Abstract
Objectivo
O objetivo deste estudo foi identificar biomarcadores com valor prognóstico na definição de cancro do endométrio tratado cirurgicamente.
Métodos
dados médicos para 282 pacientes com câncer de endométrio tratados cirurgicamente foram revistos retrospectivamente. concentrações pré-operatórios de seis marcadores biológicos (CA125, CA15-3, proteína C-reativa [CRP], dímero-D [DD], plaquetas-to-linfócito ratio [PLR] e razão de neutrófilos-to-linfócitos [NLR]) foram analisados para determinar possíveis associações com características clínico-patológicas e para avaliar os valores de prognóstico separadamente através de regressão método de Kaplan-Meier e multivariada Cox.
resultados
na análise univariada, a sobrevida global em 5 anos (oS) taxa foi de 86,5% para um máximo período de acompanhamento de 75 meses. Altas concentrações de CA125, CA15-3, CRP, D-D, PLR, e NLR cada provou significativamente preditivo de pior sobrevida (teste de log-rank, P 0,01). CRP e D-D foram identificados como prognosticadores independentes, utilizando um modelo de regressão de Cox. Os pacientes do estudo foram então estratificada (com base em fatores de risco independentes combinados) em três níveis (P 0,001)., marcado por taxas OS 5 anos de 92,1%, 78,4% e 33,3%
Conclusões
Todos os biomarcadores séricos avaliados (CA125, CA15-3, CRP, DD, PLR, e NLR) mostrou-se índices prognósticos válidas de cancro do endométrio tratado cirurgicamente. Um novo sistema de agrupamento de prognóstico, incorporando fatores de risco independentes (CRP e DD Concentrações), pode ter mérito na avaliação destes pacientes no pré-operatório, proporcionando uma base biológica para melhorar o estadiamento clínico
Citation:. Li J, Lin J, Luo Y, Kuang M, Liu Y (2015) Análise multivariada de prognóstico Biomarkers no câncer de endométrio tratado cirurgicamente. PLoS ONE 10 (6): e0130640. doi: 10.1371 /journal.pone.0130640
editor: Renato Franco, Istituto dei Tumori Fondazione Pascale, ITALY
Recebido: 27 Janeiro, 2015; Aceito: 21 de maio de 2015; Publicação: 24 de junho de 2015
Direitos de autor: © 2015 Li et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability: Devido à ética restrições relacionadas com a confidencialidade do paciente, todos os dados relevantes estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente
financiamento:. os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
CONFLITO dE iNTERESSES:. os autores declararam que existem interesses não há concorrentes.
Introdução
carcinoma endometrial é a neoplasia maligna ginecológica mais comum [1, 2], sendo responsável por cerca de 288.000 novos diagnósticos e 50,327 mortes por ano no mundo [3]. Um sistema de estadiamento clínico desenvolvido pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é actualmente utilizado para orientar o manejo cirúrgico e para prever o resultado entre os pacientes com câncer de endométrio. No entanto, os pacientes mesmo em estágio muitas vezes experimentam substancialmente diferentes cursos clínicos [1, 4]. análise multivariada para resolver esta discrepância, muitos investigadores têm prosseguido de tumor atributos para delinear fatores prognósticos, tais como metástases de linfonodos pélvicos (LNM), tamanho do tumor (TS), invasão do estroma cervical, linfático vascular envolvimento espaço (Lvsi), subtipos histológicos, e mais [4-6]. Infelizmente, avaliações pré-operatórias geralmente pedem curetagem fracionada, ultra-sonografia transvaginal, ressonância magnética, ou avaliação histeroscópica, que são invasivos, caro e demorado [1, 7-9].
Recentemente, novos biomarcadores ( especialmente aqueles em circulação no sangue) têm sido cada vez mais alvo de prever o curso de câncer endometrial. Estes últimos incluem marcadores tumorais séricos (por exemplo, CA125, HE4, CA15-3) [10, 11], os índices de inflamação sistêmica (proteína, por exemplo, C-reativa [CRP], neutrófilos-to-linfócito ratio [NLR] e plaquetas -to-linfócito rácio [PLR]) [12, 13], e os factores implicados na tromboembolismo venoso (VTE) (por exemplo, trombina-antitrombina III e complexo dímero-D [DD]) [14]. Esses marcadores são facilmente monitorado através de meios relativamente não-invasivos.
