IntroductionAllogeneic Transplante de Medula (BMT), que emprega a utilização de células progenitoras hematopoiéticas (HPC) a partir de um dador para substituir o hematopoiético defeituoso ou doente, bem como o sistema imunitário evoluiu radicalmente sobre a últimas três décadas. As indicações para Allo-BMT já não estão limitados à leucemia em fase terminal. Esta é considerada curativa e muitas vezes a única opção para muitas condições não malignas bem. Esses avanços foram possíveis através de uma melhor compreensão e tratamento de complicações pós-transplante, tanto infecciosas e não-infecciosas. A chave para este sucesso é, talvez relacionado com a seleção ideal de doadores para Allo-BMT. sistema de Leucócitos Humanos Antigen (HLA) é fundamental para o resultado do Allo-BMT ao contrário de transplantes de órgãos sólidos. HLA-correspondida membro da família foi e ainda é considerado o doador de escolha para Allo -BMT para todas as indicações; um paradigma que permanece inalterado apesar dos avanços tremendos neste domínio. Com base na legislação mendelianas de herança, as chances de irmãos sendo ajustados entre si na classe I e locus de HLA II são apenas 20-30%. Assim, 70-80% dos pacientes elegíveis para uma Allo-BMT seria improvável encontrar um doador na família. Assim, a grande maioria dos pacientes não encontra um doador familiar combinados e são candidatos a um doador alternativo BMT.Unrelated Doadores como uma fonte de células para as opções de Allo-BMTThe para doador alternativo foram limitados pelos estudos iniciais demonstram a primazia do HLA correspondência em ditar o resultado de TMO. As chances de encontrar uma correspondência HLA dentro da família é remota e, mais ainda, a partir de um doador não aparentado. O Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea foi financiado pelo governo federal em 1986, e em 1987 o primeiro jogo do doador foi feita. Em 1988, o nome foi mudado para o Registro Nacional de Doadores de Medula (NMDP). O NMDP agora inclui uma rede de registros de doadores em 30 países. Seu banco de dados contém mais de 5,5 milhões de doadores e facilita uma média de 200 transplantes por mês. Vários desses registos estão operacionais em todos os países desenvolvidos responsáveis ​​por mais de 11 milhões de doadores em todo o mundo. No início, UDBMT foi um procedimento de risco extremamente elevado com um transplante de mortalidade relacionada (TRM) de quase 50%, o que é agora reduzida para menos de 30%. Cordão umbilical não aparentado Sangue Transplantation (UCBT) Uma década após a primeira UDBMT, Gluckman e Broxmeyer realizou o primeiro transplante de sangue do cordão relacionada sucesso (CBT) em um paciente com anemia de Fanconi. Este foi o resultado de vários anos de pesquisa que institui a sobrevivência e repovoamento potencial do sangue do cordão umbilical, tanto frescos e congelados. Estabeleceu-se, subsequentemente, que em comparação com a medula óssea, um registo de menos células mononucleares são suficientes para enxerto na TCC, mas este é invariavelmente delayed.Whilst sangue de cordão fornecido de uma fonte única de HPC, o enxerto foi retardada de modo uniforme para os neutrófilos e mais ainda para as plaquetas. Desde o primeiro TCC, mais de 20000 CBTs têm sido relatados em todo o mundo e mais de 400.000 unidades de sangue de cordão têm sido armazenada em mais do que 100 bancos de sangue do cordão umbilical. As principais vantagens práticas do uso de sangue do cordão umbilical como fonte alternativa de células-tronco são a relativa facilidade de aquisição, a ausência de riscos para as mães e os doadores, a probabilidade reduzida de infecções de transmissão, particularmente CMV e a capacidade de armazenar totalmente testado e HLA transplantes digitado no estado congelado, disponíveis para doadores use.The imediato que sempre está lá- a Família DonorBased haploidentical em leis mendelianas de herança, alelos HLA são herdados como haplótipos de cada pai. Assim, os pais são combinadas em pelo menos um haplótipo com o paciente. Além disso, 90% dos irmãos deverão ser combinados em um haplótipos. As tentativas iniciais de transplante com doadores haploidênticos dentro da família foi encontrado com o fracasso universal como resultado de muito alta incidência de rejeição do enxerto ou GVHD grave. Com os desenvolvimentos em UDBMT e UCBT, esta fonte doadora foi completamente ignorado na corrente