Abstract

Fundo

base da língua (BOT) é um subsite difícil examinar clinicamente e radiograficamente. No entanto, delineação anatômica do local primário do tumor, sua extensão para locais adjacentes ou do outro lado da linha média, e endofíticos vs. medida exofítica são características importantes para estadiamento e planejamento do tratamento. Nossa hipótese é que o ultra-som pode ser usado para visualizar e descrever tumores BOT.

Métodos

transcervical ultra-sonografia foi realizada utilizando um protocolo padronizado de casos e controles. Casos havia suspeita ou confirmação de BOT malignidade. Controles eram indivíduos saudáveis, sem doença maligna conhecida.

Resultados

100% dos tumores BOT foram visualizados. No ultra-som tumores BOT foram hipoecoico (90,9%) com margens irregulares (95,5%). O ultra-som pode ser utilizada para caracterizar o envolvimento adjacente local, medida na linha média, e a extensão endófito, e visualizar a artéria lingual. Nenhum tumor eram suspeitos para controles

Conclusões

A ultra-sonografia pode ser usado para visualizar transcervical tumores BOT e fornece características clinicamente relevantes que não podem de outra maneira ser apreciável

Citation:.. Blanco RGF, Califano J, Messing B, Richmon J, Liu J, Quon H, et al. (2014) transcervical A ultra-sonografia é viável para visualizar e avaliar Base de Dados de cancros língua. PLoS ONE 9 (1): e87565. doi: 10.1371 /journal.pone.0087565

editor: Joseph Najbauer, Universidade de Pécs Medical School, Hungria

Recebido: 03 de outubro de 2013; Aceito: 21 de dezembro de 2013; Publicação: 30 de janeiro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Blanco et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a incidência de câncer de células escamosas da orofaringe (OPSCC) está crescendo rapidamente nos Estados Unidos e é esperado um aumento de 225% na próxima década [1]. Enquanto isso, uma evolução do paradigma de tratamento OPSCC de uma estratégia baseada em radiação primária para uma abordagem cirúrgica primária está sendo considerado [2]. Embora a epidemiologia desta doença mudou e o paradigma do tratamento é rigorosamente a ser avaliado em ensaios clínicos, a avaliação diagnóstica da OPSCCs não foi reexaminada.

A base da língua (BOT) é um subsite anatômica desafiador da orofaringe para examinar. No exame visual transoral, o BOT é obscurecida pela língua oral, “cai verticalmente longe da vista de um examinador,” e mesmo com “um espelho da laringe ou laringoscópio de fibra óptica … ainda é visto de forma tangencial, tornando inspecção minuciosa difícil [3]. “O exame pode ser ainda mais complicado por um reflexo da mordaça fisiológico. O exame clínico (visualização intraoral, laringoscopia espelho e nasofibrolaringoscópica) pode demonstrar a mucosa ou porção exofítica de um tumor, sugerem um componente endofíticos (assimetria) e extensão local do tumor. A palpação é crucial e pode proporcionar uma sensação de medida na linha média ou ser a única indicação de uma massa que não é de outro modo visível. No entanto, a porção de um tumor palpável é provavelmente limitada à porção exofítica de uma massa ou a porção superior de um tumor endófitos. Portanto, mesmo com a ajuda de anestesia geral, a detecção e a descrição das massas de bot e a sua extensão pode ser difícil e é accionado por experiência [3], [4].

modalidades tradicionais utilizados para a imagem da orofaringe composta de tomografia por emissão de positrões (PET), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI). O PET é um meio sensível para identificar a presença, ausência ou sugestão de um tumor, mas carece de tecidos moles e delimitação do tumor primário, [5] e o fisiológico

18F-fluorodeoxyglucose (FDG) a atividade do tecido linfóide orofaríngea pode ser enganosa. CT é útil para determinar hióide ou mandibular envolvimento, no entanto, BOT pode ser obscurecido pelo artefato dental [6]. RM oferece melhor delineação do tecido mole, embora pequenos tumores podem ser difíceis de discernir a partir de tecidos linfóides circundante lingual [6]. Além disso, a ressonância magnética é um exame demorado que requer a cooperação do paciente, assim como a interpretação radiológica experiente [7]. Todos esses três métodos de imagem são transversais, proporcionam vistas estáticas da relação tumor de estruturas adjacentes e são caros. Na verdade, radiologistas recomendar uma combinação destas três modalidades na avaliação inicial do tumor e do estado nodal para explicar os pontos fortes e fracos de cada modalidade [7].

