Abstract

Objectivo

Para avaliar a segurança e eficácia de crioablação para tumores pulmonares metastáticos de câncer colorretal.

Métodos

Foram realizados os procedimentos em 24 pacientes (36-82 anos de idade, com uma idade média de 62; 17 pacientes do sexo masculino, 7 pacientes do sexo feminino) para 55 tumores metastáticos no pulmão, durante 30 sessões. A segurança processual, o intervalo livre de progressão local, ea sobrevida global foram avaliadas pela varredura tomográfica follow-up computadorizada realizada a cada 3-4 meses.

Resultados

As principais complicações foram pneumotórax, 19 sessões ( 63%), derrame pleural, 21 sessões (70%), hemoptise transitória e autolimitada, 13 sessões (43%) e semeadura trato, 1 sessão (3%). Os intervalos livre de progressão local, de 1 e 3 anos foram de 90,8% e 59%, respectivamente. Os 3 anos de locais intervalos livre de progressão de tumores ≤15 mm de diâmetro foi de 79,8% ea de tumores 15 mm foi de 28,6% (p = 0,001; teste log-rank). As taxas de sobrevida global de 1 e 3 anos foram de 91% e 59,6%, respectivamente.

Conclusão

Os resultados indicaram que a crioablação percutânea é uma opção de tratamento viável. O intervalo livre de progressão local, foi satisfatória, pelo menos, para os tumores que foram ≤15 mm de diâmetro

Citation:. Yamauchi Y, Izumi Y, Kawamura M, Nakatsuka S, Yashiro H, Tsukada N, et al. (2011) Percutânea crioablação de pulmonar metástases de câncer colorretal. PLoS ONE 6 (11): e27086. doi: 10.1371 /journal.pone.0027086

Autor: Adam I. Marcus, da Universidade Emory, Estados Unidos da América

Recebido: 29 Julho, 2011; Aceito: 10 de outubro de 2011; Publicação: 09 de novembro de 2011

Direitos de autor: © 2011 Yamauchi et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi apoiado por subsídios (# 21.591.823 e # 22591374) para MK e SN, respectivamente, do Ministério da Educação, Cultura, Desporto, Ciência e Tecnologia japonês. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

As metástases pulmonares são comuns em pacientes com câncer colorretal. A probabilidade de sobrevivência de 5 anos verificou-se ser 27-40% [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], em pacientes que se submeteram a ressecção cirúrgica. Em 1965, Thomford et al., Relatou critérios para ressecção de tumores de pulmão metastático que tenham sido geralmente aceito pela comunidade cirúrgica [8]. Ressecabilidade depende do número e localização das lesões, a idade do paciente, comorbidades e testes de função pulmonar, bem como o estado de desempenho ECOG. candidatos não-cirúrgicos são normalmente geridas com quimioterapia sistémica. Quanto à quimioterapia, mais recentes regimes de quimioterapia sistêmica para o câncer colorretal metastático têm mostrado recentemente melhores taxas de resposta (35-50%) e sobrevida global (18-20months) [9], [10], [11]. Ainda assim, uma opção terapêutica local, menos invasiva é desejável, que é tão eficaz quanto a cirurgia.

Muitos radiologistas intervencionistas consideram crioablação como uma modalidade intra-operatória utilizada por urologistas e cirurgiões gerais de próstata [12] e ablações tumorais do fígado [ ,,,0],13], respectivamente. Embora crioablação percutânea do tórax Também foi relatado em 2005 [14], crioablação percutânea é ainda não tão amplamente aplicado como ablação por radiofrequência de tumores pulmonares [15]. Durante a crioablação, a criossonda utiliza árgon e hélio gases de alta pressão para o congelamento e descongelamento, respectivamente, com base no princípio de Joule-Thompson. A bola de gelo pode ser detectado por CT como opacidade em vidro fosco. O ar no pulmão pode interferir com a criação da bola de gelo. Quando o crio-sonda é inserida no parênquima pulmonar normal, congelamento inicial provoca a formação de uma bola de gelo com um diâmetro de apenas um centímetro porque o ar impede a condução das baixas temperaturas, e não há água suficiente no parênquima. No entanto, após a descongelação, a hemorragia intra-alveolar maciça exclui o ar e resulta na formação de uma bola de gelo maior na etapa de congelação subsequente. Nós, portanto, realizados 3 ciclos de congelamento /descongelamento para congelar um volume de tecido 2,5-3,0 cm de diâmetro.

