Abstract
Fundo
Má alimentação aumenta o risco de ambos cancro colorectal e diabetes tipo 2. Nós investigamos o papel da dieta na associação entre diabetes e cancro colorectal.
Métodos
Foram analisados dados de 484,020 indivíduos, com idades entre 50-71 anos que participaram dos potenciais Institutos Nacionais de Saúde- AARP Dieta e Saúde Estudo e foram livre do câncer no início do estudo (1995-1996). História de diabetes foi auto-relatado. qualidade da dieta foi avaliada com o Índice de Alimentação Saudável-2005 (HEI-2005), usando um questionário de freqüência alimentar auto-administrado. modelos de regressão de Cox foram construídas para estimar as taxas de risco (HR) e intervalos de 95% de confiança (IC) de primeira câncer colorretal incidente primário, geral e por localização anatômica.
Resultados
Durante uma média acompanhamento de 9,2 anos, foram identificados 7.598 novos casos de cancro colorectal. Depois de controlar fatores de confusão não-alimentares, diabetes foi associado com aumento do risco de câncer colorretal (HR 1,27, 95% CI: 1.18, 1.36). Ajuste adicional para a qualidade da dieta não atenuou esta associação. Diabetes foi associada com uma HR de 1,23 (IC 95%: 1,07, 1,40) em indivíduos com boa dieta (quartil 4 de HEI-2005) e 1,58 (95% CI: 1.34, 1.86) naqueles com uma dieta pobre (quartil 1 de HEI-2005), em comparação com aqueles sem diabetes e boa dieta. Além disso, o diabetes foi associado com um risco mais forte de proximal do que o cancro do cólon distal (HR: 1.33 vs. HR: 1.20), enquanto que a má alimentação foi associado com um risco mais fraco do cancro do cólon proximal (HR: 1.18 vs. HR: 1.46).
Conclusão
Diabetes e má alimentação, de forma independente e aditiva estão associados com o risco aumentado de cancro colorectal
Citation:. Jarvandi S, Davidson nO, Schootman M (2013) aumento do risco de câncer colorretal em Diabetes tipo 2 é independente da Qualidade da Dieta. PLoS ONE 8 (9): e74616. doi: 10.1371 /journal.pone.0074616
editor: Giovanna Bermano, Robert Gordon University, Reino Unido
Recebido: 07 de maio de 2013; Aceito: 04 de agosto de 2013; Publicação: 12 de setembro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Jarvandi et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este estudo foi financiado pela Universidade Escola de Medicina de Washington e uma bolsa da National Cancer Institute do National Institutes of Health (número de concessão CA112159). NOD foi apoiado em parte por DDRCC P30 concessão DK-52574. Não há organismos de financiamento teve qualquer papel na concepção do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
introdução
diabetes tipo 2 é uma doença crônica comum com uma prevalência crescente dramático em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a prevalência de diabetes duplicado a partir de 4% em 2000 [1] a 8% em 2010 [2]. Pessoas com diabetes tipo 2 estão em maior risco de câncer colorretal em comparação com indivíduos sem diabetes [3], [4]. No entanto, a questão chave é se este risco aumentado é apenas por causa dos fatores de risco comuns, tais como má alimentação, baixo nível de atividade física e obesidade, ou se outros factores relacionados com a diabetes aumenta o risco de câncer colorretal.
