Abstract

Fundo

O docetaxel é uma terapia de primeira linha estabelecida para tratar a castração metastático cancro da próstata -resistente (mCRPC). Recentemente, abiraterona e cabazitaxel foram aprovados para uso após falha docetaxel, com maior sobrevida. Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomendações preliminares foram negativos tanto para abiraterona (agora positiva na recomendação final) e cabazitaxel (negativo na recomendação final).

Objectivo

Para avaliar o custo -effectiveness de abiraterona, cabazitaxel, mitoxantrona e prednisona para o tratamento mCRPC nos EUA.

Métodos

um modelo de árvore de decisão foi construído para comparar os dois tratamentos mCRPC contra dois placebos mais de 18 meses de um perspectiva social. nós casuais incluem dor de linha de base como um indicador de gravidade, grau III /IV efeitos colaterais, e sobrevivência aos 18 meses. Probabilidades, utilitários de sobrevivência e de saúde eram de estudos publicados. entradas de custo modelo incluiu o tratamento medicamentoso, gestão de efeitos colaterais e prevenção, a radiação para a dor e morte custos associados em 2010 dólares americanos.

Resultados

abiraterona é uma escolha rentável em US $ 94K /QALY (qualidade anos de vida ajustados) em comparação com placebo em nossa análise de caso-base. Cabazitaxel e abiraterona são os agentes mais eficazes, mas também mais caros. As relações de custo-efetividade incremental (ICER) no caso-base é de US $ 101K /QALY (Extended dominado) por mitoxantrona vs. placebo, $ 91K /QALY de abiraterona versus mitoxantrona, $ 956K /QALY para cabazitaxel contra abiraterona. Abiraterona torna-se menos rentável quanto os seus AWP aumenta, ou se os custos de gestão mitoxantrona efeito secundário diminui. Aumentos na percentagem de doentes com dor de linha de base leva a um aumento ICER tanto para mitoxantrona e de abiraterona, mas mitoxantrona faz relativamente melhor. Cabazitaxel não permanece rentável.

Conclusão

O nosso modelo de caso de base sugere que abiraterona é uma opção de custo-benefício em pacientes mCRPC docetaxel-refratário. tratamentos mais recentes também vai precisar de uma avaliação CEA comparação com abiraterona

Citation:. Zhong L, Pon V, Srinivas S, Nguyen N, Frear M, Kwon S, et al. (2013) opções terapêuticas em câncer de próstata metastático resistente à castração Docetaxel-refratário: análise custo-eficácia. PLoS ONE 8 (5): e64275. doi: 10.1371 /journal.pone.0064275

Edição: Natasha Kyprianou, da Universidade de Kentucky College of Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 07 de março de 2013; Aceito: 08 de abril de 2013; Publicado em: 22 de maio de 2013

Direitos de autor: © 2013 Zhong et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo é sem financiamento. Assim, os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:.. Os autores não têm qualquer conflito de interesses a divulgar

introdução

o câncer de próstata é o câncer mais comum que afeta os homens, com 240.890 diagnosticados em 2011 [1]. A maioria dos pacientes são diagnosticados com assintomática, câncer clinicamente localizado; No entanto, 10% a 20% têm localmente avançado ou doença metastática, tratados com a terapia de privação de androgénio (ADT). Quase todos os pacientes tornam-se refractários a ADT [2], [3] e a doença torna-se o cancro da próstata metastático resistente à castração (mCRPC) para o qual o docetaxel é o padrão de cuidado. Até recentemente, havia opções para pacientes que evoluíram após o tratamento com docetaxel, exceto para mitoxantrona, o que melhora a qualidade de vida através da redução da dor poucos aprovado pela FDA, mas não tem nenhum benefício demonstrado sobrevivência [4] – [6].

em 2010, o cabazitaxel agente de quimioterapia (Jevtana®) com prednisona foi aprovado para o tratamento de mCRPC seguinte docetaxel com base no estudo TROPIC, com uma sobrevida média 15,1 meses em comparação com 12,7 meses com mitoxantrona [7]. No entanto, cabazitaxel também mostrou clinicamente significativo grau III /IV neutropenia [7].

