Abstract

Fundo

As células endoteliais progenitoras (CEPs) e células endoteliais circulantes (PEC) são potenciais biomarcadores de resposta aos regimes de tratamento anti-angiogénicos. No presente estudo, investigamos o efeito do docetaxel e sunitinib no CEP /cinética de CEC ea resposta clínica em pacientes com câncer de próstata resistente à castração (CRPC).

Pacientes e métodos

pacientes quimioterapia pela primeira vez com CRPC foram incluídos neste estudo para receber sunitinib (37,5 mg /d), em combinação com docetaxel (75 mg /m

2) ou docetaxel sozinho. CEP e cinética CEC foram analisados ​​para cada ciclo. O principal objectivo foi comparar CEP /farmacodinâmica CEC entre os dois braços de tratamento. Também investigamos se picos CEC /CEP, induzidas por MTD docetaxel, são suprimidas por sunitinib em doentes tratados com docetaxel /sunitinib em relação à monoterapia com docetaxel.

Resultados

Um total de 27 pacientes foram inscritos . Observou-se um aumento significativo do CEP /CEC (total /viável) conta ao longo do tempo dentro de cada ciclo (coeficientes 0,29233, 0.22092 e 0.26089, respectivamente; p 0,001). No entanto, não houve diferenças entre os grupos de tratamento, em termos de CEP e CEC cinética, foram detectados. No braço de docetaxel em monoterapia 4 (30%) dos pacientes respondeu à terapia com um declínio de PSA de 50%, enquanto 9 (64%) dos pacientes mostraram um declínio de PSA no grupo de combinação (n.s.). Os PFS mediana no grupo de docetaxel em monoterapia foi de 3,1 meses (2.6-3.6 meses, IC 95%) e 6,2 meses (4.9-7.4 meses, IC 95%, p = 0,062) no braço da associação. Sunitinib /docetaxel foi razoavelmente bem tolerada e toxicidade manejável.

Conclusão

Em resumo, não foram observadas diferenças significativas na cinética da CEC e CEP entre os braços de tratamento, apesar de um aumento muito significativo dos CEP /PEC dentro de cada ciclo ao longo do tempo foi detectado. Estes resultados espelham o desafio que temos de enfrentar quando empregando estratégias anti-angiogénicos em CRPC. pré investigação adicional é necessária para elucidar os mecanismos moleculares subjacentes. No entanto, o tratamento com docetaxel /sunitinib resultou em uma melhor resposta em termos de declínio PSA e uma tendência para a melhoria da PFS.

Julgamento Registery

clinicaltrialsregister.eu EudraCT 2007-003705-27

Citation: Fuereder T, Wacheck V, Strommer S, Horak P, Gerschpacher M, Lamm W, et al. (2014) células endoteliais circulantes progenitoras em Castração resistente do cancro da próstata: Um estudo randomizado, controlado, estudo de biomarcador. PLoS ONE 9 (4): e95310. doi: 10.1371 /journal.pone.0095310

editor: Jose Luis Perez-Gracia, Clínica Universidade de Navarra, Espanha |

Recebido: 04 de novembro de 2013; Aceito: 25 de março de 2014; Publicação: 22 de abril de 2014

Direitos de autor: © 2014 Fuereder et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado por uma bolsa de investigação irrestrita de Sanofi ea Pfizer Corporation. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:. Pfizer Corpporation e Sanofi, que financiaram este estudo por uma bolsa de investigação irrestrita, como concorrente interesse. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito. Isto não altera a nossa adesão a PLOS ONE políticas em dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