Para este estudo, os valores preditivos de seis biomarcadores circulantes (CA125, CA15-3, CRP, DD, PLR, e NLR) foram abordados através do método de Kaplan-Meier e regressão multivariada de Cox. Em seguida, usamos dois fatores de risco independentes para desenvolver um sistema de agrupamento de prognóstico, identificando assim subconjuntos prognósticos significativos da população do estudo (em oposição ao estadiamento clínico).
Materiais e Métodos
Os pacientes
Uma análise retrospectiva foi realizado, a análise de dados em 282 pacientes (idade, 21-76 anos; mediana, 53 anos) submetidos à cirurgia na Sun Yat-Sen University Cancer Center (SYSUCC; Guangzhou, China) como tratamento primário de cancro do endométrio entre setembro de 2007 e junho de 2009. dados insuficientes, o tratamento não-cirúrgico, neoplasias secundárias, e doenças hematológicas foram motivos de exclusão.
Cada diagnóstico de câncer endometrial foi baseada em tecido curetadas. Classificadas por diferenças na histologia e características moleculares, carcinoma endometrial tem sido geralmente distinguido como Tipos I (principalmente endometrioid) e II (não-endometrioid) como sugerido por Bokhman e pesquisadores posteriores. [15-18] Para graduação histológica de tumores, classificação da OMS foi usado. Todos os pacientes foram clinicamente classificados de acordo com as diretrizes da FIGO (2009). Os pacientes foram submetidos histerectomia total abdominal apenas (195 casos), ou histerectomia abdominal total e histerectomia abdominal bilateral salpingoo-ophorectomy total e linfadenectomia pélvica sistêmica (87 casos); Entre essas 282 cirurgias, 110 casos foram com e 172 casos de dissecção de linfonodos withoutpara-aórtico. histerectomia radical foi realizada em casos de suspeita de envolvimento do estroma cervical. Ambos ilíaca comum e nós obturador (acima nervo obturador) foram incluídos na linfadenectomias pélvicos. A quimioterapia adjuvante foi administrada no pós-operatório, a critério do oncologistas ginecológicas supervisionando os pacientes com metástases linfáticas, invasão parametrial e margens cirúrgicas positivas ou fechar. Informações sobre a expressão de marcadores biológicos é estratificada de acordo com o estágio do câncer endometrial, grau, tipo e idade do paciente, apresentados na Tabela 1.
(média e 95% CI).
métodos
Todos os dados sobre seis biomarcadores sanguíneos (CA125, CA15-3, CRP, DD, PLR, e NLR) foram coletados de registros médicos pré-operatórios de pacientes estudados. As amostras de sangue venoso periférico de doentes com menos de 2 semanas antes da cirurgia foram analisados no SYSUCC laboratório clínico. Uma unidade de imunoensaio modulares Analytics E170 (Roche Diagnostics, Alemanha) foi usada para determinar as concentrações de marcadores tumorais (CA125, CA15-3), um Hitachi 7600 automatizado analisador de química (Hitachi Co, Japão) foi usada para determinar as concentrações de PCR, uma aglutinação em látex ensaio para concentrações DD (Sekisui Medical Co., Ltd, Japão) e um sistema de Sysmex XE-5000 (Sysmex Co, Japão) para contagens de células de sangue. NLR (contagem absoluta de neutrófilos dividido pela contagem absoluta de linfócitos) e PLR (plaquetas contagem absoluta dividida pela contagem absoluta de linfócitos) foram ambos calculados. Os pacientes foram divididos em dois grupos separadamente com concentrações altas ou baixas por os pontos de corte (CA125 ≥35 U /ml, CA15-3 ≥25 U /ml, PCR ≥8.2 mg /L, DD ≥1.5 mg /l, DCP ≥250,
foram analisados e NLR ≥4.68) como recomendado pelos fabricantes de reagentes ou citados outros autores [12, 13, 19-23].