Temos relatado anteriormente os resultados preliminares de crioablação percutânea para tumores pulmonares realizadas em tomografia computadorizada (TC) de orientação com as autoridades locais anestesia como um tratamento curativo local, que mostrou resultados promissores perioperatória e controle da doença local em um grupo misto de tumores [16]. No entanto, os benefícios de sobrevivência de crioablação permanecem pouco claros, e o tipo de pacientes que beneficiariam com este procedimento é também desconhecido. A fim de avaliar a segurança e eficácia deste procedimento para a metástase pulmonar de câncer colorretal, temos retrospectivamente analisou a segurança, o intervalo livre de progressão local, e as taxas de sobrevivência em 24 candidatos não-cirúrgicos neste estudo. Para nosso conhecimento, este é o primeiro relatório de viabilidade, bem como o potencial de controle local de crioablação que se concentra especificamente na metástase pulmonar de câncer colorretal, que é uma das lesões metastáticas mais frequentemente encontrados no pulmão.

Métodos

Ética

Este protocolo foi aprovado pela Universidade de Keio conselho de revisão institucional (ID aprovação: 14-23). consentimento informado por escrito foi obtido de cada participante, de acordo com a Declaração de Helsinki.

Seleção de Pacientes

Este foi um estudo retrospectivo de pacientes tratados por tumores pulmonares metastáticos de câncer colorretal em nossa instituição a partir de Novembro de 2002 a maio de 2007. os pacientes com mais de 3 anos de follow-up foram revistos

a paciente foi considerada não cirúrgico devido a qualquer dos seguintes: (1). vários toracotomias anteriores (2) a doença multifocal (3 ) tumores concomitantes (4) paciente recusou-se a cirurgia, (5) disfunção respiratória, ou (6) a idade avançada. O limiar de disfunção respiratória foi abaixo de 800 mL com previsto do volume expiratório forçado no pós-operatório em um segundo. consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) O estado de desempenho ECOG foi de 2 ou 3. (2) A contagem de plaquetas foi inferior a 50.000 /mL. (3) A proporção normalizada internacional do tempo de protrombina foi mais do que 1,5. (4) O maior diâmetro do tumor foi maior do que 40 mm, conforme medido por CT volumétrica pré-operatório. (5) Não havia nenhuma maneira apropriada para a inserção de sondas devido à interferência por grandes vasculatures, vias aéreas ou estruturas do mediastino. (6) O carcinoma colorrectal primário não tinha sido controlada. (7) O paciente foi considerado incapaz de cooperar durante o procedimento.

Quando o paciente tinha metástases nos pulmões bilaterais, foi realizado o sequencialmente tratamento em dias diferentes.

