Abstract

Foi realizado um estudo prospectivo para avaliar os fatores de risco, epidemiologia molecular e evolução de infecção da corrente sanguínea (BSI), devido à

Enterococcus faecium

em pacientes com câncer hospitalizados. Entre 2006 e 2012, um aumento significativo na vancomicina-suscetível

E. faecium

BSI foi observada entre os pacientes com câncer. Comparação de 54 episódios de BSI devido à

E. faecium

com 38 episódios de BSI devido à

E. faecalis

mostrou que o uso prévio de carbapenemos foi o único fator de risco independente para

E. aquisição faecium

(OR 10,24; IC 95%, 1,35-77,66). Todos

E. faecium

isolados foram suscetíveis a glicopeptídeos, enquanto 97% apresentaram resistência de alto nível para ampicilina e ciprofloxacina. Todos os 30 isolados disponíveis para genotipagem pertencia ao

E-associados hospital. faecium

linhagens 17, 18 e 78. Depois de 2009, a maioria dos isolados pertencia a ST117 (linhagem 78). Os pacientes com

E. faecium

BSI foram mais propensos a receber terapêutica empírica inicial inadequada de antibióticos que os pacientes com

E. faecalis

BSI, e tempo para antibioticoterapia empírica adequada foi também maior no primeiro grupo. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos quanto mais cedo e as taxas globais de letalidade. fatores de risco independentes para a letalidade global foi de corticosteróides atual (ou 4,18, IC 95%, 1.34-13.01) e de admissão à UTI (OR 9,97; IC 95%, 1,96-50,63). O surgimento de

E. faecium

entre pacientes com câncer é uma preocupação desde há opções limitadas de tratamento e pode pressagiar o surgimento de enterococos resistentes à vancomicina. Uma abordagem lógica que combina controle de infecção com gestão de antimicrobianos

Citation:. Gudiol C, Ayats J, Camoez M, Domínguez MA, García-Vidal C, BoDro M, et al. (2013) Aumento da circulação sanguínea infecção devido à suscetíveis ao vancomicina

Enterococcus faecium

em pacientes com câncer: fatores de risco, Epidemiologia Molecular e resultados. PLoS ONE 8 (9): e74734. doi: 10.1371 /journal.pone.0074734

editor: Willem van Schaik, University Medical Center Utrecht, Holanda

Recebido: 05 de junho de 2013; Aceito: 02 de agosto de 2013; Publicação: 19 de setembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Gudiol et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi apoiado pela bolsa de pesquisa REIPI RD06 /0008 do Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Rede Espanhola para a investigação em Doenças Infecciosas. MB é o destinatário de uma bolsa de pesquisa do Institut d’Investigació Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), Barcelona, ​​Espanha. As fontes de financiamento não teve nenhum papel no desenho do estudo, a recolha, análise e interpretação dos dados ou a decisão de enviar o manuscrito para publicação. Apenas os autores tiveram acesso total aos arquivos de dados para o estudo. Os autores não têm qualquer relação que possa constituir um interesse dupla ou conflitantes

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Os enterococos são parte da flora microbiana humanos normais. Historicamente, a maioria das infecções enterocócicas invasivos foram causados ​​por

Enterococcus faecalis

, seguido por

Enterococcus faecium

[1]. Nas últimas décadas, no entanto, a epidemiologia das infecções por enterococos invasivos parece estar mudando em todo o mundo, e uma série de tendências têm sido reconhecidos, nomeadamente, a emergência global das enterococos como importantes patógenos hospitalares eo surgimento de resistência aos comumente utilizados agentes antimicrobianos, incluindo penicilinas, aminoglicosídeos e glicopeptídeos [1].

Um aumento no número de

e. faecium

estirpes em hospitais de diferentes países tem sido documentada durante a última década [2-4]. Estes isolados teve, não só as características de resistência a antibióticos comuns (à ampicilina, quinolonas e glicopeptídeos em alguns casos), mas também vários fatores de virulência que podem ter contribuído para o sucesso do

E. faecium

como um agente patogénico nosocomial líder [4,5]. Embora estas estirpes foram inicialmente classificados dentro de um único complexo clonal 17, parece que a diversidade genética desta CC permite a classificação de todos os isolados em três linhagens principais (17, 18 e 78), que é uma representação mais precisa da recente evolução destes isolados [6].

