Abstract
Fundo
Os fatores dietéticos são conhecidos por influenciar o risco de câncer colorretal (CRC), no entanto, sua associação com a sobrevivência CRC não é clara. Portanto, prospectivamente examinaram a associação entre índices de qualidade da dieta, hábitos alimentares e câncer colorretal sobrevivência (CRC).
Métodos
1201 mulheres diagnosticadas com estágio I-III CRC entre 1986 e 2008, foram seguido até 2010. a dieta foi avaliada através de um questionário de freqüência alimentar administrada pelo menos 6 meses após o diagnóstico. Nós calculamos a alimentação saudável Alternate Index-2010 (AHEI-2010), suplente pontuação dieta mediterrânea (Amed) e abordagens dietéticas para parar pontuação Hypertension (DASH) e derivado dois padrões dietéticos, ocidentais (insalubres) e prudentes (saudáveis), pelo diretor a análise de componentes para cada mulher.
resultados
durante o seguimento, documentamos 435 mortes, incluindo 162 de CRC. Após o ajuste para possíveis fatores de confusão, apenas uma pontuação mais elevada AHEI-2010 foi significativamente associada com menor mortalidade global (HR comparando quintis extremos = 0,71, 95% CI 0,52-0,98, p tendência = 0,01), assim como limítrofe significativamente com menor risco de CRC mortalidade pelo teste de tendência (HR Q5 vs Q1 CI = 0,72, 95% = 0,43-1,21, p tendência = 0,07). Quando os componentes AHEI-2010 foram examinados separadamente, associações inversas para a mortalidade global foram contabilizadas principalmente pela ingestão moderada de álcool (abstêmios comparando RH vs 5-15 g /d = 1,30, IC 95% = 1,05-1,61) e menor ingestão de açúcar adoçado bebidas e sucos de frutas combinadas (HR para cada porção adicional = 1,11, 95% CI = 1,01-1,23). Nenhum outro índice de qualidade da dieta ou padrão alimentar foi associado com a mortalidade global ou específica do CRC.
Conclusão
Superior AHEI-2010 pontuação pode estar associado com a mortalidade global inferior, o consumo moderado de álcool e menor consumo de bebidas açúcar adoçado e sucos combinados apareceu para explicar a maioria das associações observadas
Citation:. Fung TT, Kashambwa R, Sato K, Chiuve SE, Fuchs CS, Wu K, et al. (2014) Pós Diagnóstico Qualidade da Dieta e Colorectal Cancer Survival em Mulheres. PLoS ONE 9 (12): e115377. doi: 10.1371 /journal.pone.0115377
editor: Chung-Jung Chiu, Tufts University, Estados Unidos da América
Recebido: 24 de junho de 2014; Aceito: 21 de novembro de 2014; Publicação: 15 de dezembro de 2014
Direitos de autor: © 2014 Fung et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability:. O autores confirmam que, por razões aprovadas, algumas restrições de acesso aplicam-se aos dados subjacentes às conclusões. Devido a uma restrição ética, os dados não podem ser disponibilizadas ao público de acordo com o nosso acordo com o Instituto Nacional do Câncer através do nosso financiamento da concessão, a Divisão de Channing de Medicina Rede. Os pedidos de dados serão recebidos e podem ser enviadas para [email protected]
Financiamento:. Este trabalho é financiado pelo Instituto Nacional de Pesquisas da Saúde concede CA87969, CA127003, CA149222, CA95589, CA151993, CA169141 , CA 118.553, UM1CA167552, U54CA155626, UM1 CA167552. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
o câncer colorretal (CCR) é a terceira principal causa de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos. Também é o terceiro cancro mais comum nas mulheres [1], e tem uma sobrevivência moderada 5 anos de ligeiramente mais de 60% [2]. Entre os fatores de estilo de vida, a fumar após o diagnóstico pode influenciar negativamente a sobrevivência [3] enquanto que os níveis mais elevados de atividade física pode ter influência favorável [4].