O câncer de próstata é o câncer mais comum entre os homens, e representa a segunda causa mais comum de câncer relacionado mortes [1]. Com base em dois ensaios marco docetaxel foi considerado o padrão de cuidado no CRPC por muitos anos [2], [3]. Muito recentemente, três novos compostos, abiraterona, enzalutamida e cabazitaxel, foram aprovados para o tratamento CRPC [4], [5]. Sipuleucel-T oferece uma opção de tratamento adicional [6]. Embora estas novas terapêuticas resultou num aumento significativo da sobrevivência do cancro da próstata, existe ainda uma necessidade urgente de novos conceitos de tratamento. A vasculatura tumoral emergiu como um alvo terapêutico clinicamente validado desde os anos 1970 [7]. A pesquisa intensiva resultou em uma melhor compreensão dos mecanismos de angiogénese. PCEs, uma pequena sub-população de células de medula óssea endoteliais derivadas, foram identificados como contribuintes fundamentais para o processo de

de novo

vasculogénese [8]. Além disso, PEC foram investigados e encontrou a ser elevados em tumores malignos humanos [8]. Existe grande evidência de que tanto a quimioterapia convencional e drogas anti-angiogénicos modular CEP e cinética CEC reflectem ambas, uma resposta à terapia anti-angiogénica, e um mecanismo de fuga à quimioterapia citotóxica [8], [9]. Em particular, a administração de quimioterapia na dose máxima tolerada pode conduzir ao recrutamento do CEP, que abriga o aro do tumor viável que caracteristicamente permanece após tal terapia [10]. A ruptura do ponto CEP por drogas anti-angiogénicos resultou numa redução acentuada no tamanho do tumor aro e o fluxo sanguíneo

In vivo

[10] .Para data, vários inibidores da angiogénese têm sido aprovados para o tratamento de malignidades humanas . Entre eles sunitinib é extensivamente estudada em ensaios clínicos e é aprovado para câncer de células renais, GIST e câncer pancreático neuroendócrino. No entanto, para CRPC, os resultados promissores iniciais de abordagens anti-angiogénicos pré-clínicos, testes de inibidores de ambos os anticorpos e anti-angiogénicos de molécula pequena de VEGFR, não podia ser traduzida para a clínica. Por exemplo, a monoterapia sunitinib, que foi avaliado em um grande estudo multicêntrico de fase III, não satisfez o endpoint primário de sobrevivência geral prolongada, apesar do aumento da PFS [11] – [13]. Devido a alterações complexas no fundo genético do tumor, visando a vasculatura do tumor em monoterapia anti-angiogênico não é suficiente na maioria dos casos. Assim, a grande maioria dos compostos anti-angiogénicos, empregue na clínica, sejam implementados sob a forma de estratégias de combinação. Consistentemente, há boas evidências pré-clínicas que as estratégias de combinação de sunitinib com medicamentos quimioterápicos convencionais são benéficas [14]. Com base neste contexto temos a hipótese de que a terapia com sunitinib de pacientes CRPC pode enfraquecer docetaxel induzida picos CEP, que deve resultar em um melhor resultado clínico quando comparado com docetaxel em monoterapia. Além disso, procurou-se obter uma melhor visão sobre os mecanismos de falha do tratamento anti-angiogênico, o que tem sido observado em pacientes CRPC até agora. Aqui, nós relatamos os resultados de um estudo exploratório biomarcador investigando CEP e cinética CEC em pacientes CRPC tratados com sunitinib /docetaxel contra o docetaxel em monoterapia.

Pacientes e Métodos

O protocolo para este ensaio e apoiar lista de verificação CONSORT estão disponíveis como informação de apoio; veja Checklist S1 e Protocolo S1.

Estudo de Concepção e Seleção de Pacientes

O objetivo principal deste exploratória, 01:01 randomizado controlado, estudo, open-label foi determinar se o CEC espera /spikes CEP, induzidas por docetaxel, são suprimidas por sunitinib em doentes CRPC quimioterapia pela primeira vez tratados com docetaxel /sunitinib ou docetaxel em monoterapia. Além disso, teve como objetivo comparar CEP /cinética CEC entre os dois grupos de tratamento. Os objetivos secundários foram: (i) para avaliar se docetaxel /sunitinib aumenta taxa de resposta e duração das férias de tratamento em relação à monoterapia com docetaxel, e (ii) se o tratamento por sunitinib /docetaxel é seguro e tolerável.

