Abstract

Objectivo

Para avaliar o papel clínico de quimioterapia adjuvante (AC) em doentes com cancro do colo do útero estágio FIGO IB-IIA.

Estudo design by

Uma coorte de 262 pacientes com cancro do colo do útero que receberam histerectomia radical ( RH) e terapia adjuvante em Asan Medical Center entre 1992 e 2012 foi inscrito. Nesta coorte, 85 pacientes receberam quimioterapia adjuvante (AC), e 177 receberam radioterapia adjuvante ou quimioradioterapia concomitante (AR). resultados oncológicos e eventos adversos em ambos os braços de tratamento foram comparados utilizando modelos de riscos proporcionais de Cox regressão ponderada com ponderação inversa probabilística-de-tratamento (IPTW) para reduzir o impacto do viés de seleção tratamento e potenciais fatores de confusão.

Resultados

Durante um período de acompanhamento de 46,8 meses mediana, 39 pacientes (14,9%) tiveram recidivas, e 18 pacientes (6,9%) morreram da doença. Na análise multivariada, a taxa de risco (HR) para recorrência e morte não foi significativamente diferente em pacientes em cada braço de tratamento (

p

= 0,62 e 0,12, respectivamente). Além disso, após IPTW correspondente, o HR de recorrência não diferiram significativamente entre os braços (HR 1,57; IC 95% 0,68-3,62,

p

= 0,29). Da mesma forma, a sobrevida livre de doença e sobrevida global não foi significativamente diferente entre os braços (

p

= 0,47 e 0,13, respectivamente). Além disso, os pacientes com CA tinha uma prevalência muito baixa de complicações a longo prazo (linfedema: n = 8 (9,4%) vs. 46 (26,0%),

P

= 0,03; ureteral estenose: n = 0 vs. 9 (6,2%),

p

= 0,05).

Conclusão

Os doentes com cancro do colo do útero FIGO estádio IB-IIA podem se beneficiar de AC depois de RH com menos tempo complicações -TERM e efeito terapêutico não-inferior ao AR. A quimioterapia pode, portanto, ser uma opção alternativa de tratamento adjuvante para o cancro do colo do útero, particularmente em pacientes mais jovens

Citação:. Jung P-S, Kim D-Y, Lee S-W, Parque J-Y, Suh D-S, Kim J-H, et al. (2015) papel clínico de Quimioterapia Adjuvante após histerectomia radical para FIGO Stage IB-IIA do cancro do colo: Comparação com Adjuvante RT /CCRT Usando Inverse-Probabilidade de-Tratamento de ponderação. PLoS ONE 10 (7): e0132298. doi: 10.1371 /journal.pone.0132298

editor: Gayle E. Woloschak, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Estados Unidos

Recebido: 12 Março, 2015; Aceito: 11 de junho de 2015; Publicação: 15 de julho de 2015

Direitos de autor: © 2015 Jung et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

financiamento:.. os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer cervical é a diminuição na incidência devido a mais programas de rastreio citológico regulares e o desenvolvimento de vacinas, mas ainda continua a ser o terceiro câncer ginecológico mais comum em todo o mundo [1]. Na Coreia, o câncer cervical é o câncer ginecológico mais comumente diagnosticado com mais de 3.000 novos casos diagnosticados anualmente representando 4,5% dos novos casos de câncer do sexo feminino [2]. Os tratamentos padrão para o cancro do colo do útero são histerectomia radical (RH) com linfadenectomia ou terapia primária simultânea chemoradiation (CCRT) [3-5]. Em relação ao tratamento adjuvante pós-operatória para câncer cervical da FIGO IB palco para IIA, vários ensaios clínicos internacionais descobriram que a radioterapia adjuvante ou CCRT (AR) melhora a sobrevida livre de doença (DFS) e sobrevida global (OS) os resultados em pacientes com fatores de risco patológicas para a recorrência [6-8]. A radioterapia adjuvante é recomendada quando exames patológicos pós-operatórias revelam mais de dois fatores de risco intermediário para recorrência, como linfonodos negativos com um tumor volumoso [BT; diâmetro do tumor 4 cm], invasão estromal profunda (DSI) e /ou linfovascular invasão do espaço (Lvsi) [6,8]. Adjuvante CCRT é recomendado quando a recorrência é altamente provável com base na evidência patológica de uma metástase em linfonodo (LNM), uma margem de ressecção positiva (RM), e /ou invasão parametrial (PMI) [3].

