Abstract
Purpose
pacientes com câncer idosos estão em maior risco de desnutrição. Nosso objetivo é identificar os fatores clínicos avaliação geriátrica (CGA) com base associados ao aumento do risco nutricional e desenvolver um sistema de pontuação clínica para identificar o risco nutricional em idosos portadores de câncer.
Pacientes e Métodos
Os dados CGA foram coletados de 249 pacientes asiáticos com idades entre 70 anos ou mais. O risco nutricional foi avaliado com base na lista de verificação Iniciativa Nutrition Screening (NSI). análises de regressão logística univariada e multivariada foram aplicados para avaliar a associação entre fatores clínicos do paciente, juntamente com domínios dentro da CGA e moderado a alto risco nutricional. Qualidade do ajuste foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. a capacidade de discriminação foi avaliado com base na área sob a curva de características de operação do receptor (AUC). A validação interna foi realizada utilizando conjuntos de dados simulados através de bootstrapping.
Resultados
Entre os 249 pacientes, 184 (74%) tinha moderado a alto risco nutricional. A análise de regressão logística multivariada identificou estágio 3-4 doença (Odds Ratio [OR] 2,54; IC 95%, 1,14-5,69), estado de desempenho ECOG de 2-4 (OR 3,04; IC 95%, 1,57-5,88), presença de depressão (OR 5,99; IC 95%, 1,99-18,02) e níveis de hemoglobina 12 g /dl (OR 3,00; IC 95% 1,54-5,84) fatores independentes como significativos associados com risco moderado a elevado nutricional. O modelo conseguido uma boa calibração (p Hosmer-Lemeshow = 0,17) e de discriminação (AUC = 0,80). Ele manteve uma boa calibração e de discriminação (com correção de viés AUC = 0,79) sob validação interna.
Conclusão
Tendo em estágio avançado de câncer, baixa capacidade de desempenho, depressão e anemia foram encontrados para ser preditores de moderado a alto risco nutricional. A identificação precoce de pacientes com esses fatores de risco permitirá intervenções nutricionais que podem melhorar a tolerância do tratamento, qualidade de vida e sobrevivência resultados
Citation:. Tan T, Ong WS, Rajasekaran T, Nee Koo K, Chan LL, D Poon, et al. (2016) Identificação de Fatores de Risco Comprehensive Avaliação Geriátrica Base para desnutrição em idosos, pacientes com câncer asiáticos. PLoS ONE 11 (5): e0156008. doi: 10.1371 /journal.pone.0156008
editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPÃO
Recebido: 02 de novembro de 2015; Aceito: 06 de maio de 2016; Publicado em: 27 de maio de 2016
Direitos de autor: © 2016 Tan et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability:. Em consonância com o Data Protection Act pessoal 2012 (Singapura), os dados estão disponíveis, a pedido da SingHealth Institutional Review Board
Financiamento:. Este trabalho foi financiado pelo Fundo Nacional de Pesquisa Cancer Centre Singapore Grant No. NRFGO08103 (a DP e RK). https://www.nccs.com.sg/GIVING/NCCRESEARCHFUND/Pages/Home.aspx. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
Conflito de interesses:.. Os autores declararam não existem interesses conflitantes
Introdução
desnutrição, tal como definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) refere-se a uma deficiência de nutrição [1], enquanto que a caquexia é uma síndrome complexa metabólica associada com cancro subjacente e caracteriza-se por perda de massa muscular, com ou sem a massa de gordura [2,3 ]. É amplamente reconhecido que tanto a desnutrição e caquexia é subdiagnosticada e tratada em pacientes com câncer [4-6]. Sua prevalência varia em grande parte em função de critérios de avaliação e foi estimado na faixa até tão alto quanto 85% em todos os pacientes com câncer [3,7-10] desnutrição e caquexia foram mostrados para ser um preditores de risco de toxicidade da quimioterapia, prejudicada qualidade de vida e mortalidade [3,11-16]. Além disso, a experiência de perda de peso em doentes com cancro avançado é angustiante para ele é visto como a proximidade simbolizando a morte, perda de controle e fraqueza emocional e fisicamente [17].
O paciente idoso é particularmente propenso a ingestão nutricional inadequada por causa de fatores tais como doenças concomitantes crônicas, polifarmácia, diminuição da mobilidade, mudanças sociais, bem como mudanças fisiológicas relacionadas à idade [18].