Os pacientes selecionados sofreu da confirmação histológica e CRPC avançada, foram obrigados a ter um performance status ECOG de 0 a 2, e a função do órgão adequado (bilirrubina ≤1, 5 × UNL (nível normal superior), AST, ALT ≤1.5 × UNL, creatinina ≤1.5 UNL , WBC ≥3.5 × 109 /L, ANC ≥1.5 × 109 /L, Hb ≥10 g /dl, plaquetas ≥100 × 109 /L). Além disso, a FEVE medida ao ecocardiograma tinha que ser de 50%, e os pacientes com doenças cardíacas relevantes foram excluídos. Antes de recrutamento, o objectivo ea natureza do estudo foram explicados aos pacientes, que, em seguida, tiveram que assinar um termo de consentimento informado.

Uma pessoa não faz parte da equipe de estudo gerou a lista de randomização usando um gerador plano de randomização baseado na web (tamanho do bloco de quatro). envelopes de alocação de pacientes foram criados de acordo com a lista de randomização, e os envelopes foram selados, datada e assinada por essa pessoa. A enfermeira do estudo então atribuído pacientes para intervenções de acordo com os envelopes de alocação de pacientes.

O estudo, que foi realizado entre 2008 e 2012, consistiu em duas partes de tratamento consecutivos. Na parte I, todos os pacientes receberam terapia de tratamento padrão de docetaxel (75 mg /m2 q 21D × 4 ciclos). Prednisolona (2 x 5 mg por dia) foi administrado com início a partir de ciclo 3. Além da terapia padrão, os pacientes randomizados no braço Um recebeu sunitinib (37,5 mg /d) em uma programação de repetição de três semanas, com duas semanas de tratamento diário seguido por um descanso de uma semana a partir do dia depois de cada administração do docetaxel. Desde alterações precoces na CEC /contagens CEP eram esperados, tratamento com docetaxel foi interrompido após quatro ciclos. Os pacientes foram avaliados pela PSA e exame radiológico de resposta e terapia de manutenção sunitinib, que deve manter os números do CEP baixa, foi iniciado para atendentes conforme descrito abaixo.

Os pacientes que responderam ao tratamento dado na parte I, tal como definido por um declínio PSA de ≥50% em relação à linha de base, sem progressão objectivo de acordo com modRECIST, eram elegíveis para a parte II do julgamento [15]. Todos os outros pacientes (isto é, não-respondedores) foram excluídos do estudo. Respondedores ao docetaxel + sunitinib em parte I foram randomizados para terapia de manutenção sunitinib (50 mg /d durante 14 dias, seguidos de um descanso semana), ou nenhum tratamento. Respondedores ao docetaxel não receberam tratamento durante as suas férias de quimioterapia. O tratamento com ou sem sunitinib foi prolongada, enquanto as pacientes não tiveram PSA de progressão (medido a cada três semanas) acima da linha de base. Sempre que um paciente evoluiu com PSA acima do valor de referência, ou uma nova lesão radiológica desenvolvido, sua participação foi encerrado. Ao final do estudo (EOS) visita foi realizada para o acompanhamento de eventos adversos, que ainda estavam em curso durante a última visita de estudo. A visita foi EOS não antes de 30 dias realizado após a última administração da medicação em estudo. Não há visitas adicionais de acompanhamento foram agendadas

O julgamento foi registrado no registro de ensaios clínicos da UE (EudraCT 2007-003705-27;. Https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search?query = 2007-003705-27), e nenhum paciente foi inscrito no estudo antes do registro. Além disso, o estudo foi registrado na Trials.gov Clínica (NCT00795171; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00795171?term=wacheck rank = 4). Os autores confirmam que todos os julgamentos em curso e afins para essa droga /intervenção são registrados.

Ética Declaração

O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsínquia e directrizes de boas práticas clínicas, e foi aprovado pelo comitê de ética local (o comitê de ética da Universidade de Medicina de Viena).