Pouco depois, abiraterona (Zytiga®) com prednisona também foi aprovado para mCRPC na sequência de um regime contendo docetaxel. Abiraterona é um inibidor não-quimioterapêutico da CYP17, e mostraram uma sobrevivência mediana de 14,8 meses em comparação com 10,9 meses com prednisona sozinho. Enquanto é principalmente associado com grau leve I /eventos adversos II, que pode levar a doenças cardíacas [8] e nós incluídos apenas os custos de grau III /IV distúrbios cardíacos em nosso modelo, especificamente disritmia e parada fibrilação cardíaca /ventricular.

esta rápida introdução de dois novos tratamentos para mCRPC, com um terceiro (enzalutamida) aprovou embora este artigo foi em preparação e mais na calha, oferece novas oportunidades para melhorar a sobrevivência. Há implicações clínicas e económicos significativos para otimizar estes tratamentos adicionais em prática, resultando em decisões de tratamento difícil para os pacientes e médicos. Instituto Nacional do Reino Unido de Saúde e Excelência Clínica (NICE) é uma agência do Serviço Nacional de Saúde Britânico (NHS) que publica recomendações baseadas no custo-eficácia das drogas que estão buscando aprovação. Suas recomendações obrigar o NHS para financiar a sua utilização como tratamento. AGRADÁVEL, na sua apreciação final, não recomendou cabazitaxel [9], [10], e sua decisão projecto de avaliação não recomenda abiraterona quer [11], o que levou a alguma controvérsia. Esta controvérsia foi resolvida com AGRADÁVEL invertendo o seu projecto de decisão de avaliação para abiraterona, que agora é recomendado.

O objetivo deste estudo é avaliar a relação custo-eficácia das duas novas opções de tratamento versus dois placebos para pacientes com mCRPC após falha do tratamento com docetaxel durante 18 meses a partir de uma perspectiva social US

Métodos

um modelo de árvore de decisão foi construído para comparar a relação custo-eficácia (CE) de duas opções de tratamento:. abiraterona e cabazitaxel , contra dois grupos de placebo: apenas prednisona e mitoxantrona para os pacientes que falharam mCRPC docetaxel a partir de uma perspectiva social dos EUA. Analisamos a-caso base que contém nossas melhores estimativas de custos e resultados e testado a sua validade com a análise de sensibilidade, é prática padrão na relação custo-eficácia analisa [12]. Nossos entradas e saídas são baseadas em duas fases publicada III de ensaios clínicos randomizados multinacionais: TROPIC [7], comparando mitoxantrona e prednisona para cabazitaxel e prednisona, e COU-AA-301 [8], comparando abiraterona mais prednisona com o placebo que foi apenas prednisona . Os critérios de inclusão foram semelhantes em ambos os estudos: homens com mCRPC e um Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) pontuação estado funcional do = 2 com a progressão da doença apesar do tratamento com docetaxel prévio. O resultado custo-eficácia principal é o ICER ou a relação custo-eficácia incremental. A eficácia é medida pelo ajustados pela qualidade anos de vida salvos (QALY). Qualidade anos de vida ajustados guardados é o “padrão ouro” medição de resultados para estudos de custo-efetividade. QALYs medir os benefícios de saúde prestados por um determinado regime de tratamento. QALYs são calculados por baixo ajustando a expectativa de vida de cada tratamento para perdas na qualidade de vida medida pelo “utilidade”. Utility é um número de 0 (morte indicando) para 1 (indicando a saúde perfeita) acusando uma preferência por saudável em comparação com estados de saúde não-saudáveis ​​para o momento em que foram experimentados durante o tempo de sobrevivência.

chance ramos do nó de nossa análise caso-base incluíram dor de linha de base, grau III /IV efeitos colaterais, (neutropenia para cabazitaxel e mitoxantrona, eventos cardíacos graves para abiraterona e dor óssea só por prednisona) e sobrevida global em 18 meses (Figura 1).

modelo de árvore de decisão para a comparação de custo-eficácia das duas opções de tratamento: abiraterona e cabazitaxel contra dois chão placebo: prednisona um solitário e mitoxantrona para pacientes mCRPC que falharam o tratamento com docetaxel prévio. ramos do nó Possibilidade de nossa análise caso-base incluíram dor de linha de base, grau III /IV efeitos colaterais e sobrevida global em 18 meses.

