Abstract
Fundo
No cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), metástase nodal é um fator prognóstico adverso. Vários fatores mediadores têm sido implicados no desenvolvimento de metástases ganglionares e investigadas para propriedades preditivos e prognósticos em NSCLC. No entanto, os resultados do estudo são diferentes. Nesta revisão estruturada e meta-análise, explorar a literatura publicada sobre vias comumente reconhecidos para a regulação molecular de metástase linfática em NSCLC.
Métodos
A estrutura de pesquisa PubMed foi conduzido para trabalhos relatando sobre o expressão dos marcadores conhecidos de lymhangiogenesis em doentes com NSCLC. foram incluídos papéis de qualidade suficiente, apresentando dados de sobrevivência e /ou de correlação.
Resultados
Altos níveis de factor de crescimento endotelial vascular C (VEGF-C, HR 1,57 IC 95% 1,34-1,84) e de alta densidade vascular linfática (LVD, HR 1,84 IC 95% 1,18-2,87) foram marcadores prognósticos significativos de pobres sobrevivência e alta expressão de VEGF-C, vascular do receptor do factor de crescimento endotelial 3 (VEGFR3) e LVD foi associado a metástases em linfonodos na NSCLC.
Conclusão
marcadores linfangiogênicas são prognosticadores de sobrevivência e se correlacionam com metástases em linfonodos em NSCLC. Seu papel exato e as implicações clínicas devem ser mais elucidada
Citation:. Kilvaer TK, Paulsen E-E, Hald SM, Wilsgaard T, Bremnes RM, Busund L-T, et al. (2015) linfangiogênicas marcadores e seu impacto sobre Nodal Metástase e Sobrevivência em Non-Small Cell Lung Cancer – uma análise estruturada com meta-análise. PLoS ONE 10 (8): e0132481. doi: 10.1371 /journal.pone.0132481
editor: Xin-Yuan Guan, The University of Hong Kong, China
Recebido: 02 de abril de 2015; Aceito: 15 de junho de 2015; Publicação: 25 de agosto de 2015
Direitos de autor: © 2015 Kilvaer et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability: Como este artigo constitui uma meta-análise, estão disponíveis todos os dados através já publicados e artigos citados
financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
Conflito de interesses: Os autores declararam que nenhum existem interesses conflitantes.
Introdução
o cancro do pulmão é estimado para ter a segunda maior incidência de todos os cânceres em mulheres e homens norte-americanos [1]. Com um prognóstico sombrio, e mais de 163 000 mortes esperadas em 2014, o câncer de pulmão é o assassino número um entre os tipos de câncer [1]. O cancro do pulmão é encenado de acordo com o sistema preconizado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e da Union Internationale Contre le Cancer (UICC), que a partir de 2010 está em sua 7
th edition [2,3]. O sistema é construído em torno de tamanho e localização do tumor (T), a extensão do envolvimento ganglionar (N) ea presença de metástases à distância (M) [3]. Em suma, a fase I compreende pequenos tumores localizados, enquanto as fases II-III representam tumores maiores com ou sem metástase nodal [3]. A cinco anos de sobrevivência para o estágio IA, IB, IIA, IIB e câncer de pulmão IIIA é 65-81%, 54-72%, 46-59%, 46-47% e 33-38%, respectivamente [4-6] . Fase IIIB e IV cancros do pulmão não são considerados para a cirurgia e têm um prognóstico abismal [4-6]. cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) representam . 80% de todos os casos de câncer de pulmão [7]
metástase nodal representa uma grande mudança em NSCLC biologia, a partir de um localizada para um fenótipo invasivo. Pacientes com metástases ganglionares têm uma fase mais avançada e pior prognóstico em comparação com pacientes sem envolvimento ganglionar eo mesmo tamanho do tumor [3]. Além disso, o prognóstico dos pacientes operados radicalmente para a fase I NSCLC difere amplamente, com 20-35% dos pacientes que desenvolvem a doença recorrente, muitas vezes nos linfonodos localizados [4-6,8]. fatores de crescimento endotelial vascular (VEGF) -C e -D, e seu receptor correspondente vascular do receptor do factor de crescimento endotelial 3 (VEGFR3, também conhecido como Flt4), são por muitos considerados os principais intervenientes no desenvolvimento dos vasos linfáticos associados ao tumor [9] . Estes trabalhos, células endoteliais recrutamento (ECS) e outras células do estroma para desenvolver e manter uma rede linfática bruto no micro-ambiente tumoral [9,10]. Nos modelos de tumor de NSCLC, a presença de VEGF-C e VEGFR3 leva a proliferação, capacidade de invasão e metástases nodais [11]. Há também provas de que derivados de tumores VEGF-C induz o desenvolvimento da vasculatura linfática em gânglios linfáticos premetastatic; preparando-os assim para a chegada e hospedagem de células de câncer [12,13]. A inibição de FCEVR3 num modelo de xenoenxerto de NSCLC indicou que ab-rogação da linfangiogénese poderia prevenir metástases linfáticas [14]. Curiosamente, o tratamento anti-VEGFR3 teve que ser iniciado antes do desenvolvimento da vasculatura linfática para o seu efeito para acontecer e não revogar linfática cooptação vaso [14].
