Abstract

Triagem para

EGFR

mutação é um teste molecular chave para a gestão de pacientes com câncer de pulmão. O desfecho de pacientes com mutação EGFR que receberam inibidor da tirosina quinase é conhecido por ser melhor em diferentes populações étnicas. No entanto, a frequência de

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mutações e a resposta clínica na maioria das outras populações étnicas, incluindo a Índia, continua a ser explorado. Foi realizada uma análise retrospectiva de pacientes com câncer de pulmão indianos que foram administrados com inibidores da tirosina quinase orais. A maioria dos pacientes no estudo tinham adenocarcinoma e foram não-fumantes. 39/111 pacientes positivos para o

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mutações no domínio quinase determinados pela base Taqman PCR em tempo real. A resposta global para a terapia de TKI oral foi de 30%. Os pacientes com uma mutação ativadora do

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teve uma taxa de resposta de 74%, enquanto a taxa de resposta em pacientes com tipo selvagem

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foi de 5%, o que foi uma diferença estatisticamente significativa. sobrevida livre de progressão dos pacientes com

EGFR

mutações foi de 10 meses em comparação com 2 meses para

EGFR

mutação pacientes negativos. A sobrevida global foi de 19 meses para

EGFR

pacientes mutação e 13 meses para os pacientes negativos de mutação. Este estudo enfatiza

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mutação como um importante marcador preditivo de resposta aos inibidores de tirosina-quinase orais na população indiana

Citation:. Noronha V, Prabhash K, Thavamani A, Chougule A, Purandare N , Um Joshi, et ai. (2013)

EGFR

Mutações em Indian pulmão pacientes com câncer: correlação clínico e ao EGFR terapia-alvo. PLoS ONE 8 (4): e61561. doi: 10.1371 /journal.pone.0061561

Autor: John D. Minna, Univesity of Texas Southwestern Medical Center em Dallas, Estados Unidos da América

Recebido: 14 Janeiro, 2013; Aceito: 11 de março de 2013; Publicação: 19 de abril de 2013

Direitos de autor: © 2013 Noronha et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. AD é apoiado por uma bolsa Intermediário do Wellcome Trust /Departamento de Biotecnologia da Índia Alliance. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

os imensos avanços científicos realizados na última década facilitaram a na caracterização profundidade de diferentes subtipos da doença, com base em seus perfis genéticos. Isto tem profundas implicações no cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), que é a causa mais comum de morte por câncer em todo o mundo [1]. O tratamento para NSCLC no passado foi baseado principalmente em factores relacionados com o paciente, como a idade, estado de desempenho e comorbidades. No entanto, recentes avanços moleculares mudaram a paisagem de tratamento do NSCLC. alterações moleculares chave como mutação no receptor do factor de crescimento epidérmico (

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) estão envolvidos na proliferação celular e sobrevivência celular nas neoplasias [2], [3].

Tem sido observado que pacientes que respondem bem a um inibidor EGFR abrigar certas mutações nos

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exons 18, 19 ou 21. Estas mutações servem como marcadores para prever a resposta em pacientes com inibidores da tirosina quinase orais direcionados para o EGFR de tirosina-quinase. Uma mutação adicional em

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exão 20 é conhecido por ser responsável pela resistência adquirida a esta terapia [4]. inibidores da tirosina quinase EGFR (TKI) revolucionaram o tratamento de NSCLC. Em pacientes cujos tumores abrigar o

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mutação, a utilização de um TKI de EGFR tem levado a um aumento da taxa de resposta e prolongamento da sobrevivência livre de progressão [5].

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mutações são mais prováveis ​​de ocorrer em pacientes de origem asiática, que são do sexo feminino, não-fumantes e têm adenocarcinoma [6]. No entanto, há muito pouca informação sobre ocorrência de

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mutações na população indígena e a actividade de EGFR TKI. Existe apenas um estudo relatou da Índia em

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mutações no cancro do pulmão, que se concentra principalmente sobre a epidemiologia dos pacientes que abrigam essas mutações [7].

