Abstract

doença renal terminal é uma patologia crónica e progressiva associada com várias comorbidades, especialmente diabetes. De fato, a diabetes é a primeira causa de doença renal em estágio final e, na França, 42% dos pacientes incidentes tiveram diabetes em 2012. Na população em geral, diabetes está associada ao aumento do risco de câncer. O objetivo deste estudo foi examinar a associação entre o risco de morte e diabetes câncer em um grande grupo francês de pacientes com doença renal em estágio final. Os dados sobre todos os pacientes com doença renal em fase terminal que iniciaram diálise na França entre 2002 e 2009 foram extraídos a partir do registo Renal Epidemiologia Information Network. O risco de morrer por câncer foi estudada usando o modelo de Belas e Gray levar em conta o risco competindo de morte por outras causas. Foram analisados ​​39 811 doentes com doença renal em estágio final. A idade média foi de 67,7 ± 15 anos, 39,4% tinham diabetes e 55,3% pelo menos uma doença cardiovascular. Comparado com o grupo de não diabéticos, pacientes com diabetes eram mais velhos e tinham mais comorbidades cardiovasculares e respiratórias quando começaram a diálise. Por outro lado, menos pacientes diabéticos tiveram também um tumor no início da terapia de substituição renal. Câncer foi indicada como a causa de morte de 6,7% dos diabéticos e 13,4% dos pacientes não-diabéticos. As análises multivariadas Belas e Gray indicou que a diabetes (HR = 0,72 IC 95%: [0,68-0,95], p 0,001) e também o sexo feminino, diálise peritoneal, transplante de doença e rim cardio-vascular foram associados com diminuição do risco de morte por Câncer. Nesta coorte francesa de pacientes com doença renal em fase terminal, diabetes não estava associado com um aumento significativo do risco de morrer de câncer. Estudos sobre a incidência de câncer em pacientes com insuficiência renal terminal são agora necessários para avaliar o potencial associação entre diabetes e doenças malignas específicas nesta população

Citation:. Pladys A, Couchoud C, LeGuillou A, Siebert M, Vigneau C, Bayat S (2015) tipo 1 e tipo 2 diabetes e mortalidade por câncer nas 2002-2009 coorte de 39 811 franceses dialisados ​​pacientes. PLoS ONE 10 (5): e0125089. doi: 10.1371 /journal.pone.0125089

Editor do Academic: Germaine Wong, do Departamento de Transplante e Medicina Renal, AUSTRÁLIA

Recebido: 28 de outubro de 2014; Aceito: 12 de março de 2015; Publicado em: 12 de maio de 2015

Direitos de autor: © 2015 Pladys et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Dados Disponibilidade: Todos os dados utilizados para esta pesquisa foram extraídos a partir do registo REIN, coordenado e apoiado pela Agência de Biomedicina francesa. O acesso aos dados nacional é regulada por um comité científico da Agência Biomedicina francesa que analisa cada pedido, e por isso não podem ser disponibilizadas ao público devido a restrições legais. Os dados estão disponíveis mediante solicitação. Se os leitores precisam de informações sobre os dados do Registro REIN, eles podem entrar em contato com Dr. Cecile Couchoud que coordena o REIN a nível nacional (e-mail adress: [email protected]).

Financiamento: Este estudo foi apoiado por subsídios da Agência de Biomedicina francesa. O financiador participou do desenho do estudo e coleta de dados

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

A doença renal terminal (DRT ) é uma doença progressiva crônica e um problema de saúde pública. Durante as últimas décadas, o número de pessoas tratadas por DRT aumentou drasticamente em todo o mundo e também em França [1, 2]. terapia de substituição renal (TSR) por hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal é necessária para melhorar a sobrevida dos pacientes com insuficiência renal terminal. Na França, os pacientes em diálise, os pacientes que receberam transplante renal e os casos de incidência anual de RRT são registrados no (REIN) Registro Renal Epidemiologia Information Network.