é um consenso geral de que a desnutrição ou caquexia devem, idealmente, ser reconhecido na fase mais precoce da terapêutica anti-cancro, que oferece uma janela de oportunidade para intervenção [3]. A identificação precoce de pacientes idosos em risco nutricional permitiria uma referência rápida e atempada para uma intervenção nutricional adequada profissional treinado para uma avaliação nutricional abrangente e orientada, que é mais provável que seja eficaz antes de pronunciar deficiências metabólicas torná-las resistentes [3].
Evidência diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de pacientes idosos com câncer recomenda uma avaliação geriátrica (CGA) para detectar problemas não reconhecidos e melhorar a função, bem como os resultados [19]. A avaliação nutricional é um componente importante da CGA. A avaliação nutricional completa é complexo e, geralmente realizada por um adequadamente treinada profissional, como um nutricionista. Uma avaliação aprofundada envolveria, considerações psicológicas físicas clínicos, além de antropometria, exames bioquímicos e hematológicos [8]. Isso não seria prático para o dia-a-dia, dado o tempo e restrição de recursos humanos de uma prática oncologia ocupado.
A triagem nutricional, por outro lado é rápido, fácil e fornece uma indicação de risco nutricional do paciente. Várias ferramentas foram projetadas e disponíveis para uso em grupos específicos de pacientes no entanto, a ausência de um critério universalmente acordados na identificação de desnutrição resultou em uma falta de consenso entre os especialistas quanto à “melhor” ou maneira “correta” de rastreio para o estado nutricional [ ,,,0],20-23]
Uma tal ferramenta de triagem é a Checklist Iniciativa Nutrition screening (NSI) [20]. A NSI é um esforço nacional americano para aumentar a consciência profissional pública e da saúde da importância dos problemas nutricionais entre os idosos [20]. Ele consiste de uma lista de verificação de consciência auto-administrado descrevendo as características associadas ao estado nutricional pobre e foi projetado para prever a adequação da ingestão de nutrientes e de saúde geral percebida [20]. A lista de verificação NSI identifica as pessoas idosas em risco nutricional devido à ingestão inadequada de nutrientes, como definido por uma ingestão de menos de 75% da dose diária recomendada (RDA) e é usado em todo os Estados Unidos na avaliação do risco de nutrição [20].
Até o momento, há uma escassez de estudos avaliando desnutrição ou risco nutricional em pacientes asiáticos idosos. A maioria das ferramentas de controle validadas consistem em itens como atual índice de peso ou massa corporal (IMC), diminuição da ingestão alimentar e perda de peso involuntária [23]. Nenhuma das ferramentas de triagem disponíveis e validados são baseadas em fatores clínicos em doentes idosos na definição de um diagnóstico de câncer na Ásia. O nosso objectivo é identificar características clínicas baseadas CGA em pacientes com câncer asiáticos idosos que estão associados com risco moderado a elevado nutricional, conforme determinado pela lista de verificação NSI [20]. Esses fatores de risco clínicos, que são rotineiramente avaliados na clínica pode formar a base para uma ferramenta de rastreamento simplificado de risco nutricional em pacientes com câncer asiáticos idosos.
Pacientes e Métodos
Desenho do estudo e pacientes
Esta é uma análise retrospectiva dos dados CGA coletadas de pacientes idosos que frequentam clínicas de ambulatório de oncologia no Centro de câncer Nacional de Cingapura entre maio de 2007 e novembro de 2010. os pacientes com idades entre 70 anos e mais velho com um diagnóstico de câncer em qualquer fase foram entrevistados por uma enfermeira pesquisa antes de sua primeira visita com um oncologista. Todos os pacientes fornecidos consentimento informado por escrito antes da inclusão no estudo. O estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional local e conduzido de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinki.