Um desenvolvimento de técnicas de radiação modernas, como novo external-feixe altamente conformacional e braquiterapia ou radioterapia de intensidade modulada, levaram a importantes reduções na recidiva e morbidade do paciente e mortalidade. No entanto, os pacientes que se submeteram à radiação pélvica pode ainda experimentar efeitos adversos e toxicidade por causa das localizações anatômicas, como a bexiga, intestino, vagina e ovários [9,10]. Uma vez que até 42% das mulheres diagnosticadas com cancro do colo do útero são mais jovens do que 45 [11], alguns pacientes bastante estão hesite em escolher AR com as preocupações sobre efeitos adversos inesperados, que geralmente são irreversíveis durante a sua vida útil mais longa [12]. Por esta razão, ginecológicas oncologistas são frequentemente questionado sobre opções alternativas de tratamento adjuvante de pacientes, considerando a qualidade de vida após o tratamento adjuvante. Embora tenha havido vários estudos que comparam os resultados clínicos entre os pacientes tratados com AR ou quimioterapia adjuvante (AC) depois de RH e linfadenectomia [13-16], não há consenso sobre o papel da AC no tratamento de IB estágio FIGO para IIA cânceres cervicais . Em nosso estudo, demonstramos o papel clínico do AC depois de doentes com cancro do colo do útero RH no FIGO estádio IB-IIA, avaliando os resultados oncológicos de pacientes que foram submetidos à AR após RH. As características basais e fatores de risco patológicas em ambos os braços de tratamento foram comparados usando o escore de propensão (PS) e a ponderação método inverso probabilística-de-tratamento (IPTW). Os padrões de recorrência e os efeitos adversos de cada abordagem de tratamento adjuvante também foram analisados.

Materiais e Métodos

Os pacientes

(O consentimento informado não é dado porque todos os dados foram analisados ​​retrospectivamente e anonimamente.) Após a aprovação de revisão institucional (S2013-0587-0001), os pacientes que foram diagnosticados com câncer de colo do útero e receberam RH em Asan Medical center entre Janeiro de 1992 e Dezembro de 2012 foram identificados a partir de uma base de dados electrónica no nosso centro, e seus registros médicos foram revisados ​​retrospectivamente. Os critérios de elegibilidade para inclusão dos pacientes neste estudo foram os seguintes: diagnóstico clínico de fase FIGO lesões IB-IIA; uma confirmação patológica de cancro do colo do útero; uma idade compreendida entre 20-80 anos no momento da cirurgia; laparoscópica ou histerectomia radical aberta (tipo 2 ou 3) com uma linfadenectomia pélvica e /ou para-aórtico; e recebeu AC. Os pacientes cujos célula tipo era pequeno carcinoma de células ou carcinoma neuroendócrino, que foram submetidos a quimioterapia neoadjuvante, ou que tinham foram excluídas outras doenças malignas coexistentes. Um total de 85 pacientes satisfeito nossos critérios de elegibilidade. Usando os mesmos critérios de elegibilidade, mas excluindo a abordagem de tratamento adjuvante, que também recolheu 177 pacientes que se submeteram à AR após RH e compararam os resultados oncológicos e efeitos adversos de cada tratamento adjuvante. Os padrões de recorrência também foram avaliadas.

O tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante foi iniciada 3 a 4 semanas após a cirurgia para pacientes cujos resultados exame patológico revelou mais de dois fatores de risco intermediário para recorrência da doença, tais como BT, DSI (≥1 /2 espessura), ou Lvsi, ou mais de um fator de alto risco, como LNM, RM positivo ou PMI. O cirurgião decidiu qual tratamento adjuvante (AC ou AR) o paciente receberia baseado em patológica relatório, idade e preferência do cirurgião. O protocolo de radioterapia que utilize no Centro Médico Asan é como se segue: a técnica de quatro campo da caixa (ântero-posterior, anterior-posterior, e dois campos bilaterais) é utilizado para a radioterapia com uma dose de 45-55 Gy (mediana, 50,4 Gy) em 28 fraccionamentos convencionais. O campo de radiação inclui o leito do tumor e os tecidos linfáticos regionais. A braquiterapia é realizada nos casos de margens cirúrgicas vaginais positivos ou fechar. CCRT compreende a mesma dose de radiação com a quimioterapia com cisplatina concomitante a 40 mg /m

2 e é administrado a doentes mostrando factores de alto risco de recorrência.

