Abstract

Fundo

África do Sul tem altas taxas de HIV e HPV e alta incidência e mortalidade por câncer do colo do útero. No entanto, o câncer cervical é em grande parte evitáveis ​​quando rastreio e tratamento precoce estão disponíveis. Nós estimamos os custos e custo-efetividade da citologia convencional (Pap), a inspeção visual com ácido acético (VIA) e HPV teste de DNA para detecção de casos de CIN2 + entre as mulheres infectadas pelo HIV actualmente em tratamento anti-retroviral em uma clínica de HIV pública em Joanesburgo, Sul África.

Métodos

eficácia Método foi derivado de um estudo de validação completo na clínica. Os custos foram estimados a partir da perspectiva provedor usando micro-custando entre junho de 2013-Abril de 2014. Os custos de capital foram anualizada, utilizando uma taxa de desconto de 3%. Foram considerados dois cenários de volume de serviço diferentes. análise de limiar foi usado para explorar o potencial para reduzir o custo dos testes de DNA HPV.

Resultados

VIA era menos dispendioso em ambos os cenários. No cenário de maior volume, o custo médio por procedimento foi de US $ 3,67 para VIA, US $ 8,17 para Pap e US $ 54,34 para DNA de HPV. biópsias colposcópicos custar em média US $ 67,71 por procedimento. VIA foi menos sensível, mas mais rentável em US $ 17,05 por verdadeira CIN2 + caso detectado. O custo por caso detectado para o teste Pap era de US $ 130,63 usando uma definição convencional para resultados positivos e US $ 187,52 usando uma definição mais conservadora. HPV teste de DNA foi US $ 320,09 por caso detectado. custos de biópsia colposcópicos dirigiu grande parte dos custos totais e por caso. Uma redução de 71% nos custos de triagem de DNA do HPV seria torná-la competitiva com a definição Pap conservador.

Conclusões

As mulheres precisam de acesso a serviços que atendam às suas necessidades e abordar o fardo de displasia cervical e câncer nesta região. Apesar de melhor custo-benefício, VIA pode exigir rastreio mais frequente devido à baixa sensibilidade, uma consideração importante para uma população HIV-positiva com maior risco de progressão da doença

Citation:. Lince-Deroche N, Phiri J, Michelow P, Smith JS, Firnhaber C (2015) Custos e custo-eficácia das Três Abordagens para o rastreio do cancro do colo do útero entre mulheres HIV-positivas, em Joanesburgo, África do Sul. PLoS ONE 10 (11): e0141969. doi: 10.1371 /journal.pone.0141969

editor: Craig Meyers, da Escola de Medicina da Universidade Penn State, Estados Unidos

Recebido: 19 de junho, 2015; Aceito: 15 de outubro de 2015; Publicação: 16 de novembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Lince-Deroche et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. Este estudo foi possível graças ao generoso apoio do povo americano através da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), número do auxílio-674-a -12-00029. Os conteúdos são da responsabilidade da Economia da Saúde e Epidemiologia Gabinete de Estudos, uma divisão da Wits Health Consortium (Pty) Ltd e não refletem necessariamente as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados, análise ou decisão de publicar este manuscrito

Conflito de interesses:. Os autores têm os seguintes interesses concorrentes: Os conteúdos são da responsabilidade da Economia da Saúde e Epidemiologia Research escritório, uma Divisão da Wits Health Consortium (Pty) Ltd e não refletem necessariamente as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos. Não há patentes, produtos em desenvolvimento ou produtos comercializados a declarar. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento, como detalhado em linha no guia para os autores.

Introdução

O câncer cervical é o câncer mais comum que afeta mulheres na África subsariana [1] e a principal causa de morte relacionada com câncer entre as mulheres na região [2]. Globalmente, o câncer cervical é a quarta mulher mais comuns de câncer que afeta e responde por 12% de todos os cancros entre as mulheres em contextos de recursos limitados [1].