Portanto, estávamos interessados ​​em uma modalidade de imagem que poderia ser usado no escritório para visualizar lesões BOT. Dado o sucesso do ultra-som em descrever lesões na língua oral e prevendo sua profundidade [8], [9], a hipótese de que o ultra-som pode ser usado para visualizar massas Bot em doentes com doença maligna BOT conhecida ou suspeita.

Métodos

Os sujeitos do estudo foram prospectivamente incluídos neste investigação estudo de revisão placa-aprovado (Greater Baltimore Medical Center; # 10-048-07). Os participantes do estudo desde consentimento informado por escrito. Os critérios de elegibilidade incluíram um diagnóstico incidente de malignidade BOT. Os pacientes que tiveram terapia anterior radiação, trismo, e /ou cirurgia ablativa anterior da cabeça e pescoço não eram elegíveis. Casos ou foram encaminhados por Johns Hopkins Head and Neck Surgery cabeça e pescoço cirurgiões oncológicos ou identificados em uma placa tumor multidisciplinar semanal. Os controles foram indivíduos sem cancro da cabeça e pescoço. Todos os exames foram realizados na Cabeça Milton J. Dança Jr. e Pescoço Centro Greater Baltimore Medical Center (Baltimore, Maryland). Os indivíduos que forneceram consentimento informado foram incluídos na população estudada.

Cada sujeito teve um número de identificação único estudo. registros clínicos de casos foram revistos para identificar subsite tumor, estágio, histopatologia, exame clínico, planos de tratamento e resultados de imagem. Com base nesta informação, a impressão clínica pré-ultra-som foi gravado. procedimentos de ultra-som transcervicais foram realizadas no momento da visita de estudo por investigadores (RGB, CF). Um modelo ultra-som Toshiba SSA-580A foi usado para examinar todos os assuntos. O transdutor utilizado foi convexo (3.75- 6.0 mega hertz (MHz); Modelo PVQ-375A) e fixado em 6 MHz. pontos de referência anatômicos uniformes foram definidos. Os pontos de referência para o BOT foram determinados pela identificação das porções centrais do osso hióide ea mandíbula e dividindo este em terços. O terço posterior foi considerada a base de ultra-sonográfico da língua.

Ultrasound exame foi realizado de forma padronizada. Os indivíduos foram sentado em uma cadeira de exame otorrinolaringológico. Para a visão sagital na linha média, a sonda foi colocada na linha média entre o nível mental e do osso hióide. Bilaterais vistas parassagitais foram obtidos aproximadamente 2 cm lateral à linha média submental. Todos os pontos de vista sagital necessário que tanto o hióide e da mandíbula ser visualizado. coronais foram obtidos através do posicionamento do transdutor acima do osso hióide de forma angular (30-45 graus) a partir do plano horizontal do osso hióide. Na visão coronal, a artéria lingual e sua relação com o tumor foi avaliada. Além disso, a mobilidade de língua foi avaliada nos eixos ântero-posterior e médio-lateral.

Os dados foram registrados através de um formulário relato de caso padronizado no momento do exame de ultra-som. Uma impressão de ultra-sons foi verificado que registrou características da língua normal e lesão (se presente). Os achados foram comparados com os parâmetros clínicos relevantes.

