Abstract

Fundo

decisão clínica para o tratamento primário para câncer de próstata é ditada por variáveis ​​com especificidade insuficiente. A detecção precoce do câncer de próstata propensos a desenvolver recorrência rápida poderia apoiar terapêutica neo-adjuvante e opções de adjuvante antes de recorrência bioquímica franca. Este estudo marcadores comparação no soro e urina de pacientes com câncer de próstata rapidamente recorrente de recorrência-livres pacientes após prostatectomia radical. Com base na identificação prévia de sarcosina urinário como um marcador metastático, nós testamos se metabolitos de metionina na urina e no soro poderia servir como marcadores de pré-cirúrgicos para a doença agressiva.

Metodologia /Principais Achados

A urina e amostras de soro (n = 54 e 58, respectivamente), coletadas no momento da prostatectomia foram divididos em indivíduos que desenvolveram recorrência bioquímica dentro de 2 anos e aqueles que permaneceram livres de recorrência após 5 anos. Várias metionina metabolitos foram medidos na urina e no soro por GC-MS. Foram avaliados o papel de metabólitos séricos e variáveis ​​clínicas (biópsia Gleason grau, estadiamento clínico, antígeno específico da próstata no soro [PSA]) na previsão recorrência bioquímica. sarcosina e os níveis urinários de cisteína foram significativamente maiores (p = 0,03 e p = 0,007, respectivamente) no grupo de repetição. No entanto, no soro, a concentração de homocisteína (p = 0,003), cistationina (p = 0,007) e cisteína (p 0,001) foram mais abundantes na população de repetição. A inclusão de cisteína soro para um modelo com melhorou previsão PSA e biópsia grau Gleason sobre as variáveis ​​clínicas sozinho (p 0,001).

Conclusões

soro Superior concentrações de homocisteína, cistationina, cisteína e de forma independente risco previsto de recorrência bioquímica cedo e agressividade da doença em um estudo caso-controle aninhado. Os metabólitos de metionina suplementado mais variáveis ​​clínicas conhecidas para fornecer sensibilidade superior e especificidade em modelos de previsão multivariados para uma rápida recorrência bioquímica após prostatectomia

Citation:. Stabler S, T Koyama, Zhao Z, Martinez-Ferrer M, Allen RH, Luka Z, et al. (2011) Serum Metionina metabolitos são fatores de risco para o cancro da próstata metastático progressão. PLoS ONE 6 (8): e22486. doi: 10.1371 /journal.pone.0022486

Edição: Natasha Kyprianou, da Universidade de Kentucky, Estados Unidos da América

Recebido: 16 de maio de 2011; Aceito: 22 de junho de 2011; Publicação: 10 de agosto de 2011

Direitos de autor: © 2011 Stabler et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores recebeu financiamento privado filantrópico de Susan e Lucas Simons. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer de próstata continua a ser o tumor maligno mais comum não-cutâneo sólida nos Estados Unidos, ea segunda principal causa de morte específica por câncer em homens. No entanto, tornou-se cada vez mais claro que nem todos os homens que são diagnosticados com câncer de próstata requerem intervenção [1]. No entanto, muitos homens que recebem tratamento primário cirúrgico ou à base de radiação desenvolver doença recorrente. Antes da intervenção cirúrgica, PSA, biópsia grau de Gleason e estágio clínico ajudar a determinar se pacientes são susceptíveis de recidiva versus aqueles que podem permanecer localizada e possivelmente permanecer clinicamente irrelevante. Várias abordagens para melhorar o papel de PSA na detecção precoce do cancro da próstata têm sido testados, mas o seu benefício de sobrevivência global ainda não foi comprovada [2], [3]. Em última análise, há um subgrupo de homens sem fatores negativos convencionais abrigar alto risco, doença agressiva e são ainda em risco elevado de recorrência precoce após terapia local definitiva tentativa [4], [5], [6]. O desafio permanente de frente para os médicos é como identificar este grupo de homens em risco elevado, a partir da maior coorte de homens que provavelmente estão abrigando doença mais indolente [7]. Por conseguinte, são necessários novos marcadores de doença agressiva para uma decisão informada clínica.