Foi utilizado um horizonte temporal de 18 meses, sem descontos necessária com tal horizonte de curto prazo. Uma análise de custo-benefício deve incluir horizonte de tempo comum para a acumulação de custos e resultados. Nós usamos um horizonte de tempo de 18 meses para padronizar entre os dois ensaios. O julgamento de abiraterona acompanhados de sobrevivência até 18 meses, enquanto o julgamento cabazitaxel alargado para 30 meses. Baseado nestes 18 meses modelamos custos (todos os custos e os custos de tratamento relacionados com a morte). Além disso, nós modelamos a sobrevivência tempo de vida baseado na taxa de sobrevivência aos 18 meses usando uma função exponencial decrescente.

One-way e sensibilidade probabilística análises foram realizadas em todas as variáveis ​​para determinar o efeito das variáveis ​​sobre os resultados. Calculamos uma curva de aceitabilidade e benefícios monetários líquidos para determinar o impacto sobre a tomada de decisão em diferentes limiares disposição a pagar (DAP). Geralmente uma intervenção é considerada rentável em comparação com uma intervenção alternativa, se a relação custo-eficácia incremental (ICER) cai abaixo de um determinado limite. Nos Estados Unidos, esse limite é um máximo de US $ 100.000 por QALY, e usamos esse limiar em nossas análises para determinar se a adopção de um tratamento irá adicionar valor social [13].

Além disso, foi analisada uma segunda modelo de decisão em que foi utilizada a presença ou ausência de dor de linha de base como um substituto para a gravidade da doença. Ele pode ser útil para clínico praticando decisões para estratificar a nossa análise CE por alguma medida da gravidade da doença. A dor foi a melhor medida que foi relativamente consistente em nossos dois ensaios clínicos. Eles relataram significativamente diferentes resultados de sobrevivência por sua estratificação dor indicando uma gravidade de diferença doença. Portanto, neste modelo secundário incluímos as expectativas de vida estratificados com base na presença ou ausência de dor de linha de base a partir dos ensaios clínicos relatados resultados para sites clínicos melhor modelo com diferentes proporções de gravemente doente população de pacientes em falha de docetaxel. No modelo de caso-base primária não estratificar sobrevivência por medidas de dor. Este modelo é secundário porque mais hipóteses eram obrigados a fazer estimativas de sobrevida estratificadas por intensidade da dor.

Probabilidades

No primeiro nó chance de nossa análise caso-base, dividimos a população de pacientes com base em presença ou ausência de sua dor de linha de base como a dor é um importante indicador de gravidade da doença em pacientes mCRPC. A dor foi avaliada de forma ligeiramente diferente nos dois ensaios. Para o caso-base que usamos 45% de probabilidade do estudo TROPIC da presença de dor de linha de base para todos os tratamentos a fim de dar um custo adicional para tratamentos de radiação para aqueles em dor severa. No 2

nd nó de probabilidade, usamos probabilidades de a nota de maior relevância clínica III /IV eventos adversos associados a diferentes tratamentos; neutropenia para mitoxantrona (58%) e cabazitaxel (82%) tratamentos, eventos cardíacos graves para abiraterona (4%) e grau III /IV dor óssea para o grupo sozinho prednisona (7,4%), como este grupo não recebeu qualquer tratamento paliativo . Finalmente, os pacientes foram avaliados como falecidos ou vivos em 18 meses a partir das curvas de sobrevida global de Kaplan-Meier [7], [8]. Nós escolhemos 18 meses seguintes COU-AA 301-julgamento, embora o estudo TROPIC seguido pacientes até 30 meses, para permitir a comparação de sobrevivência em todos os quatro grupos de tratamento em um ponto de tempo consistente (Tabelas 1 e 2).

