Abstract
Objectivo
O significado prognóstico da que circulam células tumorais (CTCs) é controversa no câncer gástrico (GC). Foi realizada uma meta-análise de estudos disponíveis para avaliar seu valor prognóstico detectado por RT-PCR em pacientes com diagnóstico de GC.
Métodos
Embase, PubMed, Ovid, Web of Science, biblioteca Cochrane e pesquisa de banco de dados Google Scholar foi realizado em todos os estudos que relatam os resultados de interesse. Os estudos foram configurados de acordo com os critérios de inclusão /exclusão. Meta-análise foi realizada por meio de um modelo de efeitos aleatórios; taxa de risco (HR), razão de risco (RR) e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram definidos como medidas de efeito. A informação sobre o desenho do ensaio, os resultados a partir dos dados foi extraída de forma independente. Heterogeneidade dos estudos foi testada para cada análise agrupada.
Resultados
Dezenove estudos publicados correspondem os critérios de seleção e foram incluídos nesta meta-análise. CTCs positividade foi significativamente associada com sobrevida livre de recidiva pobres (RFS) (HR 2,42; IC 95%: [1,94-3,02]; P 0,001) e sobrevida global pobres (OS) (HR 2,42; IC 95%: [1,94-3,02 ]; P 0,001). CTCs positividade também foram significativamente associados com linfonodos regionais (NLRs) metástase (RR 1,42, 95% CI: [1,20-1,68]; p 0,0001), profundidade de infiltração (RR 1,51, IC 95%: [1,27-1,79]; p 0,0001), invasão vascular (RR = 1,43, 95% CI: [1,18-1,74], p = 0,0002) e estágio TNM (I, II contra III) (RR 0,63, IC 95% [0,48-0,84]; p = 0,001)
Conclusão
pré-operatória CTCs positividade indica mau prognóstico em pacientes com câncer gástrico, e associada a fatores de mau prognóstico clínico-patológicas
Citation:.. Wang S, Zheng G , Cheng B, Chen M, Wang Z, Chen Y, et al. (2014) células circulantes do tumor (CTCs) detectados por RT-PCR e seu papel prognóstico no câncer gástrico: uma meta-análise da literatura publicada. PLoS ONE 9 (6): e99259. doi: 10.1371 /journal.pone.0099259
editor: Andreas-Claudius Hoffmann, Cancer Center, da Alemanha Ocidental, Alemanha |
Recebido: 28 de setembro de 2013; Aceite: 12 de maio de 2014; Publicação: 05 de junho de 2014
Direitos de autor: © 2014 Wang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. O trabalho foi apoiado pelo Programa de Pesquisa e Desenvolvimento de alta Tecnologia Nacional da China (Grant No. 2012AA02A502, 2012AA02A506). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
Globalmente, o câncer gástrico (CG) é o quarto tipo de câncer mais comum e é a segunda principal causa de câncer morte -relacionados [1]. Na China, câncer gástrico detém o terceiro lugar de morbidade entre os cânceres do sistema digestivo, devido às dificuldades de diagnóstico precoce, as quantidades de pacientes foram diagnosticados com GC até que em seu estágio avançado; Infelizmente, mesmo após a operação radical e terapia adjuvante, a sobrevida global em 5 anos (OS) do paciente GC é relativamente baixa (menos de 50%) [2]; durante a última década, a estratégia terapêutica do câncer gástrico continuamente muda, mas ainda não consegue melhorar o prognóstico global significativamente, a maioria dos pacientes morrem por causa de metástases à distância e recorrência. Assim, a fim de melhorar a evolução clínica de pacientes GC, precisamos de novos biomarcadores que podem nos ajudar a identificar pacientes com alto risco de metástase e prosseguir a estratégia terapêutica específica.
Como é conhecido por nós, metástase de tumor consiste de uma série de processos biológicos, um passo importante é as células tumorais difundir para a corrente sanguínea e circulam [3]; Assim, para obter mais insights sobre cascata metástase, estudos de células tumorais (CTCs) circulando vigorosamente torna-se um dos temas acadêmicos quentes. O conceito de CTCs remontam ao estudo da Ashworth [4] in1869 e foi demonstrado por Engell [5], em 1955, que provou a existência dessas células raras. Há um considerável corpo de evidências indicando que CTCs são derramadas a partir da massa do tumor primário em um primeiras fases de progressão maligna [6]; Estas células, que circulam através da corrente sanguínea, que viajam para diferentes tecidos do corpo, são a principal causa de metástases evidentes [7]. Hoje em dia, vários estudos têm investigado a relevância prognóstica de CTCs positividade de pacientes com câncer de mama [8], o cancro [9] colorectal, e provou que CTCs poderia ser um marcador de prognóstico pobre.