As inter-relações de características clínico-patológicas, as concentrações séricas de biomarcadores e prognóstico do câncer. Cada paciente retornou em uma base semi-anual para visitas clínicas de acompanhamento por uma divisão específica de SYSUCC, e informações de acompanhamento acumulados até a morte ou um máximo de 75 meses (média: 51,2 meses, intervalo: 0.3-75.8 meses) a no momento da conclusão do estudo (março de 2014).
Ética Declaração
o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da SYSUCC. registros de pacientes e informações foram anónimos e de-identificados antes da análise
A análise estatística
A análise dos dados contou com software standard (SPSS v 17,00; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).. As curvas de sobrevida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e as comparações foram feitas usando o teste log-rank. Para as análises uni e multivariada de fatores prognósticos, foi aplicado Cox riscos proporcionais regressão. As comparações estatísticas entre os três níveis de pacientes foram conseguidos através de uma via ANOVA, com o teste de Student-Newman-Keuls post hoc. teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney U-teste foi utilizado para avaliar a significância das diferenças entre grupos de-. A significância estatística foi fixado em P . 0,05
Resultados
Relações entre as características clínico-patológicas e concentrações de biomarcadores séricos
Um total de 282 pacientes com câncer endometrial que foram tratados cirurgicamente e totalmente satisfeitas nossos critérios foram incluídos no estudo. Dados demográficos do paciente, características clinicopatológicas, e as concentrações de biomarcadores são resumidos na Tabela 1. As concentrações de CRP superior (P 0,01) e concentrações mais baixas de PLR (p 0,01) foram observadas em indivíduos mais idosos (≥50 anos). Em pacientes com diabetes tipo II, carcinoma do endométrio, as concentrações mais elevadas (P 0,01) de PCR, foram observadas DCP e NLR. As concentrações de marcadores tumorais (CA125 e CA15-3) aumentaram significativamente (P 0,01) como fase FIGO e grau tumoral histopatológico piorou. As concentrações de PCR foram claramente elevada em pacientes com metástases tumorais ou recorrências (Tabela 1). Median concentração de D-D (0,6 mg /l) excedeu o valor de referência normal de reagente fornecido ( 0,5 mg /l); e 34 pacientes com concentrações 1,5 mg /l foram consideradas em risco de TEV em silêncio. elevações significativas de NLR (P 0,01) foram confinados em pacientes com neoplasias recorrentes
Valor prognóstico e de biomarcadores em câncer endometrial
curvas de sobrevida do paciente, atribuídos pelas concentrações de biomarcadores para grupos de alto e baixo. , foram construídas através do método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log-rank (Fig 1). A sobrevida média do grupo foi 67,9 meses, com uma sobrevida global em 5 anos (OS) de 86,5%. Como mostrado na Tabela 2 e na Figura 1, todas as elevações de biomarcadores avaliados (CA125, CA15-3, CRP, D-D, DCP, e NLR) foram significativamente preditivo de má SO 5-ano (P 0,01). Entre essas variáveis, apenas as concentrações de PCR e DD foram identificados como fatores de risco independentes, com base no modelo de riscos proporcionais de Cox representado na Tabela 3. taxas de risco Respectivas para CRP e DD foram 0,215 (IC 95%: 0,084-0,549) e 0,252 (95 CI%: 0,095-0,670)
doença específica curvas de sobrevida de pacientes agrupados em baixo e alto risco, de acordo com pontos de corte de biomarcadores (test-rank de log usado para calcular valores P)
um novo sistema de agrupamento de prognóstico combinando fatores de risco independentes
Como fatores de risco independentes nesta análise, as concentrações de PCR e DD solicitado uma nova hierarquia de prognóstico, onde subconjuntos estipulados reflictam melhor os resultados reais de pacientes com câncer endometrial. Os pacientes foram designados como se segue: baixo risco (PCR 8,2 mg /L e DD 1,5 mg /l), médio risco (PCR ≥8.2 mg /l, ou DD≥1.5 mg /l), e de alto risco (CRP ≥8.2 mg /L e DD≥1.5 mg /l). sobrevida do paciente diferiu significativamente pelo grupo (Fig 2; P 0,001), com tempos médios de sobrevivência da seguinte forma: baixo risco, 71,5 meses (IC 95%: 69,6-73,6; n = 217); risco médio, 62,6 meses (IC 95%: 55,5-69,7; n = 50); e alto risco, 31,2 meses (CI de 95%: 15,2-47,2; n = 15). taxas OS 5 anos respectivas foram de 92,1% ± 1,9, 78,4% ± 6,1 e 33,3% ± 12,2
Survival em baixo risco (CRP. 8,2 mg /l e DD 1,5 mg /l ), de médio risco (CRP ≥8.2 mg /l, ou DD ≥1.5 mg /l), e de alto risco (CRP ≥8.2 mg /l e DD ≥1.5 mg /l) grupos diferiram significativamente (teste log-rank usado para calcular valores P).