a ingestão relativamente pobre pode ser em parte responsável pelo aumento do risco de câncer colorretal em pessoas com diabetes tipo 2; um padrão de dieta ocidental típica tem sido associada com o risco aumentado de cancro colorectal tanto [5] e diabetes de tipo 2 [6]. No entanto, o papel dos fatores dietéticos na associação entre diabetes e câncer colorretal não foi examinado em detalhe suficiente. Uma recente revisão sistemática [7] indica que a maioria dos estudos anteriores, enquanto ajustado para a atividade física e obesidade, ou não controlar fatores alimentares específicos ou apenas incluiu energia e /ou apenas alguns itens alimentares selecionados. Apenas dois estudos de coorte, um em ambos os homens e mulheres [4] e outro em apenas homens [8], incluiu uma lista abrangente de variáveis dietéticas, incluindo frutas e vegetais e ou cereais, carne e leite [4] ou produtos lácteos e carne vermelha [8]. No entanto, não há estudos têm ido além da avaliação dos fatores dietéticos selecionados para se concentrar em toda a dieta, ou seja, dieta de qualidade, na associação entre diabetes e cancro colorectal. Estudos geralmente sugerem que a associação entre a composição da dieta total e câncer colorretal é mais consistente do que a de alimentos ou nutrientes [9] individuais,. qualidade da dieta examina dieta como um todo ao invés de itens alimentares individuais ou nutrientes e, portanto, integra a complexidade do mundo real da ingestão alimentar e as interações entre componentes alimentares [11]. Além disso, a abordagem da qualidade da dieta facilita o exame dos efeitos combinados da má alimentação e diabetes sobre o risco de câncer colorretal, uma importante questão de saúde pública que ainda não foi estudado.
Diabetes e qualidade da dieta pode desempenhar diferentes papéis no desenvolvimento de cólon proximal ou distal por causa de diferentes mecanismos de patogenicidade e diferenças intrínsecas entre estas sub-regiões anatômicas [12]. Trabalhos anteriores sobre a população NIH-AARP relatou uma associação inversa entre a qualidade da dieta eo risco de câncer de cólon distal [10]. No entanto, há evidências conflitantes em relação à associação específica do local (isto é, proximal em relação distal) entre o cancro do cólon e diabetes [3], [8], [13], [14]. Tais associações, se houver, pode iluminar potenciais diferenças etiológicas entre dieta-e cancro colorectal relacionada com a diabetes.
Nosso objetivo foi investigar o papel da qualidade da dieta na associação entre diabetes e cancro colorectal. Os objetivos específicos foram: 1) examinar a associação entre diabetes e risco de câncer colorretal e testar se a qualidade da dieta confunde desta associação; 2) estimar o efeito combinado de diabetes e má alimentação no risco de câncer colorretal; e 3) examinar a associação local específico entre cancro colorectal e diabetes e comparar o resultado com o do câncer e dieta de qualidade colorectal.
Métodos
Declaração de Ética
A NIH-AARP Dieta e Saúde Estudo foi aprovada pelo Estudos especiais Institutional Review Board do Instituto Nacional do Câncer.
foram utilizados dados do Instituto Nacional de Saúde-AARP (NIH-AARP) Estudo da Dieta e Saúde. Os detalhes dos procedimentos e design NIH-AARP Dieta e Saúde Estudo foram relatados anteriormente [15]. Resumidamente, em 1995-1996 um questionário de base foi enviado a 3,5 milhões de AARP membros com idades 50-71 viver em 6 estados americanos (Califórnia, Flórida, Louisiana, New Jersey, Carolina do Norte e Pensilvânia) e 2 áreas metropolitanas (Atlanta, Georgia, e Detroit, Michigan). O questionário, que incluía dados demográficos, hábitos alimentares e de estilo de vida, foi devolvido por 617,119 pessoas. Após a exclusão de questionários insatisfatórios, a coorte de base inclui 566,399 entrevistados. Em 1996-1997, um segundo questionário (fator de risco questionário) foi enviado a pessoas que não relatam uma história de câncer de um dos três tipos de câncer, incluindo mama, próstata e colorretal no questionário base. O questionário fator de risco foi completado por 334,908 pessoas (taxa de resposta: 63%). A Dieta e Saúde Estudo NIH-AARP foi aprovado pelo Estudos Especiais Institutional Review Board do Instituto Nacional do Câncer dos EUA (NCI).