Vários estudos investigaram a qualidade da dieta total e incidência CRC utilizando pontuações predeterminado, como a suplente Mediterrâneo (Amed) Diet score e abordagens dietéticas para parar a hipertensão pontuação (DASH). Estas pontuações são compostas de vários grupos de alimentos e nutrientes e atribuir pontos para maior ingestão de componentes saudáveis e menor consumo de componentes pouco saudáveis; assim uma pontuação mais elevada representa uma dieta saudável. Embora eles não foram desenvolvidos especificamente para a prevenção do CRC, estudos descobriram escores mais elevados foram associados com risco reduzido de CRC [5], [6]. Da mesma forma, os estudos também examinaram os padrões alimentares empíricos predominantes na população e risco de CRC. Os dois padrões mais comuns que surgiram foram um “prudente /saudável” padrão caracterizada por um maior consumo de frutas, legumes, grãos integrais e proteínas magras, e um padrão de “doentia /western” caracteriza-se por consumo elevado de produtos de origem animal, carnes processadas, e grãos refinados [7], [8]. Estudos anteriores demonstraram uma associação inversa entre o risco saudável /prudente e CRC e uma associação direta com padrão ocidental [7].
Uma dieta saudável pode melhorar a sobrevida após o diagnóstico CRC através da redução de complicações do tratamento de câncer ou redução da inflamação [9], [10] ou a secreção de insulina [11]. No entanto, nenhum dos índices de qualidade da dieta têm sido estudadas para a sobrevivência entre os pacientes de CRC. Apenas um pequeno número de estudos examinaram a associação entre padrões alimentares e de sobrevivência CRC. Em um estudo norte-americano, o padrão ocidental pós-diagnóstico associado com menor sobrevida global [12] e um estudo da província de Newfoundland, no Canadá, descobriu que a alta adesão ao padrão de Carne Processada, caracterizada por uma elevada ingestão de carne vermelha processada e peixe curado, antes diagnóstico, foi associado à sobrevida global mais pobres entre os sobreviventes do cancro do cólon [13]. Estudos sobre alimentos ou nutrientes individuais também sugerem que a dieta pode influenciar a sobrevivência. Por exemplo, vermelho e carne processada [14] pode ser associado com menor sobrevida, enquanto os níveis de folato sérico pré-diagnóstico mais elevados pode estar associada com maior sobrevida [15].
No NHS, o DASH foi previamente associada a um menor risco de CRC [6] e da Alimentação Saudável Alternate Index-2010 (AHEI-2010) foi associado a um risco de câncer global inferior [16]. Além disso, a dieta mediterrânea foi mostrado para reduzir o risco de CRC em outros grupos [17]. Portanto, nesta análise, estendemos nosso escopo de pesquisa para investigar prospectivamente a associação entre três contagens alimentares de qualidade, DASH, Amed, eo AHEI-2010 e dois padrões alimentares, os padrões ocidentais e prudente, medida após o diagnóstico, com a sobrevivência do cancro colorectal em mulheres do Estudo de Saúde das enfermeiras (NHS). Os resultados desta análise podem potencialmente permitir que os médicos a fornecer mais orientações aos pacientes para melhorar a sobrevivência após o diagnóstico CRC.
Métodos
Estudo da População
O SNS é uma coorte prospectiva estabelecida em 1976 com 121.701 mulheres enfermeiros com idade entre 30 e 55 anos no momento da inscrição [18] [19]. Um questionário auto-administrado foi enviado para os participantes do estudo a cada 2 anos para coletar a história médica, dieta (a cada 4 anos) e informações de estilo de vida. Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board do Hospital Brigham and Women e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. Além disso, obtivemos permissão por escrito dos participantes que foram diagnosticadas com CRC para rever os seus registros médicos para obter informações sobre as características do tumor.
população Analytic
Foram incluídos mulheres que foram diagnosticadas com estágios I câncer colorretal III entre 1986 e 2008. diagnóstico de câncer colorretal foi o primeiro auto-relatados por participantes da coorte em questionários bienais. autorização escrita foi então procurada do paciente para rever os registros médicos para a confirmação por um médico. Nós extraídas dos registos médicos da data do diagnóstico de câncer colorretal, localização do tumor, estágio da doença, cólon ou histologia do câncer retal e grau do tumor e os dados de-foi identificado antes da análise. Foram excluídos os indivíduos com um histórico de câncer no prazo de 3 anos após o diagnóstico de câncer colorretal e aqueles que morreram nos primeiros seis meses após o retorno do primeiro questionário bienal após o diagnóstico ou QFA. Depois de aplicar todos os critérios de exclusão, um total de 1201 mulheres foram incluídas nesta análise e seguiu até 2010.