Técnica Cryoablation

Todos os procedimentos foram realizados crioablação usando um scanner CT multidetector (Aquilion 64;. Med Toshiba Co. Ltd., Tóquio, Japão), que permite a utilização de fluoroscopia multicorte CT. Antes de sair da enfermaria, cada paciente recebeu uma injeção intramuscular de sulfato de atropina (0,5 mg) e pentazocina (15 mg), usado para a pré-medicação para se aliar a ansiedade do paciente e reduzir o movimento do intestino durante o procedimento. Crioablação foi realizada após a administração de anestesia local por um cirurgião torácico ou por um radiologista. A agulha guia de vinte e um calibre foi inserido no tumor-alvo sob orientação fluoroscópica-CT. A agulha penetrou sempre do tumor e da ponta da agulha foi colocada na extremidade da lesão. Com a agulha na posição óptima, um introdutor de aço inoxidável coaxial para a crio-sonda foi inserida através da agulha. O introdutor consistiu de obturador cónica interior e a bainha exterior. Os diâmetros interior e exterior da bainha externa para uma crio-sonda de 1,7 mm de diâmetro (CRYOcare criocirurgia Unidade; Endocare, Irvine, CA) foram de 2 e 3 mm, respectivamente. A área do segmento de permutador de calor é de 4 cm da ponta de ambos os tipos de sondas. Depois da agulha guia e bainha interior foram removidos, uma crio-sonda foi inserido através da bainha externa. A bainha foi de 180 mm de comprimento, igual ao comprimento da crio-sonda, e, por conseguinte, a ponta foi crio-sonda localizada na extremidade da bainha. crioablação procedimento consistiu de 3 ciclos de congelação (um ciclo de 5 minutos e 2 ciclos de 10 minutos) separados por 3 ciclos de descongelação durante o qual a sonda foi deixada atingir a temperatura de 20 ° C. Existe um dispositivo de termopares incorporado no crio-sonda. A sonda de temperatura foi monitorado em tempo real automaticamente. Os cryoprobes 1,7 mm de diâmetro pode congelar um volume de tecido, com um diâmetro de 2 cm [17], [18], e medindo 4 cm de comprimento, após 3 ciclos de congelação e descongelação. Portanto, para os tumores mais pequenos do que 2 cm, somente uma crio-sonda é geralmente inserida, e para 2- para tumores cm-3, 2 ou mais cryoprobes são usados ​​para congelar um mais do que o de 3 mm de espessura da casca de tecido normal em torno do tumor . Ele leva 20-30 minutos para colocar uma agulha guia para a posição óptima no tumor alvo, e simultaneamente crioablação começa depois de todos cryoprobes são colocados. Uma vez crioablação é completada, a cola de fibrina (Bolheal®, O Instituto de Pesquisa de Chemo-Sero-terapêutica, Kumamoto, Japão) é injectado através da bainha para reduzir o risco de sangramento e pneumotórax. Um ml de fibrinogênio e 1 ml de trombina por uma sonda foram injetados na bainha simultaneamente.

Avaliação e Análise Estatística

As complicações foram registrados e classificados de acordo com os Critérios de Terminologia Comum de eventos adversos (CTCAE) v4.0. Também avaliamos controle local do tumor radiográfica e sobrevida global. controle local do tumor radiográfica foi avaliada por critérios publicados em 2005 [19]. A pós-operatório simples torácica CT foi realizada imediatamente após a remoção das cryoprobes para verificação de quaisquer complicações graves, como embolia aérea, hemotórax ou pneumotórax hipertensivo, havia ocorrido. TC também foram realizadas em ambos 1 dia e 1 semana após o procedimento de crioablação. Follow-up scans dinâmicas tomografia computadorizada de tórax de pacientes foram realizadas a 1 mês e, em seguida, intervalos de 3 a 4 meses. Tomografia computadorizada de tórax sem contraste foi realizada em pacientes com alergias de iodo. Os critérios RECIST modificados [20] foram usados ​​basicamente para avaliar a resposta. tomografias computadorizadas em todos os casos são analisados ​​por três radiologistas de diagnóstico (M.I., H.Y. e s.n.) com 13, 14 e 20 anos de experiências clínicas, respectivamente, para determinar se a progressão tinha ocorrido. Os diagnósticos foram feitos de forma independente, e estes radiologistas discutido quando eles acabou por ser diferente. Em alguns casos, a consolidação com opacidade grama localizado adjacente à lesão tratada torna difícil detectar a progressão do tumor. Em tais casos, uma agulha de biópsia guiada por TC também foi realizada para se obter um diagnóstico definitivo. Kaplan-Meier com a análise de log-rank foi utilizado para analisar a progressão local intervalo livre e sobrevivência cumulativa após a crioablação inicial. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A significância estatística foi estabelecido em p 0,05

