Abstract
Objetivos
Para validar o flexível ultra-som broncoscópio (FUB) como uma ferramenta no músculo distinguir tumores de bexiga invasivo invasivos e não-musculares.
Materiais e Métodos
de junho de 2010 a abril de 2012, 62 pacientes (11 do sexo feminino e 51 do sexo masculino ) com 92 bexiga carcinoma urotelial foram tratados em nosso estudo. A média (± DP) de idade do paciente foi de 64,0 ± 12,5 anos (variando de 22 a 87). estágio T clínica foi avaliada por FUB em primeiro lugar na sala de operação, foi realizada logo em seguida inicial ressecção transuretral de diagnóstico (TUR). Um segundo TUR seria feito 2-4 semanas após TUR inicial, quando este estava incompleto (em tumores grandes e múltiplos, nenhum músculo na amostra) ou quando foi detectado um tumor exofítico T1 de alto grau e /ou. E cistectomia radical seria realizado para os pacientes que foram diagnosticados com tumores músculo-invasivo. estadiamento FUB e estadiamento TUR inicial, os resultados patológicos finais foram comparados.
Resultados
Em imagens de ultra-som, a camada muscular normal da parede da bexiga pode ser claramente distinguida em três camadas, que eram mucosa hiperecogênico, muscular hipoecogênico e serosa hiperecogênico. Para tumores invasivos não-musculares, as camadas musculares eram contínuas. E distorcida ou camadas musculares descontínuas pode ser visto no caso do músculo-invasivo. A precisão global (95,7%) e a especificidade de detecção de invasão do músculo de FUB (98,8%) foram comparáveis a TUR (precisão global de 90,2% e especificidade de 100%), mas a sensibilidade de detecção de invasão do músculo de FUB foi significativamente maior do que TUR inicial ( 72,7% VS18.2%). Além disso, o diâmetro do tumor não pode afectar a precisão da detecção de invasão do músculo do FUB. Para os tumores perto do colo da bexiga, FUB também mostrou a validade semelhante como aqueles longe do colo da bexiga.
Conclusões
Para concluir, o broncoscópio de ultra-som flexível é uma ferramenta eficaz para a detecção de invasão do músculo da bexiga tumor com imagens de ultra-sons ideais. É uma opção alternativa para o estadiamento do tumor da bexiga além TUR. Ele pode ter a potencialidade para mudar a estratégia de diagnóstico de bexiga
Citation:. Xu C, Zhang Z, Wang H, Song Q, Wei R, Yu Y, et al. (2014) Uma nova ferramenta para Muscle Distinguir Invasiva e Não-Músculo do cancro de bexiga invasivo: A aplicação inicial de Flexible Ultrasound Broncoscópio no estadiamento bexiga tumor. PLoS ONE 9 (4): e92385. doi: 10.1371 /journal.pone.0092385
editor: Mohammad O. Hoque, Johns Hopkins University, Estados Unidos da América
Recebido: 31 Julho, 2013; Aceito: 21 de fevereiro de 2014; Publicação: 04 de abril de 2014
Direitos de autor: © 2014 Xu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
O comportamento, a estratégia de gestão clínica e prognóstico para nonmuscle. câncer de bexiga -invasive e músculo-invasivo diferem nitidamente, encenação tão preciso de câncer de bexiga é de grande importância, especialmente distinguir um tumor nonmuscle-invasiva de um tumor de músculo-invasivo. No entanto, a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) tem limitações em tumores de bexiga músculo-invasivo e nonmuscle invasivos distintivas localizados na bexiga. Eles estavam mais inclinados a ser usados como ferramentas para detectar extravesical envolvimento tumoral e metástase ganglionar [1], [2]. Embora o ultra-som transuretral e ultra-sonografia endoluminal (ELUS) são boas ferramentas para a realização de tumores de bexiga que estão confinados à parede da bexiga [3], eles são limitados pela baixa resolução. Para obter melhores imagens com maior resolução, Horiuchi K usado ELUS de alta frequência para o estadiamento dos tumores da bexiga [4]. Infelizmente, de alta frequência ELUS tem uma profundidade limitada da penetração, o que faz com que seja difícil avaliar a profundidade da invasão de tumores maiores do que 2 cm de tamanho, com uma base larga [4]. Além disso, ELUS é uma instrumentação rígida e não pode fornecer boas imagens para tumores de bexiga com base no colo da bexiga e intradiverticulum [5]. Assim, ELUS não pode substituir TUR, mesmo que a camada de músculo da bexiga é frequentemente ausente na amostra após a ressecção transuretral de tumor da bexiga (TURBt), que é considerada como sendo um factor de risco clínica significativa para subestadiamento o tumor [6], [7]. Ainda mais, o uretral ingury causada por exames Elus, especialmente para aqueles homens velhos com HBP, é outra desvantagem.