Aproximadamente 90% de todos os casos de câncer do colo do útero são causados ​​por infecção persistente de alto risco (oncogênicos) tipo papilomavírus humano (HPV) [3,4]. A maioria das infecções por HPV desaparecem espontaneamente dentro de 1-2 anos [5]. Um estudo realizado no Brasil constatou que das mulheres positivas para o HPV no início do estudo, apenas 35% ainda foram positivas 12 meses mais tarde [6]. No entanto, a infecção pelo HIV é um importante fator de risco para a infecção por HPV persistente e achados citológicos anormais [7-10]. A prevalência de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e lesões intra-epiteliais (SIL) foi encontrado em 1,8 e 3,9 vezes maior, respectivamente, em mulheres HIV-positivas do que nas mulheres HIV-negativos [8].

taxas de infecção pelo HIV e HPV da África do Sul estão entre os mais altos no mundo. Adulto prevalência do HIV é de 17,9% [11], e a prevalência de HPV varia de 20,4% entre as mulheres com citologia normal para 83% em mulheres com alto grau SIL [12]. As taxas padronizadas por idade de incidência de câncer cervical e mortalidade para a população em geral são 31,7 e 18,0 por 100.000, respectivamente [1]. No entanto, para as mulheres HIV-positivas, invasivos taxas de cancro do colo do útero são muito mais elevados. Um centro de tratamento na província de Gauteng documentou uma taxa de câncer cervical de 168 por 100.000 para mulheres que tomam a terapia anti-retroviral (ARV) [13].

rastreio precoce de câncer cervical permite o diagnóstico de anomalias em um pré-invasiva e tratável etapa. intervenções de triagem atualmente disponíveis incluem globalmente citologia convencional e líquido à base (ou um esfregaço de Papanicolau (Pap)), a inspeção visual com ácido acético (VIA), e teste HPV. Citologia e teste de HPV exige a recolha de uma amostra de células e “leitura” ou teste da amostra em um laboratório [14]. Em contextos de recursos limitados, os resultados são geralmente apenas alguns dias disponíveis ou semanas após a coleta da amostra. Em contraste, VIA, que envolve a aplicação de ácido acético diluído para o colo do útero para identificar visualmente as lesões, pode resultar em um diagnóstico imediato (isto é, durante o processo) [15].

Uso de rastreio varia aproxima e globalmente é muitas vezes baseada na disponibilidade de recursos e relação custo-eficácia percebida. Na África do Sul, de acordo com as diretrizes nacionais, todas as mulheres devem ter acesso a exames gratuitos de câncer do colo do útero com a citologia convencional no setor público em intervalos de dez anos de idade 30 a 50 [16]; mulheres HIV-positivas são permitidos triagem no momento do diagnóstico e, em seguida, anualmente ou trienal, dependendo dos resultados das telas iniciais e subsequentes [17].

A maioria dos estudos existentes da relação custo-eficácia do rastreio do cancro do colo do útero contar com modelos que atraem parâmetros de entrada a partir de fontes múltiplas e díspares [18-20]. Firnhaber et ai. recentemente validado a sensibilidade e especificidade da citologia convencional, VIA, e HPV teste de DNA para detecção de cervical grau de lesão intra-epitelial de dois ou mais mulheres (CIN 2+) entre os HIV positivos em tratamento ARV em uma clínica de HIV em Joanesburgo, África do Sul [13]. Foram coletados os dados do local de estudo para estimar os custos e avaliar a relação custo-eficácia dos métodos de rastreio utilizados por Firnhaber et al para a detecção de casos de CIN2 + entre o grupo de mulheres infectadas pelo HIV em tratamento.