sobrevida global ea expectativa de vida de Caso de base (LE)

o nosso resultado custo-eficácia foi QALYs incrementais para calcular uma relação custo-efetividade incremental (ICER) para cada comparação começando com o menor custo de tratamento, tal como recomendado na Sociedade Internacional de farmacoeconomia e Outcomes Research (ISPOR) orientações [14], [15]. O endpoint primário para ambos os ensaios clínicos foi a sobrevivência global, de modo que as curvas de sobrevida global de Kaplan-Meier e declínio da função exponencial (DEALE) foram utilizados para os nossos cálculos de LE (Tabela 3). DEALE é uma aproximação da expectativa de vida, usando uma função exponencial simples para sobrevivência, o que é mais precisa quando a sobrevivência é relativamente curto, pois é com a nossa população mCRPC. Esta função é usada para calcular a expectativa de vida para os estudos de custo-efetividade. A equação é “taxa de mortalidade = -1 /T ln (S)”, onde (t) = número de anos, e (S) é fracção de sujeitos vivos ao fim de tempo (t). Tomando o recíproco desta taxa de mortalidade, em seguida, dá a esperança de vida. Esta expectativa de vida é então ajustado para baixo para as variações na qualidade de vida através de utilitários [16], [17]. Cabazitaxel tem um pouco maior LE geral de abiraterona e ambos têm expectativas de vida mais elevados do que a mitoxantrona ou sozinho grupos de prednisona (Tabela 3). Para o caso-base, nós não estratificar as expectativas de vida baseado na dor da linha de base. Em nosso modelo secundário, incluímos esta estratificação para refletir melhor o efeito da dor de linha de base sobre os benefícios de sobrevivência.

Custos

Os custos do tratamento em 2010 dólares norte-americanos foram estimados pela modelagem da utilização dos recursos de tratamento com base em estimativas da literatura e opinião de especialistas de praticar médicos e farmacêuticos. Estes incluem tratamentos com drogas mCRPC e administração, o tratamento de efeitos colaterais graves (neutropenia, eventos cardiovasculares que incluíram arritmia e parada cardíaca, tratamentos da dor óssea, o tratamento radiológico de dor intensa, e analgésicos para o tratamento da dor óssea), e no fim-de- hospitalizações vida (Tabela 4). Custos de médico visitas, procedimentos e testes eram da tabela de taxas Medicare 2010, utilizando os códigos atuais processuais Terminologia (CPT), um padrão de referência que dá os preços nacionais [18]. Os preços das drogas média Toda venda (AWP) menos de 17% para os preços do contrato eram da Redbook [19]. Hospitalizações e procedimentos custos foram estimados a partir Healthcare Custo e dados de projeto de utilização (HCUP) nacionais [20]. Encargos foram reduzidos a custos usando Medicare rácio cost-to-charge (0,45) [21]. 2010 custos foram utilizados porque tínhamos dados de custo nacional consistentes para este ano.

Por causa de mortes neutropenia durante o tratamento cabazitaxel, a utilização de G-CSF profilático é recomendado [22]. Neutropenia utilização relacionada inclui tanto os custos de hospitalização para 19% dos pacientes que desenvolveram grau III /IV neutropenia [23] e 2 semanas de G-CSF (Neupogen) tratamento profilático para 100% dos pacientes que recebem uma média de ciclos de tratamento 6 cabazitaxel [ ,,,0],24] com base em estimativas da literatura e opinião de especialistas médico [23], [25]. Por outro lado, os doentes em mitoxantrona geralmente são minimamente tratada para grau III /IV neutropenia e não são tratados profilaticamente. Desta forma foi aplicado custos neutropenia a 50% dos doentes tratados com mitoxantrona pelos seus mediana de 4 ciclos de tratamento. Para abiraterona, grau III /IV eventos cardíacos custos incluídos eletrocardiograma (ECG) e hospitalizações por arritmia (80%) e paragem fibrilação cardíaca /ventricular (20%). tratamento da dor óssea foi aplicado em pacientes em uso de prednisona sozinha com grau III /IV dor óssea. Os tratamentos incluíram bisfosfonatos, opióides, laxante combinação profilático /estimulante e uso de paracetamol por dia, conforme necessário, por 18 meses. Outras opções de tratamento, tais como denosumab também estão disponíveis, e um tratamento preferencial por alguns. Nossos especialistas médicos recomenda que os bisfosfonatos foram mais comumente utilizado a nível nacional e uma escolha mais conservadora para o nosso modelo [26]. Não é provável variação significativa no tratamento de suporte de cuidados a nível nacional e mais pesquisa e uma orientação tratamento é necessário nesta área.