Resultados

Dados Clínicos

crioablação Percutanous foi realizada em 24 pacientes (36-82 anos de idade, idade média:. 62 anos ; 17 pacientes do sexo masculino, 7 pacientes do sexo feminino) para 55 tumores pulmonares metastáticos de câncer colorretal em 30 sessões. A maioria dos pacientes tinham sido submetidos a tratamento para metástases pulmonares antes crioablação: 17 pacientes tinham recebido quimioterapia, 14 pacientes foram submetidos à cirurgia de pulmão, e 2 pacientes foram submetidos a radiocirurgia estereotáxica. opção terapêutica de crioablação foi escolhido de acordo com os critérios enunciados anteriormente. Três pacientes recusaram cirurgia; vinte e um pacientes foram candidatos não cirúrgicos, devido a vários tumores ou função pulmonar insuficiente (Tabela 1). Os procedimentos de crioablação foram bem toleradas por todos os pacientes sob anestesia local. Dois doentes necessitaram de uma injecção adicional de pentazocina (15 mg) durante o procedimento. O tempo de procedimento média foi de 136 ± 37 min (intervalo de 66-192 min).

O diâmetro médio do tumor foi de 13 ± 7 mm (variação de 3-31 mm). Dos 55 lesões, 34 lesões foram tratados usando um crio-sonda; 19 lesões, por 2 cryoprobes; e 2 lesões, por 3 ou mais cryoprobes (Tabela 2). Três tumores eram muito difícil de ser paralisado pela sonda. Para estes tumores, duas sondas foram colocados adjacentes aos tumores.

perioperatórios Outcomes

Pneumotórax ocorreu em 19 sessões (63%), com 16 pacientes (66%), na maior parte, imediatamente após a conclusão do procedimento de ablação. A inserção de um dreno de tórax foi necessária em 1 sessão (3%) em um paciente (4%). Uma pequena quantidade de derrame pleural ocorreu em 21 sessões (70%) em 17 pacientes (71%), mas nenhum dos pacientes necessitaram a inserção de um tubo torácico para controlar o derrame. hemoptise transitória ocorreu após crioablação em 13 sessões (43%) em 10 pacientes (42%), e durante crioablação em 3 sessões (10%) em 3 pacientes (12,5%). Nenhuma intervenção foi necessária em qualquer destes pacientes. Em todos os casos, a dor perioperatória foi controlada por loxoprofeno, que foi parado dentro de uma semana. Alguns pacientes em nosso estudo queixou-se de dor na região anterior do tórax logo após o tratamento, o que foi provavelmente devido ao intercostal danos ‘nervos. No entanto, a dor geralmente é resolvido dentro de alguns meses. Não havia nem mortes relacionadas com o tratamento nem conversões para intervenção cirúrgica. A semeadura do trato foi observada em 1 caso, 5 meses após a crioablação. O tumor foi controlado por ressecção cirúrgica dos músculos do tórax e da pele.

progressão local intervalo livre e sobrevida global

O período médio de acompanhamento foi de 40 meses. Até a data do último seguimento de cada paciente, 17 tumores (26%) mostraram a progressão da doença no local crioablação inicial, mediano e, portanto, o intervalo livre de progressão local não pôde ser determinada. Local intervalo livre de progressão de 1 e 3 anos após o tratamento foi de 90,8% e 59%, respectivamente (Figura 1).