No que diz respeito ao câncer gástrico, apesar de existirem muitos estudos destinados a descobrir a relação entre CTCs e prognóstico ou outros parâmetros clínico-patológicas, a falta de poder estatístico, juntamente com o seu projeto de estudo diferente e resultados limitados o valor clínico individual e o efeito prognóstico das CTCs positividade. Especialmente, o valor da pré-operatória CTC positividade em doentes com cancro gástrico ainda não foi claramente ilustrado. Assim, foi realizada uma análise combinada de estudos disponíveis, que irá fornecer uma estimativa mais precisa sobre a relevância prognóstica de CTCs em pacientes com GC.
Métodos
Literatura Pesquisa
PubMed, Embase, Ovid, web of Science, o Google Scholar e Cochrane bases de dados de biblioteca foram sistematicamente procurado, sem restrições de tempo. Foram identificados estudos que relatam sobre a detecção molecular de CTCs e seu efeito sobre o prognóstico no câncer gástrico. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: ” células tumorais circulantes ” ou ” CTCs ”, “câncer gástrico ”,” prognóstico “e” PCR “foram usados como as palavras-chave. “Artigos relacionados”, a fim de evitar a falta publicações relevantes, função do Pubmed e Google Scholar foram utilizados para identificar outras publicações potencialmente relevantes. As referências dos artigos foram para artigos relevantes, incluindo artigos de revisão procurou-mão. Dois revisores (S. Y. Wang e G Zheng) independentemente rastreados e recuperados a lista literatura e, no caso de referências potencialmente relevantes, obteve os artigos completos; Casos de divergência foram resolvidas por discutir o título e resumo; artigos de texto completo (n = 39) foram examinados e 20 foram excluídos seguindo os critérios abaixo.
Critérios de Literatura de Triagem
Para ser incluídos na análise, estudos tiveram para coincidir com os seguintes critérios de inclusão : (1) qualquer forma de transcrição reversa PCR (RT-PCR) utilizados para a avaliação da associação entre os marcadores putativos de células tumorais e quer a sobrevida global (oS) em circulação, livre de recidiva de sobrevivência (RFS), ou fatores prognósticos de câncer de intestino; (2) 20 pacientes analisados e dados suficientes para calcular uma taxa de risco (HR) ou uma razão de risco (RR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) como uma estimativa de efeito comparável; (3) amostras utilizadas nestes estudos deve ser sangue periférico e devem ser recolhidos antes da cirurgia; (4) exclusão de cartas ao editor, comentários e artigos publicados em livros de língua ou papéis não-Inglês.
Data Extraction
Dois revisores (SY Wang e G Zheng) extraídos independentemente do seguintes dados de cada estudo: o ano de publicação, o sobrenome do primeiro autor, o número de casos e controles, o número de diferentes parâmetros clínicos e patológicos, e os métodos de avaliação de expressão sobrevivência. Discordâncias foram resolvidas por discussão e foram verificados por um terceiro pesquisador
Análise Estatística
A análise estatística foi feita com Review Manager (RevMan) (Versão 5.2 Copenhaga:.. O Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2012). Para avaliar estatisticamente o efeito prognóstico de CTCs, foram extraídas hazard ratio (HR) e seus erros padrão associados sobre a sobrevida livre de recidiva (RFS) e /ou sobrevida global (OS) a partir dos estudos incluídos. Se as horas e os seus erros padrões associados, os intervalos de confiança (IC), ou os valores de P não foram directamente fornecida nos artigos originais, que aproximada HRs de acordo com o método descrito por Parmar et al [10]. Por convenção, uma HR 1 implica um pior prognóstico no grupo CTCs-positivos em comparação com o grupo negativo. Nós reuniram os RHs extraídos com o uso do genérico inversa método de variância disponíveis no Gerenciador de Revisão. Porque esperávamos heterogeneidade interstudy, foi aplicado um modelo de efeito aleatório [11], porque é mais conservadora, criando um CI mais ampla em torno do HR reunidas do que o modelo de análise de efeito fixo. Quando analisada a associação entre o CTC e outros parâmetros, cálculo do risco relativo (RR), um RR 1 implícita grupo CTC-positiva foi associada com um parâmetro. Todas as extrações de dados foram realizados separadamente por SY Wang e G Zheng. Discordâncias foram resolvidas por discussão. Heterogeneidade entre os estudos foi testada com o teste Q e I
2 estatística. Nós avaliamos o potencial viés de publicação por um gráfico de funil, que foi ainda examinado pelo Egger [12] e teste de Begg [13] usando o software STATA (versão 11.0, College Station, TX). E análise conjunta da precisão do diagnóstico de CTCs positividade também foi calculada pela STATA.