CEP /CEC Avaliação e estatística Considerações

a quantificação do CEC /CEP do sangue periférico (5 ml) por a análise FACS foi realizada de acordo com um protocolo fornecido pelo grupo Bertolini /Kerbel no nosso instituto [8], [16]. Este consistia do seguinte: o sangue foi recolhido em tubos de EDTA e o primeiro tubo foi descartada para evitar falsos positivos resultantes CEC números de lesão do vaso. Subsequentemente, foi adicionado reagente de bloqueio FcR (Milteny Biotec, Alemanha). As células foram então incubadas e marcadas com os seguintes anticorpos: para enumeração CEP, as células foram coradas com CD31 FITC, CD146PE (Merck Milipore, EUA, cat número MAB16985H.), CD45PerCP (Becton Dickinson (Becton Dickinson, EUA, cat número 555445). , EUA, cat. número 345.809) e CD133APC (Milteny Biotec, Alemanha, cat. número 130-090-826). Para a quantificação CEC viáveis ​​/morto, as células foram marcadas com CD31FITC (Becton Dickinson, EUA), CD146PE (Merck Milipore, EUA), CD45APC (Becton Dickinson, EUA, Cat. Número 340910) e 7-AAD (Becton Dickinson, EUA, cat . número 559925 (adicionado brevemente antes da medição) Para controlos isotípicos, foram utilizados os seguintes anticorpos:.. mouse IgGK FITC (. Becton Dickinson, EUA, gato número 5.519.954), IgG1 APC (Milteny Biotec, Alemanha, gato número 130-092 -214) e IgG de ratinho FITC (Chemicon, EUA, CBL600P). Após a incubação, lavagem e lise de glóbulos vermelhos, CEP /quantificação CEC foi realizada imediatamente usando um FACSCalibur (Becton Dickinson, EUA). Pelo menos 600.000 células foram adquiridas, e células coradas para CD133 +;. CD146 + /CD45- e CD31 + foram consideradas como CEPs PEC viáveis ​​/mortas foram 7AAD positivo /negativo e CD45-;. CD146 +, CD31 + e CD133- Depois de desenhar os respectivos portões, um ponto de corte para a positividade CD31 foi definido no 4 * 10∧1 e pelo 10∧1 para 7AAD;. CD146 e CD133 Configurações foram salvas e utilizadas para cada medição no estudo para assegurar a comparabilidade. CEP absoluta ou números CEC foram calculadas como uma percentagem de células positivas sobre o total de eventos * A contagem de glóbulos brancos.

variabilidade intra-individual foi medida por determinação do CEP /contagens CEC de indivíduos saudáveis, a fim de validar o ensaio. cinética CEC /CEP foram determinados para cada ciclo na linha de base, Dia 3 (isto é ~24 h após a administração de sunitinib), dia 8, e dia 15 (isto é, o final da administração de sunitinib), imediatamente após a amostragem de sangue no mesmo dia. Segurança e tolerabilidade foram avaliadas por exames físicos e testes laboratoriais de pacientes durante cada uma de suas visitas, e toxicidade foi classificada de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos.

Inicialmente, 60 pacientes foram planejadas para serem incluídos neste tentativas. No entanto, devido às altas taxas de recrutamento baixos e novas opções terapêuticas se tornando disponíveis durante o curso do julgamento, o estudo foi interrompido depois de recrutar 27 pacientes com base nas seguintes considerações:

De acordo com o estudo realizado por Tannock et al. [3], que se esperava cerca de 50% dos pacientes para responder ao docetaxel terapia única. Uma vez que o efeito do sunitinib /docetaxel em CEC /contagens CEP era desconhecido, e estudos anteriores relataram que uma diferença significativa no CEP /cinética CEC pode ser detectado em um pequeno tamanho da amostra, este tamanho da amostra foi considerado suficiente para o PD-análise do nosso objetivo primário. Nenhum benefício adicional para cumprir o nosso principal objectivo era esperado pelo recrutamento de pacientes adicionais. Além disso, não havia mais justificativa estatística para o tamanho da amostra.

As mudanças no CEP, o total de CEC e CEC viável, dentro de dois grupos de tratamento, o grupo A eo grupo B, foram medidos ao longo do tempo. Devido a um grande número de valores extremos ascendentes e descendentes dos valores medidos, uma transformação logarítmica dos dados foi utilizado para manter as condições necessárias para os testes de hipóteses significativas. Os dados logarítmicas foram utilizados para análises subsequentes.