Os agentes quimioterapêuticos utilizados para tratar os doentes com cancro do colo do útero no nosso centro são cisplatina e 5-fluorouracil (PF) ou taxano e quimio-agente à base de platina (TP). Trinta e cinco pacientes receberam PF entre 1992 e 2002 (1000mg /m

2 de 5-fluorouracil e 60mg /m

2 de cisplatina) e 59 pacientes receberam TP entre 2000 e 2012 (135 mg /m

2 de taxano e 75mg /m

2 de cisplatina). Os doentes receberam, pelo menos, três ciclos de quimioterapia, 3- ou 4-semana começando intervalos de 3 a 4 semanas após a cirurgia. A quimioterapia foi adiada se a contagem absoluta de neutrófilos foi inferior a 1.000 /mL ou a contagem de plaquetas foi inferior a 90.000 /mL. Após a conclusão do tratamento adjuvante, os doentes foram avaliados a cada três meses durante 2 anos e cada 6 meses daí em diante. exames pélvicos foram feitos com citologia em meio líquido a partir de um coto vaginal em cada visita, e exames de imagem como a tomografia por emissão de pósitrons ou tomografia computadorizada foram realizadas a cada 6-12 meses ou como clinicamente indicado.

Métodos estatísticos

as características basais dos pacientes em ambos os braços de tratamento foram comparadas pelo teste de Kruskal-Wallis para variáveis ​​contínuas e o teste do qui-quadrado para as variáveis ​​categóricas. análise uni e multivariada de todas as variáveis ​​também foram feitas usando um modelo de riscos proporcionais de Cox (PH). Para reduzir o impacto do viés de seleção tratamento e potenciais fatores de confusão, foram realizados ajustes rigorosos para diferenças significativas nas características de pacientes, utilizando modelos de regressão PH Cox ponderada com ponderação inversa probabilística-de-tratamento (IPTW). Os escores de propensão (PS) foram estimados por análise de regressão logística múltipla. Para determinar os valores de PS, todos os co-variáveis ​​pré-especificados foram incluídos nos modelos nonparsimonious completas para AC contra tratamentos AR. As habilidades de discriminação e calibração de cada modelo PS foram avaliados utilizando a estatística C e a estatística de Hosmer-Lemeshow. Com esta técnica, os pesos para os pacientes no grupo AR foram o inverso de (1-PS), e os pesos para os doentes no braço AC eram o inverso do PS. Seguindo PS correspondência de ambos os braços, o teste de Wilcoxon foi utilizado para variáveis ​​contínuas e teste de teste ou de homogeneidade marginal de McNemar foi utilizado para variáveis ​​categóricas. O modelo PH Cox foi aplicado utilizando a correspondência baseado no PS com erros padrão robustos. Os valores DFS e OS foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Todos os relatados

valores p

neste estudo são 2 lados, e

p

valores 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. software SAS versão 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) foi utilizado para realizar essas análises estatísticas.

Resultados

características e comparações de linha de base (n = 262) (S1 Arquivo)

as características basais e comparações entre os pacientes que receberam AC ou AR estão resumidos na Tabela 1. dos 262 indivíduos em nosso estudo de coorte que recebeu tanto cirurgia e tratamento adjuvante, 85 pacientes (32,4%) receberam AC e 177 pacientes (67,66%) receberam AR. quimioterapia à base de Cisplain foram administrados a todos os pacientes no grupo AR, exceto para dois pacientes, que tinham elevados níveis de creatinina maior que 2,0 mg /dL. Esses dois pacientes tiveram carboplatina semanal concomitante com uma dosagem de 2 a área sob a curva em vez de cisplatina semanal