Resultados
estudo de base Características
A busca sistemática da literatura (Fig. 1) produziu um total de 19 estudos [14] – [32] para análise final. Os estudos foram realizados em 6 países (China, Alemanha, Japão, Coréia e os Estados Unidos) e publicada entre 2000 e 2013. Todos os 19 estudos que analisaram o sangue periférico antes da cirurgia aplicado um método de detecção molecular (PCR, RT-PCR ou RT seguido por PCR quantitativo) de células de tumor, CEA ARNm foi testada em 6 estudos, e outros genes não foram testados mais de 3 estudos. As características basais dos estudos incluídos estão resumidos na (Tabela 1).
precisão do diagnóstico de CTCs Detecção
Para avaliar o desempenho do teste geral de estudos incluídos [14] – [17], [19], [21] – [32], calculamos a precisão do diagnóstico agrupada de detecção de CTCs. A sensibilidade e especificidade combinado foi de 0,45 (95% CI: [0,34-0,57]) e 0,99 (95% CI: [0,96-1,00]), respectivamente (Figura S1), com a heterogeneidade significativa (I
2 = 91%, p 0,05 e I
2 = 69,83%, p 0,05). Razão de verossimilhança positiva (PLR) é de 37,1 (IC 95%: [11,7-118,1]), razão de verossimilhança negativa (NLR) foi de 0,55 (IC 95%: [0,38-0,89]) (Figura S2). Combinado odds ratio diagnóstica foi 67,08 (IC 95%: [19,75-227,86]) (Figura S3) e a área sob a curva SROC foi CI 0,93 (95%:. [0,91-0,95] (Figura S4)
Análise global de sobrevivência para pacientes com câncer gástrico
Os dados sobre RFS estavam disponíveis em 10 estudos [16], [18], [19], [22] – [24], [26], [28], [29], [31], a análise dos resultados mostrou um efeito prognóstico da CTC positividade (HR = 2,42, [95% CI: 1,94-3,02]; P 0,001) (Figura 2), não havendo entre-estudo heterogeneidade (I
2 = 0%, p = 0,54). Nós também estudos estratificadas de CTCs CEA-mRNA positivos [16], [18], [19], [22], [29] para o subgrupo, análise agrupada sugerido uma associação entre pobres RFS e CTCs positividade (HR = 2,51, 95% CI: [1,32-4,76], p 0,001%), e entre-estudo heterogeneidade foi moderada (I
2 = 44%, p = 0,13) publicação. viés, testados pelo teste de Egger (p = 0,578) e gráfico de funil (Figura S5), foi negligenciável para a análise conjunta da RFS.
RFS, a sobrevivência de recidiva livre.
análise dos resultados dos estudos [21], [23], [25], [27], [30], [32] no OS mostrou que a presença de CTCs foi associado com má OS (HR = CI 1,66, 95%: 1.26- 2,19; p 0,001) (Figura 3), e a heterogeneidade entre-estudo (I
2 = 35%, p = 0,15) não foi significativo. O teste de Egger (p = 0,017) e gráfico de funil (Fig. S6) mostrou que esta análise combinada teve viés de publicação.
OS, a sobrevida global.