Para analisar a diferença de melhora entre os dois grupos, modelos lineares foram calculados. Na regressão linear, as variáveis ​​independentes foram o tempo dentro de um ciclo, e a interação entre tempo e do grupo. A considerar a correlação de observações do mesmo paciente, um termo intercepção aleatória foi incluído no modelo. Os cálculos foram realizados utilizando o pacote lme4 em R 3.0.2. As regressões foram conduzidos com CEP, o total de CEC e CEC viável, separadamente. O nível de significância para todos os testes é de 5%.

A fim de testar a igualdade das funções de sobrevivência entre os grupos, foi utilizado o teste log-rank. Estes cálculos estatísticos foram realizados com o programa SPSS 18.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

características do paciente

Um total de 27 pacientes com CRPC foram incluídos no estudo entre 2008 e 2012 (Tabela 1). 13 pacientes foram randomizados para o grupo docetaxel em monoterapia (braço B) e 14 pacientes para o docetaxel /grupo sunitinib (braço A) (Fig.1). Dois pacientes no braço de docetaxel e três pacientes na combinação braço interromperam o tratamento antes do ciclo de 4 devido à deterioração clínica, progressão da doença ou toxicidade grau 3/4. A idade média foi de 67 anos (54-78) anos no braço B, e 69 (58-77) anos no braço A. Mediana PSA foi de 53 ng /dl (13,7-636,6) no braço B e 30 ng /dl (12,5 -3.350) no braço A. 53% dos pacientes no braço B teve classificação de Gleason maior que 7 em comparação com 50% no braço A.

CEC e CEP Kinetics

Um modelo misto linear foi aplicado para testar a significância no CEP e cinética CEC. Para CEPs e PEC (total e viável), um aumento muito significativo ao longo do tempo dentro de cada ciclo foi detectado (coeficientes 0.29233 0.22092; e 0.26089 por CEPs, o total de PEC e PEC viáveis, respectivamente; p 0,001). Todos os três tipos de células, nomeadamente os CEP PEC e PEC viáveis ​​totais foram medidos a pontos de tempo indicados (fig. 2b-d). No entanto, a adição de sunitinib ao longo do tempo em cada ciclo não resultou em nenhuma embotamento ou modulação no CEP ou cinética CEC.

Exemplo representativo de citometria de fluxo gráficos de pontos escolhidos para medições CEP. O painel esquerdo mostra as células endoteliais positivas CD146 de que um pequeno número de contabilidade eram positivos para CD133 PCEs como indicado pela seta vermelha (painel da direita) a (a). A análise de regressão empregando um modelo misto linear de CEC total (b), CEC viável (c) e CEP (d) conta com uma escala logarítmica de docetaxel (azul) e docetaxel /sunitinib pacientes tratados. Cada ponto representa um único paciente. X-axis representa ciclos e pontos de tempo; Eixo Y representa CEP e números CEC em uma escala logarítmica.

Durante o período de manutenção na parte II do estudo, a mediana CEP contagens diminuiu ligeiramente até que o tempo de progressão (Fig. S1) na grupo docetaxel em monoterapia eo grupo de manutenção sunitinib (0,8 vezes diminuição média). Retirada de sunitinib resultou num (n.s.) aumento não significativo de 1,9 vezes de números CEP. Resultados semelhantes foram observados para a cinética CEC (dados não mostrados). Um ponto a ser observado é que observamos uma grande variabilidade inter-paciente tanto em números CEC totais e viáveis ​​e CEP conta.

Response PSA

PSA resposta é descrita como uma trama cachoeira em Figura 3 para cada grupo de tratamento. 5 (38%) pacientes no braço B e 12 (85%) pacientes no braço Uma tiveram pelo menos uma redução de PSA 30%. Uma diminuição de PSA de 50% foi considerada como uma resposta à terapia. No braço de docetaxel em monoterapia (braço B) 4 (30%) doentes responderam à terapia, ao passo que 9 (64%) dos pacientes mostraram uma resposta de PSA no grupo de combinação (n.s.). 3 pacientes (23%) no braço B e 8 (57%) doentes no braço de combinação (braço A) iniciou a terapia de manutenção de acordo com o protocolo do estudo (Tabela 2). O tempo médio de tratamento de manutenção até à progressão PSA (Tabela 3) foi de 2,6 (1.4-2.9) meses no grupo docetaxel em monoterapia (sem tratamento), 2.6 (1.4-4.1) meses no grupo de manutenção sunitinib e 2.1 (1.8-3.5) meses no grupo sunitinib interrupção (sem tratamento).