densidade de vasos linfáticos (LVD) representam a densidade de vasos linfáticos no micro-ambiente do tumor. Para muitos cancros LVD é um marcador estabelecido de prognóstico adverso, mas nenhum verdadeiro consenso quanto à sua avaliação existem [15-18]. Uma conexão entre a expressão de tumores VEGF-C e DBT em linfonodos sentinela tem sido sugerido [19]. Em NSCLC, a expressão de VEGF-C [20-28], o VEGF-D [21,22,29] e VEGFR3 [30], bem como a densidade de vasos linfáticos (LVD) [21,23,28,31-33] foram correlacionados com metástases nodais e ligado a sobrevida do paciente. Curiosamente, outros estudos não mostram essas relações.
Apresentamos aqui uma análise estruturada e meta-análise de lymphangiogenesis e sua relação com metástases em linfonodos e sobrevivência em NSCLC com ênfase em VEGF-C, VEGF-D, VEGFR3 e LVD.
Materiais e Métodos
estratégia de busca e estudo selecção
a base de dados electrónica MEDLINE foi procurado estudos relatados até um limite de data definida para 22 de setembro, 2014 sem limite de data mais baixa aplicada. A cadeia de pesquisa utilizado para lymphangiogenesis era ((densidade de vasos linfáticos) OR (LVD) OR (densidade linfática micro navio) OR (LMVD) OR (D2-40) OR (VEGFR3) OR (Flt4) OR (VEGF-C) OR ( CD34)) e ((cancro do pulmão de células não pequenas) ou cancro (não pequenas do pulmão de células) OU (cancro de não pequenas células do pulmão) OU (NSCLC) OU (adenocarcinoma do pulmão) OU (adenocarcinoma do pulmão) OU (células escamosas carcinoma do pulmão) OR (carcinoma do pulmão de células escamosas) OR (SCC pulmão) OR (carcinoma de células grandes do pulmão) OR (carcinoma de grandes células do pulmão) OR (LCC pulmão)) E (os seres humanos [malha] E Inglês [ ,,,0],lang]).
As buscas foram restritos a espécie humana e idioma Inglês. Publicações selecionados para leitura completa foram exploradas para completar as pesquisas
Os critérios de inclusão para os meta-análises foram as seguintes: (1). Medida de VEGF-C, VEGF-D ou VEGFR3 NSCLC no tecido primário, utilizando imuno-histoquímica ( IHC) ou ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) /reacção de polimerase em cadeia (RT-PCR) ou uma medida de LVD reversa; (2) fornecer informações sobrevivência na forma de RH com CI ou números de 95%, com alta /baixa expressão e sobrevivência curvas ou correlação com metástase linfática e dados suficientes para calcular RR; (3) follow-up superior a dois anos; (4) Apenas a publicação mais recente ou mais adequado foi utilizado no caso de o mesmo autor relatórios sobre a mesma população. Dois revisores (T. K e T. D) determinada de forma independente a elegibilidade estudo das publicações selecionadas para leitura completa, com discordâncias resolvidas por consenso.
Extração de dados e qualidade de avaliação
Os estudos elegíveis foram avaliadas por dois revisores independentes (T. K e T. D). Os dados recuperados de cada estudo incluiu autor (es), o método de ensaio, de corte e dados sobre a sobrevivência e /ou metástases linfáticas. No caso de dados em falta o autor do estudo preliminar foi contactado através do endereço de e-mail fornecido na publicação original, os dados em falta não fornecidos pelos autores foram extraídos das estatísticas de resumo sempre que possível.