Gerenciamento de infecções graves decorrentes de estirpes de enterococos resistentes, especialmente

E. faecium

, tornou-se assim um desafio terapêutico. No entanto, a maioria das experiências relatadas em relação as infecções por enterococos dizem respeito à população em geral, não-imunocomprometidos, e envolvem principalmente estirpes resistentes à vancomicina [7-12]. Além disso, a maioria dos estudos publicados até à data têm sido realizadas nos Estados Unidos, onde a situação epidemiológica é muito diferente da que ocorre na Europa [1,13]. Além disso, informações sobre infecção da corrente sanguínea (BSI), devido à

E. faecium

em pacientes imunossuprimidos com câncer é particularmente escassa [10,11,14,15]. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi descrever os fatores de incidência e risco para a vancomicina-suscetível

E. faecium

BSI em uma grande coorte prospectivo de pacientes com câncer. Nós também teve como objetivo determinar as características clínicas, de susceptibilidade antimicrobiana, genótipos e os resultados do BSI devido à

E. faecium

nesta população.

Materiais e Métodos

Ambiente, pacientes e desenho do estudo

Foi realizado um estudo observacional, prospectivo, em um centro de referência do cancro 200-cama para adultos em Barcelona, ​​Espanha. A partir de 1 Janeiro de 2006 a 30 de setembro de 2012 todos os pacientes com câncer hospitalizados e receptores de transplante de células estaminais hematopoiéticas com pelo menos um episódio de BSI foram incluídos no estudo. As informações sobre as características de base, as características clínicas, terapia antibiótica empírica e resultados foi cuidadosamente registrados em um banco de dados específico.

Todos os episódios de BSI devido à vancomicina-suscetível

E. faecium

foram comparados com aqueles causados ​​por vancomicina-suscetível

Enterococcus faecalis

, a fim de identificar os fatores de risco para aquisição de resistência à ampicilina e avaliar diferenças nas características clínicas e evolução. Também comparamos pacientes que morreram com aqueles que sobreviveram a fim de identificar fatores de risco para mortalidade.

Todos os episódios BSI em nosso hospital são relatados e acompanhados por um médico infectologista. Mudanças no tratamento antimicrobiano e administração geral foram aconselhados quando necessário.

Ética declaração

Este estudo observacional foi aprovado pelo Institutional Review Board Comité Ético de Investigação Clínica del Hospital Universitário de Bellvitge (Comitê de Ética da Clinical Research-Hospital Universitário de Bellvitge), com o seguinte número de referência PR 232/10. Para proteger a privacidade pessoal, informações de identificação de cada paciente no banco de dados eletrônico foi criptografado. O consentimento informado foi dispensado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica, porque nenhuma intervenção foi envolvido e nenhum paciente informações de identificação foi incluído

Definições

A neutropenia foi definida como uma contagem absoluta de neutrófilos. 500 /mm

3. corticoterapia foi gravada quando um paciente estava recebendo corticosteróides no momento do episódio BSI ou no mês anterior. antibioticoterapia prévia foi definida como o recebimento de qualquer antibiótico sistêmico para 48 horas durante o mês anterior. BSI foi considerado como sendo de uma fonte endógena nos pacientes com neutropenia, nos quais foram identificados outros locais não há BSI. Naqueles pacientes sem neutropenia, uma fonte desconhecida foi considerado se uma origem evidente da infecção não foi identificado [16]. Choque foi definida como uma pressão sistólica 90 mmHg não responsiva a tratamento de fluidos ou quais requerendo tratamento drogas vasoativas. antibioticoterapia empírica foi considerada inadequada se o regime de tratamento não incluiu pelo menos um antibiótico activo

in vitro

contra o microorganismo infectante. taxa de letalidade precoce foi definida como a morte dentro de 48 horas do episódio BSI. taxa global de mortalidade foi definida como morte por qualquer causa dentro dos primeiros 30 dias do início da BSI.

