Abstract
Fundo
O novo vírus influenza A pandemia do vírus (H1N1pdm) causou considerável morbidade e mortalidade em todo o mundo em 2009. O objetivo do presente estudo foi avaliar a evolução clínica, a duração da excreção viral, evolução H1N1pdm e aparecimento de resistência antiviral em pacientes com câncer hospitalizados com infecções H1N1pdm graves durante o inverno de 2009 no Brasil.
Métodos
Foi realizado um estudo de coorte único centro prospectivo em um centro de câncer no Rio de Janeiro, Brasil. pacientes internados com câncer e diagnóstico confirmado de influenza A H1N1pdm foram avaliados. Os principais desfechos deste estudo foram mortalidade intra-hospitalar, a duração da excreção viral, persistência viral e análises funcionais e moleculares de H1N1pdm susceptibilidade ao oseltamivir.
Resultados
Um total de 44 hospitalizada pacientes com doenças semelhantes à gripe suspeitos foram rastreados. Um total de 24 diagnosticaram infecções H1N1pdm. A mortalidade hospitalar global em nossa coorte foi de 21%. Treze (54%) pacientes necessitaram de cuidados intensivos. A idade média do grupo estudado foi de 14,5 anos (3-69 anos). Dezoito (75%) pacientes tinham recebido quimioterapia no mês anterior, e 14 foram neutropenia no início da influenza. Um total de 10 pacientes foram avaliados quanto à sua duração da excreção viral, e 5 (50%) apresentaram derramamento prolongado viral (mediana 23, range = 11-63 dias); no entanto, este não foi associada com o surgimento de um vírus H1N1pdm resistentes. evolução viral foi observada em amostras sequencialmente coletados.
Conclusões
influenza prolongada A H1N1pdm derramamento foi observada em pacientes com câncer. No entanto, a resistência ao oseltamivir não foi detectada. Tomados em conjunto, nossos dados sugerem que pacientes com câncer gravemente enfermos podem constituir um reservatório de vírus da pandemia com implicações importantes para a propagação viral
Citation:. Souza TML, Salluh JIF, Bozza FA, Mesquita M, Soares M, Motta FC, et ai. (2010) Infection H1N1pdm Influenza em pacientes hospitalizados câncer: Evolução Análises Clínicas e Viral. PLoS ONE 5 (11): e14158. doi: 10.1371 /journal.pone.0014158
Autor: Michael B. Fessler, Instituto Nacional de Ciências de Saúde Ambiental, Estados Unidos da América
Recebido: 11 de julho de 2010; Aceite: 27 de outubro de 2010; Publicação: 30 de novembro de 2010
Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da declaração Creative Commons Public Domain que estipula que, uma vez colocado no domínio público, este trabalho pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita
Financiamento:. O trabalho foi financiado pelo Instituto Nacional de Câncer (www.inca.gov.br), Instituto Oswaldo Cruz /Fiocruz ( www.ioc.fiocruz.br) e Ministério da Saúde /Decit (https://dtr2001.saude.gov.br/sctie/decit/index.htm). Dr. Soares, Dr. Bozza e Dr. Siqueira foi apoiado em parte por verbas de pesquisa do CNPq (www.cnpq.br). Dr. Souza usado, em parte, bolsas de investigação individuais da FAPERJ (www.faperj.br). FAPERJ /SESDEC /CNPq desde a concessão # E-26 /110,778 /2010 (PPSUS – DECIT /SCTIE /MS). Graças também são devido a IOC /Fiocruz para fornecer MM uma bolsa de doutoramento. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
o surgimento do novo vírus influenza a /H1N1 vírus pandêmico (H1N1pdm) afetou significativamente a utilização dos recursos de saúde e aumento da morbidade e mortalidade em crianças e adultos jovens [1], [2]. De abril a setembro de 2009, durante o outono /inverno no hemisfério sul, o Brasil experimentou a primeira onda do vírus H1N1pdm, e até o final de dezembro de 2009, mais de 1600 mortes relacionadas com a H1N1pdm haviam sido notificados no Brasil [3].