Dados Clínicos
O questionário CGA utilizada neste estudo foi previamente descrito [24] e foi desenvolvido após uma revisão completa das recomendações da literatura e diretrizes. O CGA é composto por sete domínios distintos. estado funcional foi avaliada por meio de status Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) desempenho [25], o índice de atividades de vida diária (AVD) [26], as atividades instrumentais de vida diária (AIVD) de Lawton et al [27], o get levantar e ir de teste [28], eo teste de força de preensão manual dominante. Comorbidades foram classificados de acordo com o índice de comorbidade de Charlson [29]. estado cognitivo foi avaliada usando o Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) [30] e desenho do relógio de teste [31]. estatuto Affective foi avaliada por meio da Escala de Depressão Geriátrica (GDS) Short Form 15 [32]. Polifarmácia foi documentada em termos de número de medicamentos, adequação e interações. síndromes geriátricas foram aqueles como descrito por Balducci et al [33] e estado nutricional, foi avaliada usando o índice de massa corporal (IMC) e A lista de verificação NSI (Tabela 1) [20]. A lista de verificação pacientes classificados em baixo (0 a 2 pontos), moderada (3 a 5 pontos) e alto risco nutricional (≥ 6 pontos) grupos. Os parâmetros clínicos, como idade, sexo, fase, tipos de tumores e exames laboratoriais seleccionados (por exemplo, hemoglobina, albumina, painel renal, testes de função hepática) rotineiramente disponíveis para os médicos que tratam também foram coletadas.
Análise Estatística
As características demográficas e clínicas entre pacientes com e sem risco moderado a elevado nutricional foram comparados. características categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de teste exato de Fisher, conforme apropriado. Teste de Mann-Whitney foi usado para comparar as características contínuas entre 2 grupos de pacientes. Modelos de regressão logística foram equipados para estimar os odds ratio para avaliar a associação de várias variáveis com moderado a alto risco nutricional. Considerando o grande número de preditores significativos da análise uni e para evitar modelo over-fitting, análises multivariadas foram realizadas apenas nas variáveis com p 0,01 a partir da análise univariada. selecção para a frente, para trás e para a eliminação algoritmos de seleção passo a passo foram aplicados para identificar preditores independentes. Qualidade do ajuste entre o número observado e previsto de resultados do modelo multivariado foram avaliadas com base no teste de Hosmer-Lemeshow e sua capacidade de discriminação avaliados com base na área sob a curva de características de funcionamento do receptor (AUC). A AUC foi ainda validado internamente com base em 200 conjuntos de dados simulados através de bootstrapping para corrigir o excesso de ajuste viés. Todos os valores de p foram 2 lados e um valor de p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises foram realizadas utilizando o software SAS versão 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) e R 2.15.0 (https://www.R-project.org).
Resultados
As características dos pacientes
Esta análise incluiu 249 pacientes com uma idade média de 77 (intervalo 70-94). A maioria dos pacientes eram do sexo masculino (61,4%) e da raça chinesa (91,2%). Gastrintestinal (GI) cânceres do trato foram os locais de tumor primário em 67,1% dos pacientes, seguido por câncer de pulmão (11,6%) e câncer genito-urinário (4,8%). A maioria dos pacientes tinha cancro da fase tardia (84,7%) e mais pobre estado de 2 ou superior (66,7%) de desempenho. A Tabela 2 apresenta as características dos pacientes.
As características dos pacientes por
risco nutricional
Uma proporção significativa dos pacientes (73,9%) estavam em risco moderado a elevado nutricional. Em comparação com pacientes com baixo risco nutricional, houve um número significativamente mais pacientes com risco moderado a elevado nutricional que tinha tumor primário no trato GI (73% vs 51%), estado de desempenho ECOG 2-4 (76% vs 42%), avançado estágio da doença no momento do diagnóstico (90% vs 71%), depressão com base na escala geriátrica de depressão (36% vs 6%), baixa pontuação MMSE ( 24 pontos) (38% vs 17%), instituiu leve a pesada carga para seus cuidadores (27% vs 11%), teve mais de 4 medicamentos prescritos (66% vs 44%) e a presença de síndromes geriátricas (69% vs 37%) (todos p 0,02).
Os pacientes com risco moderado a elevado nutricional também tinham significativamente menor mediana valores de IMC (20,9 vs 23,7), os níveis de hemoglobina (11,1 vs 12,5 g /dL), e os níveis de albumina (29,0 vs 34,0 g /L) (todos p 0,001).
Não houve diferenças significativas na idade, sexo, o risco de comorbidade, renal e função hepática entre os 2 grupos de pacientes.