Estudo da População
Dos 566,399 entrevistados linha de base, foram excluídos do proxy respondentes (n = 15.760), indivíduos com histórico de auto-relato de qualquer tipo de câncer, exceto o câncer de pele não-melanoma no início do estudo (n = 49.318), má saúde com base no estado de saúde auto-avaliação (n = 8.365) ou doença renal terminal (n = 769) por causa da expectativa de vida reduzida, pessoas com qualquer tipo de câncer, exceto o câncer de pele não-melanoma como confirmado pelo registro de câncer (n = 1.836), e aqueles com a morte câncer, mas nenhum relatório no registro de câncer (n = 2.041). Além disso, foram excluídos os entrevistados com valores extremos de ingestão energética, definido como mais de dois intervalos interquartis acima do 75
th ou abaixo do 25
percentil de ingestão de log-transformada sexo-específicos (n = 4.290; 2.503 homens e 1.787 mulheres). A amostra final do estudo incluiu 484,020 indivíduos (288,624 homens e 195,396 mulheres).
Apuração do cancro
Informações sobre o primeiro câncer colorretal incidente primário foi obtido ligando identificadores do participante do estudo com oito câncer estado original registros e três estados adicionais que os participantes tendiam a se mover durante o acompanhamento (Arizona, Nevada e Texas). estudo de validação anteriores mostraram que esta abordagem seja cerca de 90% de precisão [16]. O período de acompanhamento para o câncer incidente foi até 31 de dezembro de 2006. Os casos foram definidos como aqueles que foram diagnosticados com o primeiro câncer colorretal primário. localização anatômica do câncer colorretal foi identificado com base no
Classificação Internacional de Doenças para Oncologia
(3ª edição); códigos C180-C184: cólon proximal, C185-C187: cólon distal, C199 e C209: reto e C188-C189 e C260: não especificado de outra forma
Apuração do Diabetes
História de diabetes. foi avaliada por auto-relato. No questionário inicial, os participantes foram questionados se um médico lhes disse que eles têm diabetes. Entrevistados que responderam “sim” a esta questão foram determinados a ter diabetes. Este questionário, no entanto, não incluem qualquer pergunta sobre o tipo ou o aparecimento de diabetes.
Qualidade da Dieta
A validado questionário auto-aplicável composto de 124 itens alimentares foi usado para coletar informações sobre frequência ea quantidade de ingestão alimentar durante os últimos 12 meses [17]. Nós avaliamos a qualidade da dieta por meio do cálculo pontuações para a Alimentação Saudável Index-2005 (HEI-2005), utilizando dados preenchidos no início do estudo. O índice, criado pelo Instituto Nacional do Câncer e do Departamento de Agricultura dos EUA, determina a concordância entre sua dieta e
Dietary Guidelines for Americans de 2005
[18]. Nós escolhemos HEI-2005 como a medida da qualidade da dieta, porque a adesão às orientações dietéticas é a base para uma nutrição saudável para o público em geral, bem como para a gestão da diabetes tipo 2. Além disso, as pontuações mais altas de HEI-2005 têm sido associados com o risco mais baixo de diabetes [19]. A pontuação HEI-2005 varia de 0 a 100, com escores mais altos indicando maior concordância com as orientações. A pontuação total é a soma das pontuações por 12 componentes: seis componentes com pontuação de 0 a 5, incluindo total de frutos, frutos inteiros, legumes totais, vegetais verde-escuros /laranja e legumes, grãos totais, grãos integrais; cinco componentes com notas de 0 a 10, incluindo leite, carne e grãos, óleos, gorduras saturadas, sódio; e um componente com pontuação de 0 a 20, incluindo calorias provenientes de gorduras sólidas, bebidas alcoólicas, e açúcares adicionados. Os dados dietéticos foi ligada com a MyPyramid base de dados equivalente para calcular equivalentes pirâmide para os componentes HEI-2005. As pontuações de componentes e, em seguida, foram calculados a partir dos equivalentes MyPyramid durante o ajuste para a densidade de energia (por 1000 kcal). Nós categorizadas as pontuações HEI-2005 Total em quartis (Q), com Q1 representa menos de concordância (dieta de baixa qualidade) e Q4 representando mais de concordância com as diretrizes alimentares (dieta de boa qualidade).