Nós apresentamos o primeiro estudo da Índia que correlaciona o estado da mutação EGFR dos pacientes, com sua evolução clínica quando tratados com TKI EGFR oral. Nosso estudo teve como objetivo a realização de detecção de mutações no DNA extraído de formalina parafina fixo incorporado (FFPE) biópsias pulmonares de pacientes com NSCLC, e correlacionar o estado de mutação com a resposta ea evolução clínica do paciente para EGFR terapia-alvo.

Materiais e Métodos

o presente estudo foi uma análise retrospectiva de pacientes com NSCLC avançado receber por via oral EGFR TKI, em quem foi determinado o estado de mutação EGFR. O projeto foi aprovado pelo Institutional Review Board (IRB) e Comissão de Ética (CE) da Tata Memorial Hospital (Mumbai, Índia). Este estudo foi monitorado por um comitê de monitoramento de dados da Tata Memorial Hospital. Uma vez que esta foi uma análise retrospectiva, o IRB ea CE dispensou a necessidade de um consentimento informado. Os doentes foram seleccionados aleatoriamente com base na disponibilidade de bloco de biópsia a partir da base de dados mantida no Departamento de Oncologia Médica da Tata Memorial Hospital. Estes pacientes foram iniciados em TKI oral como parte do tratamento padrão. DNA extraído de blocos FFPE foi analisado para estado da mutação EGFR. O resultado do estado de mutação foi cegado com o médico assistente. As informações coletadas incluíram demografia, características basais incluindo tabagismo, histopatologia e resultado clínico incluindo a avaliação de toxicidade, resposta a TKI, progressão, a terapia de progressão e sobrevivência. A resposta foi avaliada de acordo com RECIST v 1.1. A toxicidade foi classificada de acordo com CTCAE, v4.03. A progressão foi definida como a deterioração clínica ou progressão radiológica. TC foram feitas a cada 2 a 4 meses ou dependendo dos sintomas do paciente. Os dados foram analisados ​​usando SPSS, v 15. sobrevivência livre de progressão foi calculado a partir da data de partida TKI oral à data de progressão (ou deterioração dos sintomas ou progressão radiológica), ou morte por qualquer causa. A sobrevida global foi calculado a partir da data do diagnóstico de morte por qualquer causa. Acompanhamento médio foi calculado para os pacientes sobreviventes a partir da data do diagnóstico até a data do último seguimento. O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de Helsínquia e da Conferência Internacional sobre Harmonização Diretrizes de Boas Práticas Clínicas.

Recolha de amostras de pacientes

Os blocos FFPE dos pacientes foram coletadas a partir do Pathology Departamento de Tata Memorial Hospital. Os hematoxilina e eosina de secções coradas com os blocos foram montadas em lâminas e visualizadas ao microscópio, e foi confirmado que o tumor -. Constituída região mais do que 75% da massa de tecido

em tempo real A análise da mutação por TaqMan baseado PCR técnica

Tendo em conta a elevada frequência de ocorrência de mutações específicas em diferentes populações em todo o mundo, foi decidido realizar a técnica de PCR em tempo real com base TaqMan para detecção da mutação com a ajuda de sondas que pode emparelhar especificamente para o alelo de tipo selvagem ou mutante. As mutações foram estudados no quadro deleções no exão 19, L858R mutação pontual no exão 21, e o ponto de mutação no exão G719C 18. O ensaio foi realizado em 384 poços placas de reacção (Applied Biosystems), e a reacção foi levada a cabo em 5 mL, que continha 2,5 mL da mastermix Taqman (Applied Biosystems), os iniciadores a uma concentração final de 9 pM e sondas com uma concentração final de 2? M; o volume restante foi ajustado para 5 mL com água de grau de PCR. A reacção foi realizada a 50 ° C durante 2 minutos e 95 ° C durante 10 minutos, seguido por 40 ciclos de 95 ° C durante 15 segundos e 60 ° C durante 1 minuto, no Applied Biosystems 7900 máquina HT.

os testes estatísticos

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS versão 15.0. A diferença entre as proporções foram comparadas pelo teste do qui-quadrado e o valor de significância foi fixado em 0,05. curva de Kaplan Meier foi traçada para a sobrevivência livre de progressão ea sobrevida global em meses. Log Rank teste foi utilizado para comparar a PFS e OS em grupos diferentes.