a análise de regressão logística uni
Fatores que foram significativamente associado com risco moderado a elevado nutricional incluiu um estágio avançado no momento do diagnóstico [odds ratio (OR) 3,57; 95% de intervalo de confiança (IC) 1,74-7,29], um status mais elevado de 2-4 desempenho ECOG (OR 4,35; IC 95% 2,39-7,90), sendo dependente na ADL (OR 6,11; IC 95% 1,83-20,47), um menor pontuação em AIVD (OR 1,43; IC 95% 1,23-1,67), uma pontuação mais baixa no teste de força de preensão manual dominante (OR 0,95; IC 95% 0,94-0,97), MMSE 24 (OR 2,94; IC 95% 1,43-6,01), GDS marcar 5 (OR 8,46; IC 95% 2,94-24,33), presença de síndromes geriátricas (OR 3,81; IC 95% 2,10-6,89), impondo leve a pesada carga aos cuidadores (OR 3,05; IC 95% 1,30-7,13), tendo mais de 4 medicamentos prescritos (OR 2,53, IC 95% 1,42-4,52), um valor menor IMC (OR 1,23, IC 95% 1,14-1,35), os níveis de hemoglobina baixa (ou 1,43, IC 95% 1,22-1,69) e os níveis de albumina menores (OR 1,14; IC 95% 1,08-1,20). (Tabela 3)
A análise de regressão logística multivariada
multivariada análise de regressão logística usando frente a seleção, a eliminação para trás e algoritmos de seleção passo a passo identificados preditores idênticos para moderado a alto risco nutricional (Tabela 4). Fase 3-4 no momento do diagnóstico (OR 2,54; IC de 95% 1,14-5,69, p = 0,023), ECOG estado de desempenho 2-4 (OR 3,04; IC de 95% 1,57-5,88, p = 0,001), a presença da depressão conforme medido por GDS (OR 5,99; 95% CI 1,99-18,02; p = 0,001) e níveis de hemoglobina 12 g /dl (OR 3,00; IC 95% 1,54-5.84; p = 0,001) foram fatores independentes estatisticamente significativas associadas com risco moderado a elevado nutricional
pontuação clínica sistema
.
Um nomograma foi construído com base no modelo multivariada como mostrado na Figura 1. o modelo alcançado tanto calibração (p Hosmer-Lemeshow = 0,172) e de discriminação (AUC = 0,799). Baseado em bootstrapping, a AUC com correção de viés do modelo multivariada foi ligeiramente inferior a 0,788, indicando que o modelo manteve uma boa discriminação. As probabilidades previstas de moderado a alto risco nutricional com base no modelo aproximado os resultados reais bem (Fig 2).
A probabilidade prevista de moderado a alto risco nutricional de um paciente é obtido por primeira localização de estágio do paciente no diagnóstico, performance status Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG], escala de depressão geriátrica e hemoglobina em cada eixo. Desenhar uma linha vertical ao eixo “pontos” para determinar o número de pontos a atribuir para o valor de cada variável. Somar todos os pontos para todas as variáveis, localize a soma total no “Total de Pontos”, e desenhar uma linha reta para baixo para localizar a probabilidade de moderado a alto risco nutricional correspondente à soma.
Discussão
Temos relatado anteriormente risco nutricional, avaliada usando o NSI ser preditivos de sobrevida em pacientes asiáticos idosos com câncer [24]. Nós mostramos aqui uma alta prevalência (73,9%) do risco nutricional em nosso grupo de pacientes com câncer asiáticos idosos. Para nosso conhecimento, nosso estudo é o primeiro a investigar a relação entre risco nutricional, definida pela NSI e todos os domínios da CGA, além de parâmetros clínicos prontamente disponíveis especificamente em uma coorte de pacientes asiáticos idosos com câncer. Identificamos quatro fatores; presença de depressão, estágio avançado, baixa capacidade de desempenho e anemia como significativamente associado na análise multivariada, com moderado a alto risco nutricional.
Em um estudo de coorte recente (O ELCAPA-05), a Mini Avaliação Nutricional (MNA ) foi usado como o critério de avaliação primário [7]. Esta ferramenta requer um profissional para completar e avalia risco de desnutrição através de medidas de antropometria, dietética e avaliação global clínica, além de auto-percepção da saúde e do estado nutricional [34]. Um total de 643 pacientes foram incluídos no estudo [7]. Semelhante ao nosso estudo, os autores destacam a alta prevalência de desnutrição de 20,7% e 43,5% em risco de desnutrição em sua coorte de pacientes com câncer franceses idosos [7]. A presença de síndromes geriátricas, tais como comprometimento cognitivo, humor deprimido e risco de queda foram fatores de risco independentes para a desnutrição [7]. Em particular, o humor deprimido foi associada com um risco de 1,5-3 vezes para desnutrição em sua coorte de pacientes [7]. A relação entre o estado nutricional e estado psicológico em pacientes com câncer colorretal foi investigada em um estudo canadense não limitado a pacientes idosos [35]. A depressão foi identificada como um preditor independente de risco de desnutrição quando controlando para idade, sexo, estado civil e alteração de peso [35]. É necessário mais trabalho para investigar a relação causal entre depressão e desnutrição.
