Abstract

Fundo

Para avaliar a prevalência do acessório esquerdo da artéria hepática ( ALHA; definido como um navio proveniente da artéria gástrica esquerda, que, juntamente com uma artéria hepática esquerda típico, fornece sangue ao lóbulo esquerdo do fígado) e suas implicações clínicas de curto prazo em pacientes submetidos a gastrectomia radical para câncer gástrico

Os dados clínicos de 1173 pacientes com câncer gástrico submetidos a gastrectomia radical laparoscopia assistida foram analisados ​​retrospectivamente. Grupos de pacientes com e sem ALHA foram comparadas para identificar diferenças no intra-operatório e variáveis ​​pós-operatórias e alterações na função hepática.

Resultados

Dos 1173 pacientes, 135 (11,5%) tinha uma ALHA e 1.038 (88,5%) não o fez. Não houve diferenças significativas entre os grupos nas características clínico-patológicas e intra-operatórias, recuperação pós-operatória, e as taxas de morbidade e mortalidade (P 0,05 cada). Nenhum dos pacientes tinha sintomas pós-operatórias associadas à insuficiência hepática. transaminase glutâmico oxalacética (GOT), transaminase glutâmico pirúvica (GPT) e as concentrações de bilirrubina total (TBIL) foram semelhantes no pré-operatório. concentrações TBIL em dias de pós-operatório 1, 3 e 7 foram semelhantes (P 0,05), enquanto que as atividades de TGO e TGP foram maiores no ALHA do que no grupo não-ALHA nos dias 1 e 7 (P 0,05), com todos os três marcadores semelhantes nos dois grupos no dia 14. em pacientes sem doença hepática crônica (CLD), as concentrações de GOT, GPT e TBIL foram semelhantes em pacientes com e sem ALHA; Considerando que, em pacientes com concentrações CLD, AST e ALT nos dias 1 e 3 e GOT no dia 7 foram maiores nos pacientes com do que sem ALHA.

Conclusão

ALHA é uma anomalia comum que era encontrado em 11,5% dos pacientes. Ele pode ser cortada com segurança durante a gastrectomia radical em pacientes sem CLD, mas deve manter-se intacta em doentes com CLD a prevenção da disfunção do fígado. Se cortada em último caso, o paciente deve ser monitorizada e terapia protector de fígado pode ser necessário

citação:. Huang C-H, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) Curto Prazo Implicações Clínicas da artéria Acessório Esquerda hepática em Pacientes Submetidos Radical gastrectomia por câncer. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10.1371 /journal.pone.0064300

editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, Japão

Recebido: 14 Janeiro, 2013; Aceito: 12 de abril de 2013; Publicado: 23 de maio de 2013

Direitos de autor: © 2013 Huang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Fundo

diretrizes japonesas para o tratamento do cancro gástrico indicar o necessidade de remoção completa do ligamento gastrohepáticos durante a gastrectomia radical para câncer gástrico [1]. variações vasculares, no entanto, são frequentemente encontrados [2], incluindo um acessório artéria hepática esquerda (ALHA) e acessório deixou artéria gástrica, com o ALHA mostrando a maior incidência [3], [4]. Embora variações na artéria hepática foram avaliados por imagiologia médica e métodos anatómicas, assim como em pacientes submetidos a um transplante de fígado ou quimioembolização transcateter arterial (TACE) [5] – [9], alguns grandes estudos têm avaliado a prevalência de ALHA e sua impacto nos pacientes submetidos a gastrectomia radical para câncer gástrico. Nós, portanto, avaliados retrospectivamente os dados clínicos de 1173 pacientes com câncer gástrico submetidos a gastrectomia radical assistida por laparoscopia para determinar a prevalência de ALHA e suas implicações clínicas de curto prazo nesses pacientes.

Materiais e Métodos

pacientes

Entre Maio de 2007 e Fevereiro de 2012, 1173 pacientes foram submetidos a gastrectomia radical laparoscopia assistida por câncer gástrico em Fujian Medical University Hospital União, com todas as operações realizadas pelo mesmo grupo de cirurgiões gástricas. Todos os dados foram coletados a partir de um “sistema de clínica de mineração de dados para a cirurgia de câncer gástrico” [10] e um sistema de dados de vídeo.