Mortalidade Apuração
A morte foi verificada a partir do estado registros de estatísticas vitais, o Índice Nacional de morte, e através da revisão de certidões de óbito que foram submetidos via correio por next-of-kin dos participantes falecidos. Todos os dados de-foi identificado antes da análise. O follow-up para a morte era mais de 95% completo [20]. A sobrevivência global foi definida como o tempo desde o diagnóstico do cancro colo-rectal, após o retorno da primeira QFA pós-diganosis à morte por qualquer causa. a mortalidade específica por câncer colorretal foi definido como o tempo desde o diagnóstico do câncer colorretal à morte por câncer colorretal. Aqueles que morreram sem recorrência tumoral conhecida foram incluídos na análise da mortalidade geral, mas não a análise da mortalidade por câncer colorretal.
Dietary Assessment
A dieta foi avaliada por, comida auto-administrado semi-quantitativa questionários de frequência (QSFA) foi em 1986, 1990, 1994, 1998, 2002 e 2006 [21]. Cada QFA continha aproximadamente 130 artigos. A parte tamanho padrão e 9 possíveis respostas frequency-de-consumo, variando de “nunca ou menos de uma vez por mês” para “6 ou mais vezes por dia” foram dadas para cada alimento. O consumo total de energia e de nutrientes foi calculada pela soma-se a energia ou nutrientes de todos os alimentos [6], [12]. estudos de validação anteriores mostraram razoavelmente boas correlações entre os nutrientes ajustado de energia avaliadas pelo QFA e várias semanas de registros alimentares preenchidos em relação ao ano anterior [22]. Nesta análise, foi utilizada a primeira QFA que foi coletado pelo menos 6 meses após o diagnóstico para minimizar a ingestão dietética afetada por tratamento ativo.
Dieta Índices de qualidade
O AHEI-2010 está atualizado a partir do originais AHEI [23]. Componentes para esse resultado foram escolhidos com base em sua associação com doenças crônicas mostrados na literatura. O AHEI-2010 dá pontos para um maior consumo de legumes (excluindo batatas), frutos inteiros, cereais integrais, nozes e legumes, ácidos omega-3 gordos de cadeia longa, gordura poliinsaturada; um menor consumo de bebidas adoçadas com açúcar, carne vermelha /processados, sódio, gordura trans e consumo moderado de álcool [16]. Cada um desses grupos de alimentos tem uma escala de 0 a 10 pontos, com uma pontuação global máximo de 110 pontos.
A dieta mediterrânica alternativo (Amed) foi adaptado a partir da pontuação Trichopolou para a população americana [24]. Ele prêmios 1 ponto por ingestão foi maior do que a mediana específica coorte em vegetais, legumes, frutas, nozes, grãos integrais, peixes, e monoinsaturadas: proporção de gordura saturada; e um ponto se a ingestão foi menor do que a mediana de coorte na carne, e se o consumo de álcool entre 5 e 15 g /d para as mulheres [6]. O intervalo possível para a pontuação Amed foi 0 a 9 pontos.
A pontuação DASH foi desenvolvido com base em alimentos que são enfatizadas e desanimado nas abordagens dietéticas para parar julgamento Hipertensão, que foi originalmente concebido para redução da pressão arterial [25 ]. Ele dá pontos para alta ingestão de frutas, legumes, nozes e legumes, produtos lácteos com baixo teor de gordura, cereais integrais, baixa ingestão de vermelho /processados de carnes, doces, e sódio. Para grupos de alimentos saudáveis ou nutrientes, os participantes foram award 1 ponto se eles estavam no quintil mais baixo, 2 pontos se fossem no próximo quintil de ingestão, e aqueles no quintil mais alto são atribuídos 5 pontos. Scoring foi revertida para os grupos alimentares pouco saudáveis desfavoráveis ou nutrientes [6].