Um estudo identificou sarcosina anterior (N-metilglicina) como um produto do catabolismo da metionina que é elevada na urina de pacientes com a doença da próstata metastático [8 ]. sarcosina níveis foram mais elevados em tecidos de cancro da próstata localizado do que em tecido normal, e ainda mais elevada no tecido da próstata metastático. sarcosina urinária foi, assim, sugerido como um possível marcador para câncer de próstata metastático. A enzima, Glicina N-metiltransferase (GNMT) é a fonte primária de sarcosina no fígado, onde representa cerca de 1% da proteína solúvel em [9]. Indivíduos com sarcosina desidrogenase com defeito têm sarcosinemia, mas não mostram fenótipo distintivo [10]. No entanto, um papel causal relatados para sarcosina na metástase do câncer de próstata [8], sugere direcionamento terapêutico de sua via metabólica para ser útil.

Neste estudo foi avaliado o soro e urina de pacientes de prostatectomia radical para os metabolitos de diferenciar aqueles que desenvolveram recorrência bioquímica precoce (aumento da PSA≥0.2 soro ng /ml) no prazo de dois anos de cirurgia e aqueles que permaneceram livres de recorrência depois de mais de cinco anos. Descobrimos que a urina dos pacientes no grupo rapidamente recorrente tiveram concentrações significativamente mais elevadas de sarcosina e cisteína do que aqueles no grupo livre de recorrência. Além disso, significativamente maiores concentrações de soro de cistationina, homocisteína e cisteína foram encontradas no grupo rapidamente recorrência em comparação com o grupo livre de recorrência. indicadores esses produtos de catabolismo metionina elevada em pacientes com câncer de próstata rapidamente recorrentes representam pré-cirúrgicos que aumentados PSA para predição de câncer de próstata clinicamente significativo.

Métodos

Declaração de Ética

Este estudo caso-controle foi conduzido de acordo com o Conselho de revisão Institucional da Universidade de Vanderbilt. consentimento escrito foi dada pelos pacientes para a sua informação a ser armazenada na base de dados do hospital. O conselho aprovou especificamente o uso da informação identificada-di e “na prateleira” espécimes de pesquisa a ser usado para a pesquisa sob uma renúncia de consentimento.

A seleção dos pacientes

Os registros médicos digitais de 400 indivíduos foram examinados retrospectivamente usando o registro Departamento de Cirurgia da Universidade de Vanderbilt da Urológica da prostatectomia radical realizadas entre 2003 e 2007. Vários pacientes foram excluídos por razões de renal comprometida, coração, ou a função do fígado, como foi determinado por registos electrónicos de elevada creatinina urinária, hipertensão , história enfarte cardíaco, e marcadores de sangue para a função hepática. Além disso, a disponibilidade de dados e registros de terapia hormonal-ablação pré-cirúrgica de acompanhamento eram motivos para exclusão. Rapidamente os pacientes recorrentes foram identificados como aqueles que desenvolveram recidiva bioquímica após prostatectomia dentro de 2 anos (Comité Misto Americana do Cancro definido como tendo PSA≥0.2 ng /ml, confirmou pelo menos uma vez, duas semanas depois). A população livre de recidiva foi definida como tendo mantido uma PSA no soro 0,01 ng /ml durante cinco anos ou mais após a cirurgia. Em última análise, para este estudo de caso-controle aninhado nos concentramos em 54 sujeitos para análise de urina e 58 indivíduos para análise do soro que desenvolveu recorrência bioquímica rápida e um grupo de controle livre de recorrência com a mesma idade que estavam livres de recorrência. A idade média dos participantes foi de 60 anos. Todos os indivíduos foram anotados com base na idade, PSA pré-cirúrgico, biópsia Gleason, estágio clínico, e detecção de recorrência bioquímica.

urina e no soro Análise Quantitativa Metabolic

soro e urina obtidas no o tempo de prostatectomia radical foram processados ​​rapidamente e armazenado a -80 ° C. Foram avaliados soro e urina para os metabolitos, sarcosina, dimetilglicina, metionina, homocisteína, cistationina, cisteína, ácido metilmalónico e methylcitrate por cromatografia gás-líquido espectrometria de massa /[11], [12], [13]. O folato foi medida como descrito por microbiologicamente Horne [14]. metabolitos urinários foram expressos como nmol /mg de creatinina para corrigir as diferenças de volume de urina. Creatinina na urina foi medida pelo método Jaffe [15].

