas vasculares e linfáticas de apoio deve viajar através desses espaços intrafascial, independentemente da variabilidade ou diferenças individuais [25]. Por conseguinte, o espaço entre as duas camadas da MS pode ser utilizada como um plano cirúrgico para orientar a separação e padronizar a gama de funcionamento em LSPL. Além disso, com a amplificação laparoscópica e os efeitos superiores de bisturis ultra-sons para o corte e a hemostasia, o cirurgião pode visualizar mais claramente a fáscia perigastric, espaço intrafascial, vasculatura, nervos e outras estruturas. Assim, os vasos esplênicos e seus ramos podem ser confortavelmente expostos a diferentes níveis, bem como o processo meticuloso do baço linfadenectomia área hilar pode ser suave e eficiente concluída sem hemorragia inesperada ou lesão aos dados do baço ou pancreas.Our mostrou que o tempo de operação , o tempo médio de dissecção hilar LN baço, significa perda de sangue total e média de perda de sangue devido a dissecção LN hilar do baço foram significativamente menores no grupo de fáscia do que no grupo clássico. Além disso, a morbidade também foi ligeiramente menor no grupo de fáscia, sem lesões de órgãos abdominais, como a fístula pancreática e fístula quilosa. Nenhum paciente necessária a conversão para laparotomia, e nenhum necessitou de esplenectomia, como resultado de lesões intra-operatório para os vasos sanguíneos esplénicas ou o próprio baço. Portanto, seguindo as fáscias e os espaços intrafascial durante LSPL é uma técnica cirúrgica que pode fornecer um plano anatômico seguro e sequencial para os cirurgiões, e pode orientar a direção operacional durante todo o processo, inclusive durante esqueletização navio e dissecção LN. Como resultado, os cirurgiões podem reduzir a exploração sem rumo, encurtar o tempo operatório e diminuir o sangramento intra-operatório. Portanto, realizando LSPL ao longo das fáscias e os espaços intrafascial reduz a dificuldade e risco da operação, permitindo-lhe ser mais facilmente aprendidas e promover a sua aplicação e divulgação em D2 gastrectomia radical para câncer gástrico superior avançada.
A fáscia e perigastric espaço intrafascial são derivados a partir da MS, o mesogástrio ventral e o tecido conjuntivo frouxo, os quais são ligados uns aos outros. Eles, portanto, proporcionar uma via predominante para a divulgação sistemática de lesões malignas ou inflamatórias. Simultaneamente, o sistema linfático, incluindo os linfonodos e vasos linfáticos, está localizado dentro das fáscias, juntamente com os vasos. Assim, a ressecção radical do câncer gástrico não é apenas realizada por dissecar o LNS relacionados; as fáscias correspondentes também devem ser removidos para alcançar um oncológico “ressecção em bloco”. É somente desta maneira que podemos efetivamente prevenir o câncer residual causada por micrometástases e verdadeiramente conseguir um efeito cura radical [12]. amplificação laparoscópica demonstra elaborada a fronteira entre as fáscias perigastric e da fáscia adjacente, que permite que os cirurgiões separar completamente as fáscias e os vasos linfáticos relacionados contidos. Assim, este processo parece ser mais concordante com os princípios radicais de oncologia. Os nossos resultados mostraram que a média do número de LNs colhidas (No. 10 e No. 11-D) foi ligeiramente superior no grupo de fáscia e foi equivalente ao número de LNs colhidas por biópsia [26], o que também reflecte a sua vantagem no tratamento oncologicamente radical . Embora o IMC médio de ambos os grupos foram cerca de 22, podemos também realizaram com sucesso o LSPL em alguns pacientes mais altos de IMC usando a estratégia de seguir as fáscias perigastric eo espaço intrafascial. No entanto, os ensaios clínicos mais direcionados para avaliar a sua segurança cirúrgica e eficácia oncológica de maior pacientes de IMC são necessários.
Em conclusão, LSPL seguindo as fáscias perigastric eo espaço intrafascial, que é um projeto novo, um cofre, técnica viável e ideal com base na lógica anatômica. Isso reduz as dificuldades associadas com LSPL e permite que ele seja mais facilmente dominado e promovido. Como resultado, LSPL pode ser mais facilmente aplicada no radical D2 gastrectomia. No entanto, para estabelecer o seu efeito curativo para câncer gástrico superior, multicêntrico, randomizado, ensaios controlados que avaliem os resultados a longo prazo são necessários.