Análise Estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Realizamos todas as análises para os homens e mulheres separadamente, para comparar os resultados com relatórios anteriores, como alguns estudos têm mostrado resultados diferentes entre homens e mulheres [4], [20], [21]. Nós então realizadas análises para os homens e mulheres combinadas, se os resultados foram semelhantes. Foram calculadas as taxas de incidência de câncer colorretal como o número de casos por 100.000 pessoas-anos de follow-up pela história de diabetes e por quartis de HEI-2005. Para cada participante, a duração do seguimento foi calculado como o tempo entre a entrada do estudo até que o diagnóstico de câncer colorretal, mudou-se fora da área de registro, morte, ou no final do período de acompanhamento, o que era antes. Foram construídos modelos de risco proporcional de Cox ajustadas por idade para estimar a taxa de risco (HR) e intervalos de confiança de 95% (CI) do câncer colorretal incidente associado com história de diabetes no início do estudo. Os modelos foram ajustados para potenciais fatores de confusão, incluindo fatores demográficos, clínicos e dietéticos, como descrito abaixo. Para fatores de confusão categóricas com dados perdidos, criamos uma categoria de dados em falta, se a proporção de dados faltantes foi ≤5%. A sub-análise foi utilizada para incluir as variáveis com dados perdidos . 5%
Para testar o impacto da qualidade da dieta na associação entre diabetes e cancro colorectal, estimamos modelos com e sem fatores dietéticos. O modelo inicial (Modelo 1), ajustado pelos potenciais fatores de confusão baseado em estudos anteriores [3], [4], [10]: idade, sexo (em homens combinados e mulheres), raça /etnia, educação, índice de massa corporal ( IMC), tabagismo, atividade física, terapia de reposição hormonal em mulheres, história familiar de câncer de cólon e suplementos vitamínicos e minerais. Em seguida, no modelo completo (modelo 2), ajustado para a qualidade da dieta (sexo-específicos HEI-2005 quartis) e ingestão de energia (kcal /dia, contínua) para testar se os fatores dietéticos confundiu a associação entre diabetes e cancro colorectal.
para examinar o efeito combinado de dieta e diabetes, que testou pela primeira vez uma interacção bidireccional entre diabetes e HEI-2005 quartis para avaliar se a associação entre diabetes e cancro colorectal diferiu por categorias de HEI-2005. Então, criamos uma nova variável com 8 categorias, combinando status de diabetes (2 categorias) e quartis HEI-2005. Repetimos o modelo completo (Modelo 2), incluindo esta variável combinado em vez dos seus componentes. Nós também estimou a proporção de casos incidentes de câncer colorretal que seriam evitadas se todos os participantes com diabetes teve uma boa qualidade da dieta (Q4 HEI-2005). Em primeiro lugar, multiplicou-se o número de pessoas por ano em cada diabetes /categoria HEI-2005 pela taxa incidente no diabetes /boa categoria de dieta. Em seguida, subtraiu-se a incidência calculada a partir da incidência real para obter o número de casos que poderiam ser evitados; os números foram apresentados como a percentagem do total de casos de incidentes entre os indivíduos com diabetes
Finalmente, estimou-se a FC ea correspondente IC 95% para câncer colorretal incidente por cada sub-localização anatômica:. cólon, incluindo proximal e cólon distal e reto.
análise de sensibilidade.
Porque cancros no início do follow-up pode estar relacionado à dieta antes da entrada estudo, repetiu a análise após a exclusão de casos incidentes durante o primeiro 2 anos de follow-up [22]. Além disso, como os dados sobre dois fatores potenciais estavam disponíveis apenas para um subgrupo que completaram o questionário fator de risco (n = 334.908), nós ajustado para essas duas variáveis, incluindo o uso regular de drogas não esteróides anti-inflamatórios não esteróides (AINE), ou seja, pelo menos, 3 vezes /semana, e história de rastreio para o cancro colorectal, ou seja, exame de sangue oculto nas fezes, a sigmoidoscopia, proctoscopia ou colonoscopia.