Resultados

características da população de estudo

Entre janeiro de 2010 e julho de 2012, havia 111 pacientes que foram inscritos no estudo de quem uma amostra de biópsia estava disponível, detecção de mutações foi realizada com sucesso, TKI oral foi usado como terapia e detalhes clínicos completos estavam disponíveis. Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela (Tabela 1).

TaqMan base PCR em tempo real de rastreio baseado em

EGFR

mutações

Resultados da detecção de mutações eram positivo em 39 pacientes. Entre estes, 29 pacientes foram detectadas como positivas para a deleção do exão 19. A mutação pontual L858R no exão 21 foi observada em 9 pacientes e a mutação pontual no exão 18 G719C foi observada em um paciente. A maioria das mutações acima eram heterozigóticos, à excepção de um paciente, onde a mutação L858R verificou-se ser uma variante homozigótica (Tabela 1).

A correlação clínica e resposta a, oral inibidor de tirosina cinase (TKI)

Entre os 39 pacientes, que foram encontrados que albergam as mutações activadoras, 29 doentes tiveram uma resposta parcial ao tratamento de TKI oral, 6 pacientes tinham doença estável, enquanto que 4 pacientes apresentaram doença progressiva como a melhor resposta (Tabela 2). Nos 72 pacientes nos quais não foi observada nenhuma mutação ativadora, 4 pacientes tiveram uma resposta parcial, 22 pacientes tiveram a doença estável e 46 tinham doença progressiva. Assim, a taxa de resposta ao inibidor da tirosina quinase oral para pacientes positivos de mutação foi de 74%, enquanto que a taxa de resposta em doentes negativos de mutação foi de 5%. O teste do qui-quadrado revelou uma correlação significativa entre o estado de mutação do doente e da resposta observada, com um valor de p . 0.001

Survival pelo

EGFR

mutação estatuto

O acompanhamento médio foi de 18 meses (variação: 16,4 a 19,7 meses). Os PFS mediana estimados para todo o grupo de pacientes foi de 4 meses (IC 95%: 2,5-5,5 meses). A PFS mediana estimada para os pacientes mutantes EGFR foi significativamente maior aos 10 meses (IC 95%: 8-11.9 meses) em comparação com o PFS mediana estimada para pacientes negativos EGFR que foi de 2 meses (IC 95%: 1,5-2,5 meses) , p = 0,000 por log rank test (Mantel Cox) (Figura 1a). O OS mediana estimada para todos os pacientes foi de 13 meses (95% CI: 10.7-15.3 meses). O OS mediana estimada para pacientes positivos para EGFR foi de 21 meses (95% CI: 12.4-25.6 meses), enquanto que, para pacientes negativos EGFR foi de 10 meses (95% CI: 7.4-12.6 meses), p = 0,001 pelo teste de log rank ( Mantel Cox) (Figura 1b)

(a) a sobrevivência livre de progressão (PFS) para o

EGFR

pacientes mutantes foi de 10 meses (95% CI:. 8-11.9 meses), enquanto o estimado PFS mediana para

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doentes negativos para mutação foi de 2 meses (IC 95%: 1,5-2,5 meses), p = 0,000 por log rank test (Mantel Cox). (B) A sobrevida global (OS) para a

EGFR

pacientes mutantes foi de 21 meses (95% CI: 12.4-25.6 meses), enquanto o OS mediana estimada para

EGFR pacientes

mutantion negativos foi de 10 meses (IC 95%: 7.4-12.6 meses), p = 0,001 por log rank test (Mantel Cox)

toxicidade associada com o inibidor da tirosina quinase oral (TKI)

A. principais toxicidades observadas foram pele e gastrointestinal, como detalhado na Tabela 3. Outras toxicidades observadas em 2 pacientes incluídos anorexia, fadiga e mucosite. 62 pacientes não experimentaram nenhuma toxicidade.