Materiais e Métodos

Eficácia

a eficácia foi definida como casos detectados de CIN2 +. A sensibilidade e a especificidade para detecção deste resultado por cada um dos métodos de rastreio foram derivados a partir do estudo de validação [13]. O estudo foi realizado em uma clínica de tratamento do HIV dentro de um grande terciária hospital,, público em Joanesburgo, África do Sul a partir de novembro de 2009 a agosto de 2011. mulheres infectadas pelo HIV com idade 18-65 foram rastreados usando os três procedimentos alternativos: citologia convencional (ou Pap), testes VIA e DNA do HPV com Captura híbrida (Qiagen). Todas as mulheres deram consentimento para participar no estudo de validação por escrito e foram rastreados com todos os três métodos. Os dados utilizados para a avaliação de custos foram de-identificados. Um resultado positivo ou Pap VIA positivo foi seguido por biópsia colposcópicos para permitir a confirmação histológica do resultado inicial por um patologista anatômica (Fig 1). Aproximadamente 25% das mulheres com exames de Papanicolau negativos e negativos VIA resultados também recebeu biópsia colposcópicos. resultados de DNA do HPV foram recebidas mais tarde e não foram utilizados para determinar se biópsia colposcópicos seria feito.

No estudo de validação, que precedeu o estudo apresentado, todas as mulheres foram rastreadas com todos os métodos. Após a triagem e diagnóstico todas as mulheres foram acompanhados, utilizando as orientações de estudo e padrões locais de atendimento.

Pap resultados positivos foram definidos de duas formas no estudo de validação. A primeira definição (Pap 1) seguido a prática corrente no sector público. Os resultados positivos foram: alto grau (HSIL), “células escamosas atípicas não se pode descartar lesão de alto grau” (ASC-H), e carcinoma de células escamosas (SCC). Atualmente, as mulheres que são considerados positivos por esta definição são encaminhados para diagnóstico e /ou tratamento. Para abordar o potencial para aumento do risco de progressão para doença entre HIV-positivos mulheres infectadas com HPV, a segunda definição (Pap 2) foi criada para o estudo de validação. Com esta definição, um resultado positivo foi considerado para incluir qualquer resultado não negativo. Note-se que o processo (e o custo associado) utilizado para o teste Pap foi o mesmo para Pap 1 e Pap 2. A diferença estava na interpretação dos resultados únicos.

Custo

Os custos foram estimados a partir de um provedor de perspectiva. A coleta de dados ocorreu entre junho de 2013 e abril 2014, ao mesmo estabelecimento de saúde que implementou o estudo de validação. tempo do pessoal, suprimentos e equipamentos necessários para o procedimento foram recolhidos através de discussões com o pessoal da clínica. Pelo menos três membros da equipe forneceu dados por tipo de procedimento. Um tempo médio por procedimento, e da oferta média e uso do equipamento foram calculadas usando as três respostas a menos que houvesse grandes discrepâncias na informação reportada. Para esses casos, a equipe foram abordados pela segunda vez para discutir as discrepâncias e chegar a um consenso.

Os custos unitários de materiais e equipamentos foram obtidos a partir de registos de despesas instalação ou outras fontes disponíveis publicamente [21,22]. Os custos com pessoal foram retirados de tabelas salariais do sector público [23]. Saúde Serviço Nacional de Laboratório (LNH) taxas de serviço para 2012-2013 foram utilizados para estimar os custos de laboratório, que incluíram os custos de transporte de amostras e alguns consumíveis, incluindo as lâminas de vidro, fixador e formas de laboratório. Seguintes métodos geralmente recomendadas [24], os custos de capital foram anualizados para obter o custo anual equivalente usando uma taxa de desconto de 3 períodos% e depreciação recomendado para várias categorias de equipamentos por parte da África do Sul Revenue Service [25]. Todos os custos foram coletados em Rand Sul Africano (R), insuflado a 2013 preços (quando necessário) por meio do Índice de Preços ao Consumidor Sul-Africano [26], e são relatados aqui em 2013 dólares norte-americanos usando uma taxa de câmbio média para 2013 de 9,65 Rands por dólar [27].

os custos fixos, tais como infra-estrutura e serviços públicos não variou entre os três métodos de rastreio e não estão incluídos na análise. Todos os três serviços de triagem foram oferecidos por profissionais enfermeiros que receberam formação em contexto de trabalho. O custo desta formação também não está incluído. enfermeiros profissionais aprender a recolher o Papanicolau, como parte de sua qualificação de enfermagem de quatro anos na África do Sul, por isso o custo de uma enfermeira profissional foi utilizado para a coleta do exame de Papanicolaou. Como a recolha de amostras de ADN HPV é muito semelhante à coleção de um exame de Papanicolaou, o custo de uma enfermeira profissional também foi usado para esse serviço. VIA não é coberto na educação dos profissionais enfermeiros e necessitariam de formação extra, assim, para esta análise o custo de uma enfermeira com um adicional de dois anos de estudo, chamado de “atenção primária à saúde (APS) enfermeira,” foi utilizado para o serviço VIA .