Análise Estatística

variáveis ​​demográficas e clínicas basais dos pacientes foram avaliados através de testes de Wilcoxon para variáveis ​​contínuas e teste exato de Fisher para categórica (incluindo binários) variáveis. Todos os valores de marcação, bem como os níveis de PSA, foram transformados logaritmicamente para alcançar normalidade. Correlações entre os marcadores foram avaliados por meio de correlação de Spearman. Modelos de regressão logística foram utilizados para analisar a incidência de recorrência. O modelo básico inclui PSA no soro, a biópsia Gleason e estágio clínico, variáveis ​​clínicas que estão disponíveis antes da cirurgia. As variáveis ​​pós-cirúrgicas (por exemplo, os gânglios linfáticos, margens cirúrgicas, escores de Gleason patológicas) não foram considerados. Para o controlo multiplicidade, p≤0.007 (p-valor inferior a 5% /7 = 0,7%) foi considerado como estatisticamente significativo. Para evitar mais overfitting dos dados, sem seleção de variáveis ​​foi realizada nas análises posteriores com base em modelos de regressão logística. Utilizou-se um teste da razão de verossimilhança para comparar o modelo mais simples (sem os metabólitos) e o modelo completo (com os metabolitos individuais). características de operação do receptor (ROC) foram gerados para cada modelo de regressão logística, em que foi determinada a área sob a curva ROC (AUC). melhoria integrada discriminação (IDI) e índice de reclassificação Net (NRI) [16] foram utilizados para comparar a capacidade dos modelos para distinguir recorrência e não-retorno. Os testes de Logrank foram usadas para avaliar a diferença de sobrevivência livre de recidiva entre os dois grupos ilustrados pelos gráficos de Kaplan-Meier. Para os marcadores selecionados, modelos de regressão de risco proporcional de Cox foram ajustados, e os testes de razão de verossimilhança foram utilizados para avaliar a associação de marcadores com tempo de recorrência resultado. A suposição de riscos proporcionais foi avaliada através do método de Grambsch e Therneau [17]. Todas as análises de dados foram realizadas utilizando R 2.10.1 (R Development Core Team, Viena, Áustria); um nível de significância de 0,05 foi utilizado para inferência estatística salvo indicação em contrário.

Resultados

metabólitos metionina apoiar previsão de recorrência bioquímica

metabólitos de urina foram inicialmente medido em cinquenta e quatro pacientes que desenvolveu recorrência bioquímica (N = 25) e aqueles que permaneceram livres de recorrência (N = 29). Estes pacientes foram pareados por idade e soro PSA pré-cirúrgico. A Tabela 1 enumera as características clínicas dos dois grupos de pacientes por PSA, estágio clínico, e biópsia grau de Gleason. Maioria dos pacientes tinha um estágio clínico T1. dimetilglicina urinária normalizou-creatinina e homocisteína não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. No entanto, encontramos sarcosina urinário para ser significativamente elevados no momento da cirurgia em pacientes que desenvolveram recorrência bioquímica, como originalmente relatado para pacientes com lesões metastáticas franca próstata [8]. Descobrimos ainda que a cisteína urinário foi significativamente elevado em pacientes bioquimicamente recorrentes em comparação com aqueles que permaneceram cinco anos livre de recidiva após prostatectomia. análise de urina em uma população de pacientes pré-cirúrgicos sugeriram produtos do catabolismo metionina pode correlacionar com o estatuto de progressão do câncer de próstata.

Em seguida, realizaram um estudo caso-controle aninhado com soro pré-cirúrgico. Cinquenta e oito pacientes submetidos a prostatectomia pareados por idade foram estratificados por PSA pré-cirúrgica, estágio clínico, e biópsia de grau Gleason, bem como variáveis ​​patológicas (Tabela 2). Como esperado, as variáveis ​​clínicas foram significativamente diferentes nas duas populações, como foram os factores patológicos pós-cirúrgicas. Curiosamente, a homocisteína no soro, cistationina, e cisteína foram significativamente maiores nas pacientes bioquimicamente-recorrentes (valor de p 0,001). No entanto, os níveis séricos de palco e clínicos de sarcosina, dimetilglicina, ácido fólico, methylcitrate, ácido metilmalónico e não foram significativamente diferentes entre as duas populações. níveis methylcitrate normais em ambas as populações suportado suficiência renal. os níveis de ácido metilmalônico soro, um indicador de vitamina B-12 estatuto [18], não foram diferentes entre os dois grupos. Soro e urina correlação cisteína não alcançou significância estatística (p = 0,06, Tabela 3). No entanto, homocisteína sérica foi fortemente correlacionada com cisteína (correlação de Spearman = 0,65, p 0,01). Portanto, a homocisteína sérica superior não era uma função das diferenças na função renal, a vitamina B-12 ou folato.