Além dos custos acima de efeitos adversos, foi dado um curso de 15 tratamentos de radiação para alívio da dor a metade desses pacientes com dor de linha de base nos grupos de tratamento e mitoxantrona (22,5% das pacientes em cada um destes grupos) e para todos os doentes tratados com prednisona sozinho com a dor de linha de base severa (45% do paciente no grupo da prednisona). Assumiu-se, com base em dados de ensaios clínicos, que cabazitaxel, mitoxantrona e de abiraterona tem um efeito paliativo que requer menos tratamento da dor do que apenas prednisona. custos de radiação foram estimados a partir da informação publicada utilização de tratamentos por código CPT [27]. Finalmente, os custos de hospitalização em fim de vida foram dadas aos pacientes que morreram antes dos 18 meses.

Resultados

medidas utilitário Preferências de pacientes para diferentes estados de saúde em uma escala com 0 representando a morte e uma perfeita saúde. Utilitários são usados ​​em custo-eficácia para ajustar anos de sobrevida para baixo para os estados de saúde pobres. Obtivemos a nossa pontuação de utilidade para os diferentes estados de saúde a partir da literatura e a pontuação mais baixa aplicável a pacientes representados por cada ramo modelo foi usado para ajustar os cálculos de sobrevivência [28] – [31]. (Tabela 2)

na Qualidade anos de vida ajustados (QALY) foram calculados pela multiplicação utilitários correspondentes por expectativas de vida. A relação custo-efetividade incremental (ICER) em relação a cada opção de tratamento para a opção de custo mais baixo e também para a próxima opção de tratamento mais baixo utilizando a fórmula: (Custo

RX1-Cost

RX2) /(QALYs

RX1 -QALYs

Rx2).

análises de sensibilidade unidirecional e sensibilidade probabilística análises foram realizadas utilizando um 1000 iteração simulação de Monte Carlo. Examinámos robustez modelo de cálculo de uma curva de aceitabilidade, onde, com base em uma simulação de Monte Carlo de todas as distribuições variáveis, o número de vezes que um tratamento especial é dada diferentes limiares WTP custo-eficaz é contada para determinar a probabilidade de que cada tratamento é custo -effective em cada limiar WTP. Também foi calculado benefício monetário net: NMB = (Incremental efeito * WTP) – custo incremental. Qualquer tratamento com um valor maior que zero é uma opção de custo-benefício comparar com o próximo tratamento caro.

Resultados

abiraterona é um tratamento de baixo custo em comparação com somente prednisona e em comparação com o próximo menor custo opção, mitoxantrona (Tabela 5) em nossa análise caso-base. Prednisona foi a opção de menor custo ($ 75.366), mitoxantrona ligeiramente superior ($ 83.171), e cada vez maior para abiraterona ($ 101050) e cabazitaxel ($ 156140) (Tabela 5). As opções de tratamento seguiu o mesmo padrão crescente de qualidade ajustado expectativas de vida, de 0,43 a 0,76 QALYs.

O ICER de abiraterona em comparação com a próxima opção de custo mais baixo, mitoxantrona, é rentável em US $ 91.2K /QALY. O ICER para mitoxantrona em comparação com o menor custo opção, sozinho prednisona, é custo-efetiva fronteira em US $ 100.7K /QALY. No entanto, o ICER para cabazitaxel em comparação com abiraterona é de US $ 956K /QALY que não é rentável, dado um WTP geralmente aceite de US $ 100.000. Quando comparado com apenas prednisona, abiraterona tem um ICER de US $ 94K, que ainda é custo-efetivo, enquanto o ICER de cabazitaxel em comparação com prednisona é de US $ 245K, ainda não seja rentável. Apesar do pouco maior sobrevida global em 18 meses para cabazitaxel, os custos adicionais associados com tratamentos neutropenia são tão altos que cabazitaxel nunca atinge relação custo-eficácia (Tabela 5, Figura 2).

* Ext. Dom. = Domínio estendida: show de mitoxantrona estendeu o domínio indicando que alguma combinação de abiraterona e Prednisona seria preferível tratar todos com mitoxantrona. ** O custo é de US $ 2,010 s; Eficácia está na qualidade anos de vida ajustados (QALY).