Antes da cirurgia, todos os pacientes foram examinados por tomografia computadorizada (MDCT) para avaliar os tumores e sua relação com a presença structures.The vascular periférica ou ausência de um ALHA foi avaliado no intra-operatório e os pacientes foram divididos em grupos, com e sem ALHA. variáveis ​​intra-operatórias e pós-operatórias e alterações na função hepática foram comparados nos dois grupos. Os pacientes com doença crónica do fígado (CLD) foram definidos como aqueles com [11]: (1) pelo menos dois resultados anormais nos testes de transaminase glutâmica oxaloacética (GOT), transaminase glutâmico-pirúvica (GPT) ou bilirrubina total (TBIL), pelo menos 6 meses; (2) resultados de imagem mostrando sinais radiológicos de cirrose e hipertensão portal, ou uma massa hepática e evidência de CLD; (3) uma biópsia hepática consistente com CLD; ou (4) um diagnóstico evento clínico anterior (por exemplo, sangramento das varizes, peritonite bacteriana espontânea, ou ascite). Todos os pacientes foram estratificados pela presença ou ausência de DPC. Os pacientes foram classificados de acordo com as classificações do tumor, nó, metástase (TNM) da 7ª edição do União de Controle do Câncer Internacional (UICC) [12]. A função hepática foi avaliada medindo mudanças ao longo do tempo em concentrações GOT, GPT, e TBIL. Apesar de preparo pré-operatório meticuloso todos os nossos pacientes antes da cirurgia são Um nível de acordo com a classificação de Child-Pugh.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados após a obtenção do consentimento informado de cada paciente. Os pacientes foram incluídos se tivessem confirmado histologicamente adenocarcinoma do estômago; nenhuma evidência de metástases à distância (por exemplo, no fígado ou pulmões) ou envolvimento ganglionar para-aórtica durante o exame pré-operatório; e tinham sido submetidos a gastrectomia R0 radical, tal como avaliado no pós-operatório. Os pacientes eram excluídos se tivessem confirmou tumores T4B estágio ou provas intra-operatória de peritoneal disseminada ou metástases à distância; . Ou os dados clinicopatológicos incompletos

Ética Declaração

comitê de Ética da Fujian hospitalar união aprovou este estudo retrospectivo (Número de aprovação: 20070428). consentimento por escrito foi dado pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada no banco de dados do hospital e usado para a pesquisa.

O procedimento cirúrgico

O tipo de ressecção cirúrgica (ie distal subtotal gastrectomia, subtotal proximal gastrectomia ou gastrectomia total) foi seleccionado com base no local do tumor. Linfadenectomia foi realizada em todos os pacientes de acordo com a Associação Japonesa de Câncer Gástrico [1]. Durante a cirurgia, todos os tecidos ao redor do hepático comum, hepática própria, eixo celíaco e artérias esplênicas foram meticulosamente limpou para remover nódulos linfáticos perigastric, para expor a raiz da artéria gástrica esquerda. Se nenhum vasos foram encontrados durante a ressecção completa do ligamento hepatogastric ao longo da borda inferior do tecido do fígado, gordura e linfóide acima e abaixo da embarcação foi dissecada a nu o navio. Se identificado, o navio foi dissecada ao longo de todo o seu curso (até o parênquima hepático e para baixo para a sua origem a partir da artéria gástrica esquerda). Posteriormente, o estômago foi levantado para cima (para a cabeça). Tecido adiposo e conjuntivo linfáticos nós ao longo da artéria gástrica esquerda foram completamente removido de sua raiz ao seu acesso no estômago para descobrir a artéria. Durante esses procedimentos, nós tentamos, sempre que possível, para preservar os principais vasos e as estruturas e suas relações anatômicas entre si. A origem do ALHA e seu curso foram identificadas no intra-operatório e em imagens CTA pré-operatórios (Fig. 1), que foram cuidadosamente registradas em nosso sistema de dados de vídeo pelos cirurgiões. Após o corte firmemente o ALHA, foi separada ao nível da borda inferior do fígado. Finalmente, a artéria gástrica esquerda foi dividida na sua origem com clipes duplos para remover completamente os gânglios linfáticos (Grupo 7).