Para avaliar o geral qualidade dos estudos incluídos na meta-análise, estes foram pontuados de acordo com uma escala de qualidade alterado por fatores prognósticos biológicos para o cancro do pulmão desenvolvidos pela Aços et al. para o Grupo European Lung Cancer de trabalho [34]. A escala de qualidade incorpora quatro dimensões da avaliação de método 1) Projeto Científico (5 questões); 2) a metodologia de laboratório (7 questões); 3) Generalização (6 questões); 4) Análise de Resultados (4 questões). Todas as perguntas foram registados com uma escala ordinal (valores: 2, 1, 0)., Com resultados dadas como percentagens de pontos alcançáveis dentro de cada categoria [34]
Análise estatística
Todas as análises foram realizado em R-studio versão 0.98.1087 usando R-kernel 3.1.1.
para os meta-análises de marcadores em relação a parâmetros de sobrevivência, taxas de risco univariadas (HR) com os correspondentes intervalos de confiança de 95% (IC ) foram combinadas para dar as estimativas efeito agregado. Para os casos em que esses valores não foram relatados, ou fornecidos a partir do (s) autor mediante pedido, os dados foram extrapolados a partir de curvas de dados e sobrevivência numéricas disponíveis de acordo com métodos descritos por Parmar et. al [35]. Para os casos em que foram utilizadas curvas de sobrevivência, estes foram primeiro digitalizado utilizando Engauge digitalizador [36]. Para a análise das curvas de sobrevida censura constante durante o follow-up de sobreviventes foram assumidos. Um intervalo de 3 meses entre os cálculos censura foi considerada adequada. Para papéis com sobrevida global como ponto final censura foi assumida para começar no momento do seguimento mínimo. Para papéis com base na censura sobrevivência específica da doença foi assumido para começar às inclusão do paciente. Maximal follow-up foi definido como a diferença entre o mínimo de seguimento e a data do último follow-up. Para papéis onde a data do último follow-up não foi dado estas datas foram extrapolados a partir das curvas de sobrevivência.
Para os meta-análises de marcadores em relação à metástase nodal, os dados foram extraídos na forma de 2×2 tabelas das quais foram calculadas as estimativas de efeito.
a agregação dos dados foi realizada utilizando o pacote de R “metafor” [37]. Um certo nível de heterogeneidade foi esperada e, por isso, um modelo de efeitos aleatórios foi usada para estimar as horas e 95% de cis correspondente. heterogeneidade geral foi examinada usando Q, tau
2, I
2 e H
2 estatísticas [38]. Para explorar a heterogeneidade introduzido por cada estudo incluído nas meta-análises, uma função deixando de fora um artigo de cada vez (leave1out no pacote “metáfora”) foi utilizado. análises de subgrupos, de acordo com palco e histologia, (adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas) foram conduzidos para os marcadores, onde foi fornecida informação suficiente.
Foi utilizado o teste de Egger para avaliar o viés de publicação [39]. Contour reforçada funil trama de foram usadas para ajudar a interpretar, e para continuar a explorar o viés de publicação no caso de funil de assimetria [40]. A guarnição e método de preenchimento foi usado para visualizar e ajustar para a falta de estudos no caso de viés de publicação [41].
Resultados
selecção Estudo e características
Figura 1 resume a estratégia de pesquisa e processos de inclusão. Trezentos-e-quarenta e sete estudos foram identificados na busca inicial com um adicional de oito estudos identificados a partir de bibliografias de leitura. Após a triagem inicial foram selecionados 42 estudos para revisão completa [20-33,42-70]. Os artigos selecionados para análise completa e, posteriormente incluídos na meta-análises estão resumidos na Tabela 1. Como esperado vários trabalhos relatados em mais de um marcador linfática
Abreviaturas:. VEGF, fator de crescimento endotelial vascular; VEGFR, receptor do factor de crescimento endotelial vascular; LVD, densidade vascular linfática.
Trinta estudos relatados dados de sobrevivência para VEGF-C (23), o VEGF-D (4), VEGFR3 (9) e LVD (13) [23, 24,28,29,31,32,42-51,54-58,61-66,68-70]. Desses 17, quatro, cinco e oito estudos incluídos dados de sobrevivência suficiente e foram incluídos nos agregados de sobrevivência-análises de VEGF-C [24,29,31,43,44,47,48,50,54-56,58, 61,62,65,69,70] VEGF-D [29,44,56,70], VEGFR3 [43,44,55,56,70] e LVD [23,28,49,51,54,57, 63,66], respectivamente, informando sobre um total de 2.185, 567, 825 e 849 pacientes.