Estudos microbiológicos

As culturas de sangue foram realizadas por métodos padrão. Dois conjuntos de duas amostras de sangue foram retirados de pacientes com infecção da corrente sanguínea suspeita. As amostras de sangue foram processadas pelo sistema BACTEC 9240 (Becton Dickinson Microbiology Systems) com um período de incubação de cinco dias. amostras de sangue positivas foram sub-cultivadas em ágar chocolate. Identificação e sensibilidade aos antibióticos foram realizadas utilizando placas disponíveis comercialmente (MicroScan, Siemens), seguindo as instruções do fabricante. A susceptibilidade antimicrobiana de isolados foi interpretado de acordo com critérios Standard Institute Clinical Laboratory atuais [17].

Trinta

E. cepas faecium

isoladas entre 2006 e 2012 a partir de doentes com bacteriemia individuais estavam disponíveis para genotipagem. electroforese em gel de campo pulsado (PFGE) foi realizada em todas as estirpes depois

Sma I

restrição de ADN cromossómico, tal como previamente descrito [18]. padrões de PFGE foram interpretados tanto por inspeção visual, utilizando os critérios de van Belkum et al. e por análise com o software fingerprinting TM II, Versão 3.0 (BioRad Laboratories, Inc., Madrid, Espanha) [19]. Dendrogramas foram construídos utilizando coeficientes de dados, com a tolerância de otimização e posição da banda a ser definida para 0,5% e 1%, respectivamente. Um coeficiente de similaridade de 80% foi seleccionado para definir os padrões.

multilocus tipagem sequência (MLST) foi conduzido em 17 estirpes representativas de cada

Sma

tipo I-PFGE, tal como descrito por Homan et ai. [20]. tipos de seqüência (STs) foram atribuídos de acordo com o

E. faecium banco de dados

MLST (https://efaecium.mlst.net).

A análise estatística

As variáveis ​​contínuas foram comparadas por meio do teste de Mann-Whitney U e

t

-teste. As variáveis ​​qualitativas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado e odds ratio e intervalos de confiança de 95% foram calculados. análise de regressão multivariada condicional logística de fatores potencialmente associados com

E. faecium

aquisição e mortalidade incluiu todas as variáveis ​​estatisticamente significativas na análise univariada, sexo e idade, e todas as variáveis ​​clinicamente importantes, independentemente de eles foram estatisticamente significativos ou não [21]. Esta análise foi realizada com o modelo de regressão logística gradual do pacote de software SPSS (SPSS v. 17).

Resultados

Durante o período de estudo de 1287 episódios consecutivos de BSI foram registrados. Dos 550 (42,5%) episódios causadas por bactérias Gram-positivas, 105 foram devidos a enterococos (19%). Treze episódios de BSI enterococos não foram incluídos no estudo porque eles foram causados ​​por pessoas que não

E espécies. faecium

ou

E. faecalis

(

E

. gallinarum

6,

E

. casseliflavus

2,

E. avium

2,

e

. hirae

1,

e. durans Comprar e

e. raffinosus

1). Assim, 54 episódios de BSI causada pela

E. faecium

e 38 por

E. faecalis

foram finalmente incluídos no estudo. Quatro pacientes com dois episódios de BSI enterococos foram incluídos, uma vez que foram consideradas para apresentar episódios diferentes, separados por pelo menos quatro semanas.

A incidência de

E. faecium

BSI aumentou significativamente ao longo do tempo (22 episódios /126610 admissões de 2006 a 2009 vs 32 episódios /80586 de admissão entre 2010 e Setembro de 2012;

p

= 0,002). Em contraste, a incidência de

E. faecalis

BSI manteve-se estável ao longo do tempo (p = 0,215).