(a). fotografia intra-operatória mostrando uma ALHA ramo da artéria hepática esquerda e entrar no fígado esquerdo. (B). LGA, deixou artéria gástrica; SPA, artéria esplênica; CHA, artéria hepática comum; PHA, artéria hepática própria; GDA, artéria gastroduodenal; AGED, artéria gastroepiplóica direita; LHA, artéria hepática esquerda; RHA, artéria hepática direita.

A análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico SPSS 18.0. Os dados foram apresentados como média ± SD e comparadas pelo teste do qui-quadrado ou de Student não pareado

t

-teste, conforme o caso.

P Art 0,05 foi considerado estatisticamente significativo

Resultados de

1.. Anatomia e prevalência da ALHA

O ALHA tem sido definida como uma embarcação ramo da artéria gástrica esquerda, que, em combinação com uma artéria hepática esquerda típico, fornece sangue ao lobo esquerdo do fígado [4] . A cirurgia permite uma avaliação abrangente do ALHA devido à dissecção meticulosa necessário para traçar a sua origem e terminal, bem como boa visualização depois do estômago é levantado para cima (Fig. 2). Combinando constatação intraoperational imagens com CTA (Fig. 3) permitiu obter uma descrição mais completa da anatomia do ALHA. O ALHA se origina da artéria gástrica esquerda, ramificando-se a partir desta artéria no seu mais elevado ou ponto de viragem antes que desce em direção à curvatura menor do estômago. O curso da artéria gástrica esquerda continua para o superior esquerdo, finalmente, dividindo-se em vários ramos perto do cárdia para abastecer o cárdia e do fundo do estômago. A parte do ALHA fora do fígado é curto. Dentro do ligamento gastro, o ALHA se estende para a direita ou superior direito em um curso em linha reta ou ligeiramente tortuoso para entrar no parênquima hepático através do sulco sagital esquerdo, anterior ao lobo caudado. Estende-se para a esquerda, dividindo-se em vários ramos, com os diâmetros das artérias segmentares ou subsegmentares, para fornecer o lobo lateral esquerdo do fígado. Descobrimos que cortando uma relativamente grande ALHA intra-operatório resultou em isquemia hepática, mas que o parênquima isquêmico era limitado e tinha limites claros separando isquêmica do parênquima normal (Fig. 4)

LGA, artéria gástrica esquerda.; SPA, artéria esplênica; CHA, artéria hepática comum; CV, veia coronária.

(a). Reconstrução tridimensional CT, mostrando uma ALHA originário da artéria gástrica esquerda. (B). LGA, deixou artéria gástrica; SPA, artéria esplênica; CHA, artéria hepática comum; PHA, artéria hepática própria; LHA, artéria hepática esquerda; RHA, artéria hepática direita.

de nossa 1173 pacientes submetidos a gastrectomia radical para câncer gástrico 135 (11,5%) tinha uma ALHA, incluindo 107 dos pacientes 979 (10,9%), sem CLD e 28 dos 194 (14,4%) com o CLD, uma diferença que não foi estatisticamente significativa (P = 0,162).

2. características clínico-patológicas de pacientes

As características clinicopatológicas dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Os 1173 doentes incluídos 891 homens e 282 mulheres, com idade média de 60,9 anos (variando de 12 a 101 anos). Idade, sexo, tamanho do tumor, índice de massa corporal (IMC), localização do tumor, a profundidade do tumor, o número total de linfonodos colhidos, estado dos linfonodos (N estágio), estádio TNM, tipo histológico, extensão de ressecção eo tipo de reconstrução gastrointestinal fez não diferiu entre os grupos de pacientes com e sem um ALHA (

P Art 0,05 cada).

3. Intra-operatórias e pós-operatórias características

O tempo de operação, perda de sangue estimada, volume transfundido, pela primeira vez deambulação, o tempo de recuperação da função intestinal e tempo de permanência hospitalar foram similares em pacientes com e sem uma ALHA (

P

0.05each;. Tabela 2)

4. Morbidade e mortalidade

As taxas de morbidade e mortalidade pós-operatórias geral entre todos os pacientes foram de 11,0% e 0,6%, respectivamente. taxas de complicações pós-operatórias (11,1% vs. 10,9%,

P Art 0,05) e mortalidade (0,7% vs. 0,6%,

P Art 0,05) não diferiram entre o ALHA e grupos não-AHLA (

P Art 0,05; Tabela 3). Nenhum dos pacientes em ambos os grupos morreu de insuficiência hepática.