Os dados clínicos não forneceu o tamanho do tumor em milímetros. Para comparar o tamanho clínica de tumores com ultra-som, que considerado o tamanho do tumor AJCC (i.e. tumores T1 2 cm, T2 2-4 cm, T3 4 centímetros, etc.) [10]. O estágio do tumor clínica (T) para cada sujeito do estudo foi gravado. Para gerar uma fase de ultra-sons t, utilizou-se a maior medição do tumor de ultra-som para cada sujeito do estudo e os critérios aplicados AJCC para o tamanho do tumor orofaríngea para atribuir um tamanho do tumor de ultra-som (T1-T3 ou maior). Esta definição usada apenas tamanho como critérios e, portanto, T3 e T4 foram combinadas em uma categoria “, T3 ou superior” para ambos.

Os dados do estudo foram coletados e gerenciados usando REDCap (Captura de Pesquisa Eletrônico de Dados) ferramentas de captura de dados eletrônicos organizada pela Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health [11]. REDCap é uma aplicação segura e baseada na Web projetada para suportar a captura de dados para estudos de investigação, proporcionando: 1) uma interface intuitiva para a entrada de dados validada; 2) trilhas de auditoria para rastrear procedimentos de manipulação de dados e de exportação; 3) automatizado procedimentos de exportação para downloads de dados sem costura para pacotes estatísticos comuns; e 4) os procedimentos para a importação de dados de fontes externas. Os dados foram exportados para o Stata 12.0 (College Station, Texas) para análise posterior.

A principal variável de interesse foi a presença ou ausência de uma lesão. Características descritivas foram resumidos. 2 × 2 tabelas foram criadas e os testes do qui-quadrado foram usados ​​para determinar a significância estatística, exceto para comparações pareadas em que foi implementado o teste de McNemar.

Resultados

Vinte e dois casos com base conhecida ou suspeita dos cânceres de língua e 18 controles foram incluídos neste estudo. A maioria dos casos eram brancos (19 de 22, 86,4%) e do sexo masculino (95,5%) com tumor estádio precoce e doença nodal que foi palco 2a ou superior. A idade média foi de 60 anos (variação de 54, 68,3). Todos os 22 casos foram confirmados histopatologicamente como malignos (20 SCC, um adenocarcinoma e 1 carcinoma mucoepidermóide).

Todos os sujeitos do estudo concluído o exame de ultra-som, que foi realizada por um cirurgião de cabeça e pescoço (RB e CF). Ainda imagens e dados foram analisados ​​por ambos cabeça e pescoço cirurgiões prospectiva e um radiologista retrospectivamente (SS).

ultra-som Exames

22 de 22 tumores BOT clinicamente suspeitos foram visualizados por ultra-som. A base normal da língua na maioria dos casos com suspeita de malignidade foi isoecóico com focos heterogênea (21 de 22, 95,5%). Da mesma forma, a base da língua de todos os 18 controlos foi descrito como isoecóico com focos heterogénea (100%, Figura 1A-b). Não houve lesões suspeitas identificadas no exame de ultra-som em qualquer um dos controles.

Um tumor BOT é mostrado na parasagittal (C) e coronal (D). Uma grande porção endófito, bem como um componente da mucosa superficial são observados em ambos os pontos de vista. Em vista coronal, a relação com a linha média é apreciado. A distância entre cada barra de calibração é de 10 mm.

As características de ultra-som de tumores BOT estão resumidos (Tabela 1) e apresentado na Figura 1. A maioria das lesões suspeitas foram hipoecoico (20 de 22, 90,9 %). Em relação às lesões, as margens eram ou hipoecóica (11 de 22, 50%) ou isoecóico (10 de 22, 47,6%) e eram em sua maioria de forma irregular (21 de 22, 95,5%). As margens de lesões, foram raramente observadas a ser bem circunscrito (3 de 22, 13,6%), mas sim intermediário (19 de 22, 81,8%).

