Abstract
Fundo
Numerosos estudos clínicos têm demonstrado que pacientes idosos com câncer colorretal (CRC) podem se beneficiar de quimioterapia, mas o cumprimento na prática do mundo real é baixa. O objetivo deste estudo é investigar a eficácia, a conformidade e as razões para a recusa da quimioterapia pós-operatória para pacientes idosos com CRC e fornecer estratégias correspondente.
Pacientes e métodos
O clinico-patológico e dados bioquímicos do grupo grupo quimioterapia e quimio-recusa foram comparados entre 386 pacientes idosos ( 70 anos de idade) com CRC que foram submetidos a cirurgia. 226 pacientes receberam quimioterapia e 160 pacientes recusaram. Acompanhamento das razões subjetivas de recusa foi investigado utilizando questionário razão quimio-recusa dos pacientes Caner idosos (ECPCRRQ) elaborado pelos autores e um grupo de psicólogos. O questionário é administrado por telefone. Um modelo preditivo de sobrevida de 5 anos livre de doença (DFS) e sobrevida global em 5 anos (OS) foi construído usando Kaplan-Meier de análise, logística e regressão de Cox.
Resultados
Entre III pacientes em estágio, recebendo quimioterapia foi associada com um sistema operacional significativamente maior (68%) em comparação com aqueles que se recusaram (
oS
50%) (HR: 2,05, 95% CI: 1,12-3,77,
P
= 0,02). O grupo Chemo-recusa tinha mais pacientes do sexo feminino e idosos, significativamente mais elevada taxa de complicações graves, e menor índice de massa corporal (IMC). análise de acompanhamento de telefone questionário mostrou incerteza do benefício da quimioterapia, dificuldades económicas, sensação de desconforto, a superstição de Medicina Tradicional Chinesa, ocultando informações e falta de apoio social dos médicos foram os principais fatores para pacientes com CCR idosos a declinar quimioterapia.
Conclusão
O recebimento de quimioterapia pós-operatória em pacientes idosos com estágio ressecado III CRC foi associado com uma sobrevivência mais favorável. A taxa de conformidade baixa (160/386) da quimioterapia pós-operatória foi influenciado por vários factores subjectivos e objectivos
Citation:. Li P, Li F, Fang Y, Wan D, Pan Z, Chen G, et al. (2013) Eficácia, Compliance e motivos da recusa de pós-operatório quimioterapia em pacientes idosos com câncer colorretal: Um Gráfico de revisão retrospectiva e Telefone Questionário do Paciente. PLoS ONE 8 (2): e55494. doi: 10.1371 /journal.pone.0055494
editor: Bharat B. Aggarwal, da Universidade do Texas M. D. Anderson Cancer Center, Estados Unidos da América
Recebido: 9 de setembro de 2012; Aceito: 23 de dezembro de 2012; Publicação: 22 de fevereiro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Li et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Nenhuma corrente fontes de financiamento externas deste estudo
Conflito de interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
Desde 1990, a quimioterapia tem sido o tratamento pós-operatório padrão para pacientes com estágio IIB, III, IV CRC [1], [2], [3], mas a eficácia e toxicidade da quimioterapia em pacientes com mais de 70 anos de idade tem sido um assunto de controvérsia. A sub-representação dos idosos nos ensaios clínicos também tem sido um problema de longa data, resultando em generalização limitada a pacientes idosos reais practice.and muitos não recebem o que é considerado quimioterapia padrão [4], [5], [6], [7 ], [8].
idade No entanto, numerosos estudos demonstraram não é uma contra-indicação para Chemotherap. Com cuidado apropriado, os indivíduos mais velhos podem beneficiar de quimioterapia para a mesma medida que os doentes mais jovens. análise de dados agregados sobre a segurança e eficácia da quimioterapia em idosos têm mostrado taxas de toxicidade comparáveis e benefícios de sobrevivência semelhantes em comparação com pacientes mais jovens. No entanto, esses pacientes idosos foram todos elegíveis para inscrição ensaio clínico e foram conhecidos por terem um nível de desempenho mais favorável e menos comorbidades em comparação com a população idosa geral [9], [10], [11], [12], [13] , [14].
estudos posteriores sugeriram que os pacientes idosos tinham menos probabilidade de ter recebido terapia adjuvante. Na prática clínica habitual, cerca de 1/3 dos pacientes idosos que tiveram uma indicação para a quimioterapia, na verdade, recusou-se [7], [8], [15]. Chamadas recentes para mudanças na política têm destacado as causas multifatoriais desse problema.