doenças renais crônicas são associadas com várias comorbidades, como complicações cardiovasculares e diabetes [1, 3-6], e com a morte prematura [4; 6]. Na França, entre os pacientes que iniciaram TRS em 2012, 42% também tinham diabetes e nefropatia diabética foi a doença renal primária em 22% destes pacientes diabéticos [7]. Além disso, em doentes que receberam RRT, a incidência de cancro é mais elevada do que na população em geral [3-5, 8-16]. Isto pode ser devido a várias razões, tais como infecção crônica, enfraquecido sistema ou de DNA mutações imunes [8, 12-16]. Na França, 12% dos pacientes com insuficiência renal terminal que iniciaram TRS em 2012 também tinha um tumor (incluindo neoplasias hematológicas). Em 2012/12/31, 39% dos pacientes incidentes que começaram a diálise entre 2002 e 2012 morreram e em 10% destes pacientes, a morte estava relacionada com o cancro [17]. A diabetes Tipo 2 é uma doença metabólica frequente associada com risco aumentado de cancro na população geral [5, 18-20]. distúrbios nas secreções Pâncreas induzem níveis mais elevados de insulina, que estimulam a via do factor de crescimento insulina (IGF) [19-21]. Insulina e IGF são ambos agentes mitogénio que têm efeitos cancerígenos e podem estar envolvidos no desenvolvimento de metástases [19-21]. Além de insulina, novos tratamentos para a diabetes também pode influenciar o risco de câncer, embora esta noção é controverso [22].

Por outro lado, alguns estudos relataram que entre os pacientes com doença renal crónica [5] ou DRT [10- 13], taxa de câncer é menor em indivíduos que sofrem também de diabetes do que em pacientes sem diabetes. No entanto, algumas dessas obras focadas especificamente em um único tipo de câncer, tais como rim [10, 11] ou tumores do trato urinário [11], ou em um grupo específico de pacientes com doença renal terminal [10], ao passo que os outros não têm em conta comorbidades dos pacientes [12, 13].

Como nenhum estudo sobre a associação de câncer e diabetes em pacientes dialisados ​​com insuficiência renal terminal foi realizado na França até à data, decidimos avaliar a associação entre mortalidade por câncer e diabetes nestes pacientes. Optamos por analisar o cancro em termos de mortalidade, porque no registro REIN francês, a incidência de câncer não é um campo obrigatório. Por outro lado, a causa da morte é um item que deve ser preenchido pelo nefrologista que seguiram o paciente e pode, assim, ser considerado altamente confiável. Além disso, os associados de pesquisa clínica se certificar de que este item está devidamente especificado no caso de morte e, consequentemente, dados em falta para esta categoria não são gravadas. Isto permitiu uma análise exaustiva da taxa de mortalidade por câncer em pacientes com doença renal terminal em França.

Materiais e Métodos

Participantes

Este foi um estudo retrospectivo, utilizando dados que tinha sido prospectivamente coletados no registro REIN. Foram incluídos todos os pacientes com 18 anos ou mais que começaram a diálise nas regiões francesas contribuem para o registro REIN entre 1 de Janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2009. O registro REIN tem sido progressivamente cobrindo todo o território francês entre 2002 e 2011 e 100% captação de pacientes foi alcançado em 2011. em 31 de dezembro de 2009, o registro REIN cobriu 88% do território francês (23 das 26 regiões francesas) [23]. dados biológicos e clínicos são registrados no Registro REIN quando um paciente começa RRT (diálise ou transplante de rim de preferência). Os pacientes com estado diabético desconhecido, transplante de rim de preferência ou seropositividade foram excluídos (n = 3 785)

Variável e coleta de dados

Quatro categorias de variáveis ​​estudadas foram:. I) dados demográficos : sexo e idade; ii) Os dados biológicos e clínicos no início de diálise: comorbidades (diabetes tipo 1 e tipo 2, doenças cardiovasculares, tumores, cirrose, doenças crônicas respiratórias), tabagismo (fumante atual, ex-fumante, e nunca fumador), Índice de Massa Corporal (IMC ) categorizada como 23, 23-25 ​​e 25 kg /m

2, hemoglobina ( 10, 10-12 e 12 g /dl) e de albumina de soro ( 30 e ≥30g /dl) ; iii) informações sobre o tratamento: a primeira modalidade de diálise (hemodiálise, diálise peritoneal), data do primeiro transplante de diálise e renal durante o RTT acompanhamento; iv) data e causas de morte em seis categorias (doenças cardíacas, doenças renais, câncer, diabetes, doenças infecciosas e outras causas). Quando os dados em falta estavam presentes, eles foram agrupados em uma categoria independente e incluídos na análise estatística.