Durante um período de acompanhamento de 46,8 meses mediana (intervalo: 7,3-224,6)., 39 casos (14,9%) tiveram recidivas e 18 pacientes (6,9%) morreu de câncer cervical. A idade mediana dos doentes no grupo de AC foi significativamente menos do que o grupo Ar; 44 (25-71)

vs

. 48 (25-77), respectivamente (

p

= 0,03). Os doentes no braço AR parecia ter uma relação DOI significativamente mais profunda (0,90 vs 0,76,

p Art 0,01), mais PMI (41,2% vs. 9,5%,

p Art 0,01), e mais LNM (45,7% vs. 31,8%,

p

. 0,01)

Como mostrado na Tabela 2, a análise multivariada revelou que o HR de recorrência não foi significativamente diferente entre os dois braços de tratamento (

p

= 0,62) e que o PMI ea LNM impactado significativamente as taxas de recorrência (PMI HR CI 2,58 (95% 1,26-5,31,

p

= 0,01)), LNM HR (IC 95% 1,01-3,68,

p

= 0,04) 1,92, respectivamente). A morte também não foi afetada pelo tratamento adjuvante (

p

= 0,12), e só LNM afetou significativamente a taxa de mortalidade (HR 2,94 (IC 95% 1,07-7,85,

p

= 0,04)) . O DFS e OS não diferiram significativamente entre os braços (

p

= 0,47 e 0,13, respectivamente), como mostrado na Figura 1.

AC: quimioterapia adjuvante; AR: radioterapia adjuvante de chemoradiation concorrente

A análise do subgrupo de pacientes com metástase nodal (n = 107)

As características basais e comparações de pacientes com metástase nodal estão resumidos na tabela. 3. neste subgrupo, 27 pacientes (25,2%) receberam AC, enquanto 80 pacientes (74,8%) foram submetidos à AR. Durante o período de acompanhamento, 22 pacientes (20,6%) tiveram uma recorrência e 12 (11,2%) morreram de câncer. Em relação aos fatores de risco para a recorrência, o tamanho do tumor maior (33 vs. 37 milímetros,

p

= 0,02), mais profunda relação de DOI (0,70 vs 0,87,

p

= 0,01), e PMI (11.1 % vs. 43,8%,

p Art 0,01) foram encontrados em níveis significativamente mais elevados no grupo AR

Pela análise multivariada (Tabela 4), o tratamento adjuvante não o fez. afetar significativamente a recorrência (

p

= 0,21). Apenas o PMI foi encontrado para ser significativamente associado à recidiva (HR 4,06; IC 95% 1,40-11,79,

p

= 0,01). Nenhum dos fatores de risco para recorrência ou o tratamento adjuvante foram significativamente associados com a morte. O DFS e OS de pacientes com metástase nodal também não diferiram significativamente entre os braços (

p

= 0,69 e 0,49, respectivamente), como mostrado na Figura 2.

AC: quimioterapia adjuvante; AR:. Radioterapia adjuvante de chemoradiation concorrente

Comparação de recorrência entre os dois ramos de tratamento utilizando o método IPTW

Usando o método IPTW (Tabela 5), ​​os pacientes do AC e AR tratamento braços não apresentaram diferenças significativas na taxa de recorrência (HR 1,57 IC 95% 0,68-3,62,

p

= 0,29). Quanto ao subgrupo com metástase nodal, não houve diferenças significativas eram evidentes, quer entre as AC e AR braços de tratamento em termos de taxa de recorrência (HR 0,87 IC 95% 0,23-3,28,

p

= 0,83).

Os padrões de recorrência e tratamento de salvamento

Trinta e nove pacientes desenvolveram a doença recorrente após o tratamento adjuvante; 11 recorreram após AC e 28 recorreram após AR (Fig 3). Entre os 11 pacientes CA com recorrências, 6 tiveram recorrência local e 5 tiveram recorrência sistêmica. Entre os indivíduos com uma recorrência sistêmica após AC, 4 foram submetidos a quimioterapia sistêmica e um paciente recebeu CCRT. Nos 6 casos de recorrência local após AC, 5 pacientes foram submetidos CCRT. O paciente restante optou por não receber mais tratamento. Entre os 28 pacientes com recidiva após AR, 10 (35,7%) desenvolveram recidiva local e 18 (64,3%) mostraram uma recorrência sistêmica. Oito dos pacientes com recidiva local e 13 com recidiva sistêmica foi submetido à quimioterapia sistêmica. Dois casos localmente recorrente recebeu pacientes de radioterapia e 3 com recidiva sistêmica sofreu CCRT