Trinta estudos relataram correlações entre a metástase nodal e VEGF-C (16), o VEGF-D (4), VEGFR3 ( 5) ou DBT (14) [20-33,45,49-52,54-64,66,67]. Destes dados suficientes 16, três, três e seis incluídos na forma de tabelas 2×2 para serem incluídos nas análises agregadas de VEGF-C [20-24,27,30,33,50,55,58,61-64, 66], VEGF-D [21,22,30], VEGFR3 [30,55,64] e LVD [21,23,33,51,54,57], respectivamente, informando sobre um total de 1889, 507, 556 e 677 pacientes.
dos 30 estudos incluídos na análise, 29 usados IHC para avaliação marcador, enquanto um estudo utilizou RT-PCR. A porcentagem de pacientes com marcadores positivos e os pontos de corte utilizados para a avaliação marcador variaram amplamente entre os estudos (Tabela 1) e marcadores. Para a avaliação do IHC, alguns estudos utilizaram um percentual para a frente de células positivas, enquanto que outros estudos utilizaram uma pontuação complexo (CS) que consiste em diversas características, inclusive, mas não se limitando a, percentagem de células positivas e a intensidade da coloração. Para LVD os pontos de corte variou de ≥6 a ≥38 vasos por campo de alta potência.
Nenhum dos autores solicitados a fornecer dados suplementares respondeu ao pedido.
Avaliação da qualidade
as pontuações de avaliação da qualidade (QA) são dadas na Tabela 1 para os estudos individuais e resumidos na Tabela 2 para as pontuações totais para cada marcador. Os índices de qualidade globais (QS) de trabalhos relatando a sobrevivência tendem a ser superiores aos trabalhos relatando correlações com LNM. Esta diferença foi maior para a dimensão “análise de resultados” e, provavelmente, devido ao fato de que apenas um associações de relatórios de papel com LNM explorado seus resultados em modelos multivariados.
pontuação máxima para uma determinada categoria é 1.
-análise Meta
os resultados das meta-análises estão resumidos nas figuras 2 e 3 e Tabela 3, enquanto os RHs univariadas individuais, calculados ou como relatado, são apresentados na Tabela 1.
os valores para não ajustada, leave1out (teste realizado sem a introdução de um estudo mais heterogeneidade) e ajustado (teste realizado com a inclusão de estudos assumidos em falta em caso de assimetria funil).
Abreviaturas: VEGF, factor de crescimento endotelial vascular; VEGFR, receptor do factor de crescimento endotelial vascular; LVD, densidade vascular linfática; N, número de telefone:. HR, taxa de risco
parcelas florestais da metástase linfática meta-análises para; A) de VEGF-C, B) do VEGF-D, C) VEGFR3, D) LVD, parcelas do funil, mostrando a relação entre o RR observado e o desvio padrão na metástase nó linfático meta-análises de E) de VEGF-C, F) LVD Abreviaturas: VEGF, factor de crescimento endotelial vascular; VEGFR, receptor do factor de crescimento endotelial vascular; LVD, densidade vascular linfática; N, número; RR, risco relativo
VEGF-C:. O RH global para a sobrevivência em pacientes que expressam célula tumoral elevada VEGF-C foi de 1,57 (95% CI: 1,34-1,84) em 18 estudos usando uma efeitos aleatórios modelo 2107 e incluindo os pacientes (Fig 2A, Tabela 3). Ao usar a guarnição e o método para ajustar para os estudos em falta o HR foi de 1,46 preencher (95% CI: 1.23-1.73, Tabela 3). As análises de subgrupo relatórios sobre o VEGF-C e sobrevivência em 4 estudos de adenocarinomas (n = 317) e 5 estudos da fase I NSCLC (N = 542) revelou horas de 1,45 (IC de 95%: 1.04-2.03) e 1,56 (95% CI : 1,09-2,24), respectivamente (Fig 2A)
a RR geral para a associação entre o VEGF-C e metástase nodal foi de 1,66 (1,28-2,15) em 15 estudos utilizando um modelo de efeitos aleatórios e incluindo 1889 pacientes. (Fig 3A, Tabela 3). Ao usar a guarnição e método de preenchimento para ajustar para possíveis estudos em falta o RR foi de 1,26 (0.91-1.73)
VEGF-D:. Nesta meta-análise VEGD-D não foi nem encontrado para ser associado com a sobrevivência nem metástase nodal em pacientes com NSCLC
VEGFR3:. O RH global para a sobrevivência em pacientes que expressam célula tumoral elevada VEGFR3 era (IC 95%: 0,77-2,86) 1,48 por 5 estudos utilizando um modelo de efeitos aleatórios e incluindo 747 pacientes ( Figura 2C, a Tabela 3). Ao usar a guarnição e o método para ajustar para os estudos em falta o HR foi de 1,66 preencher (95% CI: 0.88-3.15, Tabela 3). Outra abordagem, deixando de fora o estudo da introdução de mais heterogeneidade, revelou uma HR global para a sobrevivência de 1,98 (IC 95%: 1,46-2,68, Tabela 3).