emergentes dados sobre o curso clínico da infecção grave H1N1pdm permitiram a identificação de grupos de alto risco, que incluem mulheres grávidas e pacientes com obesidade mórbida [4], [5]. No entanto, uma análise do impacto deste novo vírus em uma população altamente suscetíveis, tais como pacientes com câncer, através de perspectivas clínicas e virológicas, precisa ser destacado [6], [7], [8], [9], [10 ], [11]. A apresentação atípica clínica de infecções de gripe em pacientes com câncer, o que atrasa a suspeita clínica, o tratamento antiviral e prevenção adequada da transmissão viral, é um grande desafio para a gestão clínica nesta população [12]. Os pacientes com câncer são mais propensos a sofrer de graves infecções de gripe sazonal [12], [13], [14] e excreção viral prolongada, como foi relatado por um vírus sazonal H3N2 [15]. derramamento prolongado e o desenvolvimento de resistência ao oseltamivir em pacientes com câncer infectadas com o vírus H1N1pdm não foram completamente avaliados. Os dados sobre estes aspectos poderia ter grandes implicações para as práticas clínicas de gestão e controlo de infecção para pacientes com câncer H1N1pdm infectadas [16].
Como a análise deste romance infecção viral em pacientes com câncer é um componente importante do 2009 pandemias, foi realizado um estudo de coorte prospectivo teve como objetivo avaliar o curso clínico da infecção por influenza, a duração da excreção viral, evolução H1N1pdm eo surgimento de resistência antiviral em pacientes com câncer internados com uma infecção H1N1pdm grave em um centro de câncer de referência durante o inverno de 2009 no Brasil.
resultados
Características da população do estudo
Durante o período do estudo, 44 pacientes com câncer internados com uma infecção por influenza suspeita foram rastreados, e 24 tinham um confirmada influenza a diagnóstico usando um teste rápido de imunofluorescência indirecta (IFI) ou Organização Mundial de Saúde (OMS) -Recomendado em tempo real de RT-PCR (PCR-TRr) (Figura 1 e Tabela S1). Entre estes, 20 pacientes foram confirmadas como sendo positivas para o vírus H1N1pdm usando TRr-PCR (Figura 1 e Tabela S1). Os quatro pacientes restantes foram positivos para influenza A usando apenas IFI. Considerando-se as definições de caso de pandemia com referência a orientações internacionais [17], estes últimos quatro casos foram classificados como casos H1N1pdm-confirmadas. Em conjunto, esses 24 casos constituíram a população de estudo. Todas as amostras respiratórias recolhidas a partir dos 20 pacientes TRr-PCR confirmados foram inoculadas em culturas de células. Recuperamos o vírus a partir de 13 indivíduos após, pelo menos, duas passagens em MDCKs, constituindo 15 amostras isoladas. Estes isolados foram também analisadas para resistência ao oseltamivir utilizando um ensaio funcional.
Os pacientes diagnosticados com H1N1pdm eram jovens (média de idade = 14,5, intervalo 3-69 anos). No total, 14 (58,3%) tinham menos de 18 anos de idade, e 17 (70,8%) tinham menos de 50 anos de idade. cancro Hematológicas ocorreu em 75% (18) dos pacientes, ao passo que os tumores sólidos ocorreu em 25% (6) pacientes (Tabelas S2 e S3). Um total de 22 (~92%) pacientes tinham recebido terapia imunossupressora nos últimos 30 dias. Entre essas pessoas, 18 pacientes (75%) estavam em quimioterapia, 14 (58,3%) receberam corticosteróides sistêmicos e 1 (4%) receberam radioterapia (Tabela 1 e S4). Nenhum paciente recebeu eritropoietina (EPO) ou agentes imunomoduladores. Um total de 14 pacientes (58,3%) apresentaram neutropenia febril ( 500 neutrófilos /mm
3) no momento H1N1pdm foi diagnosticado. A duração mediana da neutropenia após o aparecimento da doença virai foi de dois dias (variando de um a seis dias; Tabela S5). De acordo com o protocolo do Instituto Nacional do Câncer, todos os pacientes que apresentaram neutropenia receberam G-CSF até a normalização da contagem de neutrófilos. As características clínicas e as comparações entre os grupos são mostradas na Tabela 1 e nas Tabelas S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, e S11. A mortalidade global em nossa coorte foi de cerca de 21% (n = 5), e quatro pacientes (n = 16,6%) apresentaram pelo menos uma comorbidade, além de câncer. Destes pacientes com comorbidades, um morreu. Não foram identificados pacientes obesos grávidas ou mórbidos.