Para evitar as limitações e desvantagens de ferramentas atuais para distinguir entre tumores nonmuscle-invasivo e músculo-invasivos ( especialmente para tumores maiores e tumores localizados perto do colo da bexiga), foi realizado um estudo piloto que utilizando um broncoscópio de ultra-som flexível (FUB) para avaliar tumores de bexiga encenação.
Materiais e Métodos
pacientes e equipamentos
os homens e mulheres, com idade 18 anos e com diagnóstico de cancro da bexiga, pela primeira vez foram elegíveis para inclusão. Os pacientes com estenose ureteral, pedras na bexiga, história prévia de cirurgia baldder, todas as doenças psiquiátricas, infecções do trato urinário não controlados, a capacidade da bexiga pequena (volume 100 mL), a tuberculose urinária descontrolada, coagulopatia (tal como a hemofilia) e doença cardiovascular foram excluídos, e os pacientes que não podiam tolerar a cistoscopia ou tomografia computadorizada ou ressonância magnética também foram excluídos.
Todos os participantes forneceram seu consentimento informado por escrito neste estudo. Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional de Changhai Hospital. Os dados foram prospectivamente, em um conselho de revisão e avaliação a posteriori. Junho de 2010 a abril de 2012, 62 pacientes foram incluídos em nosso estudo.
Todos os pacientes foram diagnosticados como “massa de bexiga” por exame de ultra-som abdominal. Antes do exame FUB, os pacientes foram submetidos a urografia excretora (para eliminar carcinoma urotelial do ureter e da pelve renal), e uma tomografia computadorizada (para detectar o envolvimento de tumores e metástases linfonodais extravesical). Os exames de bexiga foram realizadas com um FUB com um transdutor de varrimento linear com frequências quádruplo (5, 7,5, 10, e 12 MHz) para a profundidade de penetração da imagem de ultra-som na ponta (BF-uc260F-OL8; Olympus, Japão) ( Figura 1). Procedimento. O mesmo operador que foi hábil na realização cystoscope flexível realizados todos os exames. Após a anestesia geral, o FUB foi inserido na bexiga sob visão clara com a irrigação contínua de solução salina no interior da bexiga por meio de uma seringa. Após a análise de toda a bexiga para confirmar a localização e número dos tumores, o transdutor de ultra-sons foi ligado. De acordo com a visão endoscópica direta e imagem de ultra-som simutaneous, a posição da sonda pode ser modificada a fim de obter melhor imagem de ultra-som em um ângulo adequado e a posição mais próxima. Por exemplo, se o tumor era maior do que 2 cm, a sonda pode ser colocada no porão do tumor; e se o tumor localizado na parede anterior da bexiga, a sonda poderia ser invertida para tocar o tumor. Após a obtenção das imagens que poderiam nos mostram claramente a camada muscular da bexiga hipoecogênico contínua ou distorcida, a TUR convencional foi realizado. Um segundo TUR seria realizada 2-4 semanas após RTU inicial quando esta foi incompleta (em tumores grandes e múltiplas, não muscular nas amostras), ou quando um tumor exofítica T1 de alto grau e /ou foi detectada de acordo com a directiva da UE [8]. E cistectomia radical foi realizada para os pacientes que foram diagnosticados tumores músculo-invasivo, ou pacientes tinham doença papilar extensa que não podia ser controlado por TUR e terapia intravesical sozinho.
O exame FUB e coleta de dados foram feito de acordo com a lei da SFDA chinês (comida estado e da administração de drogas). O consentimento informado também foi obtido de todos os pacientes
definição do índice e análise estatística
Nós comparamos a eficácia da FUB e outros métodos por vários índices como a seguir: “. Overstage” significava fazer um diagnóstico de ” músculo tumor invasivo “, mas o resultado patológico final indicou que ele deve ser não-invasiva do músculo, na verdade. Pelo contrário, “understage” significa fazer um diagnóstico de “não-muscular tumor invasivo”, mas o resultado patológico final indicou que deveria ser invasivo do músculo. “Precisão total” significava a consistência do diagnóstico prévio e do diagnóstico patológico final. “A sensibilidade de detecção de invasão do músculo” medida a proporção de real positivo (músculo invasivo) que foram correctamente identificadas como tal. “A especificidade da detecção de invasão muscular”, medida a proporção de negativos (não-músculo invasivo) que foram correctamente identificadas como tal.