A RR global para associação entre VEGFR3 e metástase nodal (IC 95%: 1,34-2,18) 1,71 3 através de estudos e incluindo 556 pacientes (Fig 3C, Tabela 3). Ao usar a guarnição e método de preenchimento para ajustar para possíveis estudos em falta o RR foi de 1,56 (IC 95%: 1,27-1,92).
LVD: O RH global para a sobrevivência em pacientes que expressam elevados níveis de LVD no tumor foi (IC 95%: 1,18-2,87) 1,84 por 8 estudos utilizando um modelo de efeitos aleatórios e incluindo 849 pacientes (Fig 2D, Tabela 3). A guarnição e encher método não sugerem quaisquer estudos em falta e um HR ajustado, portanto, não foi calculada
A RR geral para a associação entre LVD e metástase nodal era (IC 95%: 1,13-4,56) 2,24. Por 6 incluindo estudos e 667 pacientes (Fig 3D, Tabela 3). A guarnição e encher método não sugerem quaisquer estudos desaparecidos e um RR ajustado, portanto, não foi calculada
O viés de publicação
O teste de Egger para a sobrevivência rendeu p-valores da seguinte forma:. VEGF-C 0,400, O VEGF-D 0,146, 0,020 VEGFR3, o VEGF-C em adenocarcinomas 0,073, o VEGF-C em doentes fase I 0,892 e 0,006 DBT. Isto sugere viés de publicação significativa em estudos relatando VEGFR3 e LVD e no subgrupo-análises de VEGF-C. O gráfico de funil contorno aprimorado para VEGFR3 (Fig 2E) sugere que os estudos em falta pode estar em uma área de alta significância estatística, mas devido ao baixo número de estudos incluídos, a trama funil tem que interpretados com diligência. O gráfico de funil contorno aprimorado para LVD (Fig 2F) sugere que os artigos em falta são aqueles com baixo erro padrão da estimativa de efeito
O teste de Egger para a metástase nodal rendeu p-valores da seguinte forma:. VEGF-C 0,001, VEGF-D0.169, VEGFR3 0,375 e 0,004 DBT. Isto sugere viés de publicação significativa nos estudos de comunicação de VEGF-C e LVD. O gráfico de funil contorno aumentada de VEGF-C (Fig 3E) indica um forte viés de publicação positiva. O gráfico de funil contorno melhorada do LVD (Fig 3F) indica a falta de estudos maiores e um possível viés de publicação positiva.
Considerações estatísticas
Os resultados das análises agregadas foram obtidos utilizando os resultados relatados em uni analisa apenas. Algumas informações podem ser potencialmente perdido de estudos relatando apenas os resultados multivariados com dados inadequados para reconstruir a análise univariada. dados multivariados são válidos apenas no seu próprio sistema multivariada. A inclusão de dados multivariados na análise agregada fornece maior número de pacientes com o custo de maior grau de heterogeneidade. Isto pode ser tolerada se todos os estudos incluídos são adequadamente grande e inclui a mesma, ou aproximadamente a mesma, as variáveis nos seus modelos multivariados. Nesta meta-análise, o número de pacientes incluídos nos estudos variou de 48 a 335 e as variáveis incluídas nos diferentes modelos multivariados variaram (dados não mostrados). Assim, tornando a inclusão de dados a partir de análises multivariadas na meta-análise de um empreendimento duvidoso.