A Tabela 1 mostra a linha de base e características clínicas de pacientes com BSI enterococcal comparação por grupos. Pacientes com BSI devido à

E. faecium

eram mais propensos a ter recebido antibióticos anteriores (principalmente carbapenemos), profilaxia antifúngica anteriores e transfusão de sangue anterior. Da mesma forma, eles tiveram neutropenia mais prolongado do que os pacientes com

E. faecalis

BSI, e eram mais propensos a ter uma infecção concomitante. Além disso, houve uma tendência no primeiro grupo de pacientes para com doenças malignas hematológicas, como a doença de base mais frequente, e para que haja um cateter venoso no lugar. A origem mais frequente da BSI foi uma fonte endógena em 38% dos casos (41% no

E. Faecium

grupo vs 34% no

E. Faecalis grupo

), seguido por cateter infecção em 15% dos casos (15% vs 16%, respectivamente) e colangite em 13% (15% vs 10,5%, respectivamente). BSI originários do trato urinário tenderam a ser mais frequente no grupo de

E. faecalis

, ao passo que a enterocolite neutropénica tendiam a ser mais frequente no

E. faecium grupo

. Depois de aplicar um modelo de regressão logística a única variável encontrado para ser um fatores de risco independentes para

E. faecium

aquisição foi de uso prévio de carbapenemos (OR 10,24; IC 95%, 1,35-77,66)

E.. faecalis

E. faecium

p

OR ajustado

p

Characteristicn = 38 (%) n = 54 (%) (IC 95%) Masculino sex27 (71) 32 (59) 0.271.70 (0.29-9.81) 0.55Age (anos, mediana, intervalo) 61 (26-78) 59 (21-83) 0.150.99 (0.94-1.05) 0.98Underlying disease0.074 tumour15 sólido (39,5) 12 (22) malignancy23 hematológica (60,5) 42 (78) transplante de células estaminais hematopoiéticas (HSCT) 2 (5) 7 (13) 0.29Type do TCTH Autologous110.41 disease02 Allogeneic04- Dual12-enxerto-versus-hospedeiro (4) 0.50Comorbidities16 (42) 21 (39) 0,83 Diabetes mellitus6 (16) 8 (15) 1,00 doença2 pulmonar obstrutiva crônica (5) 1 (2) 0,56 crônica doença7 coração (18) 7 (13) 0,56 failure1 renal crônica ( 3) 3 (6) 0,64 doença2 crónica do fígado (5) 1 (2) 0.56Neutrophil contagem 50019 (50) 35 (65) dias 0.19Previous com neutropenia ( 500) (mediana, gama) 8 (0-35) 11 (1-60) 0.0280.99 (0.92-1.07) 0.95MASCC ≥ 219 (56) 17 (55) 1.00Chemotherapy (dentro de um mês) 23 (60,5) 41 (76) 0.16Radiotherapy (dentro de um mês) 1 (3) 4 (7) terapia 0.40Corticosteroid (dentro de um mês) 18 (47) 19 (35) prophylaxis12 0.28Antifungal (32) 32 (59) 0.0111.31 (0.20-8.35) 0.77Previous terapia antibiótica (dentro de um mês) 24 (63) 52 (96) .00110.24 (1,35-77,66) 0,024 carbapenemos 3 (12, 5) 27 (52) 0,001 β-lactama + inhibitor5 β-lactama (21) 18 (35) 0,28 Cephalosporin14 (58) 29 (56) 1.00 Quinolone2 (8) 12 (23) 0.20 Aminoglycoside1 (4) 1 (2) 0,53 Glycopeptide5 (21) 10 (19) 1.0Severe mucosite (grau III-IV) 3 (8) 10 (18,5) catheter10 0.22Urinary (26) 11 (21) catheter28 0.61Venous (74) 48 (89) 0,058 catheter15 venosa central ( 39,5) 28 (52) a internação 0.29Previous (dentro de 3 meses) 16 (42) 26 (49) 0.53Previous admissão na UTI (dentro de 3 meses) 5 (13) 7 (13) episódio 1.00Previous de bacteremia10 (26) 20 ( 38) transfusão de sangue 0.27Previous (dentro de 5 dias) 10 (28) 26 (51) 0.0460.57 (0.12-2.6) infection4 0.48Concomitant (11) 15 (29) 0.0418.4 (0.80-88.33) temperatura 0.076Axillary ≥ 38 C35 (92) 46 (85) 0.51Polymicrobial bacteraemia9 (24) 11 (20) 0.79Persistent bacteraemia4 (11) 7 (15) em 0.75Shock presentation4 (10,5) 2 (4) 0.22Source de bacteremia endógena source13 (34) 22 ( 41) 0,66 tract3 gastrointestinal (8) 3 (6) 0,68 enterocolitis1 neutropenica (3) 8 (15) 0,076 Cholangitis4 (10,5) 8 (15) 0,75 tract5 urinário (13) 1 (2) 0,078 cateter-related6 (16) 8 ( 15) 1.00 desconhecido5 (13) 3 (6) 0.26Table 1. Linha de base e características clínicas de todos os episódios de bacteremia enterococal e fatores de risco para