Como a expectativa de vida tem vindo a aumentar, os doentes idosos representam uma proporção crescente de pacientes com com o CRC. Compreender os benefícios potenciais, de conformidade e de recusa razões de quimioterapia pós-operatória nas abordagens idosos e prestam relevantes será uma ferramenta importante para auxiliar na prática e na tomada de decisão diária do clínico.
Métodos
Os pacientes
Este estudo retrospectivo inscritos 386 CRC (estágio IIB, III, IV) pacientes com mais de 70 anos que receberam tratamento cirúrgico em Sun Yat-sen University Cancer Center de janeiro de 2000 a janeiro de 2010. Todos os pacientes foram diagnosticados por exame patológico e não envolveu na quimioterapia neoadjuvante ou radioterapia abdominopelvic. Outros critérios de exclusão foram múltiplas câncer primário, reincidentes ou morrer dentro de um mês. 226 casos (58,5%) receberam quimioterapia pós-operatória e 160 casos (41,5%) recusaram (1.41:1). Havia três grupos etários:. 70-74 (54,1%), 75-79 (33,2%) e 80-95years (12,7%) Nosso limite máximo de idade foi de 95 anos para permitir o tamanho da célula analítica adequada e para preservar o anonimato. regimes de quimioterapia pós-operatórios incluíram 5-FU /CF, medicamentos orais (como UFT, XELODA), FOLFOX, XELOX e FOLFIRI. Os testes de laboratório foram realizados cerca de 0,5-1 meses após a operação. Esses casos que recebem menos de 3 ciclos foram incluídos no grupo químico-recusa. As informações básicas dos pacientes pode ser visto na tabela 1.
Design Estudo
O estudo foi efectuada em Sun Yat-sen University Cancer Center na sequência da aprovação pela comissão de ética do Yat- sen University Cancer Center. Quando se reportou este programa à Comissão de Ética, somos informados de que não é necessário para obter os pacientes que assinaram o ICF, porque de acordo com os regulamentos médicos atuais Chines, o processo de preenchimento do questionário é não-invasivo, e não tem pacientes ‘hurt benefício. Foram excluídos os pacientes que não dão acordo verbal através de telefonema, na verdade, nós conseguimos fazer o acordo oral do paciente quando o pesquisador tem um telefonema para ele /ela, então não há mais informações será levado para pacientes sem permission.The via oral eficácia da quimioterapia pós-operatória foi analisada por análise de sobrevivência. Os dados clínico-patológicos e bioquímicos no sangue (o primeiro cheque follow-up foi feito no prazo de um mês após a cirurgia) entre o grupo grupo quimioterapia e quimio-recusa foram comparados. fatores subjetivos de recusa foram avaliados utilizando questionários dos pacientes com câncer de idosos razão quimio-recusa (ECPCRRQ) (tabela 2) elaborado pelos autores e um grupo de psicólogos por chamada telefónica (como os pacientes quimio-recusa geralmente tinham baixas taxas de visitantes, pessoal entrevistas não eram viáveis). Entre todos os 160 pacientes deste grupo, 158 questionários foram respondidos pelos pacientes ou familiares ou ambos, que concordou verbalmente em participar no estudo, e suas conversas foram gravadas. Suas opiniões sobre as razões para a quimio-recusa foram avaliados por uma série de perguntas. Todos os telefonemas foram conduzidos por um oncologista e um psicólogo, e verificado por outros dois psicólogo para explorar as principais razões subjectivas-recusando quimio. De acordo com ECPCRRQ eo registro de chamada de telefone, dez razões subjectivas-recusando quimio foram resumidas e apresentadas na tabela 3. (A razão recusando foi resumida por um paciente). casos discordantes foram verificados novamente por um psicólogo adicional para chegar a um consenso. O plano de desenho do estudo é mostrado na figura 1.