SPSS 11.5 para Windows foi utilizado para análise estatística. O teste do qui-quadrado foi utilizado para determinar as diferenças de dados de contagem entre os grupos, e P . 0,05 foi definido como o nível de significância estatística
Resultados
Em nosso estudo, 62 pacientes (11 mulheres e 51 homens, com idade média de 64,0 ± 12,5 anos, variando de 22 a 87) com carcinoma urotelial 92 bexiga foram inscritos. De todos os 62 pacientes, tumor solitário foi encontrada em 38 pacientes e tumor não-solitário foi encontrado em outros 24 pacientes. Segundo TUR foi realizado em 21 pacientes e cistectomia radical foi realizada em 13 paients. Dos 92 tumores, 11 eram do músculo invasiva e 81 eram não-invasiva muscular de acordo com os resultados finais patológicas. Dimensão do tumor foi de 2,3 ± 1,2 cm resultados histológicos mostraram 44 tumores foram G1, 35 foram G2 e 13 foram G3. TC foram realizados em 15 pacientes (com 20 tumores) e ressonância magnética foram realizados em outros 47 pacientes (com 72 tumores).
Em imagens de ultra-som, a camada muscular normal da parede da bexiga pode ser claramente distinguida em três camadas que foram mucosa hiperecogênico, músculo hipoecogênico e serosa hiperecogênica (Figura 2). As camadas musculares foram contínuo em caso nonmuscle-invasiva (Figura 3). camadas musculares descontínuas pode ser visto nos casos músculo-invasiva. Na Figura 4, podemos ver uma camada hipoecogênico marcado por uma pequena seta preta, e a camada hipoecogênico foi interrompido por algum tecido hiperecogênico que foi marcado por uma seta vermelha. A Figura 3 e a Figura 4 mostram um caso típico com diferentes subtipos de tumor da bexiga simultaneamente, um subtipo foi nonmuscle-invasiva perto do colo da bexiga (Figura 3) e a outra foi músculo-invasiva com o diâmetro maior do que 4 centímetros (Figura 4) .
A: A seta preta indica tumor de bexiga, e as duas pequenas setas indicam camada muscular contínua; B: Os pequenos pontos de setas pretas no tumor de bexiga, e um dos grandes pontos na parede da bexiga; C: A seta mostra-nos um tumor da bexiga perto do colo da bexiga; D: A seta preta indica tumor de bexiga, e a pequena seta indica epitélio normal da bexiga
A:. A seta preta indica tumor de bexiga, e na pequena seta preta indica camada muscular, eo vermelho seta indica camada muscular uncontinuous, ea seta azul marcou a cavidade da bexiga; B: Os grandes pontos de setas pretas no tumor de bexiga, e o pequeno pontos na parede da bexiga; C: A seta para a direita mostra-nos um tumor da bexiga, ea seta para a esquerda nos mostra o colo da bexiga; D: A seta preta indica tumor de bexiga, e a pequena seta indica camada muscular infiltrada
Ao dividir os 92 tumores em duas categorias principais:. Muscular invasiva e não-invasiva músculo, uma boa correlação encontrada entre FUB e os resultados patológicos finais com uma boa precisão global. FUB encenado correctamente 95,7% (88/92) de tumores, superestadiado 1,1% (1/92) e subestadiados 3,3% (3/92) de tumores (Tabela 1). Enquanto isso, o TUR inicial tinha uma precisão global inferior de 90,2% (83/92) e 9 tumores foram subestadiados por TUR inicial. O differrence de precisão global entre FUB e TUR não foi significativa (p = 0,12). No entanto, a sensibilidade do cancro da bexiga invasivo do músculo (MIBC) para detecção FUB (72,7% (8/11)) foi significativamente mais elevada do que a de TUR (18,2% (2/11)), e a especificidade de detecção de MIBC para FUB (98,8% (80/81)) foi comparável a TUR (100,0% (81/81)). (Tabela 1).