Análise estatística

As características basais foram descritos pela primeira vez. Em seguida, as características dos pacientes diabéticos e não-diabéticos foram comparadas pelo teste do qui-quadrado. As características biológicas e clínicas desses dois grupos também foram comparados após ajuste para idade e sexo.

O fim do estudo foi 31 de dezembro de 2010 para permitir um acompanhamento adequado de todos os pacientes ea morte foi considerada a clínica endpoint. sobrevida do paciente foi avaliada a partir da data da primeira diálise até a morte. O modelo de sobrevivência Belas e Gray foi usada para estas análises para ter em conta o risco competindo de morte por outras causas do que o câncer. características de todos os doentes com um

P-value Art 0,2 na análise univariada foram incluídos na análise Belas e Gray multivariada. Os resultados foram dadas como razões de risco (HR) e intervalos de 95% de confiança (IC). A

P-value Art 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para análises de subgrupos toda a população DRT com diabetes foi dividida em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 diabetes. As análises estatísticas foram realizadas com o Stata 11.1 (College Station, TX) software.

declaração Ética

Este estudo retrospectivo aprovado pela Agência Biomedicina francesa incluiu informações dos pacientes que foram anônimas e de- identificada diretamente no banco de dados e antes da extração para análise.

sujeitos envolvidos foram extraídos a partir do registo REIN francesa que recebeu o acordo do CNIL (Comissão Nacional da informação et des Libertés) em 2010. a REIN é registrado no CNIL com o número 903.188 Versão 3.

resultados

características dos pacientes

Entre 2002 e 2009, 39 811 pacientes com idade de 18 anos começou a diálise no 23 Francês regiões contribuem para o registo RÉDEA (Tabela 1). média de idade dos pacientes no início do RRT foi de 67,7 ± 15 anos. Mais de 60% deles eram do sexo masculino e a hemodiálise foi o primeiro RRT para 87,7% dos pacientes. No RRT iniciação, mais de metade de todos os pacientes (55,3%) apresentaram pelo menos uma doença cardiovascular, 39,4% tinham diabetes, 2,2% cirrose, 11,2% uma doença respiratória e 9,9% de um câncer. No final do estudo (12/31/2010), 19 165 (48,14%) pacientes foram mortos. As principais causas de morte foram complicações cardiovasculares (26,8% dos pacientes), doenças infecciosas (12% dos doentes) e câncer (10,4% dos pacientes).

Entre os pacientes com diabetes, 1356 (9.1 %) tinha diabetes tipo 1 e 13 607 (90,9%) do tipo 2 diabetes. Pacientes com diabetes eram mais velhos (69,75 ± 11,4 anos) do que os não-diabéticos (66,42 ± 16,7 anos, p 0,001) (Tabela 1) e a proporção de sobrepeso (IMC 25kg /m

2) indivíduos foi maior em o grupo de diabéticos (46,3% vs 29% dos pacientes não-diabéticos, p 0,001). A maioria das comorbidades foram significativamente mais freqüentes em pacientes diabéticos. De fato, 68% dos pacientes com diabetes também tinham doenças cardiovasculares (vs 47,1% dos pacientes não-diabéticos, p 0,001), 2,5% tinham cirrose (vs 1,9% dos pacientes não-diabéticos, p 0,001) e 12,7% um respiratórias doença (vs 10,1% dos pacientes não-diabéticos, p 0,001). No entanto, apenas 6,7% dos pacientes diabéticos tinha um tumor na RRT iniciação (vs 12% dos pacientes não-diabéticos, p 0,001). Comparação das características clínicas em pacientes diabéticos e não-diabéticos foi feito após o ajuste para idade e sexo. Durante o RTT follow-up, o transplante renal foi mais freqüentemente realizado em pacientes não-diabéticos (25,2%) do que naqueles com diabetes (9,5%). No final do estudo, os pacientes com ESRD 8647 com diabetes (55,1% de toda a população diabética) foram mortos e o cancro foi a causa de morte de 6,7% deles. Entre os 10 518 pacientes não diabéticos que morreram (43,6% de toda a população não diabética), 13,4% das mortes foram relacionadas ao câncer.