5. Alterações na função hepática

Observamos complicação hepática relacionada pós-operatório de pacientes dentro de 1 mês. Nenhum dos pacientes em ambos os grupos apresentavam sintomas pós-operatórias, tais como icterícia ou prurido, relacionadas com a disfunção do fígado. Pré-operatória GOT, GPT e concentrações TBIL foram semelhantes nos dois grupos, como foram as concentrações TBIL nos dias pós-operatórios 1,3, e 7 (P 0,05 cada). No entanto, as actividades de AST e ALT foram maiores no ALHA do que no grupo não-ALHA nos dias 1 e 7 (P 0,05 cada). Nenhum destes três parâmetros diferem significativamente no dia 14 (Fig. 5). A proporção de pacientes cuja função hepática ainda foi prejudicada a uma semana pós-operatória foram significativamente menores no grupo não-ALHA (33 de 135 (24,4%) no grupo do ALHA vs.174 1038 (16,8%) no não- grupo ALHA) (P = 0,028) (Tabela 4). A análise estratificada mostrou que pré-operatórios concentrações TGO, TGP e TBIL em pacientes com e sem ALHA não diferiram significativamente entre pacientes com e sem CLD. Além disso, em pacientes sem CLD, estes três parâmetros eram semelhantes nos dias de pós-operatório 1, 3, 7 e 14 em pacientes com e sem ALHA (P 0,05 cada; A Fig. 6, Tabela 5)). Entre os pacientes com concentrações CLD, AST e ALT nos dias 1 e 3 e concentrações pegou day7 foram significativamente maiores em pacientes com do que sem um ALHA, mas voltou ao normal no dia 14, sem diferença significativa entre os pacientes com e sem um ALHA ( A Fig. 7, Tabela 6)). A análise estratificada também mostrou que a proporção de doentes cuja função hepática ainda estava prejudicada no pós-operatório uma semana não diferiu entre o grupo grupo ALHA e não ALHA tanto em pacientes sem CLD (22,4% vs 16,4%, P = 0,118) e em pacientes com CLD (32,1% vs 18,7%, P = 0,103)

Cada valor representa a média *

P Art … 0,05

Cada valor representa a média.

Cada valor representa a média. *

P

. 0,05

Discussão

gastrectomia Radical pode melhorar a taxa de sobrevida livre de doença em pacientes com carcinoma gástrico [13]. Os cirurgiões que realizam estas operações devem ser bem familiarizado com a anatomia vascular perigastric normal e suas variações, porque falha em reconhecer a presença de um navio variante pode resultar em sangramento e outras complicações [14], [15]. Embora um ALHA é uma anomalia freqüentemente encontrados dentro do ligamento gastro, sua prevalência foi encontrada para variar amplamente, com a maioria desses estudos envolvendo cadáveres ou dados angiográficos de pacientes submetidos à cirurgia hepatobiliar ou transplante de fígado. Por exemplo, uma análise de 200 cadáveres encontrou que 16 (8%) tinha ALHAS decorrentes da artéria gástrica esquerda [4]. Um estudo de 701 pacientes submetidos a cirurgia hepatobiliar ou transplante de fígado relatado que a artéria hepática esquerda ramificada a partir da artéria hepática adequada em 89% dos pacientes, mas mostrou uma variationin anatómica 11% [16].