Análise Estatística
Os dados foram relatados como frequências (percentagens) ou médias e medianas (intervalo). As diferenças na distribuição entre as variáveis analisadas foram avaliados com the251658240
2 ou teste exato de Fisher. Os pacientes que estavam vivos no último contato foram censurados na última data de follow-up. pacientes sobreviventes foram censurados na última data de acompanhamento. Acompanhamento médio eo intervalo de confiança de 95% (IC) foram calculados pelo método de Kaplan-Meier inversa. A curva de sobrevivência foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log-rank. A taxa de DFS e OS em 5 anos foi relatado de acordo com diferentes estágios com seu IC95%. Um modelo de Cox multivariada foi construído. Multivariada Cox análise incluiu todas as variáveis clínicas relevantes, independentemente da sua univariada Cox
valor P
, ou seja, idade, sexo, grau de diferenciação, de complicações, BSA, IMC. Frente e verso
foram considerados estatisticamente significativos valores de P
de menos de 0,05. As razões subjetivas recusa foram relatadas de forma descritiva.
Resultados
Benefícios de pós-operatório quimioterapia
Fora de todos os 386 casos, 41,5% dos pacientes recusaram quimioterapia pós-operatória (226 pacientes receberam, 160 pacientes recusaram). As informações básicas dos pacientes pode ser visto na tabela 1. O grupo recebeu quimioterapia mostraram uma melhoria estatisticamente significativa de sobrevivência de 5 anos livre de doença (DFS) ou sobrevida global (OS) na II B pacientes em estágio (DFS: 83% vs77 % HR: 1,58, 95% CI: 0,68-3,62,
P
= 0,28; OS 63% vs57% HR: 1,29, 95% CI: 0,76-2,18,
P
= 0,35) . Não houve diferença estatística de DFS entre o grupo de quimioterapia e grupo-recusando quimioterapia em pacientes em estágio III (92% vs86% HR: CI 2,41, 95%: 0,74-7,94,
P
= 0,15). Mas a OS 5 anos foi significativamente maior no grupo de quimioterapia (68%) do que o outro grupo (50%) (RH: CI 2,05, 95%: 1,12-3,77,
P
= 0,02). No estágio IV pacientes, o OS 5 anos no grupo de quimioterapia (56%) foi maior do que no grupo-recusando quimioterapia (27%) (HR: 1,35, 95% CI: 0,74-2,43,
P
= 0,32). (Mostrado na Figura 2 e Tabela 4)
análise multivariada de razões objectivas
análise COX mostrou o grupo-recusando quimio tinha mais feminina (HR.: IC 95%; 2,27: 1,48-3,48;
P Art 0,001) e idosos (HR: 2,28; IC 95%: 1,57-3,31;
P Art 0,001), significativamente maior taxa de complicações graves (HR: 5,29; IC 95%: 2,30-12,16;
P Art 0,001), área de superfície corporal baixo (BSA) (HR: 0,024; 95% CI: ,003-0,02;
P Art 0,001) e índice de massa corporal (IMC) (HR: 0,886; IC 95%: 0,82-0,96;
P Art 0,001). Não houve diferenças significativas na localização do tumor, patologia, estadiamento do tumor e testes bioquímicos (P 0,05) (mostrado na tabela 5)
A Relação entre o estadiamento do tumor e subjetivos Chemo-recusando Razão
análise de Acompanhamento telefone questionário mostrou incerteza do benefício da quimioterapia dos médicos influenciado, principalmente, a tomada de decisões da fase II os pacientes sobre a quimioterapia (51 casos; proporção: 63,7%; P 0,001). dificuldades económicas (9 casos; proporção: 18,8%, P 0,001), sensação de desconforto (9 casos; proporção: 18,8%; p 0,001), e desconfortável sentimento (15 casos; proporção: 31,3%; p 0,001) foram os impedindo fatores para pacientes estágio III. O caráter paliativo da quimioterapia pacientes no estágio IV comprometeu a decisão de receber quimioterapia (18 casos; proporção: 56,3%; P 0,001). Outras razões incluídos superstição do TCM, ocultando a informação sobre o cancro dos pacientes e falta de apoio familiar (mostrada na Tabela 6) ..