resultados
no início do estudo, os indivíduos com diabetes eram em média, mais velhos e menos provável de ser branco, graduado da faculdade, fisicamente ativo, o uso de multivitaminas regularmente, e têm histórico familiar de câncer de cólon do que aqueles sem diabetes. Além disso, os indivíduos com diabetes eram mais propensos a ser obesos (IMC ≥30), nunca usou hormonal de substituição (para as mulheres), e usar AINEs regularmente (Tabela 1). Além disso, os indivíduos com diabetes tiveram uma pontuação dietética mais favoráveis do que aqueles sem diabetes. Além disso, homens com diabetes eram menos prováveis e mulheres com diabetes eram mais propensos a nunca fumaram
Cancer Association Diabetes-colorectal:. Impacto da dieta
Durante uma média de 9,2 anos de acompanhamento (média: 10,5 anos, intervalo: 0.003-11.2 anos), foram identificados 7.598 (5.130 homens e 2.468 mulheres) novos casos de primeiro câncer colorretal primário. Destes, 872 casos tinha um histórico de diabetes no início do estudo. Entre homens e mulheres, os modelos ajustadas por idade mostrou que tanto a história de diabetes e má alimentação foram associados com risco aumentado de cancro colorectal (Tabela 2). Depois de controlar fatores não-alimentares de risco (modelo 1), a associação entre diabetes e cancro colorectal foi atenuada, mas permaneceu significativa tanto em homens como em mulheres, o que sugere que o diabetes foi associado com um risco aumentado de cancro colorectal independente da não-alimentar fatores de confusão. Ajuste adicional para o HEI-2005 e ingestão de energia (Modelo 2) não atenuou as estimativas, sugerindo que a qualidade da dieta não foi um fator de confusão na associação entre diabetes e cancro colorectal acima e além de fatores de confusão não-alimentares. Além disso, um aumento do risco de cancro colo-rectal foi associada com a obesidade em homens (HR: CI 1,18, 95%: 1,11, 1,26), mas não nas mulheres. (RH: CI 1,06, 95%: 0,96, 1,17)
na análise de sensibilidade, quando repetiu a análise depois de excluir os casos que foram diagnosticados durante os dois primeiros anos de follow-up (995 homens e 418 mulheres), os resultados foram inalterados. Especificamente, HR de câncer colorretal associado com diabetes foi de 1,30 (95% CI: 1,20, 1,41, para homens e mulheres combinados).
Além disso, os resultados da análise de sensibilidade mostrou que a inclusão de mais dois fatores de confusão, ou seja, uso de AINEs e história de rastreio do cancro colorectal, com o modelo multivariada não afectam a extensão da associação entre cancro colorectal e diabetes ou a qualidade da dieta (diabetes, HR: 1,35, 95% CI: 1.23, 1.48; HEI-2005 Q1 vs. Q4, HR: 1,32, 95% CI: 1,21, 1,44, para homens e mulheres combinada)
efeito combinado de dieta e Diabetes
o exame do efeito combinado de dieta e. diabetes sugere que o diabetes e uma dieta pobre exercer um aditivo, em vez de um sinérgica, efeito sobre o risco de câncer colorretal em homens e mulheres. A associação entre diabetes e cancro colorectal não variam de acordo com categorias de HEI-2005, ou seja, não houve interação entre diabetes e qualidade da dieta (P
Interação = 0,2). Além disso, entre todos os participantes com uma boa dieta (Q4 HEI-2005), história de diabetes foi associado com uma HR de 1,23 (IC 95%: 1,07, 1,40, P = 0,003) em comparação com nenhuma diabetes e boa dieta. Tendo diabetes e má alimentação (Q1 HEI-2005) aumentou o risco de cancro colorectal com uma HR de 1,58 (95% CI: 1.34, 1.86, P 0,0001) (Fig. 1). Quando usado diabetes e boa dieta, como grupo de referência, o risco de câncer colorretal aumentou para dietas de qualidade inferior entre os homens (Q1 HEI-2005, P = 0,04; Q2, P = 0,03) e mulheres (Q2 HEI-2005, P = 0,004) com diabetes, sugerindo que ter uma dieta pobre posou um risco adicional para as pessoas com diabetes. Além disso, estima-se que dos cancros 872 incidente colorretal em indivíduos com diabetes, 16% (138 casos) poderia ter sido evitado, se todos os participantes com diabetes tiveram uma boa dieta.