O período médio de acompanhamento foi de 40 meses. Até a data do último seguimento de cada paciente, 17 tumores (26%) mostraram a progressão da doença no local crioablação inicial, mediano e, portanto, o intervalo livre de progressão local não pôde ser determinada. Local intervalo livre de progressão de 1 e 3 anos após o tratamento foi de 90,8% e 59%, respectivamente.

intervalo livre de progressão local foi significativamente maior para lesões com um diâmetro inferior a 15 mm. O 3 anos local de intervalo livre de progressão de tumores ≤15 mm de diâmetro foi de 79,8% ea de tumores 15 mm de diâmetro foi de 28,6% (p = 0,001, teste log-rank) (Figura 2)

intervalo livre de progressão local foi significativamente maior para lesões com um diâmetro inferior a 15 mm. O 3 anos local de intervalo livre de progressão de tumores ≤15 mm de diâmetro foi de 79,8% ea de tumores 15 mm de diâmetro foi de 28,6% (p = 0,001, teste log-rank)

sobrevida global mediana foi de 43 meses (8-86). as taxas de sobrevivência de um e três anos global de 91% e 59,6%, respectivamente. (Figura 3).

sobrevida global mediana foi de 43 meses (8-86). as taxas de sobrevivência de um e três anos globais de 91% e 59,6%, respectivamente.

Foram também analisadas intervalo local sem progressão e sobrevida global de acordo com a idade e tratamentos antes de crioablação. Foram comparados os pacientes com idade 63 contra = 63, uma vez que 63 era a idade média neste grupo de estudo. Quando se divide os tumores como dois grupos por idade 63 (n = 29) versus = 63 (n = 26), o intervalo livre de progressão dos dois grupos não tem nenhuma diferença significativa pelo teste de log-murcho (p = 0,77). Além disso, a sobrevivência dos dois grupos, 63 (n = 12) versus = 63 (n = 12) não foram significativamente diferentes pelo teste de log-murcho (p = 0,1). Tal como para o tratamento antes de crioablação, quando dividido os tumores em dois grupos, com ou sem quimioterapia antes de crioablação (n = 48 e n = 7, respectivamente), o intervalo livre de progressão local do dois grupos não diferiram significativamente pelo log-escorridos teste (p = 0,545). A sobrevida global em dois grupos (n = 17 e n = 7, respectivamente) também não diferiu significativamente pelo teste de log-lisos (p = 0,568) .Quando dividiu os tumores em dois grupos com ou sem cirurgia antes de crioablação (n = 27 e n = 28, respectivamente), o intervalo livre de progressão local do grupo dois não diferiu significativamente pelo teste de log-murcho (p = 0,220). A sobrevivência global dos dois grupos (n = 14 e n = 10, respectivamente) também não diferiram de forma significativa pelo teste de log-murcho (p = 0,583). Quando se divide os tumores em dois grupos, com ou sem a radiocirurgia antes crioablação (n = 5 e n ​​= 50, respectivamente), o intervalo livre de progressão local do dois grupos não diferiram significativamente pelo teste de log-murcho (p = 0,158). A sobrevida global em dois grupos (n = 2 e n = 22, respectivamente) também não diferiu significativamente pelo teste de log-lisos (p = 0,586).

Discussão

A crioablação foi executada para hepático e para o cancro da próstata, e tem mostrado resultados aceitáveis; No entanto, na maioria dos casos, foi realizado sob anestesia geral ou epidural. No nosso estudo clínico, todos os procedimentos foram realizados sob anestesia local, o que é semelhante às condições do estudo de Wang et ai. [14]. Nós, portanto, retrospectivamente avaliada a viabilidade, bem como o potencial de controle local de crioablação para a metástase pulmonar de câncer colorretal.

No que diz respeito às complicações associadas com a crioablação, a freqüência de pneumotórax observado em nosso estudo foi maior do que a frequência de pneumotórax relatado em um estudo realizado por Wang et al [14]. Em nosso estudo, foi realizada tomografia computadorizada de tórax em todos os casos um dia após o procedimento para verificar a existência de pneumotórax. Isso pode ser por isso que encontramos número substancial de pneumotórax assintomática. Os resultados do nosso estudo foram comparáveis ​​com um relatório da ablação por radiofrequência percutânea por Yamagami T et al. [21], em que grau 2 pneumotórax ocorreu em 19 de 129 sessões (14,7%), e a inserção de um dreno de tórax foi necessária em 5 sessões (3,9%).