e. faecium

aquisição.

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Estudos microbiológicos

Todos

E. faecium

isolados foram vancomicina e teicoplanina suscetíveis. Apenas duas estirpes (2,9%) dos 54 isolados foram ampicilina suscetíveis com MICs ≤1 mg /ml. Durante o período de estudo 97,1% das cepas mostrou alto nível de resistência à ampicilina, e as taxas de resistência de alto nível para estreptomicina e gentamicina foram 74,6% e 32,8%, respectivamente. resistência às quinolonas foram responsáveis ​​por 88,8% dos isolados, com MICs ≥4 g /ml.

Entre resistente à ampicilina 30

E. faecium

estirpes disponíveis para genotipagem, 13 padrões de PFGE foi obtido correspondendo a 7 CTS (Figura 1). ST117 era dominante, representando 16 isolados (53,3%) pertencentes a PFGE tipo D (n = 10; 62,5%) e tipo PFGE A (n = 6; 37,5%). Cinco isolados (16,7%) pertenciam a ST17 de PFGE tipo B (n = 4) e H (n = 1), três isolados (10%) pertencia a ST 78, dois (6,7%), a ST18, dois (6,7% ) para ST203 e um para ST192. Um único isolado pertencia a um novo ST844 (Tabela S1). Considerando a nova classificação recentemente proposta pela Willems e colegas de trabalho, 5 isolados pertenciam à linhagem 17 (ST17), dois isolados pertenciam à linhagem 18 (ST18) e 23 isolados pertenciam à linhagem 78 (ST78, ST117, ST192, ST203 e ST844) [6]. De 2006 a 2009, um isolado de oito disponíveis para genotipagem pertencia a ST117 (ano de 2009). Em contraste, de 2010 a 2012, 15 dos 22 isolados pertenciam a ST117, com PFGE padrões D (n = 10) e A (n = 5). Os perfis alélicas para todos os pontos diferentes estão detalhados na Tabela S1.

MLST foi inferida nessas cepas que foram marcadas com um asterisco. Para a construção dendrograma, tolerância otimização e posição da banda foram fixados em 0,5% e 1,0%, respectivamente. O valor de corte para definir os padrões de PFGE foi fixado em 80% de similaridade.

O tratamento com antibióticos e os resultados dos pacientes são detalhados na Tabela 2. A grande maioria dos pacientes receberam terapia antibiótica empírica (91%) . O antibiótico mais frequentemente utilizada foi um glicopéptido (42% dos casos), seguido de terceira e quarta geração de cefalosporinas (29%), β-lactama mais inibidores de β-lactâmicos (26%) e carbapenemos (25%). Mais pacientes com

E. faecalis

BSI receberam uma combinação de um inibidor de β-lactama mais β-lactama empiricamente, ao passo que mais pacientes no

E. faecium

grupo foi dado um glicopeptídeo. Os pacientes com

E. faecium

BSI eram mais propensos a ter recebido a terapia empírica inicial inadequada de antibióticos do que os pacientes com

E. faecalis

BSI, e tempo para antibioticoterapia empírica adequada foi também maior no primeiro grupo. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação a outros resultados, tais como taxas de mortalidade precoce e globais.