principal do grupo AlloBMT.A de pesquisadores liderada por Martelli e Reisner, propôs uma modalidade de haploidentical BMT em que infusão de dose muito elevada de células CD34 + esgotado de células T seria infundida seguinte mieloablativo intensiva, bem como condicionado immunoablative. , Seriam necessários vários anos para optimizar o processo e na sua forma final, as células CD34 + iria ser purificado utilizando métodos imunomagnéticas para a selecção positiva e o produto final poderia conter menos de 2 x 10 células T 4 /kg e mais do que 10 x 10 6 /células CD34 kg. Quase todos os pacientes atingiram o enxerto com praticamente nenhuma celular GVHD.NK Alloreactivity Na maior exploração, o mesmo grupo descobriu um fenômeno único relacionado com a sobrevivência superior de pacientes com AML. trabalho pioneiro de Ruggeri et al demonstraram que, no contexto do transplante haploidentical, alloreactivity de células NK é a chave para o efeito anti-leucemia. Aqueles pacientes que foram incompatíveis no assassino Ig Receptor (KIR) genes das células NK com o doador tinha uma sobrevivência significativamente superior sem qualquer aumento de GVHD. Esta foi a primeira GVHD tempo e GVL poderia ser dissecado em um nível clínico. GVHD padrão Profilaxia Os pesquisadores na China adoptou um cronograma condicionado intensivo com profilaxia GVHD agressivos juntamente com G-CSF medula preparado ou sangue periférico. Os resultados da Universidade de Pequim foram particularmente impressionantes. 100% enxerto foi alcançada em 250 pacientes com leucemia aguda. Além disso, haploidentical enxerto doador conferido uma vantagem de sobrevivência sobre doadores compatíveis na leucemia avançada, devido a um superior transplante GVL effect.Post altas doses de ciclofosfamida Ciclofosfamida foi um dos primeiros medicamentos utilizados no condicionamento para o TMO. Ele também foi julgado como profilaxia GVHD em doses baixas, devido às suas propriedades imunossupressoras. No entanto, isto não foi encontrado para ser eficaz nas doses semanais baixas empregues nestes estudos. Embora os dados pré-clínicos confirmaram a eficácia da ciclofosfamida na indução de tolerância de transplante a uma dose muito mais elevada, os estudos clínicos empregues doses muito mais baixas devido à preocupação com o seu efeito prejudicial sobre as células progenitoras. Os pesquisadores da Johns Hopkins e outros descobriram a propriedade única de HPCs primitivas de ser resistente à citotoxicidade de ciclofosfamida à força de muito alta expressão de aldeído-desidrogenase que metaboliza a droga. O índio ScenarioCompared para mais de 10.000 BMT realizado nos EUA por ano, inferior a 1000 são realizadas na Índia a partir de 2010, com apenas 5% sendo de doadores alternativos em comparação com 50% nos EUA. Não existe um banco de sangue do cordão pública na Índia e dois lutando registros doador não aparentado. A chance de obter um jogo de 10/10 HLA para um doador índio de registos europeus ou americanos é apenas cerca de 10%. Além disso, o custo de obtenção de um enxerto UD para um paciente indiano é cerca de US $ 25-30,000. O mesmo é o caso com UCBT. Assim, a maioria dos pacientes elegíveis para um TMO alogênico não receber um transplante na Índia. É preciso aprender com o resultado dos afro-americanos submetidos a UDBMT. A possibilidade realista de obter uma correspondência doador não aparentado 10/10, a partir de um registo dominado Caucasiano é de cerca de 6%. Vários estudos têm confirmado pior resultado após UDBMT neste grupo que é atribuível a menos enxerto e mais GVHD relacionadas com menos de jogo completo e transplantes entre grupos étnicos. resultados inferiores semelhantes foram relatadas após UCBT incompatíveis em afro-americanos. Problemas frustrar Desenvolvimento de Registro doador não aparentado (UDR) em IndiaThe ausência de uma política congruente e acesso aos cuidados de saúde para todos os seus cidadãos afligem o sistema de saúde na Índia. Desenvolvimento da UDR precisa de educação, sensibilização e motivação entre as pessoas, juntamente com um sentimento de altruísmo. A falta de uma política nacional sobre câncer e talassemia não permite mais progressos em relação à terapêutica mais intensa em relação a essas doenças, como a TMO. Onde doação voluntária de sangue está ligada à garantia de disponibilidade de produtos derivados do sangue para o doador, voluntário de registro