Um total de 23 (95,8%) pacientes foram tratados com oseltamivir, eo tempo mediano dos sintomas iniciais para o início do tratamento foi de três dias (0 -15 dias; Tabelas 1, S2 e S6). Um paciente que morreu devido a insuficiência respiratória aguda grave 24 horas após a suspeita clínica de infecção H1N1pdm nunca recebeu tratamento antiviral. O oseltamivir foi utilizado por uma média de sete dias (0-19 dias), e doses duplas (150 mg lance para adultos e duas vezes a dose recomendada por kg para crianças) foram administrados por 11 (47,8%) pacientes (Tabela S6). Um total de 11 (47,8%) pacientes receberam oseltamivir por mais de sete dias. Seis pacientes (25%) recebeu esta antiviral dentro de 48 h da suspeita clínica. Todos os doentes que morreram receberam oseltamivir mais de 48 h após o início da doença. No entanto, quando comparada a mortalidade dos pacientes que receberam oseltamivir dentro ou após 48 h do início da doença, não foi observada diferença significativa (0/6 vs. 5/18, p = 0,28). Não foram observadas diferenças na excreção viral prolongada entre estes dois grupos.
Na apresentação, todos os pacientes foram tratados com largo espectro agentes antimicrobianos intravenosos para combater a pneumonia adquirida na comunidade e /ou neutropenia febril [18], e cinco (20,8%) apresentaram culturas positivas concomitantes (Tabelas S7 e S8). Hipoxemia foi frequente, ea PaO2 média /FiO2 sobre a primeira avaliação dos gases no sangue arterial era de 192 mmHg (intervalo: 64-367 mmHg).
unidade de cuidados intensivos admissão
No geral, 13 pacientes ( cinco adultos e oito crianças) foram internados na UTI. Seis pacientes foram diretamente admitidos a partir do departamento de emergência, e os outros sete pacientes foram transferidos de outras enfermarias hospitalares (Tabela S2). Assistência ventilatória foi dada a 12 doentes (Tabela 1) e S9. ventilação mecânica invasiva foi realizada em 10 pacientes (76,9%) e ventilação não invasiva (VNI) foi realizada em 3 pacientes (23,1%; Tabela 1). Entre os pacientes NIV, exigido subsequente entubação endotraqueal e ventilação mecânica, e todos os três pacientes tiveram alta do hospital. falência de órgãos extra-pulmonar ocorreu em oito pacientes (33,3%; Tabela 1 e S9).
Dos 13 pacientes criticamente doentes, 12 foram tratados com oseltamivir, e o tratamento foi iniciado 48 horas após os primeiros sinais /sintomas de infecção viral em 5 delas. terapias de suporte adjuntos ou não-convencionais para ARDS foram realizadas para 12 dos 13 pacientes que entraram na UTI (92,3%). Um total de 10 pacientes (76,9%) receberam corticosteróides sistêmicos (oito devido ao uso anterior e dois para a ARDS persistentes choque e); cinco (38,5%) foram ventilados em uma posição propensa, e quatro (30,8%) necessitaram de manobras de recrutamento. Nenhum paciente recebeu oxigenação por membrana extra-corpórea.