E. faecalis

E. faecium

p

n = 38 (%) n = 54 (%) Empirical therapy35 antibiótico (92) 49 (91) 1.00Inadequate empírica therapy9 antibiótico (24) 24 (44 ) 0,041 β-lactama + inhibitor13 β-lactama (37) 9 (18) 0,054 Cephalosporin11 (31) 13 (26,5) 0,63 Carbapenem8 (23) 13 (26,5) 0,80 Glycopeptide10 (29) 25 (51) 0,046 Quinolone1 (3) 2 (4) 1,00 Aminoglycoside5 (14) 5 (10) 0,73 therapy8 combinação (23) 6 (12) 0.24Days para terapia adequada empírica com antibióticos (mediana, gama) 0 (0-6) 1 (0-4) 0.036Intensive unidade de cuidados admission5 (13) 7 (13) ventilation2 1.00Mechanical (6) 4 (8) taxa de 1.00Overall de letalidade (30 dias) 10 (26) 16 (30) taxa de letalidade 0.72Early (48 horas) 1 (3) 3 (6) 0.64Table 2. a terapia com antibióticos e os resultados dos pacientes com bacteriemia enterococal comparados por grupos.

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os fatores de risco associados com a letalidade global na coorte de pacientes com BSI enterococos são apresentados na Tabela 3. o uso de corticosteróides atuais, choque na apresentação, unidade de terapia intensiva (UTI), ventilação mecânica e fonte desconhecida de BSI foram as variáveis ​​mais frequentemente encontrados no grupo de pacientes que morreram. No entanto, depois de aplicar um modelo de regressão logística as únicas variáveis ​​encontrado para ser fatores de risco independentes para a letalidade geral foram a actual utilização de corticosteróides (OR 4,18; IC 95%, 1,34-13,01) e internação em UTI (OR 9,97; IC 95% , 1,96-50,63). BSI devido ao

E. faecium

não foi identificada como fator de risco para a mortalidade global.

E. faecalis

E. faecium

p

OR ajustado

p

Characteristicn = 38 (%) n = 54 (%) (IC 95%) Masculino sex43 (65) 16 (61,5) 0.811.23 (0.38-3.89) 0.72Age (anos, mediana, intervalo) 61 (26-78) 59 (21-83) 0.150.99 (0.95-1.030.65Underlying disease49 hematológica (74 ) 16 (61,5) 0.30Neutropenia ( 500) 40 (61) 14 (54) 0.64Corticosteroids20 (30) 17 (65) 0.0044.18 (1.34-13.01) 0.013Shock em Presentation1 (1,5) 5 (19) 0,0063. 43 (0,27-43,70) 0.34Inadequate therapy26 empírica antibiótico (39) 7 (27) 0.33Intensive unidade de cuidados admission3 (4,5) 9 (35) .0019.97 (1,96-50,63) ventilação1 0.006Mechanical (2) 5 (22) 0,005 fonte desconhecida de bacteraemia3 (4,5) 5 (19) 0.0383.99 (0.68-23.40) 0,12

E. faecium

bacteraemia38 (58) 16 (61,5) 0.81Table 3. fatores de risco para a mortalidade global (30 dias) na coorte de pacientes com bacteriemia enterococos.

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Discussão

Foi observado um aumento dramático na incidência de, vancomicina-suscetível

E ampicilina-resistente. faecium

BSI em pacientes com câncer durante o período de estudo. Historicamente,

E. faecalis

foi o responsável pela grande maioria de todas as infecções por enterococos clínicos, com

E. faecium

sendo menos freqüentemente isolado. No entanto, no final de 1990 a proporção de

E. faecalis

a

E. infecções faecium

nos Estados Unidos mudou em favor da

E. faecium

, enquanto na Europa os primeiros relatos de aumento do número de infecções devido a

E. faecium

foram publicados em meados dos anos 1990 [1,9,13]. Apesar disso, informações sobre BSI causada por vancomicina-suscetível