Discussão

Em todo o mundo, é agora bem sabido que marcadores moleculares, especialmente EGFR mutações ativadoras, identificar um subgrupo de pacientes com NSCLC cujo resultado é melhor com tirosina quinase de EGFR terapias direcionadas [5]. No entanto, há uma falta de dados provenientes da Índia acerca das mutações de EGFR e a resposta e resultados destes doentes tratados com inibidores da tirosina-cinase EGFR. Nós apresentamos os primeiros dados clínicos da Índia em matéria de mutação EGFR em pacientes com NSCLC eo desfecho clínico desses pacientes à terapia TKI oral.

A maioria (81%) dos pacientes em nosso estudo eram não-fumantes, a proporção significativa (48%) eram do sexo feminino ea maioria dos pacientes (96%) apresentaram adenocarcinoma. Assim, claramente esta foi uma população clinicamente enriquecido que foram escolhidos para a terapia de TKI oral, com base em parâmetros clínicos e nossa coorte pode não ser verdadeiramente representativos do cancro do pulmão piscina paciente real na Índia [8], [9].

Em nosso estudo, 39 dos 111 pacientes, foram encontrados ou seja, 35% dos pacientes a abrigar um

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mutação. O estudo prévio da Índia descobriram que a taxa de mutação foi de 51,8% [7]. É provável que tanto o nosso estudo eo relatório indiana antes superestimado a incidência de

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mutação, por causa de um pequeno tamanho da amostra e os pacientes clinicamente selecionados. Em todo o mundo, a incidência de

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mutações foi bem caracterizada e foi relatado para ocorrer a uma taxa de 10-15% na norte-americanos e europeus, 19% em afro-americanos e cerca de 30% no Leste Asiático [10] – [13]. Descobrimos que 35 dos 39 pacientes com

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mutações (90%) eram não-fumantes, enquanto 53 dos 70 pacientes que estavam mutação EGFR negativo (76%) tinham uma história de fumar. Em relação a predileção por sexo, 27 dos 39 pacientes com

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mutações (69%) eram do sexo feminino e 46 de 72 pacientes com

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tumores -negative (64%) eram do sexo masculino. Dado que a esmagadora maioria dos pacientes do estudo tinham adenocarcinoma (96%) e todos os pacientes eram da Índia, é impossível comentar a correlação da patologia ou etnia para

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estado de mutação.

Quanto ao tipo de

EGFR

mutações detectadas, 74% dos pacientes foram observados para ter na exclusão quadro no exão 19, 23% tiveram a mutação pontual L858R no exão 21 e apenas 2,5% dos pacientes tiveram a G719C mutação pontual no exão 18. na literatura relatados, aproximadamente 45 a 54% de mutações EGFR são eliminações em-frame no exão 19, enquanto que aproximadamente 40% da

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mutações são mutações missense em L858R no exão 21 e entre 4-9% das mutações foram relatados no exão 20 [5].

a toxicidade observado nos nossos pacientes foi semelhante à descrita na literatura, embora com menor toxicidade do que o que foram observados foram anteriormente descritos. Nós não têm qualquer caso de doença pulmonar intersticial, como resultado de terapia de TKI oral. No estudo IPASS, 66% dos doentes desenvolveram uma erupção cutânea e 47% dos pacientes apresentaram toxicidade gastrointestinal. A natureza retrospectiva da nossa análise pode ser uma das razões pelas quais as toxicidades foram observados em menor grau; no entanto pacientes indianos pode experimentar menos efeitos tóxicos como resultado de EGFR alvo terapias devido a vários fatores como etnia, pele escura, diferentes padrões alimentares e outras diferenças raciais.