Cachoeira lote de PSA resposta ao docetaxel (azul) e sunitinib /docetaxel (amarelo) em pacientes CRPC.

Medidas cintilografia óssea e radiológicas Response

Depois de 12 semanas de resposta radiológica terapia, através de tomografia computadorizada (TC), foi avaliada. Além disso exames ósseos também foram realizadas (Tabela 3). 81% dos pacientes foram avaliáveis ​​para re-avaliação cintilografia óssea após 4 ciclos de tratamento. A diminuição da captação do traçador ou nenhuma alteração em lesões ósseas foi observada em 8 (57%) pacientes no braço A e em 6 (47%) no braço B. 4 (30%) pacientes apresentaram um aumento da captação do traçador no braço B e um paciente (7%) no braço A. apenas 5 (14%) pacientes no estudo sofria de doença nodal ou hepática detectada por tomografias. Uma resposta parcial foi observada no grupo da monoterapia com docetaxel, e uma doença estável foi observado no grupo de combinação. 3 pacientes não eram avaliáveis ​​para CT-scan.

Sem Progressão Survival

25 pacientes foram avaliados para PFS no final do ensaio (Fig. 4). Dois pacientes no braço Um queria interromper e foram perdidos para follow-up. Os PFS mediana no grupo de docetaxel em monoterapia foi de 3,1 meses (2.6-3.6 meses, IC 95%), enquanto que a PFS mediana no braço de combinação era quase o dobro (6,2 meses; CI 4,9-7,4 95%). No entanto, devido ao pequeno número de paciente esta diferença não atingiu significância estatística (p = 0,062).

curvas de Kaplan-Meier que descrevem sobrevida livre de progressão entre sunitinib arm /docetaxel (laranja) e braço de docetaxel em monoterapia (azul) . barras pretas representam os pacientes censurados.

Toxicidade

Em geral, a combinação de docetaxel e sunitinib foi razoavelmente bem tolerada (Tabela S1). Os eventos adversos mais comuns foram mielossupressão grave, que foi comparável entre os grupos. Todos os pacientes recuperaram rapidamente de neutropenia e pode continuar com a terapia. Toxicidade no braço Uma era exequível e consistiu de epistaxe, hipertensão, náuseas, diarreia e dois casos de enzimas hepáticas (todos de grau 1 eventos adversos). Um paciente no braço de um episódios experientes de extra-sístoles ventriculares recorrentes. Os mais graves grau 3 eventos adversos no braço de combinação foram um caso de insuficiência renal aguda e dois casos de infarto do miocárdio.

Discussão

Apesar dos recentes avanços na terapia da CRPC, ainda há uma necessidade não atendida de novas estratégias de tratamento e regimes combinados racionais. Em pacientes CRPC, as estratégias anti-angiogénicos não resultou em benefícios clínicos até agora, e vários ensaios anti-angiogénicos não conseguiu cumprir seu desfecho clínico. estratégias de combinação sunitinib não mostrou superioridade sobre a terapia padrão, incluindo câncer colorretal, câncer de mama e CRPC em termos de vantagem de sobrevivência [17] – [19]. Embora as questões de dosagem pode ter contribuído para esses resultados decepcionantes, é óbvio que a compreensão dos mecanismos de resistência de angiogênese eo emprego ideal de inibidores de tirosina quinase receptor ainda é limitada. Além disso, uma recente fase de sucesso I de ensaios sunitinib /II estabeleceu a dose recomendada de fase II de sunitinib em combinação com docetaxel. Com base nestas considerações, nós escolhemos esta abordagem biomarcador para investigar CEP e CEC cinética em pacientes CRPC tratados com sunitinib /docetaxel, para obter uma melhor visão sobre os mecanismos de resposta CRPC a terapias anti-angiogénicos. [19]. Nosso estudo não encontrou nenhuma modulação significativa da PEC e CEPs totais e viáveis ​​após a terapêutica sunitinib /docetaxel, apesar de aumentos significativos em suas contagens foram observados ao longo do tempo dentro de cada ciclo. Em primeiro lugar, temos de abordar as considerações metodológicas na interpretação dos resultados. Embora CEP e CEC contagens encontradas neste estudo estão de acordo com outras publicações sobre pacientes com câncer, não há uma definição geralmente aceite de CEP e marcadores de superfície CEC [8], [20], [21]. A falta de um consenso internacional para o CEP e enumeração CEC é um grande desafio para o desenvolvimento desses biomarcadores. Na verdade não existe uma nomenclatura padrão ou de classificação para CEPs ou PEC. Relatórios que caracterizam uma grande proporção de PEC plaquetas como imaturos, células mielóides ou monócitos aumentam a complexidade desta questão, o que pode ter contribuído para os resultados conflitantes, relatado tanto em /ensaios de biomarcadores CEC pré-clínicos e clínicos do CEP, até à data [22 ] – [24].