H1N1pdm prolongado derramamento
Embora a gripe prolongada Um derramamento tem sido observadas em um paciente com câncer infectado com o vírus H3N2 sazonal [15], dados mais detalhados sobre secreção H1N1pdm em pacientes com câncer gravemente enfermos são obrigatórios. Foram avaliados excreção viral em 10 pacientes sob ventilação mecânica através da recolha de amostras respiratórias sequenciais em diferentes pontos de tempo após o início da doença. A duração da excreção virai foi considerado como sendo o intervalo de tempo a partir dos sintomas iniciais para a última amostra confirmou-H1N1pdm. Cinco (50%) pacientes deste grupo apresentaram excreção viral durante pelo menos 11 dias durante o tratamento com oseltamivir (Figura 2 e Tabela S12). A duração média da H1N1pdm derramamento foi de 23 dias (variando de 11 a 63 dias; Figura 2 e Tabela S12)
Mais importante ainda, a duração máxima da H1N1pdm derramando em nossa investigação foi de 63 dias, seguido. por 44 dias para outro paciente. Para o nosso conhecimento, estes períodos constituem os casos mais longo registradas da H1N1pdm derramamento descrito até à data. Todas as amostras rRT-PCR-positivos destas pacientes com as mais longas durações excreção viral (5645 e 5899) foram cultivável, o que significa que estes eram vírus infecciosos (Figura 2 e Tabela S12). Além disso, as últimas amostras H1N1pdm-confirmados de estes doentes foram detectados utilizando ensaios de cultura de células, sugerindo a presença de cargas virais baixos nestas amostras (Figura 2 e Tabela S12). Esses pacientes ainda lançar o vírus para um adicional de 25 a 40 dias após a cessação do tratamento antiviral (Figura 2).
H1N1pdm evolução molecular em isolados clínicos
Até o momento, não houve variação significativa foi detectado no nível de aminoácidos em hemaglutinina (HA) do vírus da pandemia 2009 [19]. Portanto, foi examinada a diversidade genética do vírus H1N1pdm recuperados a partir destes pacientes gravemente doentes através da realização de análise da sequência do gene HA virai. Nenhuma divergência significativa foi encontrada na H1N1pdm isolados coletados durante o início da doença a partir dos quatro pacientes com desprendimento prolongado (figura S1).
Para avaliar as características genéticas dos isolados de pacientes com excreção viral prolongada, nós sequenciado duas amostras consecutivas de um único indivíduo (5645s2 /09 e 5645s3 /09) e compararam as suas sequências ha a outros vírus H1N1pdm de casos leves, graves e fatais de diferentes países. Observou-se que as amostras recolhidas de um mês de intervalo (5645s2 /09 e 5645s3 /09) agrupados em conjunto e exibida uma relativamente grande comprimento do ramo de outros vírus H1N1pdm (Figura 3). Este resultado pode ter ocorrido porque a tensão 5645s2 /09 divergiram de CA /04 nas L52S resíduos de aminoácidos, L70P, P100S, C153L, T214A, Q293R e I321V (numeração H1). Além disso, isolar 5645s3 /09, que foi sequenciado a partir de resíduos de aminoácidos 167-413, também tinham as mutações T214A, Q293R e I321V fixos na população viral de um mês após a amostragem inicial. No isolado 5645s3 /09, uma outra mutação também foi adquirida, D238P, sugerindo evolução viral contínua. Embora não possamos determinar o papel dessas mutações na patogénese viral por si só este resultado, a retenção dos resíduos mudaram ao longo do tempo sugere fortemente persistência viral em vez de re-infecção.
A probabilidade de bootstrap é indicado para cada ramo interior e valores abaixo de 80% estão ocultas. A barra de escala indica o número de alterações de aminoácidos por site. O número de amostragem eo estado de origem no Brasil são exibidos. Esta árvore está enraizada pela /04/2009 sequência HA Califórnia.