As barras de erro indicam o intervalo de confiança de 95% . Em cada painel, colunas com a letra ‘a’ exibem uma significativamente maior HR em comparação com a coluna com a letra ‘A’ (Diabetes e boa dieta) e as colunas com a letra ‘b’ exibem uma significativamente maior HR em comparação com a coluna com a letra ‘B ‘(no diabetes e boa dieta) (P 0,05).
Associações específicas do local
diabetes aumenta o risco de câncer em geral e específica do local colorretal em um modelo incluindo dietética e fatores de confusão não-alimentares, entre homens e mulheres (Tabela 3). Diabetes foi mais fortemente associada com proximal do que o cancro do cólon distal (por exemplo, HR: 1.33 vs. HR: 1,20, em homens e mulheres combinados), enquanto que a má alimentação foi associado com um risco mais fraco de proximal do que o cancro do cólon distal (por exemplo, HR: 1,18 vs. HR: 1,46, em homens e mulheres combinada). Além disso, uma dieta pobre foi associado com um risco mais forte do reto do que o cancro do cólon em homens (HR: 1.64 vs. HR: 1.29), mas não em mulheres (HR: 1.25 vs. RH: 1,29).
Discussão
neste grande estudo prospectivo, que examinou o papel da qualidade da dieta sobre a associação entre diabetes tipo 2 e câncer colorretal. Nossos resultados replicados relatórios anteriores em mostrar que homens e mulheres com história de diabetes têm um risco moderadamente aumentado de cancro colorectal em comparação com aqueles sem diabetes, após o ajuste para possíveis fatores de confusão. Além disso, as pontuações HEI-2005 no início do estudo não conta para o excesso de risco de câncer colorretal incidente associado com diabetes. A história de ambos diabetes e má qualidade da dieta (Q1 HEI-2005) aumentou ainda mais o risco de câncer colorretal. Nossos resultados sugerem que o risco específico do diabetes foi maior para câncer de cólon proximal, enquanto que o risco específico da qualidade da dieta foi maior para câncer de cólon distal.
Nossos resultados inferir que a diabetes eo impacto má qualidade da dieta, o risco de câncer colorretal, independentemente e aditiva. Consistente com três meta-análises recentes [7], [23], [24], verificou-se que o diabetes está associado a um aumento modesto do risco de cancro colo-rectal, tanto em homens e mulheres. No entanto, HEI-2005 não foi um fator de confusão, apesar do fato de que a má alimentação é um fator de risco compartilhado para diabetes tipo 2, tanto [19] e cancro colorectal [10]. Embora estudos anteriores tenham controlado por um ou mais fatores dietéticos, a nosso conhecimento nenhum estudo examinou se a dieta confunde a associação entre diabetes e cancro colorectal. Análise de 15 anos de follow-up dados do Estudo de Prevenção do Câncer (CPS) II Nutrição Cohort, sugeriu que fatores dietéticos, considerados em conjunto com diversas variáveis socioeconômicas não afetou os resultados [20], embora o impacto de factores dietéticos sozinho não era relatados.
a presunção geral de que uma dieta pobre pode explicar, em parte, para a associação entre diabetes e cancro colorectal baseia-se na expectativa de que as pessoas com diabetes tipo 2 consumir uma dieta menos prudente do que aqueles sem diabetes. No entanto, os resultados da pontuação IES-2005 indicou uma dieta mais favorável entre os indivíduos com diabetes, em comparação com aqueles sem diabetes. Consistente com esta constatação, os resultados do primeiro estudo de Prevenção do Câncer de 1,2 milhões de participantes indicaram que os indivíduos com diabetes eram mais propensos a comer frutas frescas, legumes cozidos, salada verde, carne /aves e leite e menos propensos a consumir alimentos fritos e álcool do que aqueles sem diabetes [4]. Considerando o tempo de latência entre a exposição a potenciais fatores de risco alimentares e desenvolvimento do cancro colo-rectal, pode-se argumentar que o aumento da incidência de câncer colorretal em diabetes está associado com modificadores dietéticos talvez anos antes do diagnóstico de diabetes. Embora não possamos formalmente excluir esta possibilidade, a nossa descoberta de resultados semelhantes após excluindo os cancros que ocorreram durante os dois primeiros anos de follow-up torna esta possibilidade menos provável. Além disso, nós não temos dados sobre a duração do diabetes e uma dieta de qualidade antes do diagnóstico de diabetes. Dado que a má alimentação é um fator de risco para diabetes [6], [19], uma melhoria na dieta após o diagnóstico de diabetes podem potencialmente explicar por que a dieta não desempenhar um papel na associação entre diabetes e cancro colorectal.