Houve 8 tumores com o diâmetro maior do que 4 cm, e 84 tumores menores do que 4 centímetros. Embora o tamanho da amostra foi pequeno, que poderia ser encontrado que o diâmetro do tumor não pode afetar a precisão global do estadiamento clínico (87,5% a 98,8%) (Tabela 2).
Ao dividir os tumores em 2 subgrupos de acordo com a localização de tumores na bexiga, verificou-se que a precisão global da FUB foi comparável a TUR para tumores ou perto do colo da bexiga (90,0% vs 81,8%) ou longe do colo da bexiga (96,3% vs 91,4%) ( tabela 3).
TC foram realizados em 15 pacientes (com 20 tumores) e ressonância magnética foram realizados em outros 47 pacientes (com 72 tumores). A precisão global encenação de CT, MRI e FUB era de 55,0% (11/20), 61,1% (44/72) e 95,7% (88/92), respectivamente. Quando comparado a MRI e CT, FUB poderia alcançar a detecção de invasão muscular mais preciso (Tabela 4).
Discussão
Muitos tipos de exames têm sido utilizados nos últimos anos para atingir precisas clínica encenação para a optimização do tratamento de pacientes com carcinoma urotelial da bexiga. Nenhuma das modalidades disponíveis, no entanto, pode fornecer informação precisa sobre a profundidade da invasão tumoral [4]. Embora a ressonância magnética dinâmica parecia ter o potencial de ser uma ferramenta eficaz no cancro da bexiga estadiamento [9], um estudo recente sobre o MRI e CT no estadiamento do câncer de bexiga mostrou que MRI e CT única corretamente encenado 56% e 50% dos tumores, respectivamente [10]. Mesmo no artigo otimista, a precisão geral do MRI só poderia chegar a 76% [11]. Assim, por muitos anos, TUR foi considerado o padrão ouro para o estadiamento do tumor, no entanto, casos de ressecção incompleta com subestadiamento clínica de tumores de bexiga foram generalizadas [12]. Acturally, a taxa subestadiamento foi 3,4-20,6% de acordo com o estudo de Brausi [13]. Miladi et al também relataram que o estágio do tumor foi subestimada em 9-49% das lesões TUR [14].
A parede da bexiga normal, pode ser dividido em três camadas sob ultra-sonografia (ou seja, mucosa hiperecogênico, músculo hipoecogênico e serosa hiperecogênico) [5], e várias técnicas de ultra-som (ou seja, transabdominais, transretal e ultra-sonografia transuretral) têm sido usados no estadiamento dos tumores da bexiga [15], [16]. Porque transabdominal e ultra-sonografia transrectal têm vantagens e desvantagens semelhantes com CT e MRI nos tumores da bexiga de paragem, elas só podem ser usados como ferramentas para detectar envolvimento extravesical, e não pode ser usado para detectar o grau de invasão da parede da bexiga [15]. Com o desenvolvimento de ferramentas e técnicas de endoscopia, ultra-sonografia transuretral pode dar informações úteis sobre a invasão da parede da bexiga. ultrassonografia transuretral, no entanto, não é flexível para ajustes eficientes da posição da sonda, o que pode causar complicações como a bexiga e lesões da próstata. Além disso, o ultra-som transuretral é inútil para o estadiamento dos tumores localizados perto do colo da bexiga [16]. Um estudo realizado em 1980 utilizou um endoscópio de ultra-sons para efectuar gastroscopia, e descobriu que este novo instrumento pode permitir a visualização endoscópica tanto do tracto gastrointestinal superior e varrimento de ultra-sons de órgãos internos ao lado do tracto gastrointestinal em um exame [17]. Desde essa altura, o endoscópio de ultra-som tem sido amplamente utilizada no estadiamento do câncer gástrico [18] e câncer de pulmão [19]. E logo ELUS tornou-se o endoscópio ultra-sónico típico que foi utilizado no diagnóstico de tumor da bexiga. Alhough ELUS tem a vantagem de proporcionar tanto visualização endoscópica e digitalização ultra-som, ELUS não tem sido amplamente utilizado por várias razões. Em primeiro lugar, de alta frequência ELUS pode dar uma melhor resolução, mas não é possível avaliar a profundidade da invasão de tumores maiores que 2 cm de tamanho, com uma ampla base [4]. Em segundo lugar, a avaliação do grau de invasão da parede da bexiga para tumores localizados no colo da bexiga ou a intradiverticulum é difícil com ELUS [5].