H1N1pdm susceptibilidade ao oseltamivir
Tendo em conta que a resistência da gripe aos antivirais é provável que surjam em indivíduos imunocomprometidos e que, com relação ao vírus H1N1pdm, resistência ao oseltamivir apenas alguns estudos detectaram [20], investigou-se a emergência de resistência antiviral nas amostras H1N1pdm isoladas em cultura de células. Assim, ao carboxilato de oseltamivir IC
50 valores foram medidos para amostras 15 H1N1pdm isolados a partir de 13 pacientes. Descobrimos que 10 isolados foram sensíveis (0,85 ± 0,27 nM) e 5 apresentaram alta IC
50 valores para o antiviral utilizado (165,13 ± 42,26 nM). Estas amostras foram enviadas para o centro de colaboração da OMS no CDC em Atlanta para confirmação de resistência. Verificou-se que os isolados com alto IC
50 valores foram dotados de uma actividade de neuraminidase (NA) que foi cruzada resistentes a oseltamivir, zanamivir e peramivir, sugerindo a presença de um co-agente patogénico dotados de actividade de NA dentro destes isolados. Co-infecções com outros vírus respiratórios (coronavírus (229, 43 e 63), parainfluenza (1, 2, 3 e 4), metapneumovírus humano, parechovirus, rinovírus, RSV A /B, adenovírus e enterovírus) ou bactérias atípicas (
Mycobacterium pneumonia
) não foram identificados nestas amostras, sugerindo que nenhuma outra fonte viral da atividade nA era responsável por esses altos IC
50 valores. No entanto, nós co-isolou um
Streptococcus
sp. a partir de amostras com elevados IC
50 valores. A actividade de NA desta estirpe bacteriana apresentaram um fenótipo resistente a inibidores da neuraminidase. Em mais testes com H1N1pdm livre de bactérias isoladas, o vírus ‘IC
50 foram consistentes com um isolado sensível. análises pyrosequencing também foram realizados e revelaram que os outros de elevado IC
50 amostras teve o resíduo WT H275 e, portanto, não continha esse marcador de resistência a oseltamivir. Os vírus isolados do aparecimento inicial da doença foram /California vírus /07-like A (figura S2).
Discussão
influenza prolongado derramamento em pacientes com câncer tem sido observado para as estirpes sazonais [15] . Em relação a vírus H1N1pdm, foi demonstrado que o vírus prolongada derramamento em doentes com cancro pode ocorrer, embora um tal fenómeno só tem sido documentada através de processos que envolvem um único paciente estudados [21], [22], [23], [24], [25]. Aqui, nós prospectivamente e sistematicamente coletadas informações de uma coorte de pacientes com câncer hospitalizados com infecções H1N1pdm graves. Esses pacientes apresentaram alta mortalidade, excreção viral prolongada e evolução H1N1pdm sem o surgimento de resistência ao oseltamivir. Este é o primeiro estudo a abordar excreção viral e resistência em pacientes com câncer e infecções H1N1pdm; assim, pode fornecer uma visão sobre o papel dos pacientes com câncer como potenciais reservatórios humanos para este vírus pandêmico.
Ao contrário de relatos anteriores, a nossa população era composta por, pacientes com câncer gravemente imunocomprometidos hospitalizados [26]. A maioria deles eram jovens, tinham neoplasias hematológicas e recebeu quimioterapia e esteróides sistémicos nas semanas que antecederam a infecção H1N1pdm. Os pacientes foram tratados com o oseltamivir no decurso precoce da infecção (o tempo médio para o início antiviral foi de três dias). Um total de 13 pacientes (54%) necessitaram de cuidados intensivos e apresentou desconforto respiratório grave. Nesses pacientes, as taxas de mortalidade foram mais elevadas (38%) do que os observados em pacientes de UTI gerais sofrem de infecções H1N1pdm [2], [27], bem como para não-criticamente doentes com cancro doentes [26]. No entanto, os resultados não foram diferentes daqueles relatados para pacientes com câncer que necessitam de ventilação mecânica [28], [29].
Curiosamente, durante a temporada de gripe, 14 pacientes (58,3%) com neutropenia febril foram identificados como H1N1pdm casos, uma condição que geralmente não é investigado neste cenário. No entanto, pacientes com câncer neutropenia febril têm um risco aumentado de desenvolver insuficiência respiratória e falência de múltiplos órgãos. Por isso, o rastreio para o vírus respiratórios e pronto início do tratamento oseltamivir deve ser considerada nestes pacientes. neutropenia febril indica um mau prognóstico em relação ao desfecho de um paciente, mas a duração neutropenia em nossa coorte de pacientes foi de menos de sete dias. Assim, o derramamento viral prolongada pode não ter correlação com neutropenia.
Observamos a persistência de H1N1pdm em 5 dos 10 pacientes estudados para esta finalidade. Nesses indivíduos, o derramamento viral continuou durante pelo menos 11 dias, apesar do uso de oseltamivir. A duração média da excreção viral em nossa população foi de 23 dias, e dois pacientes pediátricos com leucemia linfoblástica aguda mostraram secreções vírus ainda mais longos (44 e 63 dias; Figura 2 e Tabela S10), embora seja difícil determinar se a persistência viral foi devido ao câncer
per se
ou lesão pulmonar aguda e ventilação mecânica.