AC:. Quimioterapia adjuvante; AR: radioterapia adjuvante de chemoradiation concorrente; CCRT: chemoradiation concorrente; DOD: morrem de doenças; NED: nenhuma evidência da doença; F /U: seguimento; AWD:. Vivo com doença

Os efeitos adversos do tratamento adjuvante

A incidência de efeitos adversos durante ou após o tratamento adjuvante em nossos grupos de pacientes são indicados na Tabela 6. Entre o câncer do colo do útero 85 doentes no braço AC, 19 (22,4%) tiveram complicações, tais como de membros inferiores linfedema, pequeno íleo do intestino, neuropatia periférica e complicações hematológicas agudas. Entre os 177 pacientes no grupo de tratamento com AR, 67 (37,9%) tiveram complicações, incluindo o linfedema de membros inferiores, pequeno íleo do intestino, estenose ureteral, fístula reto-vaginal (RVF), proctite relacionada com a radioterapia ou cistite, ou estenose vaginal. Alguns desses pacientes tiveram mais de uma complicação simultaneamente. A incidência de linfedema foi significativamente maior em pacientes com AR (26,0%

vs

. 9,4%,

p

= 0,03). Estreitamento do ureter só ocorreu em pacientes com RA (n = 9 (6,2%),

p

= 0,05), o que exigiu uma intervenção ureteral, como dupla cateterismo J ou nefrostomia percutânea. RVF também ocorreu apenas em pacientes de AR (n = 3 (1,7%),

p

= 0,67), mas esta não mostrou significância estatística, devido à sua baixa incidência. complicações hematológicas agudas após o tratamento adjuvante mostraram uma incidência significativamente maior em pacientes AC (9,4%

vs

0,5%,

p

. 0,01).

Discussão

Em nosso estudo observacional, foram comparados os resultados clínicos dos doentes com cancro do colo do útero estágio FIGO IB-IIA que receberam AC ou AR tratamento após RH e linfadenectomia usando o método IPTW. Porque os vários fatores de risco para a recorrência do câncer do colo do útero fazer análise estatística difícil, não tem havido muitos estudos anteriores, comparando os resultados do tratamento de AC e AR. Em nossas atuais análises retrospectivas, nós inscritos todos os pacientes com câncer cervical tratados em nosso hospital, quer com factores de risco intermediário ou alto de recorrência. Para ajustar fatores de confusão entre os dois braços de tratamento, foi utilizado o método IPTW baseado em PS, o que nos permitiu projetar um estudo observacional que imita algumas das características particulares de um estudo randomizado controlado. O método utiliza IPTW os pesos baseados no PS para criar uma amostra de síntese em que a distribuição de co-variáveis ​​de base medidos é independente do tratamento utilizado [17,18]. Com esta força estatística, conseguiu mostrar que AC não é inferior a AR no tratamento do cancro do colo do útero, e é de facto superior à AR em termos de qualidade de vida, como mostrado por uma incidência muito menor de complicações a longo prazo.

também analisamos os padrões de recorrência em nossa coorte estudo. Devido ao pequeno número de pacientes recorrentes, não havia nenhuma diferença significativa na reincidência entre os braços AC e AR. No entanto, pode presumir-se que a RA é vulnerável a cobertura sistémica (64,3%

vs. 45,5%,

P

= 0,30). Além disso, ao escolher uma opção de tratamento de resgate das recidivas, AC fornece mais opções do AR por causa da radioterapia reservada, especialmente para casos localmente recorrentes.

Tem havido vários estudos que demonstram efeitos terapêuticos equivalentes de AC depois de RH e linfadenectomia em casos de câncer cervical precoce. Takeshima et ai. [19] relataram um papel potencial do AC sozinho, demonstrando uma taxa de recorrência semelhante e menor incidência de complicações em pacientes com ambos os fatores intermediário e alto risco. Embora outros estudos têm mostrado a eficácia clínica da AC no cancro do colo do útero cedo, estes relatórios foram limitados a pacientes com fatores de risco intermediário para recorrência, e foram feitas as comparações entre a quimioterapia e radioterapia. Lee et al. [13], concluiu que a AC tinha uma eficácia terapêutica para o controlo local que foi equivalente a radioterapia, de tal modo que a recorrência intrapélvica pode ser adequadamente prevenido. Hosaka et ai. [14] relatou que AC não piorar os resultados de sobrevida livre de doença, reduzindo o controle distante, e que AC era superior em termos de complicações pós-operatórias após a radioterapia. Em outro relatório dois anos mais tarde [16], esses mesmos autores destacaram que AC pode ser mais benéfico para a sobrevivência do que a radioterapia adjuvante.