A heterogeneidade é difícil evitar na realização de meta-análises com base em dados de marcadores, como não existe um consenso sobre como esses estudos devem ser conduzida. Entre os estudos incluídos (Tabela 1), mas todos foram uma retrospectiva e todos, menos um IHC utilizado para detectar os marcadores de proteína. Além disso, eles diferem grandemente no que diz respeito aos anticorpos seleccionados, escolha de pontos de corte para os diferentes marcadores e na percentagem de casos positivos. O Grupo de Trabalho Lung Cancer Europeia propôs uma escala de qualidade de factores de prognóstico biológicos para o cancro do pulmão, mas poucos estudos aderir a esta escala [34]. Utilizamos esta escala para avaliar os estudos incluídos (Tabela 2). modelo misto aproxima (dados não mostrados) utilizando histologia, estágio, método percentagem de casos positivos, corte-offs ou índices de qualidade modificadores como estáticos foram tentadas, mas nenhuma delas contribuiu para a concepção global do modelo e, assim, foram rejeitadas.
a presente meta-análise foi restrita aos artigos publicados no idioma Inglês. Isso pode introduzir um viés de seleção positiva, há uma tendência para estudos positivos a ser publicado em Inglês, enquanto estudos negativos mais frequentemente são publicados na língua nativa autores [71]. Na verdade, os testes nos atuais meta-análises sugeriu viés de publicação importante para estudos relatando a sobrevivência com base em VEGFR3 e LVD e para LNM baseado em VEGF-C e LVD. Com base nesses resultados desta meta-análise têm de ser interpretados com cautela e devem ser confirmados em estudos maiores.
A obtenção de dados de pacientes individuais para meta-análise, teoricamente, ajudar a definir o papel dos marcadores linfangiogênicas ajustando para os mesmos fatores de confusão antes de agregação de dados em todos os estudos incluídos [72]. No entanto, este não parece ser viável como todos os autores foram solicitado por e-mail para obter informações adicionais, mas nenhum deles respondeu.
Discussão
Resumo da meta-análises
Esta é, a nosso conhecimento, a análise estruturada mais abrangente com meta-análise de VEGF-C, VEGF-D e LVD em NSCLC. Uma meta-análise foi relatado anteriormente em VEGF-C e VEGFR3 e sua associação com a sobrevivência em NSCLC [73]. Zhan et ai. publicou os resultados agregados de 8 estudos relatando VEGF-C e 4 estudos supostamente relatando VEGFR3 (Os autores consideraram Flt1 para representar VEGFR3 -Flt1 é de fato igual a VEGFR1, enquanto Flt4 é igual a VEGFR3) em 2009. Eles descobriram que o agregado os resultados dos estudos de comunicação de VEGF-C e VEGFR3 ser não significativa em NSCLC [73]. Além disso, Wang et al. analisou os resultados agregados dos 10 estudos relatando LVD e sobrevivência em pacientes com NSCLC em 2012. Eles incluíam resultados ajustados multivariados e, além disso um estudo relatando VEGFR3 no citoplasma da célula tumoral [16]. Desde 2009 diversos estudos sobre o VEGF-C, VEGF-D, VEGFR3 e LVD foram publicados. Esta meta-análise actual correlaciona-se VEGF-C, VEGFR3 e altos níveis de LVD com metástases nodais em doentes com NSCLC e identifica elevada de VEGF-C (HR Cl 1,57 95%: 1,34-1,84) e níveis elevados de DBT (HR 1,84 95% CI : 1,18-2,87) marcadores prognósticos como significativos de sobrevivência pobres
O VEGF-C /D /R3 eixo em relação à sobrevivência e metástases linfáticas em NSCLC
VEGF-C, VEGF. D e VEGFR3 seu receptor correspondente são bem conhecidas e fortes marcadores linfangiogênicas [9,10,74]. Em um extenso mapeamento do eixo de VEGF-C /VEGFR3 em tumores de adenocarcinoma de pulmão, linhas de células e em modelos animais Su. et ai. alta expressão encontrada tanto de VEGF-C e VEGFR3 a ser correlacionada com metástases nodais enquanto a expressão foi baixa para a doença em estágio inicial [11]. Além disso, linhagens de células NSCLC sobre-expressar o eixo de VEGF-C /VEGFR3 mostraram aumento da migração, e, quando introduzidos em modelos de xenotransplante, metástases pulmonares mais freqüentemente formados, em comparação com linhagens de células NSCLC onde VEGF-C de sinalização /VEGFR3 havia sido anulada [11]. He et al. investigou a interacção