A comparação das características basais em pacientes com tipo 1 e tipo 2 diabetes mostrou que os pacientes com diabetes tipo 1 eram mais jovens e tinham menos comorbidades que os pacientes com diabetes tipo 2. Além disso, mais pacientes com diabetes tipo 2 eram mortos no final do estudo em comparação com os pacientes com diabetes tipo 1. Na verdade, os tempos de sobrevida média de pacientes com diabetes tipo 1 e 2 foram, respectivamente, 65 e 43 meses (p 0,0001). Câncer foi registrada como a causa de morte de 6,9% dos pacientes com diabetes tipo 2 e 3,9% dos pacientes com o tipo 1 e doenças cardiovasculares para 29,2% e 31,7% dos pacientes, respectivamente.

O risco de morte por cancer

o modelo de sobrevivência Belas e Gray, que permite ter em conta o risco competindo de morte por outras causas que não o câncer, foi utilizado para avaliar a relação entre as características e mortalidade dos pacientes por câncer. No modelo não ajustado, diabetes foi significativamente associada com diminuição do risco de mortalidade por câncer (HR não ajustado = 0,63 (95% CI:. [0,57-0,69]; p 0,001) (Tabela 2 e 3) Da mesma forma, o sexo feminino, a diálise peritoneal como primeiro tratamento e transplante renal durante o acompanhamento médico foram significativamente associados com a diminuição do risco de morte por câncer (p 0,001) por outro lado, a idade superior a 60 anos, ser ou ter sido um fumante, a presença de um tumor em RRT iniciação. , hemoglobina 10 g /dl, albumina de soro 30 g /dl (p 0,001) e doenças respiratórias (p = 0,003) foram significativamente associados com o aumento do risco de mortalidade por cancro depois de ter em conta eventos concorrentes Além disso, a maioria Francês. regiões foram associados com aumento do risco de mortalidade por câncer e apenas a região de Pays de la Loire foi associado com diminuição do risco de mortalidade por câncer (p = 0,010).

Diabetes permaneceu não associadas com um aumento significativo do risco de morte por câncer mesmo depois de controlar o efeito da idade, sexo, tabagismo, tratamentos de diálise, características clínicas e regiões francesas de residência (HR ajustado = CI 0,72 95%: [0,68-0,95]; p 0,001) (Tabela 2 e 3). Da mesma forma, o sexo feminino (p 0,001), diálise peritoneal (p = 0,01), as doenças cardiovasculares (p 0,001) e transplante renal durante o RTT follow-up (p 0,001) foram associados com diminuição do risco de mortalidade por câncer depois de tomar em conta os riscos concorrentes de morte por outras causas

por outro lado, a idade superior a 60 anos, que seja ou tenha sido um fumante, a presença de um tumor em RRT iniciação (p 0,001)., hemoglobina 10 g /dl (p = 0,008), albumina sérica 30 g /dl (p = 0,017) e algumas regiões francesas (Auvergne, Basse-Normandie, Bourgogne, Bretanha, Alta Normandia, Languedoc-Roussillon, Limousin, Lorraine, Midi-Pyrénées e de Nord Pas de Calais) foram significativamente associados com aumento do risco de morte por câncer depois de levar em conta os riscos concorrentes (Tabelas 2 e 3). doenças respiratórias, IMC e cirrose não foram associados com o risco de morte por câncer

Após a exclusão na análise multivariada de:. i) pacientes transplantados; ii) pacientes com doenças malignas ativas iniciais ou iii) pacientes mortos por câncer após 1-2 anos de RRT iniciação (respectivamente nas Tabelas SI-SIII em Arquivo S1); não houve diferenças notáveis ​​entre estes resultados da análise de sensibilidade e as dos Quadros 2 e 3. Além disso, a associação entre diabetes e diminuir o risco de morte por câncer permaneceu significativa mesmo após o ajuste para as regiões francesas.