Influenza derramamento não é considerado para durar muito tempo, e ele desaparece sete dias após o início (2,4 e 4,5 dias para oseltamivir- e grupos tratados, respectivamente, com placebo) [30]. Estudos destinados a uma monitorização 2.009 vírus H1N1pdm derramamento utilizando ensaios clínicos randomizados com controles apropriados, tais como pacientes ambulatoriais e indivíduos hospitalizados ou imunocomprometidos, ainda não foram realizados. Porque nós também não foram capazes de estabelecer controles pareados por idade com ou sem imunossupressão, uma vez que este estudo foi realizado durante o pico da primeira onda dos 2009 pandemias no Brasil, comparamos nosso trabalho para outros estudos sobre H1N1pdm derramamento em geral, internados ou populações imunocomprometidos [21], [22], [23], [24], [25], [31], [32], [33], [34], [35], [36]. Na Tabela 2, que resumem a coorte utilizados em cada estudo, quer sejam ou não foram imunocomprometidos, as doenças de base e o número de doentes analisados para derramamento viral em cada um destes estudos. Foram comparados os períodos máximos de derramamento entre essas diferentes populações e o número de pacientes que secretada o vírus por mais de sete dias. Estes dados seriam mais informativo e relevante do ponto de saúde pública de vista, porque a duração da quarentena para H1N1pdm foi de aproximadamente tanto tempo [21]. Foram encontrados (Tabela 2) que em domicílios em Hong Kong [31] e Canadá [34], os períodos máximos de H1N1pdm derramamento variou de 8 a 11 dias. Esses prazos não foram diferentes do que foi observado com cadetes militares [22] e durante a fase de contenção das pandemias no Vietnã [23] (Tabela 2). Em relação H1N1pdm derramamento entre os lactentes, Hien et al. mostrou que as crianças de cinco a nove anos de idade poderiam secretar o vírus H1N1pdm durante cinco a seis dias, o que é nitidamente mais baixa do que o que se observa para o vírus da gripe sazonal [30], [33]. Em comparação com os nossos resultados, observamos períodos mais elevados de excreção viral em dois pacientes de sete anos de idade com leucemia linfoblástica aguda (Tabela 2 e Figura 2). No entanto, um único relatório sobre dois viajantes na França mostrou que esses indivíduos aparentemente imunocompetentes secretada o vírus H1N1pdm por 14 e 28 dias [25] (Tabela 2). Embora estes períodos de tempo são comparáveis com o período de tempo de secreção de vírus em pacientes hospitalizados na China [23] e do nosso trabalho, o estudo de Felury et al. pode ser tão tendenciosa como o nosso pelo pequeno tamanho da coorte (Tabela 2). indivíduos imunocomprometidos infectados com a gripe pode ter prolongado a gripe derramamento [15], [21], [32], [36]; No entanto, mais esclarecimentos são necessários para melhor compreender a dinâmica do vírus H1N1pdm nestes indivíduos. Mora et al. mostrou que em indivíduos HIV-1-infected, co-infecção com o vírus H1N1pdm pode levar a um resultado não diferente do esperado para indivíduos imunocompetentes, embora nenhuma análise sistemática da excreção viral foi realizada [36]. Uma conclusão similar foi também desenhado para indivíduos receptor de transplante, cujos longos períodos de excreção viral não excedeu 11 dias [32] (Tabela 2). Em nosso estudo, encontramos períodos de H1N1pdm derramamento semelhante ao que o CDC observada para pacientes com leucemia [21] (Tabela 2). Embora o pequeno tamanho dessas coortes de indivíduos imunocomprometidos [21], [32], incluindo o nosso, pode exigir uma análise mais conclusiva e mecanicista, essas observações podem estimular mais estudos sistemáticos para entender ou obter insights sobre os fatores associados ao derramamento H1N1pdm prolongado. Além disso, ele pode dar insights sobre estudos básicos na patogênese da gripe.