análise

entradas de custo foram inseridos em uma ferramenta desenhada para esta análise no Microsoft Excel [28]. Usando os resultados estimados no estudo de validação, o custo médio por caso de CIN2 + detectada por cada estratégia de rastreio foi calculada e comparada levando em consideração tanto os custos para o método de sozinho e para biópsia colposcópicos se necessário para as mulheres com resultados de triagem positivos. Embora os casos VIA positivos foram seguidos com biópsia colposcópicos no estudo para fins de validação, isto não ocorreria na prática clínica na África do Sul no presente e não foi incluído nesta análise custo-eficácia. Fig 2 ilustra as estratégias consideradas.

Colpo. = Biópsia colposcópicos, LSIL =, lesões intra-epiteliais HSIL = alto grau, SCC = carcinoma de células escamosas escamosa lesões intra-epiteliais, ASCUS = células escamosas atípicas de significado indeterminado, ASC-H = células escamosas atípicas não pode descartar a lesão de alto grau de baixo grau

Para explorar o impacto da escala sobre os resultados de custo e custo-efetividade, dois cenários carga de trabalho foram criados. O cenário do estudo Estatísticas usa o número médio de procedimentos realmente feitas por dia por médico ou enfermeiro durante o estudo de validação. O cenário limite funcional representa o número máximo de procedimentos estimados para ser possível por enfermeira ou médico durante um dia de trabalho de oito horas tendo em conta o tempo necessário para o procedimento, que inclui o tempo gasto com cada paciente, bem como diariamente, tarefas semanais e mensais necessários para a serviço. Tabelas SI contém mais detalhes.

análise de sensibilidade univariada foi realizada para explorar o impacto da variação nas entradas custam, os volumes de serviços e sensibilidade e especificidade de cada procedimento na relação custo-eficácia. média dos custos totais variaram de 25% em cada sentido. Sensibilidade e especificidade foram variadas usando os limites do intervalo de confiança fornecidos no relatório publicado a partir do estudo de validação.

Finalmente, o teste de DNA HPV não está disponível no sector público na África do Sul. Tendo em consideração o potencial para a sua introdução, a análise de limiar foi utilizado para determinar a necessária redução dos custos necessários para tornar esta nova abordagem competitiva com o serviço citologia convencional oferecido atualmente.

Aprovação ética para todos recolha e análise de dados foi emitidos pelo Comité de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Witwatersrand. A lista consolidada Economia da Saúde Relatório de Avaliação, uma ferramenta reconhecida internacionalmente padronizada, foi usado na preparação deste manuscrito [29].

Resultados

serviços de triagem

Os recursos necessária para fornecer rastreio encontram-se resumidos na Tabela 1. o serviço através nomeadamente pintura e visualização do colo do útero. A enfermeira também fotografou o colo do útero, e em uma reunião de controle de qualidade semanais as fotografias e os diagnósticos foram revistos por uma equipe de enfermeiros e médicos. biópsia colposcópicos foi realizada por um médico com a ajuda de uma enfermeira. lâminas de citologia e histologia espécimes foram enviados para o LNH como por padrão de cuidado para processamento. oficiais médicos revisou todos os resultados de Papanicolau, quando recebeu do LNH e forneceu instruções sobre a possibilidade de chamar de volta as mulheres para acompanhamento. Se uma mulher retornou para os seus resultados, estes foram fornecidos por uma enfermeira profissional e /ou médico. Os conselheiros estavam disponíveis para fornecer aconselhamento e informação extra, se necessário. As amostras de DNA do HPV foram enviadas para um laboratório especial na Universidade de Cape Town, e os resultados foram encaminhada de volta a equipe do estudo.

custos de triagem

Os custos de triagem incluem tanto serviço -level e por entradas de procedimento. entradas de nível de serviço incluem equipamentos, certas acções e elementos de tempo dos funcionários. Por exemplo, o tempo gasto a cada dia reunindo os suprimentos necessários, configuração e limpeza dos quartos da clínica, e preencher a papelada necessária foi constante, independentemente do número de procedimentos realizados. Em contraste, o tempo da equipe, taxas de laboratório e uso mais oferta variada, dependendo do número de procedimentos realizados.