E. faecium

em pacientes com câncer imunossuprimidos é escassa na literatura, e todos os artigos publicados até o momento são estudos retrospectivos [11,14,15,22]. Assim, nosso estudo é a primeira análise prospectiva de uma coorte de pacientes com câncer com vancomicina-suscetível

E. faecium

BSI a ser realizado num momento em que as infecções por enterococos estão ganhando importância mundial, tanto em termos de divulgação e resistência antimicrobiana. É também o primeiro estudo a descrever como a vancomicina-suscetível

E. faecium

outnumbers

E. faecalis

nesta população de alto risco dos pacientes com BSI em nossa área geográfica.

Apesar de vários estudos concentraram-se em fatores de risco para infecção ou colonização [23,24] enterococos resistentes à vancomicina, pouco se sabe sobre os fatores de risco para BSI devido à vancomicina-suscetível

E. faecium

. Em nosso estudo identificou uso prévio de carbapenemos, pois o único fator de risco independente associado com

E. faecium

BSI. Uma vez que a pesquisa inicial de Boyce et ai., Que relacionado enterococos resistentes à ampicilina para a utilização do imipenem, vários autores demonstraram a associação de enterococos resistentes à ampicilina com p-lactamas [9-11,16,25]. Os antibióticos podem facilitar a colonização e infecção por empobrecimento do trato gastrointestinal da sua flora anaeróbia normais e seleccionando os enterococos, devido à actividade bactericida limitado contra estes organismos. O uso de largo espectro ß-lactâmicos (incluindo carbapenemos) em pacientes com câncer e neutropenia febril frequentemente associado é muito comum na prática clínica. Além disso, o surgimento de organismos multirresistentes (especialmente de espectro estendido β-lactamase produtora de

Enterobacteriaceae

) entre pacientes com câncer em nosso centro, muitas vezes nos obriga a usar carbapenemos, pois o tratamento de escolha [26]. Impõe-se uma utilização judiciosa dos antibióticos, a fim de evitar o desenvolvimento e disseminação da resistência bacteriana.

Nosso estudo mostra que todos os isolados de enterococos permaneceu suscetível a glicopeptídeos. Embora resistência à vancomicina tem se tornado um problema de saúde emergentes em todo o mundo, é menos importante na Europa do que nos Estados Unidos, e ainda não parece ser um problema na nossa área geográfica [1,13]. No entanto, o surgimento de

E. faecium

é de interesse potencial, como é mais comumente associado com resistência à vancomicina que são os outros enterococos [27]. A grande maioria dos

E. faecium

isolados apresentaram um alto nível de resistência à ampicilina, e apenas duas cepas foram ampicilina suscetíveis. Notavelmente, os dois pacientes portadores das duas cepas sensíveis não tinha recebido carbapenemos anteriormente.

PFGE e análise MLST de 30 disponível

E. faecium

isolados mostrou que todos os isolados pertencia a três principais

E hospital-associated descrita recentemente. faecium

linhagens (17, 18 e 78) [6]. De nota, a ST117 (linhagem 78) era especialmente frequente nos últimos três anos, o que pode explicar, pelo menos parcialmente, o surgimento de

E. faecium

no nosso centro. Este resultado está em linha com estudos epidemiológicos moleculares recentes que identificaram estas três linhagens (ex-CC17) como sendo responsável pelo surgimento mundial de ampicilina-resistentes

E. faecium

. Estes três linhagens adaptaram extremamente bem ao ambiente do hospital, incluindo a aquisição de resistência à ampicilina e o

ESP

virulência do gene, que está associada com a formação de biofilme. Portanto, estas linhagens tornaram-se a principal causa de

E adquirida no hospital. faecium

infecções e surtos [2-4,28]. A substituição parcial de ampicilina-suscetíveis

E. faecalis

por linhagens associada hospitalares de ampicilina-resistentes

E. faecium

é preocupante, uma vez que pode definir o cenário para o aparecimento de resistentes à vancomicina

E. faecium

.