Discussão
no decorrer deste estudo, foram avaliados os valores de prognóstico de seis biomarcadores sanguíneos em pacientes com câncer de endométrio. Para nosso conhecimento, este é o primeiro esforço em que as concentrações de PCR e DD foram identificados como fatores prognósticos independentes no câncer endometrial.
Embora as taxas de sobrevida em 5 anos de câncer endometrial são favoráveis em geral [24], alguns os pacientes têm resultados pobres. características clínico-patológicas de cancro do endométrio, incluindo a idade do paciente, tipo /grau histológico, estadiamento clínico, linfático invasão do espaço vascular, e outros parâmetros, foram bem estudado anteriormente [25-27]. Os actuais esforços cada vez mais têm como alvo biomarcadores moleculares que podem avançar a classificação histológica dos tumores, melhorar a nossa capacidade de identificar cânceres mais agressivos [28-32], e, potencialmente, permitir revisões de paragem, resultando em terapia mais personalizada e melhores resultados clínicos. Neste estudo, foram definidos com sucesso um grupo de mau prognóstico, incorporando os fatores de risco independentes acima em um novo sistema de estratificação dos pacientes (Figura 2).
Como o objetivo dessa investigação, as relações entre as concentrações de determinados biomarcadores e foram analisadas as características clínico-patológicas de câncer endometrial. A idade do paciente é claramente um importante fator de risco aqui. Em 15% dos pacientes diagnosticados com cancro do endométrio antes da idade de 50 [33], a taxa de sobrevida em 5 anos é de quase 96,3% [25]. Nossa evidência mostra que tanto a concentração de CRP e PLR são significativamente alinhada com a idade do paciente. Além disso, FIGO estadiamento cirúrgico (recomendado como um passo formal no tratamento inicial) [1] mostrou associações significativas com CA125, CA15-3, PCR e D-D concentrações em nosso estudo, estes indicam que eles estão intimamente relacionados com a fisiopatologia do tumor. Tem havido muitos relatos sobre os fatores de risco e marcadores moleculares associados com tipo I e tipo II cancro do endométrio [18, 34], neste estudo, constatamos que a PCR, PLR e NLR no sangue foram significativamente associados com subtipos histológicos de câncer endometrial . (Tabela 1), estas diferenças podem ser o resultado de inflamação grave no sistema mais Tipo II cancro do endométrio. Nós também descobrimos que os graus histológicos de tumores correlacionadas com CA125, CA15-3, PCR e D-D concentrações, no entanto, apenas CRP e elevações D-D foram observados em pacientes com metástases ou tumores recorrentes (Tabela 1). Os resultados acima sugerem que esses fatores de risco estão todos interligados.
Foram analisados ainda mais o valor prognóstico do painel de biomarcadores através do método de Kaplan-Meier e Cox riscos proporcionais regressão. Na análise univariada, todos os seis biomarcadores correlacionou com o tempo de sobrevivência (Fig 1), mas em análise multivariada, apenas a concentrações D-D PCR e foram independentemente associada com o prognóstico do cancro endometrial. As concentrações de CA125 séricos elevados transportar um número de conotações em pacientes com câncer de endométrio, o que implica a idade avançada e estágio do tumor, a sobrevivência encurtada e disseminação extra-uterina, entre outras características [22, 23]. Consistente com os resultados anteriores, a concentração CA125 no soro elevada (CA125 ≥35 U /ml) também foi um fator de risco para mau prognóstico (OS 5 anos, 77,3% ± 4,6) nesta ocasião. Embora o biomarcador CA15-3 foi igualmente indicativo de mau prognóstico neste grupo, associação sem altamente significativa com a sobrevida encurtada era evidente em analysesas multivariados encontrados anteriormente [35]; esta falta de significado pode ser devido à sua pouca especificidade para o cancro endometrial.