A Tabela 2 fornece informações sobre os dois cenários número de casos considerados ao estimar o custo por procedimento. No cenário de estudo Statistics, o mesmo número de procedimentos foi feito por dia para cada triagem método cerca de dois procedimentos por dia por enfermeira de triagem e cerca de três biópsias colposcópicos por dia por médico. No cenário limite funcional, os procedimentos possíveis por dia de trabalho de oito hora por enfermeira aumentou para 12,6 Paps, 11,6 VIA do, ou 14,2 testes de DNA HPV. Também sob este cenário, estima-se que os oficiais médicos poderia fazer como muitos como 22,7 biópsias colposcópicos por dia. O número de procedimentos teoricamente possivelmente neste segundo cenário pode não ser prático dadas as interrupções esperar de um dia de trabalho normal; no entanto, é útil considerá-los como um limite superior.

A tabela 3 fornece o custo total médio por procedimento de triagem dado os dois cenários de volume de serviço. Os resultados do caso base e uma série representando custos 25% superiores e inferiores são apresentados para o pessoal, suprimentos, equipamentos de laboratório e os custos totais. Os custos foram mais altos para todos os procedimentos, segundo o cenário de estudo Estatísticas do que sob o cenário de limite funcional, onde os volumes foram maiores. Em ambos os cenários, VIA foi o menos caro dos três opções de rastreio, a um custo total médio de US $ 3,67 (2,76-4,59) no cenário de limite funcional e de US $ 9,12 (6,84-11,40), sob o cenário de estudo Statistics. teste Pap custar US $ 8,17 (6,13-10,22) e US $ 12,55 (9,41-15,68), sob os dois respectivos cenários; e testes de DNA do HPV foi mais caro em US $ 54,34 (40,75-67,92) e US $ 58,61 (43,96-73,26). A diferença de custos foi explicado em grande parte pelos custos de laboratório, que compunham a maioria dos custos de testes de Papanicolau e de DNA HPV. serviços VIA não requerem qualquer teste de laboratório externo. os custos de laboratório de DNA do HPV foram particularmente elevados em US $ 51,74 (38,80-64,67) por teste, ou 95,2% do custo processual total. Este alto custo foi provavelmente porque o teste foi realizado por um laboratório acadêmico durante o estudo e ainda não estava disponível no setor público. custos de biópsia colposcópicos foram de US $ 67,71 (50,79-84,64) no cenário do limite funcional e de US $ 75,04 (56,28-93,80) no cenário Estudo Statistics.

A rentabilidade

Como publicada anteriormente, 1.202 mulheres foram submetidas a três estratégias de triagem sob investigação no estudo de validação; 1.193 foram incluídos na análise de coorte e rentabilidade analítica. Como indicado na Tabela 4, o custo de rastreio desta população com o método de triagem inicial foi apenas US $ 4.383 com a VIA, US $ 9.750 para Pap e US $ 64.826 com o teste de DNA HPV. A “verdadeira prevalência” de CIN2 + na população estudada, calculado com base no resultado da biópsia colposcópicos, foi 32,94% (95% intervalo de confiança 30,01-36,01) ou 393 casos [13]. Como indicado na Tabela 4, dado este prevalência e a informação de sensibilidade e especificidade publicado, utilizando a definição de Papanicolau 2, citologia teria identificado 888 casos positivos (isto é, todos os resultados anormais) (373 verdadeiro positivo, 515 falso positivo). HPV teste de DNA resultou na detecção de 750 casos positivos (361 verdadeiro positivo, 389 falso positivo). A definição Pap 1 identificados 431 casos (298 verdadeiro positivo, 133 falso positivo) e VIA identificados 509 casos (257 verdadeiro positivo, 252 falso positivo).