Os padrões alimentares
Para identificar padrões alimentares predominantes nestes coortes, agrupamos itens alimentares em QFA em cerca de 40 grupos de alimentos e aplicada análise do componente principal. Este procedimento utiliza correlações entre grupos de alimentos para derivar fatores (ou seja. Padrões dietéticos) através da geração de combinação linear de grupos de alimentos que explica a variação de cada padrão derivado [26], [27]. Os factores foram obtidos por transformação ortogonal rodado para derivar padrões não correlacionados uns com os outros e com a interpretação mais natural. Usamos a trama tela e valor eigen (mínimo de 1,5) para determinar o número de padrões para reter. O padrão prudente foi caracterizado por um maior consumo de frutas, legumes, cereais integrais, aves e laticínios com pouca gordura. O padrão ocidental caracterizou-se por um maior consumo de carnes vermelhas e processadas, grãos refinados, doces e sobremesas e laticínios ricos em gordura. Pontuações para cada padrão foi calculado para cada indivíduo com base na sua ingestão de alimentos e as cargas fatoriais dos alimentos (ou seja, correlações com os padrões) e padronizado para uma média de 0, com desvio-padrão = 1.
covariáveis apuração
a altura foi avaliada no início de cada coorte. atividade física no lazer, o peso corporal e tabagismo foi avaliada em cada questionário bienal. mudança de peso foi calculado como a diferença entre o primeiro peso relatado no questionário bienal pelo menos 6 meses após a data do diagnóstico e da última peso disponível relatado no questionário bienal antes do diagnóstico.
Análises Estatísticas
Cada um dos primeiros pós-diagnóstico índices de qualidade da dieta e os padrões alimentares foi categorizado em quintis e dieta não foi actualizado durante o follow-up. Usamos modelos de risco proporcional de Cox para examinar a associação entre o pós-diagnóstico AHEI-2010, Amed, e dezenas DASH dieta, os hábitos alimentares ocidentais e prudente e de sobrevivência de câncer colorretal e sobrevida global. Cada índice de qualidade da dieta foram modelados em modelos de regressão separados. As análises multivariadas foram ajustadas para co-variáveis que podem influenciar a sobrevivência CRC. Foram incluídos idade ( 50, 50-60, 61-70, 70+), atividade física (quintil de unidades de tarefas de equivalência metabólica por horas) [28], o IMC ( 21, 21 a 25, 25 a 30, 30 + quilogramas por metro quadrado, e em falta), alteração de peso desde o diagnóstico (perdeu mais de 5 kg, -5 a 0, mais de 0 a 5, 5+) ingestão de energia (contínuo), tabagismo (nunca, passado, atual) estágio da doença (I, II ou III), grau de diferenciação do tumor (4 categorias), local do tumor (câncer de cólon ou rectal), quimioterapia (sim /não) e ano de diagnóstico (5 categorias). Álcool (0, até 10 g /d, 10 g /d) foi ajustado apenas para a pontuação DASH como era um componente do AHEI-2010 e Amed. Teste de tendência foi conduzido por termos contínuos de montagem para cada um dos índices de qualidade da dieta ou padrão alimentar. As análises estatísticas foram realizadas com o SAS versão 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).
Uma vez que observamos uma associação inversa significativa com a pontuação AHEI-2010, nós examinamos o consumo de grupos alimentares incluídos na AHEI-2010 em modelos separados para explorar se a associação global de AHEI-2010 foi impulsionado por alguns componentes. Para cada modelo que, adicionalmente, ajustado a análise por um AHEI-2010 modificado que não tem esse componente específico.
Resultados
Durante o seguimento 1986-2010, entre 1201 mulheres, 435 morreram , incluindo 162 por câncer colorretal. O acompanhamento médio foi de 11,2 anos ea sobrevida média foi de 8,0 anos (Tabela 1). 79,4% dos tumores eram no cólon. O tempo médio desde o diagnóstico para retornar do QFA foi de 21,0 meses. A idade média de entrada para análise foi de 66,5 y, a mediana do IMC foi de 25,4 kg /m
2, e 8,9% participantes eram fumantes. O AHEI-2010 foi moderadamente correlacionada com Amed (Spearman r = 0,53, p 0,0001) ea pontuação DASH (Spearman r = 0,57, p 0,0001).