Análise de sensibilidade

A análise de sensibilidade é usada para explicar a variação no tratamento e outros pressupostos que é inerente a qualquer modelo CE. Descobrimos que o nosso modelo é robusto para a maioria das variáveis ​​na árvore de decisão, mas a incerteza caracteriza componentes de quase todas as análises CE de modo análise de sensibilidade é realizada para determinar os efeitos da variação nos resultados finais da análise. variáveis ​​sensíveis modelo em nosso modelo incluem variáveis ​​que afetam a LEs e os custos de abiraterona e mitoxantrona (Tabela 6). Por exemplo, quando a probabilidade de sobrevivência de abiraterona (0,356; intervalo de confiança (IC) +/- 0,089) vai abaixo de 0,348, ou a probabilidade de sobrevivência para mitoxantrona (0,273; CI +/- 0,068) vai acima de 0,281, o ICER para abiraterona mais mitoxantrona poderia ultrapassar US $ 100.000 /QALY, tornando abiraterona não seja rentável ao longo mitoxantrona. Da mesma forma, se o LE dos sobreviventes e tratado com abiraterona (2,64; Cl 0,66 +/- Lys) cai abaixo de 2,56 Lys ou o LE dos sobreviventes no grupo tratado com mitoxantrona (2,21; Cl 0,55 +/- Lys) vai acima Lys 2,48, o ICER de abiraterona em comparação com mitoxantrona poderia ultrapassar US $ 100.000 /QALY.

Além disso, os custos de abiraterona drogas e mitoxantrona custos de tratamento de efeitos colaterais são sensíveis em nosso modelo. De acordo com o modelo de caso-base, se os custos de abiraterona drogas ultrapassar US $ 52,33 por 250 mg comprimido (caso-base é de US $ 50) depois de abiraterona deixará de ser rentável em comparação com mitoxantrona. Além disso, se o custo para o tratamento de grau III /IV neutropenia (US $ 17, 374, [intervalo: $ 8,687- $ 34,747]) no grupo mitoxantrona tratados cai abaixo de US $ 14.1K, o ICER de abiraterona vai ir um pouco acima de US $ 100.000 /QALY. A recomendação padrão para o tratamento de neutropenia no grupo mitoxantrona pode variar entre as instituições a partir de apenas 20-40% dos pacientes tratados com G-CSF vs mais. Finalmente, mesmo que apenas metade dos pacientes cabazitaxel recebem profilaxia neutropenia, em seguida, a relação custo-eficácia do cabazitaxel comparação com abiraterona diminui, mas ainda excede em muito o $ 100K WTP.

A dose de uso Neupogen para o tratamento de neutropenia ou para a profilaxia podem variar na prática. No nosso modelo, utilizou-se 14 dias de tratamento Neupogen por ciclo de 28 dias. Para avaliar como os custos de diferentes dose de Neupogen pode impactar nosso modelo, que também custam 10 dias e 7 dias de uso Neupogen por ciclo de 28 dias no nosso modelo como parte da análise de sensibilidade, além da análise da sensibilidade, os custos de neutropenia. A redução na dosagem Neupogen reduz o custo para o ramo mitoxantrona e torna uma opção de custo-benefício em comparação com prednisona, aumentando a ICER de abiraterona em comparação com mitoxantrona. Para os 10 dias Neupogen por regime de tratamento ciclo, o ICER para mitoxantrona em comparação com prednisona é de R $ 79.513 /QALY eo ICER de abiraterona em comparação com mitoxantrona é de R $ 99.555 /QALY. Para a 7 dias Neupogen por regime de tratamento ciclo, o ICER para mitoxantrona em comparação com prednisona é de R $ 63.644 /QALY eo ICER de abiraterona em comparação com mitoxantrona é de R $ 105.830 /QALY. Em ambos os casos, os custos para cabazitaxel tratamento ramo também caiu. No entanto, continua a ser o tratamento mais caro e o ICER para cabazitaxel em comparação com abiraterona permaneceu acima do WTP