Houve alguns relatos sobre a ablação por radiofrequência para metástases pulmonares de cancro colo-rectal [22], [23]. Nesses relatórios, a sobrevida global de 1 e 3 anos foi de 84-96%, 48-56%, respectivamente, e sobrevida livre de progressão de 1 e 3 anos foi de 72-90%, 56-79%, respectivamente. Estas percentagens nestes estudos foram semelhantes ao nosso resultado

Há várias razões possíveis para a progressão locais diferença intervalo livre, dependendo do tamanho do tumor:. (1) A existência de uma limitação física no tamanho ablação quando apenas 1 cryoprobe é usado. As nossas experiências em animais tenham demonstrado que uma sonda de crioablação pode congelar uma área (conhecida como uma “bola de gelo”) de cerca de 2 cm de diâmetro [17], [18]. (2) Ainda temos pouca informação sobre o tamanho ea forma da área de ablação quando várias sondas são utilizadas simultaneamente, embora alguns relatórios experimentais

in vivo

mostrou o mapa térmico de 2 sondas [24] e o efeito de tempo de congelamento [25]. (3) Pacientes com lesões pulmonares metastáticos maiores têm uma maior probabilidade de outra doença metastática, incluindo micro-metástases ou lesões satélites [3], [26]. Melhoria na sobrevida livre de progressão local, provavelmente através do aumento do número de cryoprobes por tumor, será necessário para futuros tratamentos.

Uma das vantagens potenciais de crioablação é que crioablação preserva a arquitetura colágeno e previne a perfuração e /ou destruição dos anéis cartilaginosos da árvore brônquica [27]. Os dados limitados estão disponíveis sobre os efeitos em vias aéreas maiores de crioablação e de termoablação. Mas relatos de casos na literatura dar a impressão de que a ablação por radiofrequência é mais propensos a resultar em vazamentos de ar maiores, que podem evoluir para fístulas broncopleurais [28]. Moorjani et al relataram que cryoanalgesia de -50 ° C durante 1 minuto sobre os nervos intercostais não danificar as estruturas neurais. Isto permitiu recrescimento do nervo através do canal perineural [29]. Isto pode ser porque a dor dos nervos intercostais, na maioria dos pacientes em nosso estudo era recuperável, embora a maioria dos pacientes com toracotomia sofrem de dor irreversível. Estas características também sugerem a sua superioridade sobre a ablação à base de calor de tumores pulmonares, especialmente perto de grandes vasos, região traqueobrônquica, ou outras estruturas do mediastino, embora tenha sido relatado para causar “fenômeno cryoshock” em crioablação hepática [30], [31] , [32] e para causar fratura do parênquima renal em crioablação renal [33].

O presente estudo representa uma experiência inicial, com um pequeno número de pacientes Daí a extrapolação dos resultados para a prática clínica deve ser realizada com cautela . Outros efeitos de confusão das terapias recebidas antes de crioablação não pode ser descartada. Além disso, a principal limitação deste relatório é a falta de dados de seguimento de longo prazo. Portanto, este não foi um estudo definitivo, quer para avaliar os efeitos de crioablação na sobrevida dos pacientes, a eficácia da crioablação no tratamento de metástase pulmonar recém-diagnosticados de câncer de cólon, ou para determinar se a crioablação foi tão eficaz quanto a cirurgia para os tumores de pulmão.

em conclusão, a crioablação percutânea pode ter um papel útil no tratamento de metástases pulmonares colorretais com menos de 15 mm de diâmetro, quando a ressecção cirúrgica não é uma opção. Para você perceber o potencial desta modalidade terapêutica para lesões maiores, mais pesquisas serão necessárias na cinética de transferência de calor durante o congelamento de tumores pulmonares.