A inflamação crônica pode muito bem desempenhar um papel central no desenvolvimento de cancro do endométrio [36]. Como CRP é o índice em vigor da inflamação [37], as elevações de concentração de CRP aparentemente validar uma ligação entre obesidade e câncer endometrial [29, 30]. Mostrámos que as taxas OS 5 anos diferiram significativamente (P 0,01) (14,4%) concentração de PCR em pacientes com baixo (91,2%) e alta. Além disso, a importância considerável de elevação concentração de PCR foi mantida em análises multivariadas, juntamente com uma maior taxa de risco (Tabela 3). PLR e NLR também são índices de inflamação sistêmica, que recentemente têm sido explorados como prognosticadores em vários cânceres (de pâncreas, colo, ovário, gástrico e endometrial). No entanto, o papel prognóstico da PLR em câncer continua actualmente a ser controverso [12, 13, 32]. Na Tabela 1, PLR mostrou uma associação significativa com a idade, e NLR correlacionou com o estágio FIGO e recorrência tumoral. Em termos de sobrevivência, ambos os parâmetros mostrou significativa pela análise univariada, mas não no modelo de regressão Cox
Alta concentração de D-D ( 1,5 mg /l). É provável um prenúncio de TEV [38]. Um estudo anterior documentado TEV em silêncio ou subclínica antes da cirurgia em pelo menos 10% dos pacientes com câncer de endométrio, ressaltando que a determinação D-D devem ser considerados antes de tratar qualquer um desses pacientes [19]. Neste estudo, as concentrações de D-D foram significativamente alinhada com fase Figo e o grau do tumor histológico, bem como com a metástase do tumor e a recorrência. Compreensivelmente, os pacientes (9,2%) com concentrações elevadas (DD 1,5 mg /l). Teve ainda piores prognósticos (Tabela 2), e concentração DD foi encontrado para ser um prognosticador independente através de modelo de regressão Cox
Detecção de TEV e condições inflamatórias antes do tratamento cirúrgico é um aspecto muito importante da estratégia terapêutica e cuidados pós-operatórios [1, 19, 39]. Neste estudo, as concentrações tanto de PCR e D-D foram identificados nas análises multivariadas variáveis prognósticos independentes para a sobrevida de pacientes com câncer de endométrio. Assim, foi desenvolvida uma nova hierarquia de prognóstico para o agrupamento de doentes, a incorporação de PCR e D-D pontos de corte. A sobrevida dos pacientes no pós-operatório diferiram significativamente por estes três novos níveis de risco do paciente (Fig 2). Nós sentimos que este é ferramenta útil para a avaliação pré-operatória de pacientes com câncer endometrial. Além disso, esta abordagem pode fornecer evidências mais objetivo biológico para melhorar o actual sistema de estadiamento clínico.
Actualmente, FIGO estadiamento cirúrgico depende de avaliação patológica pré e intra-operatório de grau do tumor e profundidade de invasão, mas por algum contas, um terço dos cânceres de grau 1 endometriais são atualizados, e um terço está ofuscado, uma vez relatórios de patologia finais são emitidos [39, 40]. determinações biomarcador de soro podem superar estudos histológicos e mesmo imaging como meio de avaliação do tumor, permitindo uma melhor valorização dos atributos biológicos de uma forma mais oportuna. As assinaturas moleculares dos cancros fornecer pistas para o microambiente celular, oferecendo oportunidades para estratégias de tratamento personalizado [39].
Em pacientes tratados cirurgicamente para câncer de endométrio, as concentrações pré-operatórios dos seis biomarcadores acima estudadas apresentaram valor prognóstico. Além disso, as concentrações de PCR e D-D foram comprovados (via modelo de regressão Cox) sejam índices independentes de prognóstico neste cenário, o que levou ao desenvolvimento de um sistema paciente estratificação romance.