Houve algumas limitações para o nosso estudo da nota. Em primeiro lugar, alguns pacientes foram recebidas AC, apesar do atual tratamento padrão com AR após RH para o cancro do colo do útero com fatores de risco para a recorrência. No entanto, não foi decidido acidentalmente ou não razoável. discussões aprofundadas com a equipe oncológica multidisciplinar no nosso centro nos levou a escolher AC como uma opção de tratamento adjuvante em alguns pacientes por várias razões. Em primeiro lugar, AC é considerada para ser mais eficaz contra a LNM escondidos porque AR é insuficiente para a cobertura sistémica e a dose de quimio-agente é limitado quando co-administrado com radiação. Em segundo lugar, para pacientes jovens que queriam preservar sua função ovariana ou atividade sexual, AC foi preferido. Em terceiro lugar, após a reincidência, os pacientes com AC anterior pode optar por quimioterapia ou CCRT como um tratamento de resgate, enquanto os pacientes que receberam AR têm menos opções de tratamento, que é pensado para ser devido à radio-resistência.

Além disso, nós não pudemos demonstrar a HR para a morte, porque só um pequeno número de pacientes morreram da doença (n = 18, 6,9%). No entanto, como mostrado nas Figs 1 e 2, não houve diferenças significativas evidentes entre os braços de tratamento por análise de sobrevivência de Kaplan-Meier, sugerindo que a AC não é inferior a AR. Também não poderia apresentar a taxa de sobrevivência adequada após tratamento de resgate, porque mais de 25% dos pacientes recorreram em nosso presente coorte optou por não receber mais tratamento ou foram perdidos para follow-up. No entanto, existem alguns estudos que têm relatado uma taxa relativamente alta de sobrevivência após recorrência local em pacientes tratados com AC [14,20].

À medida que conduziram uma revisão retrospectiva de um período de 20 anos, a quimioterapia esquemas utilizados para pacientes em nosso braço AC não foram homogêneos. Antes de 2002, PF foi a combinação padrão de agentes quimioterapêuticos utilizados para o câncer cervical. Entre 2000 e 2002, este foi substituído gradualmente pelo TP. Por outro lado, como nossas análises presentes constituiu um longo prazo de seguimento em uma única instituição, as técnicas cirúrgicas e abordagem radical para o uso de RH para tratar os pacientes do estudo pode ser considerado homogêneo.

De acordo com os dados do SEER 2010, a idade média de diagnóstico de câncer do colo do útero é de 49, e esta doença tende a ser mais agressivo em mulheres mais jovens, mesmo nos casos em estágio inicial que podem exigir tratamento adjuvante após RH e linfadenectomia. complicações induzidas por radiação são difíceis de tratar e, consequentemente, estão relacionados a uma pior qualidade de vida. Para os jovens pacientes com câncer cervical, particularmente nulíparas, a quimioterapia é muitas vezes escolhido antes e às vezes depois trachelectomy radical para preservar a fertilidade [21-23]. pacientes jovens com câncer cervical ainda querem manter a sua função sexual e ovário, mesmo depois de sacrificar a fertilidade para RH. O estudo atual não é fornecer uma prova de substituição AR para AC depois de RH para o cancro do colo do útero, mas para demonstrar que AC pode levar um efeito terapêutico não-inferior ao AR através da análise retrospectiva robusto de dados de grandes dimensões. Embora estudos clínicos randomizados ainda são necessários, poderíamos cautelosamente implica que a quimioterapia pode ser uma opção viável tratamento adjuvante em pacientes jovens de câncer cervical que desejam o melhor preservação das suas funções sexuais e de ovário.

Informações de Suporte

ficheiro S1. conjunto de dados mínimo do estudo de coorte

doi:. 10.1371 /journal.pone.0132298.s001

(XLSX)