Para Pap 1, Pap 2 e DNA HPV triagem, todos os casos positivos incorrido o custo adicional de biópsia colposcópicos. O custo total da triagem, ou seja, o custo do método de rastreio inicial mais a biópsia colposcópicos para os casos positivos de tela, foi de US $ 38.915 para Pap 1, US $ 69.865 para Pap 2 e US $ 115.610 para testes de DNA HPV. O custo total de triagem para VIA foi o custo da triagem inicial de somente US $ 4.383. Os falsos positivos identificados pelo Pap 1, Pap 2 e triagem DNA do HPV foram responsáveis ​​por 23,1%, 49,9% e 22,8% dos custos totais, respectivamente.

Por fim, considerando o custo por verdadeira CIN2 positiva + caso detectado, VIA foi menos caro, com um custo médio de US $ 17,05 por caso. Pap 1 foi de US $ 130,63 por caso; Pap 2 foi US $ 187,52 por caso; e rastreio DNA do HPV foi mais caro em US $ 320,09 por caso.

Comparando a eficácia de custo incremental dos quatro abordagens, triagem DNA do HPV foi “dominadas” por Pap 2 em que o teste de DNA HPV ofereceu menos casos TRUE enquanto custando mais geral. Em seguida, comparando VIA, Pap 1 e Pap 2, Pap 1 foi dominada por Pap 2 em que o custo marginal de identificação verdadeira CIN2 + casos foi maior quando comparado a VIA. Tabela 5 fornece as relações de custo efetividade incremental (Icers) para a comparação final. Fig 3 ilustra a “fronteira” custo-eficácia quando se comparam os quatro abordagens para as mulheres HIV-positivas sobre o tratamento ARV. Mais uma vez, VIA e Pap 2 são as opções dominantes

NB:. A linha representa o limiar de custo-eficácia, ou de fronteira. Todas as intervenções ou combinações de intervenções ao longo desta linha são mais rentáveis ​​do que a intervenção ou a combinação de intervenções esquerda da linha.

Na análise de sensibilidade, a comparação dos custos totais e classificação de métodos não se alterou quando os custos para cada procedimento de triagem variou em 25 por cento superior ou inferior ou para os diferentes cenários de volume de serviço. Alterar os dados de sensibilidade e especificidade na medida indicada nos intervalos de confiança de 95% publicados para o estudo de validação (e apresentados na Tabela 4) também não alterou a classificação dos métodos exceto em um caso. O aumento da sensibilidade de rastreio de ADN de HPV mais elevada para o limite do intervalo de confiança (isto é, a 95,3%) fez com que este método foi, em seguida, mais sensível que o PAP 2 e identificados mais casos verdadeiros positivos. No entanto, estes casos ainda veio a um custo mais elevado de US $ 311,08 por caso detectado (em comparação com US $ 187,52 para Pap 2).

Como observado acima, o teste de DNA HPV não está disponível no sector público em África do Sul. Reduzir os custos de laboratório necessários para o teste para US $ 1,00 reduziria o custo total por tela para US $ 3,60 e reduzir o custo por verdadeiro caso de CIN2 + detectada a US $ 152,51. No entanto, devido à maior sensibilidade e menor especificidade do teste de DNA do HPV, em comparação com Pap 1 entre as mulheres HIV-positivas, o custo por verdadeiro caso detectado é ainda maior com o HPV teste de DNA do que para Pap 1. Na verdade, devido à maior número de casos falsos positivos identificados e os custos de biópsias colposcópicos para estes casos, mesmo reduzindo os custos de laboratório para testes de DNA HPV para zero, o teste de DNA HPV ainda é mais caro por verdadeira CIN2 + caso identificado de Pap 1. Pap 2 foi apresentada em o estudo de validação como uma abordagem de triagem hipotético, alternativa para as mulheres HIV-positivas sobre o tratamento ARV. No entanto, é importante notar que a opção 2 Pap actualmente não é permitida dentro das directrizes nacionais de rastreio. Na análise incremental fornecido na Tabela 5, 2 Pap oferecido casos mais verdadeiro para um custo menor e, portanto, “dominado” a opção de ADN de HPV. No entanto, se os custos de laboratório para ADN de HPV de ensaio foram reduzidos em cerca de 75% a US $ 12,93 (resultando numa redução de 71% do custo de rastreio total a US $ 15,54), o custo total médio por caso detectado, então, seria de US $ teste de DNA 191,92 e HPV não seria mais dominada pela hipotética abordagem Pap 2 (Tabela 6).