Há controvérsia na literatura sobre a associação entre o

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infecção e mortalidade. Alguns autores relatam um aumento da mortalidade em doentes com BSI devido à ampicilina resistente

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[7,10,16]. No entanto, ainda não é claro se o aumento da mortalidade, na verdade, depende de uma infecção ou, em vez disso, se a infecção se comporta como um marcador da gravidade da doença de base [29]. Em nosso estudo, e de acordo com alguns relatórios anteriores, não houve associação entre a

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BSI e aumento da mortalidade [8,9,14,28]. Curiosamente, alguns estudos in vitro sugerem que a determinantes de virulência enterococos são mais frequentemente encontrados em

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isolados do que em

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isolados [30]. Por outro lado, alguns estudos têm relatado que

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é mais frequentemente resistentes a fagocitose do que é

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[31]. Se há uma diferença clinicamente relevante na virulência entre os enterococos resistentes à vancomicina e enterococos à vancomicina suscetíveis, ou entre diferentes espécies de enterococos é desconhecida.

As únicas variáveis ​​consideradas fatores de risco independentes para mortalidade em nosso estudo foram UTI admissão e corticoterapia atual. Admissão na UTI está associada com sepse e choque grave, que são conhecidos por serem fatores de risco para mortalidade em pacientes com BSI [7]. Os pacientes que recebem tratamento com corticosteróides correspondeu principalmente para pacientes debilitados com doença subjacente grave não controlada, que são conhecidos por serem um grupo de risco para o resultado pobre.

Os pacientes com

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BSI em nosso estudo eram mais propensos a receber a terapia antibiótica empírica inadequada. terapia antibiótica empírica inadequada foi previamente relatado para ser associada com a mortalidade, especialmente em pacientes com BSI Gram-negativa e em pacientes com infecções por enterococos resistentes à vancomicina [32]. No entanto, essa associação não foi observada em nosso estudo. Um estudo retrospectivo por Diazgranados et al. identificada vancomicina resistência como fator de risco para a mortalidade em pacientes com câncer neutropênicos. No entanto, não foi associada com a terapia antibiótica empírica inadequada, mas foi atribuída a duração prolongada da BSI [15]. Fatores que influenciam a mortalidade entre os pacientes com câncer são muitas vezes difíceis de avaliar.

O surgimento de

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em pacientes imunossuprimidos com câncer é uma preocupação, uma vez que existem opções terapêuticas limitadas para estes organismos. Embora novos antimicrobianos, tais como linezolida, daptomicina e quinupristina /dalfopristina, foram recentemente desenvolvidos para o tratamento de infecções graves enterococos, resistência a estes agentes já emergiu [33-35].

Este estudo tem uma série de pontos fortes . Ela descreve a incidência de

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BSI em uma grande coorte de episódios BSI coletados prospectivamente em uma população específica de alto risco imunossuprimidos. Além disso, oferece informações sobre a

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complexos clonais identificadas durante o período de estudo. No entanto, também tem certas limitações. O pequeno número de pacientes nos dois grupos podem ter nos impediu de identificar diferenças significativas entre eles. Além disso, como este foi um estudo de um único centro, os resultados podem ter sido influenciados por variáveis ​​epidemiológicas locais, limitando assim a sua aplicabilidade a outras configurações.

Em conclusão, verificou-se um aumento significativo na vancomicina-suscetível

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BSI entre pacientes com câncer, especialmente aqueles previamente tratados com carbapenemos. complexo clonal 17 foi responsável pela grande maioria dos

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faecium, particularmente nos últimos anos. O surgimento de

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entre pacientes com câncer imunossuprimidos é preocupante, pois há opções limitadas de tratamento e pode pressagiar o surgimento de enterococos resistentes à vancomicina. Dirigindo-se esta tendência para enterococos requer uma abordagem racional que combina controle de infecção com gestão de antimicrobianos.

Informações de Apoio

Tabela S1.

Allelic perfis entre 17

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sangue isolados.

doi: 10.1371 /journal.pone.0074734.s001

(DOC)