A relevância destes marcadores identificados recentemente ao status recorrência paciente foram ilustrados no Curvas de Kaplan-Meier para a homocisteína, cistationina, e cisteína, em comparação com os níveis pré-operatórios de PSA no soro, e tempo-de-recorrência (Figura 1). Cada um dos marcadores pode separar rapidamente recorrente da progressão livre de recorrência. No entanto, a detecção de cisteína soro teve o maior poder discriminatório nas duas populações antes da prostatectomia.

Os pacientes foram separados em dois grupos, divididos em nível tecidual mediana para (A) PSA, (B) homocisteína, (C ) cistationina, e D) de cisteína (como significativamente associado com o tempo de recorrência (Tabela 5). Esses assuntos acima do nível de expressão mediana foram denominados metade superior, enquanto aqueles abaixo da mediana foram denominados metade inferior. As probabilidades de sobrevida livre de recidiva foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e as diferenças foram testadas usando o teste log-rank. Cada um dos marcadores séricos dicotômicas suportado diferenças estatisticamente significativas na sobrevida livre de recidiva bioquímica.

O valor clínico destes metabolitos metionina como biomarcadores seria aumentar significativamente a capacidade de prever características agressivas de câncer de próstata e no início recorrência bioquímica e acima variáveis ​​clínicas existentes, incluindo PSA no soro, a biópsia Gleason e estágio clínico. Nós desenvolvemos um modelo de regressão logística múltipla para a predição de recorrência bioquímica baseada em metabólitos séricos de metionina e as variáveis ​​de previsão pré-cirúrgicos, PSA e biópsia grau de Gleason. Desde maioria dos pacientes em ambos os grupos apresentavam doença estágio T1c clínica, esta variável tinha pouco poder discriminatório e foi retirado do modelo. cisteína soro, cistationina, e homocisteína foram os três melhores preditores de recorrência em 70% dos pacientes, por isso, uma análise mais aprofundada dos metabolitos de metionina focados nestas três metabolitos. Correlações entre cisteína e homocisteína foram o mais alto entre todas as correlações de pares (R

2 = 0,65, p 0,01), e cisteína também foi altamente correlacionada com cistationina (R

2 = 0,39, p 0,01, Tabela 4). A adição de homocisteína no soro desde que a maior melhoria dos modelos de regressão logística em comparação com o modelo de base com PSA e biópsia Gleason (p = 0,0007), seguido de cisteína (p = 0,0017), e cistationina (p = 0,0037). Correlação entre cistationina e homocisteína foi moderada (R

2 = 0,22, p = 0,10). Com base em vários modelos de regressão logística (Tabela 5), ​​as probabilidades de recorrência aumentou 5,79 vezes (IC 95%: 1,65 a 20,29, p = 0,006) quando os níveis de cisteína aumentou de 343 (quartil inferior, doravante Q1) a 436 (quartil superior, a partir de agora Q3). Este modelo de regressão logística não encontrou níveis séricos de PSA pré-cirúrgicos para ser significativamente associada com o estatuto de recorrência. Em um modelo separado, os níveis de cistationina foram significativamente associados com status de recorrência. As probabilidades de recorrência foram 2,44 (95% CI: 1,07-5,56, p = 0,03) vezes maior quando os níveis de cistationina foram aumentadas de 139 (Q1) 200 (Q3). níveis séricos de PSA foram marginalmente associado à recidiva neste modelo; o odds ratio foi (IC 95%: 1,02-8,48, p = 0,046) 2,94 quando os níveis de PSA foram aumentou de 4,7 (Q1) para 8,5 (Q3). Os níveis de homocisteína também foram encontrados para ser associado com o estado de recorrência. Em todos estes modelos biópsia grau de Gleason foi significativamente associada com recorrência. Para avaliar a utilidade adicional destes três marcadores, os modelos, incluindo cisteína, cistationina, ou homocisteína, além de níveis de PSA no soro e biópsia Gleason foram comparadas com um modelo utilizando apenas PSA mais biópsia Gleason. valores estágio clínico não contribuir para a melhoria dos modelos. A área sob as curvas ROC foram semelhantes (AUC = 0,86) para a cisteína, cistationina, homocisteína e quando combinado com as variáveis ​​clínicas e significativamente superiores às variáveis ​​clínicas sozinho (AUC = 0,81). A Melhoria Integrada Discriminação (IDI) e Reclassificação Melhoria Net (NRI) apoiou a significância estatística da melhoria (Tabela 6). A vantagem destes metabolitos como combinado com o teste de PSA padrão é evidente quando a sensibilidade e especificidade do PSA foram comparados com uma previsão combinada de recorrência bioquímico pelo ROC na Figura 2 após a prostatectomia, utilizando apenas PSA do soro. A AUC com marcadores séricos apenas foram semelhantes aos mais abrangentes, incluindo os resultados da biópsia. Houve uma associação significativa entre estes marcadores e status de recorrência, no entanto, os marcadores não indica necessariamente utilidade na previsão de sobrevida livre de recorrência.