Discussão

Considerando VIA, o ADN do HPV, Pap 1 e 2 como Pap quatro rastreio do cancro do colo do útero se aproxima para as mulheres HIV-positivas sobre o tratamento ARV, VIA era mais rentável em US $ 17,05 por verdadeiro caso de CIN2 + detectado. No entanto, devido à sua baixa sensibilidade e especificidade, utilizando VIA resultou num elevado número de diagnósticos não atendidas (i.e. falsos negativos) Resultados. A hipotética Pap 2 alternativo (ou seja, qualquer exame de Papanicolau anormais) apresentaram a maior sensibilidade e menor especificidade de todas as abordagens e resultou no maior número de casos verdadeiros de ser detectado, embora com um grande número de mulheres com biópsias desnecessárias colposcópicos porque todos não Pap resultados negativos foram considerados positivos. biópsia colposcópicos foi relativamente caro, custando cerca de US $ 70 por procedimento. Quando o custo de biópsia colposcópicos como um acompanhamento para os casos positivos de tela foi adicionado para Pap 1, Pap 2 e triagem DNA do HPV, o custo total para a seleção foi mais elevada para o rastreio do DNA do HPV em US $ 115.610 para a coorte de análise de 1.193 mulheres. biópsia colposcópicos foi clinicamente irrelevante para VIA como diagnóstico e tratamento poderia ser fornecido no mesmo dia, de modo que o custo total para o rastreio foi menor com VIA e representou o custo triagem inicial única, ou seja, US $ 4.383.

Actualmente no Sul África, a citologia convencional, utilizando a definição Pap 1 como apresentado aqui é o método de rastreio oferecido no setor público, tanto para mulheres HIV-negativos e HIV-positivos. Esta análise sugere que VIA pode ser uma abordagem mais rentável para a triagem de mulheres HIV-positivas; no entanto, existem várias questões importantes a serem consideradas. Em primeiro lugar, tal como referido acima, VIA é menos específico do que os outros três abordagens, potencialmente resultando em mais sobretratamento. “Overtreatment” com VIA assume que a crioterapia seria uma opção viável de tratamento e ser oferecido no mesmo dia; enquanto que “overtreatment” com os outros métodos podem envolver biópsias desnecessárias colposcópicos. Para compreender o trade-off aqui apresentada, seria necessário comparar os riscos e custos do tratamento excessivo com crioterapia contra os riscos e custos das biópsias desnecessárias colposcópicos que se seguiriam as outras abordagens de triagem.

Em segundo lugar, VIA é também menos sensível para a detecção de CIN2 + do que os outros três abordagens, resultando em casos mais perdidas. Claramente falta de um diagnóstico tem sérias implicações, especialmente entre as mulheres HIV-positivas que estão em maior risco de progressão e menos propensos a ter a regressão da doença [9]. No entanto, é importante lembrar que a análise aqui apresentada foi realizada dentro de um ambiente de estudo onde não havia barreiras de acesso ou perda reduzida para dar seguimento para qualquer serviço. Este não é o caso no sector público, na África do Sul. Semelhante a muitas outras configurações de baixa e média renda países, o setor público da África do Sul é atormentado por um elevado número de esfregaços cervicais inadequadas, muitas vezes como resultado de técnicas de coleta de pobres [30]. Mulheres com manchas inadequados devem ser chamados de volta para uma repetição do teste, apresentando uma oportunidade para a perda de seguimento. Para as mulheres que recebem um resultado positivo Pap, ou anormal, muitos não retornam para a biópsia colposcópicos. Faltam dados sobre a magnitude exata do problema, mas sabe-se informalmente para ser significativa e, em grande parte causada por limitações de serviço.