extensão do tumor e sua relação com a anatomia circundante foi descrito por ultra-som. Em quase metade dos casos, observaram-se as lesões de atravessar linha média (10 de 22, 45,5%). Em vista coronal, a artéria lingual ipsilateral foi visualizada em todos os 22 casos. A distância média da artéria lingual a partir da margem lateral da lesão foi de 6,6 mm (intervalo de 0, 17,8). Ao considerar se as massas eram exofítica ou endofíticos, a maioria no ultra-som parecia ser uma combinação de exofítica e endofíticos (15 de 22, 68,2%). O restante parecia ser puramente endófito (7 de 22 de 31,8%) (Figura 2). Em cinco casos (22,7%), os tumores foram anotados para ter um envolvimento local adjacente. Três tumores estendidos a tonsila ipsilateral, um valécula ipsilateral envolvidos e outro envolvido tanto tonsila ipsilateral, bem como a vallecula.

O painel A mostra a imagem de fibra óptica de uma lesão BOT que aparece exofítica e ulcerativa. No ultra-som vista parassagital (B), uma grande porção endófito que é hipoecoica em relação ao restante da língua é revelada (assinaladas com X ‘s) para além da porção exofítica conhecido. Painel C mostra a imagem de fibra óptica de um BOT com assimetria e inchaço óbvio que é consistente com um tumor clinicamente exofítica. No ultra-som (painel D) um componente endofíticos é apreciável e é de 7 mm do músculo gênio-hióideo (). A distância entre cada barra de calibração é de 10 mm.

medições tridimensionais de cada lesão foram resumidos (tabela 1). As dimensões superiores, inferiores e ântero-posterior foram medidos em vista parasagittal, enquanto a largura (medio-lateral) foi apreciado em vista coronal. Os menores medições do tumor em cada dimensão variou entre 5,4 e 10,4 mm. medições do tumor mediana em todas as três dimensões tinham entre 25 e 27 milímetros.

mobilidade de língua foi avaliada em todas as disciplinas. 100% dos indivíduos foram determinados a ter anterior completo e excursão lateral.

Comparação de ultra-som e exames clínicos

BOT exames clínicos e de ultra-som foram comparados (Tabela 2). Para comparar o tamanho clínica e ultra-som, nós comparamos o estágio do tumor. A maioria dos tumores foram clinicamente classificados T2 ou superior (16 de 22, 72,7%). Usando um sistema de estadiamento semelhante para ultra-som, a maioria dos tumores foram ≥T2 (19 de 22, 86,4%). Embora não houve diferença estatística entre a clínica e ultra-som estadiamento (p = 0,41), ultra-som encenação estava mais certo-enviesada, quando comparado com o estadiamento clínico (ou seja, ultra-som encenação desde o estágio do tumor maior do que o estadiamento clínico).

Os tumores foram observados para cruzar linha média em 7 de 22 (31,8%) exames clínicos e 10 de 22 (45,5%) exames de ultra-som. Ao exame clínico, 5 de 22 (22,7%) tumores foram anotados para ter um envolvimento local adjacente. Da mesma forma, 5 de 22 tumores no ultra-som foram considerados como tendo qualquer envolvimento tonsilar ou vallecular. No entanto, os cinco tumores com envolvimento local adjacente ao exame clínico e ultra-som não eram os mesmos. Três dos cinco tiveram avaliações concordantes feitas em exames clínicos e ultra-som.

Em tumores de exames clínicos foram classificados como exofítica (13 de 22, 59,1%) ou endofíticos (9 de 22, 40,9%). Entretanto, no ultra-som, a maioria dos tumores eram uma mistura de endófito e exofítica (15 de 22, 68,2%) ou puramente endófito (7 de 22, 31,8%). (Figura 2).

A lesão primária era evidente em PET scan em 16 de 22 casos. No entanto, em 6 de 22 (27%) casos, as lesões foram relatados para ser “assimetrias” ou nenhuma lesão foi identificada. Por outro lado todos os 22 lesões foram visualizadas no ultra-som.