Correlação de circulação de células tumorais com Correlação parâmetros
14 estudos [16] – [18], [20] – [23], [25], [26], [28] – [32] foram avaliados a relação entre CTC positividade e linfáticos regionais nós (NLRs) metástase (RR = CI 1,42, 95%: [1,21-1,66]; p 0,0001) (Fig. 4A), sem significativa heterogeneidade entre os estudos (I
2 = 32%, p = 0,08 ), análise de subgrupos mostrou que CTC positivos CEA-ARNm foram associados com a metástase NLRs (RR = CI 1,69, 95%: [1,27-2,23], p = 0,0003), e a heterogeneidade entre estudo diminuiu-(I
2 = 0%, p = 0,44). Os estudos [16] – [18], [20] – [23], [26], [30] – [32] avaliada por análise conjunta mostrou associação significativa dos CTC positividade com a profundidade de infiltração do tumor (RR = 1,51, 95 % CI:. [1,27-1,79], p 0,0001) (Figura 4B), a heterogeneidade entre os estudos foi significativa (I
2 = 41%, p = 0,04), análise de subgrupos mostrou que CTC CEA-ARNm positivos eram associado com profundidade de infiltração tumoral (RR = CI 1,56, 95%: [1,09-2,23], p = 0,01), com mesma heterogeneidade entre os estudos (I
2 = 51%, p = 0,09). A invasão vascular [18], [22] – [25], [28], [30], [32] (RR = CI 1,43, 95%: [1,18-1,74], p = 0,0002) foi associada com CTC positividade ( Fig. 4C), mas a heterogeneidade entre os estudos foi significativa (I
2 = 55%, p = 0,01).
NLRs, nódulos linfáticos regionais.
Eight estudos [14] – [17], [20], [22], [23], [29] relataram a relação entre CTCs positividade e estágio TNM, a taxa global positiva das CTCs no estágio I e grupo II foi de 36,7% em relação com 56,6% do grupo fase III. análise conjunta mostrou que CTCs positividade em estágio III é maior do que no palco I e II (RR 0,63, 95% CI 0,48-0,84; p = 0,001), com entre-estudo heterogeneidade (I
2 = 52%, p = 0,01) como se mostra na Figura 4D. Quando agrupados análise [14] – [17], [20], [22], [23], [26], [29] foi introduzido para comparar CTC positividade na fase I com a fase II, a positividade CTCs foi maior no estágio II contra estágio I (RR = 0,55; [95% CI 0,36-0,84], p = 0,005). No entanto, quando os grupos da fase II e fase III foram comparados [15] – [17], [20], [22], [23], [29], os dados mostraram estatisticamente significativa (RR = 0,87; [IC 95%: 0,73-1,04], p = 0,93).
Discussão
do ponto de vista clínico, a avaliação do prognóstico dos pacientes por detecção de CTCs no PB pode fornecer importantes informações de prognóstico. Bizard et al [33] descobriram que mesmo um único CTC detectado em 7,5 ml de sangue foi associado com o desenvolvimento posterior de metástases, o que significa CTCs tem um forte potencial de metástases à distância. Além disso, a detecção CTC, com a vantagem de poupança de tempo e de custos, aparece confortável para o paciente e pode ser facilmente repetida como uma ferramenta de monitorização. Até à data, resultados encorajadores relativos a uma associação entre CTC positividade e progressão metastática em pacientes com câncer de mama metastático [34], próstata [35], e colorectal [36] câncer têm sido publicados recentemente. No entanto, não há atualmente dados muito limitados sobre a relevância clínica do CTC positividade em paciente GC, os resultados da nossa avaliação colectiva sugerem que CTCs positividade em PB deve realmente ser considerada como um marcador de prognóstico.
Durante o processo de nossa meta-análise, restringir o tempo de amostragem e local para o nosso projeto, a fim de minimizar a heterogeneidade, mas ainda notar um certo grau de heterogeneidade. As fontes potenciais de heterogeneidade pode derivar de diferenças no protocolo de detecção, tipos e números de selecção genes-alvo, padrão de CTCs positividade, bem como em dados demográficos ou clínico-patológicas de pacientes incluídos. Em teoria, o estado CTCs no pós-operatório pode ser importante e informativa, ele reflete a informação combinada de CTCs pré-operatórios e liberação de células de tumor intra-operatória por manipulação cirúrgica [37]. Mas a morte apoptótica de rápida CTC recém-retalhado pode libertar gene do tumor ou massa de antigénios, porque a perda de microambiente sobrevivência na circulação sistémica; isto pode levar a certo grau de viés de detecção. tempo de amostragem é outro fator importante que interfere o valor prognositic de CTCs positividade e leva a heterogeneidade. Ikeguchi M et al. [21] estudaram a associação entre CTCs no pós-operatório positividade e prognóstico, eles descobriram que, se as amostras de sangue foram coletadas no pós-operatório dentro de 48 horas, os pacientes positivos CTCs tiveram melhor prognóstico do que as CTCs negativos. Assim, novos estudos de CTCs deve ter tempo de amostragem em consideração, avaliar e confirmar a melhor época de amostragem. Uma outra fonte para a heterogeneidade observada pode ser a piscina CTC si, que consistia de população heterogénea de células cancerosas, dentro desta população apenas uma fracção específica teve efeito prognóstico [38]. Além disso, a caracterização dos CTC com cancro da mama, cancro gástrico, ou cancro colorrectal mostrou que apenas uma minoria de estas células expressam marcadores associados proliferação, receptores do factor de crescimento, antigénios da resposta imunitária, moléculas de adesão, e proteases ou proteínas associadas a protease [39] .Além disso, as células tumorais divulgação é um evento precoce durante a metástase distante, e aberrações aleatórias para-gene específico metástase pode ser adquirida após CTC derramamento para a circulação sanguínea [40]. Este modelo pode explicar a heterogeneidade genômica e funcional de CTCs.