Nossos resultados indicam ainda que o efeito combinado de dieta e diabetes foi aditivo. Pessoas com diabetes e uma dieta favorável teve cerca de 20% maior risco de câncer colorretal em comparação com aqueles sem diabetes e com uma boa dieta. No entanto, ter uma dieta menos favorável, em adição à diabetes, aumenta o risco de cancro colorectal até cerca de 60%. Essa observação levanta a implicação clínica que a melhoria da qualidade da dieta no diabetes tipo 2 pode diminuir o risco de câncer colorretal. Além disso, enquanto a atenção é geralmente focada no efeito de confusão da dieta como um fator de risco compartilhado para o cancro colorectal, os nossos resultados sugerem que a associação entre diabetes e cancro colorectal é independente de fatores de confusão conhecidos; há ainda são fatores desconhecidos que predispõem ainda mais diabéticos para o desenvolvimento do cancro colorectal.
Nossos resultados também sugerem que o diabetes aumenta o risco de câncer no cólon proximal mais do que isso do cólon distal. Esta descoberta pode ter importantes implicações clínicas, uma vez que as estratégias para o rastreio de cancro colorectal pode ser diferente em indivíduos de alta e baixo risco para o cancro do cólon proximal [25]. Similar aos nossos achados, quatro estudos de coorte têm demonstrado que uma história de diabetes foi associado com um risco maior de proximal do que o cancro do cólon distal em mulheres [3], [14] e os homens [8], [26]. No entanto, um estudo caso-controle em homens e mulheres [13] mostrou uma associação entre diabetes e câncer de cólon apenas para cólon distal. Além disso, a maior parte do trabalho anterior não conseguiu encontrar uma associação entre diabetes e câncer retal, especialmente entre as mulheres [24], que pode ser por causa do pequeno número de casos. Nossos resultados, provenientes de uma grande coorte com 5.292 casos incidentes de câncer de cólon e 2.061 de câncer retal, sugerem que o diabetes está associado com um risco aumentado de ambos cólon e reto, de acordo com duas meta-análises [7], [23] .
em relação à associação específica do local para a dieta, nossos achados estão de acordo com a maioria, mas não todos [27], [28], os estudos indicam que o risco relacionados com a dieta de câncer de cólon é específico do local, com mais forte risco para distal do que para o câncer de cólon proximal. Trabalhos anteriores sobre a população NIH-AARP relatou uma associação inversa entre a qualidade da dieta, quintil 5 versus quintil 1 de HEI-2005 e o risco de câncer de cólon distal tanto em homens como em mulheres [10]. Além disso, estudos prospectivos que examinaram grupos de alimentos têm mostrado que a baixa ingestão de leite [29], e de frutas e produtos hortícolas [30], e maior ingestão de vermelho e carne processada [31] foram associados com maior risco de câncer de cólon distal. No entanto, um estudo de caso-controle sugere uma associação entre a gordura e câncer de cólon proximal, possivelmente por causa da interação com mecanismo de bile [32].
Além disso, nossos dados mostraram que a associação entre diabetes e cancro colorectal foi independente dos principais fatores de confusão, incluindo a obesidade. Os dados sugerem que o efeito da obesidade no risco de câncer colorretal é direta e independente da dieta e atividade física [33]. Semelhante a estudos anteriores [34], [35], encontramos uma associação mais forte entre a obesidade e câncer colorretal em homens do que mulheres. A razão para esta diferença entre os sexos pode ser porque em nossas mulheres da amostra eram principalmente na pós-menopausa, como a associação entre obesidade e câncer colorretal é mais fraca na pós-menopausa do que as mulheres na pré-menopausa [36].