O risco de morte por câncer em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2

Tal como observado para toda a população diabética, tipo 1 (HR ajustado = 0,42 IC 95%: [,27-,65]) e tipo 2 diabetes (HR ajustado = Cl 0,86% 95: [0,81-0,91]) foram ambos não associada com um aumento significativo do risco de mortalidade por cancro. Em ambos os grupos (tipo 1 e diabetes tipo 2), sexo feminino, diálise peritoneal como primeiro tratamento e transplante renal durante o acompanhamento médico foram significativamente associados com um risco reduzido de morte por câncer (p 0,001). Com base nestes resultados, os pacientes com o tipo 1 e diabetes tipo 2 foram considerados como um único grupo para análises posteriores.

Efeito da diabetes sobre o risco de morte por câncer

Finalmente, a incidência cumulativa function (CIF) de morte por câncer em pacientes com insuficiência renal terminal com ou sem diabetes foi estimado tendo em conta o risco competindo de morte por outras causas, utilizando o modelo Fine and Gray (Fig 1). A probabilidade de morte por câncer em 100 meses após RRT iniciação foi aproximadamente de 5% em pacientes com diabetes (linha sólida) e de 8% no (linha tracejada) população não diabética. No entanto, o tempo de sobrevivência de pacientes com insuficiência renal terminal que morreu de câncer não foi significativamente diferente nas populações diabéticos e não-diabéticos.

Os pacientes diabéticos (linha cheia) e não-diabéticos (linhas pontilhadas). A função de incidência cumulativa (CIF) de morte por câncer foi estimado tendo em conta o risco competindo de morte por outras causas utilizando o modelo de Fine and Gray.

A taxa de incidência de morte por câncer foi globalmente 4,7 por 1 000 doente ano. Para os pacientes diabéticos, a taxa de incidência foi de 3,3 por 1 000 anos do paciente e para os não-diabéticos 5,9 por 1 000 doente ano.

Discussão

O nosso estudo utilizando dados de um registro nacional francês mostra que , de modo diferente a partir da população geral, a diabetes, em pacientes com ESRD RRT não está associada com um aumento significativo do risco de morte por cancro, tendo em conta o risco de morte competindo por outras causas. Além disso, o sexo feminino, a diálise peritoneal como o primeiro RRT, doenças cardiovasculares e transplante renal durante o acompanhamento clínico foram associados com uma significativa diminuição do risco de morte por câncer. Por outro lado, tabagismo antigos e actuais, albumina sérica 30 g /dl, hemoglobina 10 g /dl, regiões do Noroeste (Bretanha, Alta Normandia, Basse Normandie, Nord Pas de Calais), Nordeste (Lorena, Champagne Ardenne) , centro (Bourgogne, Limousin, Auvergne) e Sul (Midi-Pyrénées, Languedoc Roussillon) da França foram significativamente associados com aumento do risco de morte por câncer.

Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de base populacional com tal uma grande coorte de pacientes incidentes com doença renal terminal (n = 39 811). Estes dados foram extraídos do Registro REIN que inclui todos os doentes que iniciam diálise na maioria das regiões da França. Nenhum paciente foi perdido durante o seguimento. Portanto, nossos dados podem ser considerados altamente confiável e completa.

Nosso estudo tem algumas limitações. Idealmente, a associação entre diabetes e câncer devem ser analisados ​​em termos de incidência de tumores e não só da mortalidade. No entanto, os dados foram extraídos do Registro REIN em que a incidência de câncer não é um campo obrigatório, diferentemente da causa da morte. Além disso, no Rein, há uma falta de informação relacionada com o tratamento de cancro em pacientes administrados e os tipos ou tipos de cancro. Além disso, na França não há registro de câncer nacional que poderíamos usar para estudar a incidência de tumores. Outra limitação pode dizem respeito à relativa heterogeneidade da carga de comorbidades relacionadas com a diabetes. Na verdade no registro REIN, dados relativos à história diabetes antes da fase de insuficiência renal terminal estão faltando (duração, gravidade, complicações …).