Após o ajuste para possíveis fatores de confusão, nós observou-se uma mortalidade global inferior para maior pontuação AHEI-2010 (HR para Q5 AHEI-2010 pontuação vs Q1 = 0,71, 95% CI 0,52-0,98, p tendência = 0,01) (Tabela 2). Não há outros índices de qualidade da dieta ou padrões dietéticos foram associados com sobrevida global após o ajuste de múltiplas variáveis. ajuste adicional para pré-diagnóstico índices de qualidade da dieta ou pontuações padrão alimentar não alterou os resultados. Por exemplo, RH para AHEI-2010 comparando Q5 e Q1 (IC 95% = 0,50-1,6, p tendência = 0,001) = 0,69. Para a mortalidade específica da CRC, não houve associação com qualquer um dos índices de qualidade da dieta ou hábitos alimentares embora os resultados para o AHEI-2010 foi marginalmente significante para o teste de tendência (Q5 vs CI Q1 = 0,72 95% 0,43-1,21, p tendência = 0,07) (Tabela 3). sobreviventes de análise excluindo adicionais que morreram dentro de um ano do diagnóstico não altera significativamente os resultados (S1 tabela).
Em seguida, examinaram cada grupo de alimentos incluídos no AHEI-2010. Em comparação com mulheres que consomem 5-15 g de álcool por dia, um maior risco de mortalidade global foi encontrado para os não-consumidores (HR = 1,30, IC = 1,05-1,61 95%) (Tabela 4). O AHEI-2010 inclui um componente que combina açúcar bebidas açucaradas e sucos de frutas e atribui pontos para menor consumo. Observou-se uma mortalidade global superior com este grupo de alimentos (HR para cada porção por dia = 1,11, IC 95% = 1,01-1,23). Para mortalidade específica do CRC, observou-se um menor risco para cada porção diária de consumo de frutos de casca rija (HR = 0,69; IC95% = 0,49-0,97). Estas associações permaneceu essencialmente inalterada e estatisticamente significativa após o ajuste para uma versão do pontuação AHEI-2010, que não inclui o componente particular.
Discussão
Nesta análise, encontramos o pontuação AHEI-2010 foi associado à sobrevida global mais tempo entre os sobreviventes CRC. Entre os componentes de AHEI2010, o não-consumo de álcool e um maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar combinadas e sumos de fruta pode contribuir para a sobrevivência em mulheres mais pobre. Nenhum dos outros índices de qualidade da dieta examinados nesta análise foi associado com a mortalidade global ou CRC.
O AHEI-2010 enfatizar uma alta ingestão de frutas, vegetais, grãos integrais, legumes e nozes e diminuição da ingestão de sal e gordura saturada [6], [29]. Um estudo recente no SNS e HPFS mostraram que as pontuações de dieta mais elevados para o AHEI-2010 estão associados à diminuição do risco de doença crónica major, incluindo o cancro [16]. Uma pesquisa da literatura nos últimos 10 anos não encontrou quaisquer estudos sobre índices de qualidade da dieta e sobrevivência CRC. Um pequeno número de estudos focados em nutrientes específicos com resultados mistos para folato sérico pré e pós-diagnóstico e de sobrevivência [15], [30] e nenhuma associação de carotenóides séricos [31]. Em um pequeno estudo com pacientes com câncer de cólon 36, flavonóides suplemento reduziu a recorrência do câncer colorretal [32].
Embora os diferentes índices de qualidade dietética todos enfatizaram maior ingestão de frutas e verduras e menos vermelho e ingestão de carne processada, apenas o AHEI -2010 mostrou uma associação inversa significativa com a mortalidade geral. Esta associação pode ser parcialmente devido à AHEI-2010 com uma pontuação máxima possível de 100, enquanto DASH e Amed tem um muito mais estreito intervalo de pontuação possível, e, portanto, pode não ser capaz de discriminar finamente healthfulness dietético. Além disso, os componentes que diferem entre os índices de qualidade da dieta pode contribuir para a associação. Em nosso estudo, descobrimos que um menor consumo de bebidas adoçadas com açúcar, um componente incluídos apenas na AHEI-2010 foi associado com a mortalidade global inferior. Em um estudo anterior em homens, encontramos açúcar adoçado consumo de bebidas foi associado com maior risco CRC [6]. Açúcar bebidas adoçadas tem sido associada com os marcadores de resistência à insulina [33], e elevada glucose ou diabetes tem sido associada com a sobrevivência mais pobre em pacientes de CRC [34], [35]. A inflamação tem sido sugerida como um indicador desfavorável para a sobrevivência entre os sobreviventes de cancro colorrectal [9], [10] e na população em geral [36]. Dados anteriores do Estudo de Saúde das Enfermeiras mostrado que a versão original do AHEI eo Amed foram inversamente associados com marcadores inflamatórios [37]. Isto pode, em parte, mediar a nossa observação sobre o AHEI-2010 e sobrevida global. Os padrões prudentes e ocidentais refletem padrões alimentares predominantes em nossa coorte. Por isso, eles podem incluir grupos de alimentos que não estão associados com a sobrevivência.