estágio do tumor avançado, uma consequência da progressão da doença é um fator de mau prognóstico bem estabelecido [14,24]. risco nutricional provavelmente reflete a consequência de ter doença avançada e da saúde geral dos pacientes. Em um grande estudo de 14972 doentes com cancro coreanos, a proporção de pacientes com alto risco de desnutrição, como definido pelo IMC, albumina sérica, contagem de linfócitos totais e consumo alimentar, aumentou com o estágio do câncer [36]. Da mesma forma, na triagem do estado nutricional em Oncologia (SCRINIO) estudo de 1000 pacientes ambulatoriais em oncologia, na Itália, a perda de peso foi maior em pacientes com estágio mais avançado da doença e performance status comprometido [37].
O risco nutricional como definida pelo Índice de Risco nutricional (NRS) foi anotado para ser maior em pacientes com status de pior desempenho [37]. Da mesma forma, um estudo observacional multicêntrico realizado na França identificou uma pontuação de status de desempenho da OMS de 2 ou mais como um fator de risco para desnutrição conforme definido por 2 indicadores antropométricos, o nível de perda de peso e IMC [15]. estado de desempenho é um fator comumente citados independentemente associada com a mortalidade [38].
Anemia, um achado comum em pacientes com câncer pode influenciar negativamente a gestão de pacientes com câncer idosos, limitando intensidade da dose do tratamento e, consequentemente, comprometer a eficácia. Em um estudo prospectivo, Mancuso et al analisaram a correlação entre parâmetros CGA e anemia [39]. declínio funcional, declínio cognitivo, depressão e má qualidade de vida foram identificados como associados com os níveis de hemoglobina baixa [39]. Em uma revisão da literatura de pacientes com câncer idosos, anemia ainda não foi encontrado para ser um preditor de risco de desnutrição. Assim, este é o primeiro estudo a relatar essa associação.
A identificação precoce de desnutrição permite encaminhamento atempado para treinados adequadamente os profissionais de saúde que levam a intervenções que podem modificar fatores de risco e, potencialmente, melhorar os resultados. Nós relatamos aqui uma análise exploratória identificando quatro fatores que devem continuar a ser exploradas para posterior utilização em ensaios clínicos e recomendações terapêuticas. Nós incorporamos esses quatro fatores no desenvolvimento de um sistema de pontuação clínica para prever o risco de um paciente idoso individual para a desnutrição. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro sistema de pontuação utilizando fatores clínicos e parâmetros que fornecem uma avaliação do risco de desnutrição individualizado nesta população única de pacientes.
No entanto, existem algumas limitações para o nosso estudo. A lista de verificação NSI foi originalmente aplicado em uma coorte de, branco pessoas não instituitionalised, mais velhos sem um diagnóstico específico de câncer [20]. Poucos estudos têm validado a lista de verificação NSI e os dados para o seu valor preditivo em relação à mortalidade permanece fraca [18,40-42]. Nossa população do estudo é pequeno e heterogêneo em termos dos tipos de tumor. Os pacientes incluídos na nossa análise são pacientes externos que representam um grupo de pacientes mais aptos. A maioria dos nossos pacientes tiveram câncer do trato GI com uma sub-representação de outros tipos de tumores sólidos. Isso reflete o viés de seleção na condução deste estudo cujos resultados não podem, portanto, ser totalmente extrapolados para a população em geral paciente com câncer de idosos. GI pacientes com câncer do trato podem ter maior risco de desnutrição, devido ao local e natureza da sua doença em comparação com aqueles com outros tipos de tumores. Dada vários relatórios sobre variando prevalência de desnutrição baseados em sites de tumor primário [36], estudos futuros devem ser conduzidos com foco em tipos específicos de tumores.
Ao tomar os resultados deste estudo para a próxima etapa, pretendemos prospectivamente validar esta pontuação em uma população separada de pacientes com câncer asiáticos idosos.
em conclusão, um número significativo de pacientes com câncer asiáticos idosos estão em risco nutricional. Os médicos precisam ter um forte índice de suspeita de desnutrição na população idosa. estágio avançado de câncer, baixa capacidade de desempenho, depressão e anemia são preditores independentes de moderado a alto risco nutricional.