Modelo secundária estratificada por dor como um proxy para a gravidade da doença:. Porque estamos particularmente interessados ​​em refletir diferenças em termos de custos eficácia para as populações que são mais graves no início do estudo, utilizou-se presença de dor de linha de base como um proxy para a gravidade e testou a relação custo-eficácia, quando a contabilização das diferenças na sobrevida global de dor de linha de base. No entanto, porque a sobrevivência global diferenciada pela dor da linha de base só foi relatado em um estudo [32], só incluíram dor de linha de base com base na diferença de sobrevida global em nosso modelo secundário. Queríamos o nosso modelo de caso-base para evitar esses pressupostos adicionais e manter-se mais robusto. Para este modelo secundário assumiu-se que as diferenças na expectativa de vida entre com ou sem grupos de dor de linha de base eram as mesmas em diferentes tratamentos usando a prednisona relatou único grupo [32]. Quando a presença de dor de linha de base foi incluído com as diferenças de sobrevivência em nossa análise a presença de 45% de dor de linha de base que resultou em abiraterona dominando cabazitaxel, como a sobrevivência cabazitaxel sofreu mais do que o de abiraterona. Além disso, mitoxantrona torna-se mais rentável em relação à prednisona ($ 45.7K /QALY). Além disso, abiraterona excede ligeiramente $ 100.000 /QALY em comparação com mitoxantrona quando as diferenças de dor de linha de base na sobrevivência são contabilizados ($ 104.6K /QALY), apesar de uma sobrevivência incremental de 2,28 meses. No entanto, abiraterona permanece rentável em comparação com apenas prednisona com um ICER de US $ 81.203 /QALY e uma sobrevida incremental de 3,84 meses. Nesta análise, à medida que aumenta a probabilidade de a prevalência de dor de linha de base (o que reduz os benefícios de sobrevivência para todos os grupos de tratamento) torna-se cada vez menos rentável para tratar pacientes com mitoxantrona e de abiraterona. O ICER para mitoxantrona em comparação com alterações placebo de $ 38K /QALY a $ 61K /QALY eo ICER de abiraterona em relação às mudanças mitoxantrona de $ 74K /QALY para US $ 199k /QALY quando a proporção de dor de linha de base vai de 0 a 100%. Cabazitaxel é dominado dentro de todas as gamas de prevalência de dor de linha de base.

benefícios monetários líquidos foram calculados usando $ 100.000 WTP e mostrou valores positivos para abiraterona mais de mitoxantrona ($ 1.730) e de abiraterona em relação ao placebo ($ 1,675) e valores negativos para mitoxantrona em relação ao placebo (- US $ 55), e cabazitaxel em comparação com todas as outras opções de tratamento ( – $ 40.000). apoiar ainda mais nossos resultados baseados em ICER

a análise de sensibilidade probabilística para a análise de caso-base mostrou que a probabilidade de abiraterona sendo gamas de custo-eficácia de 21,1% no WTP US $ 50.000 para 42,0% em US $ 100.000, e a probabilidade de prednisona estar intervalos de custo-eficácia de 52,4% em US $ 50.000 para 25,4% em US $ 100.000. Abaixo de um WTP de US $ 80K, prednisona por si só é mais provável que seja a opção de custo-benefício. Cabazitaxel raramente é rentável para um WTP de R $ 100 (4,7%) (Figura 3)

análise de sensibilidade probabilística foi conduzido para derivar curva de aceitação CE (semente: 1234)..

Conclusões

Nós demonstramos que o tratamento de abiraterona é rentável quando comparado com apenas prednisona e mitoxantrona. Cabazitaxel não é custo-efetivo em quaisquer cenários. A orientação análise custo-eficácia recentemente publicado (CEA) pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido concluiu que cabazitaxel não era rentável e não recomendam seu uso em sua avaliação final [10], [32], [ ,,,0],33]. Isto concorda com os nossos resultados usando dados de tratamento dos Estados Unidos e os custos, embora houvesse diferenças em nossos modelos e pressupostos. Para abiraterona a decisão orientação prejudicial do AGRADÁVEL CEA também foi negativa, o que pode ser devido ao seu limiar WTP inferior aceitável do que nos Estados Unidos [34]. Além disso, a estrutura do modelo, premissas e tratamento práticas, especialmente para neutropenia e dor tratamento, podem diferir de nossos estudos. No entanto, o NICE também demonstrou que a relação custo-eficácia para abiraterona foi sensível às diferenças nas premissas sobre a sobrevivência e custos, assim como nosso modelo. Além disso, a avaliação AGRADÁVEL de abiraterona foi controversa, dado que um novo tratamento que ambos prolonga a sobrevivência e evita neutropenia pode não estar disponível para os pacientes. As negociações entre Nice e o fabricante na sequência da sua decisão inicial causou uma reversão e o uso de tratamento de abiraterona em decisão final da NICE.