Além disso, observou-se uma grande variabilidade inter-paciente em termos de CEP e conta CEC. Embora este resultado está em linha com a literatura atual, indivíduos saudáveis ​​foram medidos em dias diferentes para testar a variabilidade intra-paciente e ainda validar o método [25] – [27]. Estas medições produziu números de CEC e CEP semelhantes e reprodutíveis em dias diferentes (dados não mostrados). Enquanto a alimentação inadequada e baixo número de doentes pode ser uma razão para a falta de modulação na cinética CEC /CEP por sunitinib neste julgamento, nós não recrutar pacientes adicionais, uma vez que novas opções de tratamento se tornou disponível para os pacientes CRPC durante o curso do julgamento. Dadas as limitações discutidas acima, acreditamos que tanto a biologia tumoral distinta da CRPC e a falta de /marcadores de superfície CEC CEP bem definidas representaram os resultados do presente estudo para várias razões: relatórios pré-clínicos iniciais demonstraram que o PCE e PEC desempenhar um importante papel na biologia do tumor do câncer de próstata e que citotóxicos ou terapia-alvo modula CEP e conta CEC

in vitro

e

in vivo

[28] – [31]. No cenário clínico, no entanto, os dados disponíveis no CEP /níveis CEC em pacientes com câncer de próstata são muito limitados. Além disso, estudos clínicos avaliando CEPs ou PEC em pacientes com câncer de próstata apresentam resultados conflitantes. Alguns estudos demonstraram uma ligação entre os níveis CEP /CEC e sobrevida global em pacientes CRPC tratados com docetaxel, ou com resposta ao tratamento com terapias de osso dirigido [32] – [34]. Estes estudos usado tanto análise FACS multi-paramétrico ou o sistema analisador de células Tracks para avaliação CEP /CEC, e quer incorporados anticorpos CD146, Syto6, CD133, CD105 e CD31, ou não deu detalhes metodológicos. Em contraste, vários (parcialmente altamente energizado) estudos clínicos com ambos os fármacos anti-angiogénicos e quimioterapias citotóxicas em pacientes com câncer de próstata não mostraram nenhuma correlação entre os níveis CEC ou CEP com a resposta terapêutica a outros parâmetros clínicos [22], [35], [36] . Estes estudos empregada anticorpos CD146, CD308, CD45 e CD34 para a quantificação CEC /CEP como medida novamente por análise FACS multi-paramétrico ou o sistema celular Tracks analisador. Um desses estudos não reportaram o método detalhado para a análise CEC [35].

De um modo geral, foi demonstrado que CEC e CEP cinética dependem do tipo de tumor, do regime terapêutico e que o método específico para CEC /quantificação CEP. Um aumento, diminuição e até mesmo nenhuma mudança no PEC e PEC cinética foram detectados seguinte ou estratégias de tratamento citotóxico anti-angiogênicos [8], [18], [37].