Nossos resultados destacam a necessidade de uma vigilância mais estreita das pacientes com câncer e infecções H1N1pdm até que a detecção do primeiro amostra negativa. Nossa hipótese é que os protocolos de acompanhamento destinados a controlar a persistência de excreção viral em pacientes com câncer pode ser relevante se os pacientes são submetidos a terapias imunossupressoras nos dias ou semanas antes ou após uma infecção H1N1pdm.
Em seguida, procurou determinar a evolução viral durante o derramamento prolongado. Descobrimos que algumas mudanças de aminoácidos persistiu com os sintomas iniciais até 30 dias depois, sugerindo que estes pacientes tiveram persistência viral em vez de re-infecção. Além disso, uma alteração de um aminoácido adicional (D238P) foi encontrado na HA virai sequenciado um mês após o início da doença, sugerindo que a evolução viral contínua. Embora algumas das mutações que encontrámos (L52S, L70P, P100S, C153L, T214A, D238P, Q293R e I321V) em estirpes 5645s2 /09 e 5645s3 /09 não foram previamente descritos, outras alterações de resíduos de aminoácidos que foram detectados no nosso estudo (P100S e T214A) foram encontrados no vírus H1N1pdm em todo o mundo, sem uma ligação significativa a patogénese viral ou variação antigénica [37], [38], [39].
os vírus da gripe resistentes a drogas antivirais têm foram relatados em pacientes imunocomprometidos, [21], [40] e essa resistência pode estar associado com a queda prolongada viral [41], [42]. Notavelmente, cinco isolados de dois pacientes tinham altos
50 valores IC aos inibidores de neuraminidase (Nais). Uma actividade de NA que foi multi-resistentes aos inibidores da neuraminidase foi identificado e pode ser devido à presença de um
Streptococcus
estirpe encontrada em esfregaços da garganta e aspirados da traqueia. Pirossequenciao análises de amostras com elevado IC
50 valores revelou que estes espécimes foram H275 vírus sensíveis do tipo selvagem. Estes resultados vêm reforçar a necessidade de ensaios de genotipagem adicionais para confirmar a identificação das estirpes resistentes putativos identificados utilizando ensaios funcionais. Além disso, os nossos resultados mostram a necessidade de investigar outras fontes de atividade NA em vírus isolados com estranha IC
50 valores.
O aparente paradoxo de excreção viral prolongada sem resistência antiviral pode ser explicado tanto pela incapacidade do hospedeiro imunocomprometido para limpar eficazmente o vírus H1N1pdm [12], [43] ou ineficiente absorção da droga [44]. Porque nós combinamos ambos os dados virologia clínicos e moleculares, os nossos resultados podem contribuir para a discussão sobre a duração eo tipo de tratamento anti-H1N1pdm em pacientes imunocomprometidos adequado, com um curso prolongado. Nesses pacientes, o uso de antivirais sistêmicos ou inalados parenterais também deve ser investigada.
Embora o nosso trabalho investiga ainda as dinâmicas únicas de infecção pelo vírus H1N1pdm em hospedeiros imunocomprometidos, algumas ressalvas devem ser observados. Porque a nossa investigação começou durante uma nova pandemia, os protocolos de avaliação e de gestão clínica alterado durante o curso do estudo à medida que novos dados surgiram a partir da literatura e das recomendações actualizadas [45]. À medida que a pandemia atingiu o seu auge na América do Sul, o estabelecimento de uma coorte maior e mais diversificada, com controles pareados por idade com e sem imunossupressão tornou-se complexa. Assim, mais aprofundada multivariada e análises clínicas mecanicistas foram limitados. Além disso, há recomendações para monitorar a persistência viral estavam disponíveis; portanto, foi avaliado apenas um subconjunto de pacientes gravemente enfermos internados na UTI. Apesar disso, uma importante ligação entre a informação clínica e laboratorial foi estudada, revelando a evolução contínua de sequências H1N1pdm HA e a estabilidade do gene NA em pacientes graves [14].