Discussão

Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo para avaliar de forma abrangente e prospectiva das características de ultra-som de base tumores da língua. Todos os 22 (100%) lesões clinicamente suspeitas foram visualizados por ultra-som transcervical. BOT normal em ambos os casos e controles foi isoecóico com focos heterogêneo. lesões BOT foram uniformemente hipoecoico com margens irregulares e intermediários e, portanto, poderia facilmente ser distinguida da musculatura da base da língua circundante normal.

Os relatórios iniciais em 1970 e 1980 sugeriu que o ultra-som pode ser usado para identificar lesões BOT [12]. No entanto, esses relatórios limitados não descreveu o aparecimento de tumores, tumores incluídos de locais anatômicos heterogêneos (língua oral, a base da língua, assoalho da boca), eram de tamanho pequeno da amostra e retrospectiva [9], [12], [13] . BOT anatomia normal foi anteriormente descrito no contexto da apneia obstrutiva do sono e da fala [14], [15]. Além disso, a viabilidade das aspirações com agulha fina do BOT normal (e assoalho da boca) foi recentemente realizado em cadáveres [16]. Neste estudo, os pacientes com doenças malignas BOT exame de ultra-som foram submetidos usando um protocolo uniforme de forma prospectiva.

Na avaliação clínica de tumores BOT, tamanho, medida em toda a linha média, o envolvimento local adjacente, lateralidade, relação com estruturas neurovasculares ea natureza tridimensional são características importantes para estadiamento e para a determinação de elegibilidade para modalidades terapêuticas primárias cirúrgicos vs. não-cirúrgico. No entanto, o exame clínico da base da língua é um desafio e pode não ser informativo sobre essas características clinicamente significativas, mesmo em um contexto de anestesia e com o auxílio de endoscopia rígida iluminado [3]. O ultra-som pode ajudar a superar essas limitações. Ele apresenta uma ferramenta para visualizar tumores BOT transcervical em pacientes acordados em um ambiente baseado em escritório e é virtualmente livre de risco (radiações não-ionizantes) e repetível. Neste estudo, o ultra-som pode ser utilizada para avaliar o tamanho do tumor, grau de tumor em relação a linha média, endófito e extensão do tumor exofítica, relacionamento com a artéria lingual, envolvimento local adjacente e visualizar o tumor em três dimensões e em tempo real, todas que são características nem sempre verificáveis ​​no exame clínico ou radiográfico.

a partir de ultra-som agradecemos que a maioria da base de tumores de língua, de facto, um componente endofíticos. Esta descoberta faz sentido uma vez que tumores de orofaringe são pensados ​​para surgir a partir do epitélio reticulada de tecido linfóide críptica [17]. Portanto, embora um componente endofíticos nem sempre é sensível através de exame clínico, ultra-som permite que o examinador para ver a parte endofíticos e sua extensão inferior tanto na visão sagital e em tempo real. Além disso, a extensão da porção endófito através da linha média é facilmente visualizada no plano coronal. Apesar da importância clínica, na medida em linha média de um tumor, especificamente a sua porção endófito pode ser difícil de determinar clinicamente. A linha média no exame clínico (no consultório ou operatório) é imprecisa e um tanto arbitrária, ea porção endofíticos de um tumor não é necessariamente clinicamente significativa. O ultra-som permite que uma linha média antropomorfo a ser designada, proporcionando a visualização da porção endófito. Com efeito, os nossos dados indicam que o ultra-som detectado um aumento ~14% no número de tumores que atravessam linha média, em comparação com o exame clínico. A especificidade destes dados continua a ser determinado.