Vários mecanismos biologicamente plausíveis foram descritos em a associação entre diabetes e cancro colorectal. Um mecanismo principal é baseado na manifestação sistémico de resistência à insulina em pacientes com diabetes tipo 2, isto é, hiperinsulinemia [37], [38]. A insulina estimula a proliferação de células em vários órgãos, principalmente através da activação do receptor de factor de crescimento 1 semelhante a insulina. Além disso, o elevado nível de glicose no plasma pode contribuir para o risco do cancro colo-rectal, fornecendo glucose como única fonte de energia para as células tumorais [39]. Outros mecanismos potenciais envolvem mudanças nos fatores luminais, como o tempo de trânsito intestinal prolongada [40], alterações no metabolismo dos ácidos biliares [41], a mudança de composição na microbiota intestinal [42], e diminuição na camada mucosa do intestino [43]. Dada a nossa descoberta de uma associação local específico entre diabetes e cancro colorectal, parece que uma combinação de distúrbios sistêmicos e fatores luminais, ao invés de fatores sistêmicos sozinho, pode explicar melhor a associação entre diabetes e cancro colorectal. Pesquisas futuras devem investigar anomalias luminais relacionadas com a diabetes, com foco em qualquer efeito diferencial possível de diabetes em proximal do cólon distal.
Este estudo tem potenciais limitações. Em primeiro lugar, história de diabetes foi auto-relatado. Assim, os indivíduos com diabetes subclínico foram classificados como não ter diabetes, e por isso a associação entre diabetes e cancro colorectal pode ter subestimado. Em segundo lugar, nós não temos dados sobre vários aspectos do diabetes que podem potencialmente influenciar o risco de câncer colorretal, incluindo a duração do diabetes [3], os medicamentos anti-diabéticos, incluindo a insulina [44]. Além disso, não poderíamos distinguir entre tipo 1 e tipo 2 diabetes. No entanto, uma vez que o diabetes tipo 2 durante mais de 90% dos casos de diabetes em adultos [2], os nossos resultados provavelmente aplicável a diabetes tipo 2. Em terceiro lugar, nós não identificar os novos casos de diabetes após o estudo de base, e assim os casos de diabetes incidentes foram classificados como não-diabetes. Este erro de classificação pode ter atenuado os nossos resultados, mas apenas muito mínima, devido à grande proporção de não-diabetes a população diabetes em nosso estudo (~10:1). Os pontos fortes do nosso estudo são o grande tamanho da amostra, a disponibilidade de dados sobre ambos os fatores de risco alimentares e não-alimentares de cancro colo-rectal, o diagnóstico de registro de câncer e a longa duração do follow-up.
Em conclusão, uma história de diabetes foi associada com um risco moderado de cancro colo-rectal em homens e mulheres. Diabetes e má alimentação (medida pelo HEI-2005) foram dois factores de risco independentes e aditivos para câncer colorretal. Melhorar a qualidade da dieta pode melhorar substancialmente, apesar de não eliminar, o risco de câncer colorretal em pessoas com diabetes tipo 2. Além disso, a associação entre diabetes tipo 2 e câncer de cólon proximal pode ter implicações clínicas para o rastreio de estratégias entre essas pessoas.
Reconhecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Yikyung Park (National Cancer Institute) pela revisão do manuscrito e por seus comentários construtivos.
os dados de incidência de câncer de área metropolitana de Atlanta foram recolhidos pelo Centro de Georgia para o cancro da Estatística, Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Pública da Universidade de Emory, Atlanta , Georgia. dados de incidência de câncer da Califórnia foram coletados pelo Registro de Câncer da Califórnia, Departamento de Vigilância câncer de Saúde Pública da Califórnia e Research Branch, Sacramento, Califórnia. dados de incidência de câncer de área metropolitana de Detroit foram coletados pelo Programa de Michigan Cancer Surveillance, Administração de Saúde Comunitária, Lansing, Michigan. As opiniões aqui expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente as do FCDC ou FDOH. dados de incidência de câncer de Pensilvânia foram fornecidos pela Divisão de Estatísticas de Saúde e Pesquisa, do Departamento de Saúde da Pensilvânia, Harrisburg, Pennsylvania.