Para ultrapassar estes inconvenientes, foi investigada a utilização de um FUB no diagnóstico de tumores da bexiga. Após análise dos dados deste estudo, encontramos a FUB foi uma ferramenta ideal para distinguir tumores músculo-invasivo e nonmuscle-invasivo. Comparado com endoscopia rígida, a FUB teve uma sonda mais fácil, o que tornou possível para obter imagens de ultra-som mais claras porque o tumor poderia ser digitalizado em um ângulo mais adequada e uma posição mais racional. Além disso, a flexibilidade do broncoscópio e a visualização simutaneous ao passar através da uretra pode reduzir a lesão da uretra maximumly. Tomados em conjunto, os resultados do presente estudo sugerem que o uso de um FUB para estadiamento do tumor poderia ser uma ferramenta ideal para distinguir entre tumores da bexiga invasivo do músculo, e nonmuscle-invasivos porque resultou em imagens de ultra-sons mais clara e menos lesões.
de acordo com nossos dados, considerando os resultados patológicos finais da segunda TUR e cistectomia radical como os critérios de estadiamento do tumor real, a precisão do estágio FUB era melhor do que estágio TUR inicial (Tabela 1). O resultado pode devido a duas razões seguintes: (1) Limitada pelas experiências de cirurgião e a técnica TUR si, alguns estudos mostraram que as amostras TUR não incluem o músculo detrusor que foi invadida pelos tumores [12], [13 ], [14]. Enquanto FUB pode digitalizar o porão de tumores em todo o horizonte (devido à sonda flexível, poderíamos verificar os tumores em qualquer ângulo) e fornecer imagens de ultra-som claras em tempo real. A declaração do porão tumor poderia ser mais claramente notado que TUR. (2) Devido TUR é uma cirurgia destrutiva, o tecido ressecado a partir da bexiga pode ser destruído, e o facto de que a camada muscular foi invadida pelo tumor pode ser omitido. Além disso, os erros subjetivos do patologista também poderia causar falso negativo. Felizmente, FUB poderia mostrar claramente a estrutura da parede da bexiga, sem qualquer dano, e ser afectada por pequenos factores subjectivos.
Curiosamente, a precisão de paragem do FUB para tumores maiores do que 4 cm era o mesmo que o precisão para tumores menores (Tabela 2). Isso era para dizer, FUB conseguiu superar a desvantagem de ELUS no estadiamento dos tumores de maior dimensão [4], e foi uma ferramenta de preparo ideal para vários tumores de tamanho. A melhoria em comparação com o ELUS foi devido a sonda flexível, a qual pode ser movida para a base do tumor ou ser ajustado a uma distância adequada entre o tumor a um ângulo apropriado. E, devido ao mesmo motivo, o FUB tinha taxa de precisão semelhante para tumores perto do colo da bexiga e longe do colo da bexiga (Tabela 3). Então FUB poderia superar as limitações de ELUS no diagnóstico de tumores perto do colo da bexiga.
Uma vez que alguns tumores T1 diagnosticados por TUR inicial foram realmente T2 [12], [13], [14], a FUB pode ser útil por urologistas para tomar uma decisão sobre quando abandonar a terapia conservadora e remover a bexiga sem reestadiamento, principalmente ser útil para os pacientes que podem ser diagnosticados como “T1” tumores por TUR inicial.
Conclusões
Em conclusão, a FUB é uma ferramenta potencialmente eficaz para o estadiamento dos tumores da bexiga e fornece imagens de ultra-sons claros, reduzindo lesões uretrais. Com o acúmulo de dados clínicos, podemos construir uma nova estratégia de diagnóstico para distinguir tumores de bexiga músculo-invasivo e nonmuscle-invasivo. diâmetro externo mais crua do que cystoscope flexível comum, casos de aplicação limitadas e versão direta menos claras são necessárias para ser melhorado. A incapacidade para distinguir os tumores Ta e T1 é a sua desvantagem. E a precisão da FUB para tumores encenação localizados na intradiverticulum necessita ser melhor avaliada.
Reconhecimentos
Os pacientes da fotografia tinha dado consentimento informado por escrito, conforme descrito na forma PLOS consentimento, a publicação de sua fotografia.