de doadores de medula óssea é provável que seja uma realidade mais distante. Várias tentativas têm sido feitas por várias organizações, mas pobres recrutamento e um desgaste mais rápido dos doadores têm dificultado o desenvolvimento de um registro viável. Além disso, o financiamento necessário para suporte de infra-estrutura e sustento é uma assustadora pedir organização de caridade. Por outro lado, público cordão Blood Bank requer uma grande quantidade de investimento de capital mais, embora não haja risco de atrito. Conservadoramente, um UDR requer um milhão de doadores e um PCBB deve ter um inventário de pelo menos 20,00 unidades, se mais do que 50% de pacientes que estão a encontrar uma doadores alternativas adequadas. Qualquer um destes requer programas de TMO ativos em todo o país para sustentar tais bancos de doadores alternam com mais de 500 UDBMT e UCBT realizadas por ano. Até que isso se torne uma realidade ou mesmo sem ela, a necessidade de pacientes indianos que necessitam de doadores alternativa BMT é desenvolver haploidentical BMT Programs.Haploidentical BMT na Índia contextAlthough alguns dos centros na Índia estão realizando UDBMT e UCBT, nenhum deles desenvolveu um programa de BMT haploidentical. Tendo em vista a análise acima, foi desenvolvido um programa de haploidentical BMT primeira vez na Índia. Na primeira fase, foram selecionados apenas os pacientes com AML refratário. A selecção dos dadores foi baseada no seguinte algoritmo: 1) da matriz se NK doador aloreactiva não está disponível 2) NIMA doador incompatível se mãe não está disponível como um dador. Todos os pacientes foram transplantados com mais de 30 explosões% da medula e tinha falhado várias linhas de tratamento. O protocolo de condicionamento empregue dose elevada citosina e uma antraciclina, durante 3 dias, seguido de um regime semelhante ao da Johns Hopkins excepto dose baixa TCE ser substituído por melfalano. ciclofosfamida alta dose foi empregado nos dias 3 e 4 após a infusão do enxerto que foi mobilizado HPC sangue periférico em vez de medula óssea. Todos os 3 pacientes enxertada neutrófilos e plaquetas em uma média de 14 e 16 dias, respectivamente. o enxerto dador de acima de 95% foi alcançada em todos os 30 dias. Nenhum desenvolvido GVHD aguda de novo. Em um acompanhamento médio de 180 dias, todos tiveram uma recaída. O nosso estudo sugere que haploidentical TMO é praticável em pacientes com leucemia avançada. A linha de enxerto e falta de GVHD garantido haploidentical TMO para ser empregue no início do curso da doença e com o condicionamento mais intensiva. Os seguintes 8 pacientes foram transplantados com condicionado mais intensa com sobrevida livre de doença de 50% em um ano. Nós estendemos este programa ainda mais a pacientes com anemia grave aplástica (SAA) e talassemia. 8 pacientes com anemia aplástica e um paciente com Thalassemia32 foram submetidos haploidentical BMT com a sobrevivência de 60% em um ano. A nossa pesquisa sobre o alloreactivity células NK em haploidentical BMT utilizando ciclofosfamida pós-transplante trouxe à luz várias questões-chave relacionadas com a AEA e os seus resultados para o primeiro time.More importante, em nosso programa haploidentical com mais de 25 haploidentical BMT realizada, o custo de tais TMO foi comparável à dos dadores de família emparelhados. Em nossa tentativa de expandir o programa para o próximo nível, as novas tecnologias de depleção de células seletiva T vai ser introduzido, o que seria mais caro, mas esperado para ser mais bem sucedido ao mesmo tempo com complicações menores e virtual eliminação de longo prazo imunossupressão e uso de antibióticos. UDBMT de registros ocidentais é improvável que seja uma solução a longo prazo, devido tanto ao custo envolvido e um baixo rendimento de cheio HLA combinado doadores. O mesmo é verdadeiro para UCBT. UDBMT incompatíveis devem ser desencorajados de registros etnicamente diferentes, se estamos a aprender com o resultado em afro-americanos. Semelhante a outros países asiáticos como China e Coreia, programas haploidentical BMT precisam ser desenvolvido na Índia para atender a maioria dos pacientes que necessitam de um TMO. O desafio na Índia não é apenas para desenvolver um programa de BMT haploidentical para doenças malignas, mas para fazer o mesmo para as doenças não-malignas que respondem por metade das indicações de transplante atualmente.