O soro PSA é comparado com o valor acrescentado de soro de homocisteína (A), (B ) cistationina, cisteína e C (). Na curva ROC a probabilidade com maior área sob a curva de suporte (AUC) aumentaram especificidade e sensibilidade sobre palpite aleatório, representado pela linha diagonal pontilhada.

Para definir a eficácia dos marcadores em predizer a sobrevida livre de recidiva, modelos de regressão de risco proporcional de Cox foram caber mostrando que cisteína, cistationina, e homocisteína foram cada preditores independentes de sobrevida livre de recidiva quando o ajuste para PSA pré-operatório e biópsia Gleason ( tabela 7). Especificamente, os valores de soro cisteína, cistationina, e homocisteína aumentaram (p 0,001, p = 0,014, p 0,001, respectivamente), com aumento do risco de recorrência na análise multivariada com ajuste para pontuação, tanto PSA e biópsia Gleason

Discussão

estratificação de risco atual de pacientes antes da cirurgia envolve variáveis, incluindo soro PSA, estágio clínico e grau de biópsia. marcadores séricos independentes em conjunto com PSA poderia ajudar a distinguir os pacientes com câncer de próstata agressivo. Na era atual de testes de PSA, o estadiamento clínico reduziu relevância quando os volumes tumorais são relativamente pequenos. Em nosso estudo, a maior biópsia Gleason nas biópsias ≥8-core forneceu um preditor independente significativo comparável ao soro cisteína e homocisteína. No entanto, o ultra-som de rotina dirigido primeiras biópsias são relatados perder quase um quarto dos cancros da próstata [19] e muitas vezes subestimam o grau do tumor [20], [21]. A combinação de PSA no soro com cistationina, cisteína e homocisteína como marcadores poderia melhorar para o tratamento primário e anteriores terapia adjuvante após a tomada de decisões.

Caminhos do metabolismo da metionina envolve dois mecanismos para a formação de sarcosina (Figura 3). Cistationina e cisteína são produtos do catabolismo de homocisteína importante na produção de glutationa. Elevação de sarcosina urinária na ausência de diferenças sarcosina soro foi surpreendente, e provavelmente o resultado da excreção renal sarcosina diferencial. Mudanças na sarcosina, mas não dimetilglicina sugerem que o aumento da atividade de GNMT poderia ter sido presente no grupo recorrente. É possível que por razões desconhecidas, o grupo recorrente tinha aumentado de S-adenosilmetionina (SAM), que activou a via transulfuration [22] Assim, aumentando cistationina, cisteína e formação de sarcosina. Deve notar-se que Sreekumar et ai. [8] não relataram sarcosina no soro ou no plasma associada com cancro da próstata metastático paciente. Nossos dados em indivíduos pré-cirúrgicos apoia o relatório anterior da elevação sarcosina urinário em pacientes metastáticos confirmados. Os dados poderia significar que a nossa população paciente tinha metástases anteriormente não detectada ou que o metabolismo da metionina elevado é um precursor para a metástase. O papel directo de sarcosina em progressão metastática é controversa. Em contraste com o relatório da sarcosina a apoiar directamente a metástase [8], um relatório recente sugere que não há associação entre os níveis de sarcosina na urina e qualquer estágio do tumor ou Gleason score [23]. É difícil comparar os nossos resultados com outros relatórios desde o estudo inicial por Sreekumar et ai [8] diferem na metodologia de medição sarcosina [24], a fonte de amostra [25], [26], e mais importante, os critérios que definem a recorrência [23] – [27]. O nosso ensaio utiliza um padrão isótopo estável interno em cada amostra, a urina e soro recuperado antes da ressecção da próstata, e recorrência foi apenas com base na detecção de PSA no soro. Outro estudo comparou controles benignos contra os pacientes com câncer de próstata ativa e descobriram que a urina sarcosina foi apenas um preditor modesta da doença, mas quando adicionado a outros novos marcadores, tais como antígeno do câncer de próstata 3 e PSA livre por cento melhorou o poder de diagnóstico [27]. Há provas abundantes de que folato e B12 deficiência e doença renal pode contribuir para a hiperhomocisteinemia. No entanto, no presente inquérito, não houve diferença em ácido fólico ou os níveis de ácido metilmalônico entre recorrentes e grupos não-recorrentes. Os pacientes neste estudo foram recrutados em conformidade para minimizar complicando co-morbidades. As diferenças que encontramos em homocisteína, cistationina e cisteína em soro sugerem que pode haver diferenças metabólicas sistêmicas nos pacientes que passam a ter uma recaída bioquímica.