Padrões alimentares
Poucos estudos examinaram e sobrevivência CRC. Em um estudo de terapia adjuvante (CALGB 89803), hábitos alimentares semelhantes aos nossos companheiros foram derivados ea pontuação dieta ocidental foi associada a uma maior mortalidade entre os pacientes com estágio III cancro do cólon [12]. Um estudo da Terra Nova encontrado o padrão de carne processada pré-diagnóstico, caracterizada por um maior consumo de peixe vermelho e carne processada, curado e não curado, resultou na sobrevivência global mais curto para indivíduos no tercil mais alto da pontuação em comparação com aqueles na parte inferior tertile [13]. Além disso, a coorte EUA Cancer Prevention Study II Nutrition mostrou maior ingestão de carne vermelha antes do diagnóstico foi associado com pior sobrevida [14]. Por outro lado, não observamos qualquer associação significativa com o padrão ocidental. Nosso estudo incluiu apenas um pequeno número de mortes eo poder foi limitado, no entanto, houve uma sugestão de uma associação direta tanto para mortalidade geral e CRC.
pontos fortes do nosso estudo incluem informações completas sobre fatores potenciais relevantes. Além disso, temos dados detalhados dieta que nos permitiu calcular e comparar as pontuações de dieta diferentes para avaliar o potencial associação entre a sobrevivência ea qualidade da dieta em geral. Algumas das pontuações de dieta, especialmente a pontuação DASH, foi projetado principalmente para a prevenção da doença cardiovascular e não pode ter incluído componentes alimentares importantes para a sobrevivência CRC. No entanto, uma vez que apenas cerca de metade das mortes neste estudo foram de CRC, ainda é importante para ver as dietas representados por essas pontuações de uma perspectiva global de promoção da saúde. Embora o QFA é validado, ainda há um certo grau de erro, devido à sua natureza auto-relatório. Embora tenhamos um número significativo de mortes, as causas de morte foram bastante variado. As mortes não-CRC eram de CVD, neoplasias não-CRC, respiratório e outras mortes. Os números de casos para cada causa das mortes não-CRC é muito pequeno para examinar separadamente cada uma dessas causas. No entanto, estudos têm mostrado uma dieta rica em frutas e vegetais, grãos integrais, e pobre em carnes vermelhas /processadas, grãos refinados está associado com menor mortalidade [38] – [40]. Embora tenhamos ajustada para potenciais fatores de confusão extensivamente, estes foram auto-relatados e confusão residual não pode ser completamente evitada. Além disso, as mulheres em nossa coorte foram em sua maioria brancos e bem-educado; portanto, nossos resultados precisam ser replicados em outras populações e também em homens.
Conclusões
Nós descobrimos que uma pontuação AHEI-2010 superior pode ser associado com a mortalidade global mais baixo, associações inversas foram explicadas principalmente pelo consumo moderado de álcool e menor ingestão de bebidas e sucos de açúcar adoçado combinados.
Informações de Apoio
Tabela S1. rácio
Hazard (IC 95%) para a mortalidade global por quintis de pontuação dieta após o diagnóstico
doi:. 10.1371 /journal.pone.0115377.s001
(DOCX)
Agradecimentos
Queremos agradecer os participantes e equipe de Estudo de Saúde das enfermeiras, por suas valiosas contribuições, bem como os seguintes registros de câncer do estado para sua ajuda: AL, AZ, AR, CA, CO, CT, dE, FL, GA, ID, IL, IN, IA, KY, LA, ME, MD, MA, MI, NE, NH, NJ, NY, NC, ND, OH, OK, OR, PA, RI, SC, TN, TX, VA, WA, WY.