Além das considerações metodológicas discutidas, a razão para tal comportamento diverso de CEP /CEC mobilização, tanto no câncer de próstata e em outros tipos de tumores e contextos clínicos, ainda não está claro. Em vista dos estudos de Fase anti-angiogénese, incluindo negativo III monoterapia sunitinib conduzido em pacientes CRPC, os nossos resultados podem reflectir, pelo menos, parcialmente, um mecanismo de escape do tumor para uma estratégia terapêutica anti-angiogénica em CRPC [13]. Os medicamentos anti-angiogénicos pode induzir a mobilização do CEP da medula óssea e promover mecanismos adaptativos para ultrapassar os desafios hipóxicas [9]. Finalmente, os mecanismos independentes de tumor têm de ser tomadas em consideração. Embora não existam dados relativos CEC /existem níveis do CEP, modelos pré-clínicos descritos anteriormente mostram que o tratamento com sunitinib induz mudanças independentes de tumor em vários factores pró-angiogénicos circulantes [38].

Um declínio PSA 50% na terapia é amplamente utilizado em muitos ensaios clínicos como um substituto para a resposta, enquanto um declínio ≥30% foi demonstrada como um bom preditor de desfechos clínicos, como dor e sobrevivência global [39]. Embora PSA e respostas clínicas discordantes foram observados com os inibidores de tirosina-quinase em doentes com cancro da próstata, tal fenómeno parece desempenhar um papel menor para a terapia de sunitinib (mas não se pode excluir totalmente) [12], [19]. Observou-se uma taxa de resposta de 64% no grupo de combinação de sunitinib e 57% dos pacientes apresentaram uma melhoria ou a estabilização das lesões ósseas. Consistentemente, a PFS, embora estatisticamente não significativa, foi prolongada no braço de combinação. O tempo médio de tratamento de manutenção até à progressão da PSA era comparável nos há de tratamento e manutenção sunitinib grupos. Dadas as limitações que este estudo biomarcador exploratória não foi projetado ou movidos para provar superioridade do sunitinib /docetaxel em relação à monoterapia docetaxel, devemos notar que estes dados estão de acordo com relatórios anteriores. Estes incluem estudos que mostram sunitinib /docetaxel é benéfico, e que a monoterapia sunitinib pode não ser suficiente para conseguir o controle da doença a longo prazo ou a vantagem de sobrevivência em pacientes com CRPC que receberam o tratamento com docetaxel [13], [19]. Embora existam relatos de que o regime de docetaxel /sunitinib provoca uma maior frequência de eventos adversos (todos os graus), há novas questões de segurança surgiram no nosso julgamento [17]. O perfil de toxicidade observados de docetaxel em combinação com sunitinib foi semelhante à relatada em doentes CRPC [19]. Dois pacientes apresentaram infarto do miocárdio e teve de interromper o estudo. Em geral, o regime de combinação foi razoavelmente bem tolerada.

Em conclusão, os números do CEP /CEC foram aumentados dentro de cada ciclo de quimioterapia em pacientes com CRPC anteriormente quimioterapia pela primeira vez tratados com docetaxel /sunitinib ou docetaxel sozinho. No entanto, não há nenhuma diferença significativa em CEP e CEC cinética de entre o docetaxel em monoterapia e em associação com sunitinib. Esses resultados refletem o desafio que temos de enfrentar quando se emprega estratégias de tratamento anti-angiogénicos em CRPC. Embora os mecanismos moleculares subjacentes permanecem obscuros, os pacientes CRPC respondeu a docetaxel combinação /sunitinib em termos de resposta PSA e uma tendência para a melhoria da PFS.

Informações de Apoio

Figura S1.

Box parcelas de alteração mediana x vezes de CEP conta no final da parte II em relação ao final da parte I.

doi: 10.1371 /journal.pone.0095310.s001

(TIF)

Tabela S1. .

Eventos adversos

doi: 10.1371 /journal.pone.0095310.s002

(DOCX)

Checklist S1. .

CONSORT 2010 lista de verificação

doi: 10.1371 /journal.pone.0095310.s003

(DOC)

Protocolo S1.

protocolo de estudo aprovado pelo comitê de ética local

doi:. 10.1371 /journal.pone.0095310.s004

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