A metionina é primeiro convertido para SAM, o doador de grupos metil em todos, mas uma reação metiltransferase. SAM pode transferir o grupo metilo, para uma variedade de compostos, X, por um grupo de enzimas específicas para se obter os compostos metilados, CH

3-X (por ex. Lípidos desnaturado, DNA, ou proteínas). Alternativamente, o SAM pode transferir o grupo metilo de glicina para formar sarcosina através da enzima de glicina N-metiltransferase (GNMT. Após a transferência do grupo metilo SAM é convertida em S-adenosil (HAS), a qual está subdividida a homocisteína, cistationina e cisteína. sarcosina pode também ser formado pela quebra de colina a betaína, que, após a perda de um grupo metilo, é convertido para dimetilglicina. um desidrogenase converte dimetilglicina a sarcosina.

a maioria da sarcosina produzido no corpo é feito no fígado como um produto a jusante de SAM e homocisteína. Estudos utilizando ratinhos homozigóticos com GNMT eliminado têm níveis de SAM no plasma de 50% maior do que o de tipo selvagem. os níveis de SAM no fígado de a

Gnmt

animais nulos foram 33 vezes maior do que nos fígados dos animais de tipo selvagem e todo o

Gnmt

animais nulos desenvolvidos carcinoma hepatocelular após 8 meses [28]. é interessante notar que os valores de cisteína mais elevados estão associados à obesidade [ ,,,0],29] – [32]. Os dados de composição corporal limitadas para nossos grupos de sujeitos, no entanto sugeriu pouca correlação do índice de massa corporal e taxa de recorrência. Os dados aqui apresentados, suporte aumento do fluxo através GNMT resultando no aumento da formação de homocisteína e sarcosina através de uma maior utilização da SAM. Curiosamente, GNMT, é relatada a ser regulada para baixo em tecidos neoplásicos em geral [33], incluindo o câncer de próstata humana [34]. Assim, as mudanças observadas no actual inquérito não pode ser um resultado de alterações neoplásicas em tecido da próstata. Estes resultados sugerem a hipótese de que pode haver diferenças na capacidade de metilação de diferentes indivíduos ou hospedeiros de tumor como resultado de diferentes níveis de SAM. Infelizmente, os valores de SAM não podia ser medido no presente estudo, devido à instabilidade do SAM em amostras de soro armazenados. Além disso, é possível que os indivíduos com uma maior capacidade de metilação são mais propensos a desenvolver câncer levando a progressão metastática.

Para o nosso conhecimento, nenhum estudo anterior correlacionada um braço inteiro de uma via metabólica na agressividade do câncer . Em nosso estudo foi feita a comparação entre pacientes com câncer comprovado, não entre indivíduos com câncer comprovada e doença prostática benigna. Estes resultados foram obtidos com apenas um grupo relativamente pequeno de pacientes, mas os resultados são significativos e sugerem que mais estudos são necessários. A biologia subjacente suporta a robustez desses marcadores. Superior homocisteína sérica, cistationina, cisteína e melhorou a utilidade de variáveis ​​clínicas atualmente utilizados na previsão de recidiva precoce e sugerir um maior fluxo de grupos metila através da enzima GNMT.