Em comparação com outras modalidades de imagem, ultra-som oferece vantagens significativas. tumores BOT pode ser difícil identificar em CT por causa do artefato e definição dos tecidos moles pobre, porém, em lesões BOT de ultra-som são distintas da base da língua circundante normal, mesmo para as lesões T1. Quando as lesões são visualizados por CT, e o componente de linha média medida endófito, ambos dos quais pode ser determinada por ultra-sons, por vezes, não pode ser determinado pelos TC como o avião entre o tumor e normal, aparece BOT contígua. delimitação dos tecidos moles na RM é superior à TC, mas pequenos tumores ainda pode ser difícil discernir a partir do tecido linfóide em torno [7]. Por outro lado, ultra-som pode demonstrar uma alteração na distribuição simétrica normal do tecido linfóide. exames PET têm limitações inerentes na avaliação de diagnóstico de cancros BOT devido à aceitação fisiológica de glicose no tecido linfóide lingual e, por conseguinte, não são considerados úteis no tumor primário estadiamento [7]. O ultra-som desde a visualização de tumores que não foram relatados como lesões distintas sobre PET scan em 27% dos casos (6 de 22). Estas características de tumores de bot e sua extensão que podem ser apreciadas pelo ultra-som e não por outras modalidades de imagem pode ter implicações significativas para o planejamento de radioterapia e pode ser informativo para o planejamento cirúrgico.

Com a introdução da cirurgia transoral a avaliação do tumores BOT e sua ressecabilidade aumentou em importância. Semelhante a avaliação do ultra-som da tireóide, ultra-som do BOT supera as limitações do exame clínico e fornece uma melhor compreensão do tumor e suas características espacialmente na orofaringe. Portanto, ultra-som pode ser de importância no planejamento operatório. Por exemplo, ultra-som pode ajudar a determinar a ressecabilidade baseada na medida endofíticos que de outra forma não seria apreciável. Com base no tamanho e localização de um tumor e a adição de BOT as margens necessárias para conseguir o controlo oncológica, um cirurgião pode estimar o defeito pré-operatório e determinar a viabilidade de atingir margens negativas. O ultra-som pode também ser usado para dirigir um amigdalectomia lingual para a localização de um pequeno tumor primário que de outra forma teria exigido um maior grau de excisão e morbidade potencial. Além disso, a sua relação em relação à artéria lingual é de relevância cirúrgica. Estes resultados são convincentes e fornecem a base para um futuro estudo para avaliar o papel do ultra-som no planejamento pré-operatório para determinar a sua capacidade de alcançar margens negativas e prever com precisão extensão do tumor. Deve-se notar que o nosso protocolo foi realizado em pacientes verticais e reconhece que a posição supina é mais aplicável ao planejamento operatório.

Este estudo tem implicações de triagem potenciais significativos. À medida que a incidência de cancros BOT sobe [1], [18], o ímpeto para a identificação de uma ferramenta de rastreio aumenta. Nós já demonstrou que um equivalente Papanicolau para a orofaringe não é viável, em grande parte devido à má visualização da orofaringe, e as considerações anatômicas do BOT que tornam difícil a amostragem [19]. Portanto, ultra-som pode contornar problemas de visualização anteriores e proporcionar uma modalidade promissora para dirigir uma ferramenta de triagem para uma lesão específica de preocupação.

Vale a pena notar que havia um potencial de viés em nosso estudo. Realizamos exames de ultra-som com o conhecimento que os sujeitos fez ou deixou de ter um tumor maligno clinicamente suspeitas. No entanto, um estudo cego não teria sido possível, como este estudo foi em grande parte exploratória, projetado para visualizar lesões BOT e suas características. Antes deste estudo, a literatura faltava uma descrição ultra-sonográfico de malignidades BOT. Embora este estudo não foi desenhado para avaliar a capacidade de diagnóstico de ultra-sonografia para tumores BOT, é importante notar que, na prática clínica radiográfica, o conhecimento da informação clinicamente relevante é incentivado a melhorar as chances de um diagnóstico adequado [20]. Por último, é importante reconhecer que, apesar de a informação anatômica promissora fornecida pelo ultra-som, neste momento ele não substitui o exame clínico e operacional do BOT.

A ultra-sonografia é uma modalidade promissora que pode desempenhar um papel no futuro diagnóstico, estadiamento, avaliação de triagem operatório e potenciais de malignidades BOT. Estudos futuros são necessários para comparar ultrassonografia transcervical do BOT com métodos de imagem convencionais (incluindo a TC e RM com contraste).