A resposta global à terapêutica TKI oral foi de 30%. Os pacientes com uma mutação de activação de

EGFR

teve uma taxa de resposta de 74%, enquanto que a taxa de resposta em pacientes com EGFR de tipo selvagem foi de 5%, o que foi uma diferença estatisticamente significativa, P 0,001. Isto é muito semelhante ao que tem sido relatado na literatura, com uma taxa de resposta de 72% em pacientes positivos mutantes, e uma taxa de resposta de 1,1% em pacientes mutantes negativos [5]. A taxa de resposta um pouco maior em nossos pacientes negativos mutantes provavelmente indica que não fomos capazes de detectar a

EGFR

mutação, quando era de fato presente, ou que existiam outros eventos genéticos no

EGFR

ou via alternativa que confere sensibilidade a TKI oral, apesar da falta de

EFGR

mutação. Outros estudos relatam variando as taxas de resposta para TKI oral em

EGFR

pacientes negativos. Num estudo por Han et ai, a taxa de resposta a gefitinib foi de 25,9% em doentes negativos mutação do EGFR, em comparação com 84,6% em doentes de EGFR mutantes [14]. Yang et al relataram uma taxa de resposta de 20% a Gefitinib em

EGFR

pacientes negativos, enquanto Han et al relataram uma taxa de resposta de 13,7% [14], [15]. A razão para a ampla gama de taxas de resposta à terapia de TKI oral em pacientes que não são detectados para transportar um

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ativando mutação, é devido às sensibilidades diferentes do método utilizado para detectar a

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mutação. No nosso estudo, 4 pacientes que foram detectados para abrigar mutações de activação do domínio de tirosina-cinase EGFR foram identificados como resistentes a gefitinib na sua 2 a 3 meses de verificação de seguimento. Este pode ser, possivelmente, devido ao desenvolvimento de mutações secundárias resultantes em uma resistência adquirida para terapias orientadas EGFR. Assim, é necessário olhar para mais marcadores para a predição eficaz da resposta ao EGFR-TKI e é também necessário para obter biópsias do tumor primário, posteriormente, durante o curso do tratamento para detectar a presença de mutações secundárias que poderia alterar o resposta dos pacientes aos fármacos [6].

em termos de sobrevivência, a sobrevivência livre de progressão previsto (PFS) para todos os pacientes foi de 4 meses. O PFS para pacientes com mutação do EGFR foi significativamente maior aos 10 meses, em comparação com um PFS prevista de 2 meses para

EGFR

pacientes negativo, p = 0,000 pelo teste de log rank. A sobrevida global estimada para todos os pacientes foi de 13 meses. O sistema operacional médio estimado dos pacientes com

EGFR

mutações ativadoras foi significativamente maior aos 21 meses, em comparação com um sistema operacional médio estimado de 10 meses para

EGFR

pacientes negativo, p = 0,001 por log teste de classificação. Nos resultados de sobrevivência atualizados do estudo IPASS, a PFS mediana em pacientes positivos mutação foi de 9,5 meses versus 1,5 meses para pacientes negativos mutação, enquanto o OS em pacientes positivos mutação foi de 21,6 meses contra 11,2 meses em

EGFR viajantes – pacientes negativos. Em seu estudo sobre pacientes com

EGFR

mutações ativadoras, Maemondo et al relataram uma PFS de 10,8 meses e um sistema operacional de 30,5 meses após a terapia de gefitinib [16]. Assim, os resultados de sobrevivência em nossos pacientes são semelhantes aos resultados previamente relatados na literatura.

Assim, os pacientes com mutações de EGFR Indiana activação tem uma significativamente melhor taxa de resposta, a sobrevivência livre de progressão e sobrevivência global quando tratados com o EGFR terapias direcionadas.