Perda de seguir-up problemas não são exclusivos para a África do Sul, e demonstraram ser críticos para comparações maior de fotografia de metodologias de rastreio. Em 2005, Goldie et al, modelagem usada para determinar que as estratégias de rastreio requerem menos visitas e menos oportunidade para perda de seguimento foram mais custo-efetiva quando se considera a vida útil risco de câncer, anos de vida salvos, os custos de vida e relação custo-eficácia . Eles determinaram que por cinco locais de países em desenvolvimento, incluindo a África do Sul, uma vez em uma triagem vida com VIA ou teste de DNA HPV seguido de crioterapia reduz risco de vida imediato de câncer em cerca de 25-36% e custam menos de US $ 500 por ano de vida salvo [19 ].

As preocupações com a sensibilidade e especificidade da VIA poderia ser amenizada através de atividades regulares de garantia de qualidade da formação e. Em estudo de validação de al (2013) Firnhaber et, apresentam sensibilidade e especificidade de dados para VIA realizadas por enfermeiros, bem como médicos [13]. Embora o desempenho foi recomendações VIA comparáveis ​​e globais não especificar que o serviço pode ser com segurança oferecido pelos enfermeiros [31], os resultados de sensibilidade e especificidade para os médicos eram mais elevados [13]. Se os resultados dos enfermeiros poderiam ser melhorados ao longo do tempo através da prática e de gestão da qualidade esforços incluindo uma segunda avaliação por meio de cervicografia digital [32], perdeu casos e tratamento excessivo pode ser reduzida. Note-se que este custo de garantia de qualidade adicionado não foi incluído nesta análise.

A hipotética abordagem Pap 2 para o rastreio, que classificou qualquer resultado anormal como positivo e requerendo biópsia colposcópicos, também era competitivo na análise de custo-efetividade incremental . Esta abordagem lança uma “grande rede” e identifica quase todos os casos verdadeiros na coorte analítica; No entanto, muitas mulheres também recebem diagnósticos falsos positivos. Para as mulheres HIV-positivas com maior risco de progressão da doença, talvez a abordagem de “grande rede” é aceitável para evitar casos omissos. testes de DNA de HPV também é altamente sensível e oferece uma maior especificidade do que a opção 2 Pap, mas era também muito caro sob as condições do estudo. Na análise de limiar, com uma redução de 71% nos custos da componente laboratório do custo de rastreio de ADN de HPV, esta abordagem tornou-se uma alternativa competitiva, em comparação com a abordagem de Papanicolau 2. Economias de escala e /ou novas tecnologias podem oferecer oportunidades de custos reduzidos. Point-of-care tecnologias (POC) para o teste de HPV estão actualmente a ser validado na África do Sul e pode ajudar a eliminar os custos de laboratório caros. despesas iniciais para tecnologias POC são muitas vezes elevados e volumes significativos provavelmente precisa ser garantido para garantir preços competitivos com esta abordagem. No entanto, pelo menos uma opção POC novo (Xpert) está cada vez mais disponível em áreas com prevalência de HIV devido à sua utilização em rastreio da tuberculose [33]. Este aparelho utiliza cartuchos de teste auto-suficientes, e o fabricante oferece uma gama de opções, incluindo testes para infecções sexualmente transmissíveis e HPV [34].

Comparando HPV teste de DNA com o Pap 1 abordagem atualmente disponível, é importante considerar que o custo total de triagem para estas duas abordagens (e Pap 2) são em grande parte impulsionado pelos custos de biópsia colposcópicos. Porque o teste de DNA HPV é mais sensível e menos específica do que a abordagem Pap 1, que resulta em mais mulheres submetidas a biópsia colposcópicos nesta análise. O custo extra para aquelas mulheres adicionais é tão grande que, mesmo que os custos de triagem de DNA do HPV foram caiu para zero, ele continuaria a ser uma abordagem mais caros nesta análise.

Limitações

Esta análise tem suas limitações.