Nossos resultados nos levam a concluir que abiraterona é custo-efetivo dadas as nossas suposições do modelo de caso-base e custos. Embora abiraterona tem uma LE ligeiramente inferior cabazitaxel, tem claramente um melhor perfil de segurança e de economia de custos de não ter que tratar a neutropenia compensar o custo do próprio fármaco. A relação custo-eficácia da abiraterona é muito sensível a pequenas mudanças nos custos ou sobrevivência. Geralmente, se os custos do tratamento de neutropenia associada com mitoxantrona ou abiraterona mudanças de custo de drogas, a relação custo-eficácia das alterações mitoxantrona e a de abiraterona em relação à mitoxantrona pode ir um pouco além do limite WTP. Além disso, a nossa análise de caso-base demonstra dominância estendida para mitoxantrona, o que significa que uma combinação de prednisona e tratamento de abiraterona seria preferível para o tratamento de todos com mitoxantrona. gravidade da doença pode ser um método de estratificar pacientes para decisões de tratamento em toda a prednisona mais alívio da dor, mitoxantrona, ou escolhas de abiraterona. Devido a esta dominância prolongada e eficácia de custo marginal de mitoxantrona e também a incerteza dos custos de tratamento neutropenia em pacientes que não conseguem mCRPC docetaxel, parece razoável para tratar com abiraterona até se obter mais evidências de custos.

Nossa secundário análise do modelo demonstra que, para as populações que são mais gravemente doentes com menor expectativa de sobrevivência, mitoxantrona e prednisona menos tornar-se opções viáveis, principalmente quando a maioria dos pacientes tem dor de linha de base grave e uma sobrevida encurtada. Para sites clínicos com pacientes graves, pode não ser rentável para tratar todos os pacientes com abiraterona, mas mais rentável para tratar alguns ou com mitoxantrona ou apenas prednisona. No entanto, a falta de um benefício de sobrevivência e os efeitos colaterais de acompanhamento com estes tratamentos precisa de consideração ao fazer uma escolha de tratamento, apesar de qualquer resultado do CEA.

Os pacientes com mCRPC que falharam docetaxel representam uma das questões de gestão mais difíceis no tratamento câncer de próstata avançado. Se 30% dos 240,890 novos casos de cancro da próstata diagnosticados anualmente nos Estados Unidos [35], [36] serão tratados, em seguida, tratamento com mitoxantrona, em vez de apenas prednisona acrescentaria US $ 564 milhões em custos de norte-americanos, durante a utilização de abiraterona em vez de prednisona por si só, custou US $ 1,8 bilhões (três vezes maior). No entanto, também seria um benefício adicional de 19,512 qualidade anos de vida ajustados com o tratamento de abiraterona.

As premissas que afetam os custos ou qualidade ajustado sobrevivência de mitoxantrona ou abiraterona pode afetar nossos resultados. No entanto, cabazitaxel não era rentável através de uma ampla gama de comparações de sobrevivência, portanto, isso não provável afetar nossas decisões.

Há incerteza ao atribuir utilitário para cada estado de saúde, embora estes foram os melhores utilitários disponíveis para nós e nosso modelo foi bastante robusto às mudanças de serviços públicos.

Além disso, nosso modelo secundário, que foi estratificada por dor podem não refletir a verdadeira gravidade da doença. No entanto, porque os ensaios clínicos mostraram diferença significativa na sobrevida quando estratificados por dor, sentimos que era um substituto adequado de gravidade da doença para esta comparação de custo-eficácia. As medidas de dor eram ligeiramente diferentes nos dois ensaios bem;