Em conclusão, este estudo fornece evidências que a infecção severa H1N1pdm está associada com morbidade e mortalidade significativas em pacientes com câncer. Nestes pacientes, a persistência virai sem o aparecimento de resistência antiviral pode ocorrer durante o curso clínico da doença. Este resultado tem implicações importantes para o manejo clínico das infecções H1N1pdm e estratégias de controle de infecção. Nosso estudo pode fornecer insights sobre H1N1pdm derramamento e pode contribuir para o desenvolvimento de novas diretrizes para gerenciar pacientes com câncer com infecção H1N1pdm.
Métodos
declaração Ética
Comissão de Ética A ( Comitê de Ética em Pesquisa; CEP; https://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2380) no Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil, chefiada pelo Dr. Adriana Scheliga o estudo foi aprovado sob o protocolo nº 18/2010 e dispensou a necessidade de consentimento informado.
desenho e configuração
Este foi um estudo prospectivo de coorte realizado no Hospital do câncer-I, Instituto Nacional de câncer (HC-I-INCA), Rio de Janeiro, Brasil, de 08 de julho
th a 1 de Outubro
st, 2009. a HCI-inca é um 160-cama Comprehensive cancer center, principalmente para a população do Rio de Janeiro e estados vizinhos. O presente estudo foi estritamente observacional, e cada decisão clínica foi a critério do médico assistente.
Os pacientes, coleta de dados e definições
Todos os pacientes com diagnóstico definitivo de câncer que requer internação por foram avaliadas qualquer motivo e que mostrou doença semelhante à gripe. Os pacientes em remissão completa de um câncer há mais de cinco anos não foram consideradas.
Os dados foram coletados através de um formulário relato de caso padronizado, que incluiu dados demográficos, apresentação clínica, comorbidades, status de câncer, o uso de terapias imunossupressoras, curso de tempo da doença aguda, necessidade de cuidados intensivos, uso de antivirais, terapias farmacológicas, suporte avançado de vida e mortalidade intra-hospitalar (informações de apoio; SI). Os pacientes foram incluídos se eles tinham uma febre ( 37,8 ° C) e /ou doenças semelhantes à gripe respiratória e confirmados de gripe diagnóstico A H1N1pdm (por pelo menos um dos três ensaios, IFI, rRT-PCR ou cultura de células, e de acordo com definições de casos da OMS [46]). Os pacientes foram tratados de acordo com as diretrizes da saúde pública brasileira [47].
coleta e análise da Amostra
amostras de secreção nasofaríngea Dacron-swab foram colhidas de todos os pacientes e colocados em meio de transporte (solução de Hanks com 100 U /ml de penicilina e 100 ug /ml de estreptomicina) na avaliação inicial. secreção traqueal também foram obtidos se o paciente necessitou de intubação traqueal. amostras clínicas dos pacientes foram testados diretamente para um painel de vírus respiratórios, utilizando um ensaio IFI para a gripe A (painel de vírus respiratório; Biotrin, Mount Merrion, Co. Dublin, Irlanda.). Os espécimes foram também enviados para o National Influenza Centro Brasileiro (IOC /Fiocruz) para confirmação H1N1pdm usando rRT-PCR, que foi realizada de acordo com as diretrizes atuais da OMS /CDC [46]. excreção viral foi avaliada no subgrupo de pacientes que permaneceram sob ventilação mecânica por mais de sete dias e naqueles pacientes com hipoxemia persistente e infiltrado pulmonar. Esses pacientes receberam um número específico para o qual o seu número da amostra foi anexado. Isto é, a primeira amostra foi “S1” e as amostras subsequentes foram numeradas consecutivamente (Tabela S12). secreção viral foi avaliada usando tanto a cultura celular e ensaios rRT-PCR até que foi negativo. O isolamento do vírus foi realizada em células (MDCK) Madin-Darby de rim canino e /ou ovos embrionados (ver texto S1 e S12 Tabela). O ensaio antiviral funcional foi realizada utilizando o kit de NA-Star (Applied Biosystems, CA), de acordo com as instruções do fabricante. O protocolo de RT-PCR para sequenciação utilizando o método de Sanger e pyrosequencing [48] são apresentados no SI, bem como a análise filogenética.
As amostras de sangue foram rotineiramente enviado para a cultura bacteriana, como foram aspirados da traqueia se o paciente foi entubado.
a análise estatística
estatística descritiva padrão foram usados para descrever a população de estudo.