Este estudo confirma, como descrito anteriormente nos relatórios anuais da Renal Data System US [1] ou no registro REIN francesa [17], que a taxa de mortalidade é mais elevada em doentes com insuficiência renal terminal com diabetes do que naqueles sem diabetes. No entanto, os pacientes diabéticos tinham 30% menor risco de morte por câncer em comparação com a população não diabética. Além disso, no início de diálise, a presença de um cancro foi menos frequentemente registados para pacientes com diabetes do que para os não diabéticos após o ajuste para a idade e sexo. Estes resultados são consistentes com estudos anteriores relatando menor taxa de câncer em pacientes diabéticos com doença renal crónica [5] ou com doença renal terminal [10-13]. Por exemplo,

Maisonneuve et al

., Descobriram que, embora o risco geral de câncer foi maior em pacientes com insuficiência renal terminal que na população em geral na Europa, esse aumento foi muito menor nos pacientes com nefropatia diabética do que em pessoas com outras etiologias DRT (risco de câncer em pacientes com insuficiência renal terminal com nefropatia diabética: HR = 0,8; IC95%: [0,8-0,9] versus risco para as outras etiologias, como glomerulonefrite: HR = 1,3; IC95%: [1,2-1,4] ; congênita: HR = 1,4; IC95%: [1,0-2,1]; nefropatias tóxicos: HR = 1,7; IC95%: [1,5-1,8]) [12].

Stewart et al

. mostrou que a ocorrência de rim (HR = 0,71; IC 95%: [0,60-0,85]) e cancro da bexiga (HR = 0,60; 95% CI: (0,60-0,85)) foi significativamente reduzida em pacientes com nefropatia diabética em comparação com outros nefropatias [11]. .

Denton et al

, descobriram que a diabetes foi inversamente associado com a presença de adenomas renais em pacientes com doença renal terminal antes do transplante renal (HR = 0,1; IC95%: [0,1-0,8]) [10]. Finalmente,

Wong et al

. observou que leve a moderada doença renal crônica não aumentar o risco de câncer em pacientes com diabetes tipo 2 [5]. No entanto, estes estudos têm várias limitações. Alguns dados utilizados emitidos a partir de diferentes registos e de qualidade variável [11-13]. De fato, quando os dados não estavam disponíveis nos registos nacionais, a informação foi extraída de registros regionais ou de países vizinhos. Em outros estudos, apenas um tipo de câncer foi estudado especificamente [10, 11]. Além disso, ao contrário de nosso estudo, eles não levam em conta as características clínicas dos pacientes (comorbidades, IMC, albumina sérica e hemoglobina) [5, 12, 13]. Isto é importante porque os pacientes com doença renal terminal e diabetes muitas vezes têm várias comorbidades que podem levar à morte prematura e também para as taxas de mortalidade mais elevadas em comparação com os pacientes com insuficiência renal terminal sem diabetes. Por esta razão, os riscos concorrentes de morte deve ser levado em conta quando se analisa o risco de morte por câncer em pacientes com insuficiência renal terminal, especialmente se também diabéticos.

Surpreendentemente, transplante renal durante o follow-up não foi associada com aumento do risco de morte por câncer, possivelmente devido a um acompanhamento rigoroso da categoria este dos pacientes, levando ao diagnóstico precoce e, talvez, a mortalidade por câncer mais baixa. Em nosso estudo, começando primeira terapia de substituição renal com um HD foi associado com aumento do risco de morte por câncer. Alguns autores mostraram que os pacientes em DP tiveram melhores declarações imunológicas que os preservam contra ataques ambientais e do desenvolvimento de câncer [15]. Além disso, observou-se que os baixos níveis de hemoglobina e albumina foram também associadas com um risco aumentado de morte por cancro. Estes resultados se juntou estudos anteriores que relataram que os pacientes anêmicos que sofrem de câncer tiveram redução significativa na sobrevida [31] e que a albuminúria foi tanto associados com um risco aumentado de morte por câncer de todas as causas [32, 33] e relacionados com a incidência de câncer [34] . Hillege et al., Encontraram que a morte provocada por doenças malignas explicado o aumento de risco de mortalidade não cardiovascular [33] o que poderia explicar por que a presença de doença cárdio-vascular, que no início de diálise não estava associada com um risco aumentado de morte por cancro. A relação entre as regiões francesas e a mortalidade por câncer é coerente com resultados fornecidos pelo INCA: Institut National Cancer du, que apresentou dois conjuntos de regiões do noroeste para nordeste e do norte para o centro onde a incidência de câncer ea mortalidade por câncer é maior do que as outras regiões [35].