Poucos estudos, no entanto , avaliaram a prevalência de ALHA através de dissecção cirúrgica. Nós, portanto, retrospectivamente os dados clínicos de 1173 pacientes submetidos a gastrectomia radical para câncer gástrico. Este método, em que o ligamento hepatogastric foi completamente separados e os vasos dentro dele foram elaboradamente dissecados durante a cirurgia de câncer gástrico, determinado com precisão a prevalência de ALHA, bem como mostrando claramente suas características anatômicas. Portanto, estes resultados podem ser mais preciso do que os obtidos na autópsia. Nós descobrimos que a incidência de ALHA foi de 11,5%, sugerindo que esta anomalia é bastante comum. pesquisa embrionária tem mostrado uma relação original estreita entre o fígado e estômago, que evoluem simultaneamente a partir do terminal de intestino anterior [17]. O sangue é fornecido ao fígado fetal a partir da artéria hepática comum, a artéria hepática direita proveniente da artéria mesentérica superior, e a artéria hepática esquerda originário da artéria gástrica esquerda. Durante o desenvolvimento embrionário, estas artérias sofrem diferenciação constante, crescimento, ramificação e distribuição para o órgão maduro. O ALHA corresponde à persistência parcial ou completa do padrão fetal da artéria hepática esquerda, fazendo com que a sua incidência relativamente elevada [18] – [21]. Sem o conhecimento de sua presença, cirurgiões gerais usando bisturi anultrasonic ou electrotome pode inadvertidamente cortar a ALHA, aumentando os riscos de hemorragia intra-operatório e pós-operatório.

Não está claro, no entanto, se o ALHA deve ser cortado durante a gastrectomia radical. As complicações foram relatadas após a divisão intencional ou acidental do ALHA, incluindo formação de abscesso, colangite, insuficiência hepática e até mesmo necrose do lóbulo do fígado [22] – [24]. Assim, na presença de um ALHA, alguns autores [24], mesmo sugerido realizar uma ressecção profilática do lobo esquerdo do fígado quando estendida dissecção do omento menor é necessária na ressecção gástrica ou esofágica para malignidade.

Descobrimos, no entanto, que os nossos grupos de pacientes com e sem ALHA tinha características de recuperação intra-operatória e pós-operatório semelhantes e taxas de morbidade e mortalidade. Embora os nossos resultados sugerem que os pacientes com um ALHA tinha a função hepática mais pobres no dia de pós-operatório 7 do que aqueles sem um ALHA, análise estratificada não apresentaram diferenças significativas na função hepática em doentes sem CLD entre pacientes com ALHA cortada e aqueles sem um ALHA. Em pacientes com CLD, no entanto, aqueles com um ALHA cortado tinham significativamente mais elevados índices de função do fígado do que aqueles sem um ALHA. exames angiográficos antes e depois da ligadura terapêutico da artéria hepática, bem como estudos de corrosão-cast [25] – [27] demonstraram colateralização entre as artérias intra-hepáticos e adjacentes. anastomoses artério-arterial consistentes foram observadas entre as artérias frênicas inferiores e ramos da artéria hepática principal, tornando possível encher o sistema arterial inteira do fígado pela injecção no phrenicartery inferior. Três vias de anastomose estão presentes desde o direito à artéria hepática esquerda, através do portal (hilares) anastomoses, vasos translobar e artérias capsulares. Estes colaterais são observados o mais tardar 10 horas após a ligadura arterial [28], e nem necrose hepática nem a morte de isquemia hepática foi observada após ligação da artéria hepática [26]. No entanto, visto que a infiltração de células inflamatórias, necrose dos hepatócitos e a proliferação do tecido fibroso, reduzir a função de reserva do fígado em doentes com CLD, incluindo hepatite crónica e cirrose [29] – [31], estes pacientes são menos tolerável de isquemia e hipoxia do que os doentes sem CLD. Assim, cortando do ALHA pode facilmente induzir a disfunção hepática em pacientes com CLD. Sempre que possível, por conseguinte, o ALHA deve ser deixado intacto em doentes com CLD submetido à gastrectomia radical, por, por exemplo, dividindo a artéria gástrica esquerda distai à origem da ALHA. Se o ALHA é cortada, no entanto, estes doentes devem ser acompanhadas de perto e pode exigir fígado protectores de terapia.

Em conclusão, ALHA é uma anomalia comum que foi encontrado em 11,5% dos pacientes. Ele pode ser cortada com segurança durante a gastrectomia radical em pacientes sem CLD, mas deve manter-se intacta em doentes com CLD a prevenção da disfunção do fígado. Se cortada em último caso, o paciente deve ser monitorizada e terapia protector de fígado pode ser necessário. No entanto, por causa deste estudo foi não randomizado e foi baseado em uma análise clínica retrospectiva, nossa conclusão deve ser confirmada por um estudo prospectivo e randomizado.

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31. EA Gall (1960) Posthepatitic, postnecrotic e cirrose nutricional: uma análise patológica. Am J Pathol 36: 241-271.

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