Discussão
Na prática clínica, a idade do paciente pode ser um influenciando fator na quimioterapia de tomada de decisão. Mesmo pacientes em boa condição física pode colocar muita preocupação sobre sua idade. Baseado em evidências, que a própria idade não é a contra-indicação de quimioterapia para pacientes idosos [10]. Sargent DJ et al. inscritos 3351 pacientes estágio III CRC e encontrou tratamento adjuvante teve um efeito positivo significativo sobre a sobrevivência e tempo de recorrência (
P Art 0,001). O sistema operacional de cinco anos foi de 71% para aqueles que receberam terapia adjuvante, em comparação com 64% para aqueles sem tratamento. Não houve interação significativa entre a idade e a eficácia do tratamento, ea incidência de toxicidade não aumentaram significativamente entre os idosos (idade 70 anos) [11]. Jessup et al. avaliou dados de 85 934 pacientes com estágio III CRC de 560 hospitais entre 1990 e 2002, e relatou que a quimioterapia adjuvante aumento da sobrevida em 5898 doentes idosos (idade 80 anos), tanto quanto o fez em pacientes mais jovens [12]. Folprecht et ai. realizada uma análise retrospectiva com dados da fonte de 3825 pacientes que receberam tratamento 5 contendo-fluorouracil em 22 estudos europeus e identificados 629 pacientes com idade superior a 70 anos e encontraram uma sobrevida global igual em doentes idosos (10,8 meses) e pacientes mais jovens (11,3 meses,
P
= 0,31). taxa de resposta não diferiu entre os grupos etários mais de 70 anos e menos de 70 anos (23,9% e 21,1%, respectivamente;
P
= 0,14). Sobrevida sem progressão (PFS) foi marginalmente prolongada em pacientes idosos (5,5 meses, em comparação com 5,3 meses,
P
= 0,01) [13]. Goldberg et ai. encontrou o benefício relativo de FOLFOX4 não diferiu por idade para a taxa de resposta, PFS (
P
= 0,42), ou OS (
P
= 0,79) [14].
Em nosso estudo, a análise mostrou que estágio III pacientes CRC idosos que receberam quimioterapia pós-operatória apresentaram uma sobrevida global mais favorável e multivariada, mostrou que a idade influenciou a eficácia da quimioterapia pós-operatória. Follow-up por meio de questionários telefónicos mostrou que os médicos, pacientes e familiares colocado importância da idade na sua avaliação de tomada de decisão. A proporção de pacientes idosos que aceitam quimioterapia diminuiu com a idade (
P
0,05). Este fenómeno sugere que os prestadores de cuidados, os pacientes e familiares devem receber educação sobre a importância do estabelecimento de tratamento com base em estágio da doença os pacientes e estado fisiológico em vez de idade cronológica.
Os pacientes mais velhos recuperou lentamente e teve mais complicações, por isso, os médicos tendem a atrasar a quimioterapia [15]. Nossos dados mostraram 72,9% dos casos com complicações parou quimioterapia. As principais complicações incluíram a pressão arterial elevada, diabetes grave, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, epilepsia e asma etc em nosso estudo. questionário por telefone mostrou 14 casos (8,8%) parou de quimioterapia por causa de recuperar muito lentamente e perdendo a época de ouro. Muitos estudos clínicos mostram a quimioterapia adjuvante deve ser iniciada dentro de 6 a 8 semanas após o pós-operatório [16], [17], [18], [19]. Os médicos considerava não houve benefício da quimioterapia se atrasou mais de 3 meses após a cirurgia. Na Sociedade 2,010 Americana de Oncologia Clínica reunião anual GI, Dr. Biagi relatou uma meta-análise envolvendo 14357 casos. Os resultados mostraram a taxa de mortalidade de CRC aumentou 12% e taxa de recorrência aumentou em 14% com a quimioterapia atrasada a cada mês. Para explicar de forma mais vívida ele presumiu um paciente: velho 65 anos com CRC e não tinha outra doença, relatório patológico (pT3N2M0 adenocarcinoma moderadamente diferenciado), receberam 5-FU quimioterapia. A análise de sobrevivência mostrou: no quimioterapia (taxa de sobrevida em 5 anos foi de 45%), se receberam quimioterapia dentro de 4 semanas após a cirurgia post (60%), no prazo de 8 semanas (55%), e no prazo de 12 semanas (50%) [15] . Portanto, os médicos não devem ignorar aqueles pacientes que atrasaram a quimioterapia. Por outro lado, o médico deve inspecionar a complicação profissionalmente e verifique se complicações como pressão alta, epilepsia etc. realmente influenciar a implementação da quimioterapia?