em resumo os nossos dados indicam que a frequência de câncer no início de diálise e o risco de morte por câncer foram reduzidas em pacientes com doença renal terminal e diabetes comparado com não pacientes -diabetic. No entanto, na população em geral, a incidência de câncer é maior em pacientes com diabetes, em comparação com pessoas sem diabetes [18-20]. Diferentes hipóteses podem explicar estas observações discordantes. Primeiro, os pacientes diabéticos com doença renal crónica pode desenvolver câncer e morrer antes da fase terminal da doença renal; ou a associação de câncer e diabetes pode ser considerada como uma barreira para o início de diálise. Isto pode explicar a menor taxa de câncer em pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes no momento da sua inclusão no Registro REIN. Em segundo lugar, indivíduos diabéticos em diálise precisa de menos insulina do que aqueles com função renal normal [24, 25]. De fato, a deterioração da função renal está associada a insulino-resistência reduzida [24, 25] e melhorado clearance de insulina [25]. Como a insulina é um dos factores de crescimento envolvidos no desenvolvimento do cancro [19-21], estes efeitos podem contribuir para o cancro da taxa reduzida em pacientes com ESRD dialisados ​​com diabetes. pacientes terceiros, diabéticos com doença renal geralmente recebem tratamentos de longo prazo com bloqueadores do sistema renina-angiotensina para retardar a progressão da insuficiência renal pré-diálise e para indicações cardiológicos após o início da diálise [26-28]. O bloqueio do sistema renina-angiotensina é especialmente eficaz na protecção contra a progressão de nefropatia diabética [27, 28]. Além disso, estudos recentes sugerem que os bloqueadores sistema renina-angiotensina pode também diminuir o crescimento do cancro [29, 30]. De fato, um estudo sobre uma coorte de Taiwan grande relatou que a incidência de câncer foi reduzido em pacientes com hipertensão e diversas comorbidades (como diabetes e doença renal crónica) tratados com bloqueadores do sistema renina-angiotensina em comparação com pacientes semelhantes que não receberam esses tratamentos [26] . Portanto, pode-se supor que, além de seus efeitos renoprotetor, bloqueadores do sistema renina-angiotensina podem agir também como um agente protetor contra o desenvolvimento de câncer em pacientes com doença renal terminal e diabetes [29]. No entanto, os estudos sobre a incidência de câncer e não a mortalidade só o câncer precisa ser realizado para suporte /descartar estas hipóteses.

Em conclusão, analisando o risco de morte por câncer depois de levar em conta eventos competindo, o nosso estudo mostra que, em pacientes com insuficiência renal terminal, diabetes, bem como sexo feminino, diálise peritoneal, doenças cardiovasculares e transplante renal durante o acompanhamento médico estão associados com um risco reduzido de morte por câncer. No entanto, em pacientes com doença renal terminal e diabetes, que geralmente têm várias comorbidades, os riscos de morte por outras causas que não o câncer é maior do que em pacientes sem diabetes. Os estudos que examinam a incidência de câncer em pacientes com doença renal terminal são necessários para avaliar a possível associação entre diabetes e doenças malignas específicas nesta população.

Informações de Apoio

S1 Arquivo.

Tabela SI. Fatores associados à morte por câncer na análise fina e cinza, após as exclusões de pacientes transplantados (n = 32 253). Tabela SII. Fatores associados à morte por câncer na análise fina e cinza, após a exclusão de pacientes com doenças malignas ativas iniciais (n = 35 864). Tabela SIII. Fatores associados à morte por câncer na análise fina e cinza; após a exclusão de pacientes mortos por câncer após 1-2 anos de RRT iniciação (n = 38 619)

DOI:. 10.1371 /journal.pone.0125089.s001

(DOCX)

Agradecimentos

Nós gostaríamos de agradecer a todos os participantes do Registro REIN incluindo os profissionais que coletaram os dados.