Há algumas limitações desta meta-análise. Em primeiro lugar, as limitações causadas pela heterogeneidade mencionado antes e a incapacidade de acessar dados primários dos estudos incluídos. Nós abordou a questão da heterogeneidade por uma abordagem metodológica rigorosa que utilizou o modelo de efeitos aleatórios para estimativas mais conservadoras. fatores prognósticos do câncer gástrico são complicados, os nossos dados para meta-análise foi a partir dos estudos incluídos e de dados primários foi difícil de obter, não foi possível excluir todos os possíveis fatores de confusão; abordagens com base em RT-PCR possuem alta sensibilidade para a detecção de CTC, mas eles não podem quantificar o número dos CTC e carecem de especificidade biológica [38]. Em segundo lugar, a seleção línguas traz um outro viés, têm restringido a nossa análise com estudos publicados escritos em Inglês, outra língua, como japonês, alemão foram excluídos com base em critérios de linguagem. Isso pode resultar em viés de linguagem levando a uma superestimação do tamanho do efeito [41]. Em terceiro lugar, notamos que certo grau de viés de publicação existe, especialmente na análise agrupada do OS, uma razão pode ser que os estudos relataram resultados positivos são muito mais fácil de ser publicado e acessado; Além disso, estudos introduzidas para análise conjunta tem tamanho relativamente pequeno da amostra. Embora não fomos capazes de realizar análises considerando alguns fatores potencialmente relevantes, CTC positividade que representa um indicador de mau prognóstico em pacientes GC foi consistentemente presente na análise agrupada; No entanto, nossos resultados devem ser interpretados com cautela e exigir dados mais detalhados e precisos para verificar.
Em conclusão, nosso estudo com base na evidência disponível suporta a noção de forte valor prognóstico de CTCs no sangue periférico e relaciona-se com mau prognóstico de GC. Identificação de várias falhas metodológicas e fontes de heterogeneidade em estudos de fatores prognósticos atualmente disponíveis podem contribuir para melhorar o design e comunicação de futuros estudos de fatores prognósticos e preditivos. Nossos resultados também oferecem um indício de que estudos adicionais devem usar método padronizado testes, tempo de amostragem otimizada, análise completa e relatório de resultados, ou identificação de certos subgrupo celular como as células estaminais-como circulantes [42]; desta forma podemos derivar mais claro e preciso significado prognóstico de CTCs em pacientes GC.
Informações de Apoio
Figura S1.
Floresta Terreno para análise conjunta de SEN e SPE. SEN, sensibilidade; . SPE, especificidade
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s001
(TIF)
Figura S2.
Floresta Terreno para análise conjunta de PLR e NLR. PLR, razão de verossimilhança positiva; . NLR, razão de verossimilhança negativa
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s002
(TIF)
Figura S3.
Floresta Terreno para análise conjunta de DOR. . DOR, odds ratio de diagnóstico da doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s003
(TIF)
Figura S4.
Resumo curva ROC com regiões de confiança e previsão de sensibilidade e especificidade
doi:. 10.1371 /journal.pone.0099259.s004
(TIF)
Figura S5.
Funil enredo para estimativas de síntese de RFS. . RFS, a sobrevivência de recidiva livre
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s005
(TIF)
Figura S6.
Funil enredo para estimativas de síntese de OS. . OS, a sobrevida global
doi: 10.1371 /journal.pone.0099259.s006
(TIF)
CheckList S1.
PRISMA lista
doi:. 10.1371 /journal.pone.0099259.s007
(DOC)