Entre os 160 pacientes que não receberam quimioterapia, 16 casos ( 10%) receberam Medicina tradicional chinesa (MTC). Este fenômeno foi atribuído à superstição do TCM e na divulgação inadequada de informações sobre os benefícios do tratamento médico. Embora TCM pode desempenhar um papel importante no tratamento eficaz da doença, os estudos clínicos mostram o SO, o DFS e PFS de CRC não pode ser alterado pelo sozinho TCM [20], [21], [22]. Assim, os médicos devem explicar claramente os benefícios de risco do tratamento de quimioterapia.
O recebimento de quimioterapia foi associada com BSA, IMC e sexo. O IMC e BSA foram avaliados para avaliar o estado nutricional dos pacientes com CRC [23], [24], [25]. pacientes do sexo masculino e aqueles que tiveram maior BSA e IMC tendem a ter atitude positiva à quimioterapia (
P Art 0,005). Na prática, a dose da droga é calculado de acordo com a BSA de casos em parte porque BSA é relevante para a função do corpo físico (como o débito cardíaco, fígado e fluxo sanguíneo renal e taxa de filtração glomerular) [26], [28]. Um estudo retrospectivo (avaliado 300 casos e 9 tipos de drogas, incluindo 5-FU) concluiu que o BSA não foi significativamente relacionada com a taxa de depuração de drogas [27] .O nosso análise dos dados mostrou que os pacientes com baixo BSA recuperou lentamente, tinha pouca tolerância e foram mais propensos a ter alterações de dose (8 casos, mediana BSA: 1,43) ou cessação de quimioterapia (9 casos, a mediana BSA: 1,45). Caso os doentes com baixa BSA a começar na dose normal ou dose reduzida no início da quimioterapia? Por outro lado, se um paciente não tem nenhum efeito secundário da quimioterapia, uma dose deve-se considerar aumento? Uma nova monitorização do fármaco-terapêutica disciplina emocionante (TDM) está a desenvolver. A dose de fármaco no sangue pode ser testado durante o processo de quimioterapia. Este método pode revelar-se mais eficaz para a dose individualização [29].
Vários ensaios clínicos têm confirmado um benefício de sobrevivência de quimioterapia para pacientes idosos com CRC, as diferenças no entanto metabólicas são reconhecidos entre os pacientes mais velhos e mais jovens e ele permanece claro se os pacientes mais velhos devem usar o mesmo regime de quimioterapia como os seus homólogos mais jovens [30], [31], [32]. Dos 226 casos na nossa série que receberam quimioterapia, 90 casos (39,8%) utilizaram droga oral (como 5-FU, XELODA), 45 casos (19,9%) receberam regime FOLFOX, 19cases (8,4%) received5-FU /CF regime, 67 casos (29,6%) utilizaram regime XELOX, 5 casos (2,2%) utilizado casos regimen.8 FOLFIRI redução da dose da droga por causa de efeitos colaterais (3 casos FOLFOX, 5 casos XELOX), 9 casos retirou (4 casos FOLFOX, 2 caso XELOX, 1 caso FOLFIRI). Outros estudos também demonstram uma preferência por agentes orais entre os idosos [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39].
Existem ainda muitos outros efeitos e aplicação de estratégias eficazes necessárias para melhorar a situação actual como o reforço da publicidade da informação científica em saúde e realização de follow-up de rotina (10% dos casos usado TCM). A divisão também pode configurar área especial quimioterapia e simplificar o processo de admitir. Para aqueles pacientes que vivem em áreas remotas, oncologistas pode recomendar o regime de quimioterapia e orientá-los para receber o tratamento em instituições médicas mais perto de casa (2,5% dos casos relatados o processo admitir demasiado complexo). Oncologistas também deverá continuar empenhado em informar os pacientes de seu verdadeiro diagnóstico (3,1% não têm informações de sua doença real). Ao recomendar a quimioterapia, deve-se considerar de acordo com devem ser evitados os pacientes “condição física e status econômico e tratamentos desnecessários (8,1% dos casos recusada devido a dificuldades económicas). Finalmente, fornecendo apoio moral e mobilizar todo o apoio social capaz é importante para um melhor tratamento e qualidade de vida para pacientes idosos com CRC (11,9% dos casos rejeitado duo a uma despesa de quimioterapia ou falta de apoio familiar).
Conclusão
a taxa de cumprimento de quimioterapia pós-operatória para pacientes idosos era baixa e influenciada por factores subjectivos e objectivos variáveis, que exigem intervenções de médicos, membros da família e da sociedade, a fim de melhorar esta situação.