entre a linha celular de cancro do pulmão LNM35, que expressa níveis elevados de VEGF-C, e as células endoteliais linfáticas (LECs). Eles descobriram VEGF-C para induzir a desestabilização dos vasos linfáticos e alargamento da recolha de vasos linfáticos, que ainda levar a passagem de clusters tumorais para linfonodos sentinela [14]. No carcinoma de células escamosas da pele, Hirakawa et al. mostrou que VEGF-C ao longo expressando tumores mantiveram seu perfil linfática após a chegada nos linfonodos sentinela [13]. Nesta base, Liersch et al. encontrado xenoenxertos de melanoma sobre-expressa o VEGF-C para instigar vascularização linfática nos linfonodos sentinela antes da presença de células metastáticas poderia ser detectada [12]. Estes últimos resultados são suportados por um estudo sobre a peça cirúrgica humanos (carcinoma de células escamosas oral) demonstrando um aumento do número de vénulas endoteliais e vasos linfáticos sem detectar células metastáticas [19]. No entanto, num estudo recente Nwogu et ai. investigou a presença de micro-metástases em pacientes pStage I e II NSCLC usando convencional H E, IHC e RT-PCR em linfonodos ressecados. Eles descobriram que 35/40, 33/40 e 16/40, respectivamente, foram N0, indicando que convencional com H E e IHC pode não ser suficientemente sensível para detectar células metastáticas. Eles também demonstraram uma forte correlação entre a presença de micro-metástases nodais e a expressão do VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D e VEGFR3 nos nódulos linfáticos [75]. Niki et ai. RNA total isolado a partir de 60 adenocarcinomas pulmonares cirurgicamente ressecados dos quais 27 tiveram metástase ganglionar e encontraram apenas correlações fracas entre metástase linfática e VEGF-C. No entanto, um elevado rácio de VEGF-A, -B ou -C para o VEGF-D foi associada com o nó de linfa metástase e os autores propuseram que o VEGF-D pode ter um papel regulador na linf angiogénese tumoral [60]. Claramente, expressão do RNA não se traduz necessariamente a expressão da proteína e pode-se argumentar que uma alta proporção de VEGF-A, B ou RNA -C para VEGF-D RNA representa simplesmente sobre-expressão destas moléculas em vez de VEGF-D ter um papel regulador. Os resultados desta meta-análise indicam que o VEGF-C é um fator prognóstico para metástases em linfonodos (HR CI 1.66 95%: 1,28-2,15) e sobrevivência (HR CI 1,57 95%: 1,34-1,84) em pacientes com NSCLC, e mais , que a alta expressão de VEGFR3 é um fator prognóstico para metástases em linfonodos (HR CI 1,71 95%: 1,34-2,18)
LVD em relação à sobrevivência e metástases linfáticas em NSCLC
LVD descreve o densidade de vasos linfáticos no micro ambiente do tumor [76]. Em invasão linfovascular (LVI) é um factor de prognóstico adverso estabelecida em NSCLC descreve a presença de células cancerosas no interior do espaço linfovascular. LVI foi recentemente revisto por Mollberg et al. para a fase I NSCLC [15]. Há controvérsias sobre as implicações clínicas da LVD em NSCLC. A partir de hoje, não há consenso para a avaliação de LVD existe. Isto resulta em LVD ser avaliada utilizando vários anticorpos incluindo D2-40, podoplanina, e VEGFR3 e por várias técnicas, incluindo o único campo mais positiva de alta potência (ponto quente), o tumor invasivo frente, o centro de tumor e combinações destes. A nossa abordagem sistemática identificou 12 estudos que relatam a sobrevivência e 14 estudos que relatavam associações com LNM em pacientes com NSCLC. Os estudos variaram em abordagem metodológica com alguma avaliar a presença de LVD em hot-spots e alguns em áreas aleatórias, quer dentro do tumor central, na frente do tumor invasivo, uma mistura de diferentes áreas ou localização não dado. Isto conduziu a uma diferença considerável de linhas de corte utilizadas para a contagem de vasos de alta /baixa (resumidas na Tabela 1). Infelizmente, o número de estudos clínicos, utilizando a mesma metodologia foi pequeno demais para justificar análises sub-grupo. No entanto, a nossa meta-análise identificados elevados níveis LVD-como um marcador de prognóstico pobre (HR Cl 1,84 95% 1,18-2,87) e LNM (HR 2,24 95% CIT 1,13-4,46) em doentes com NSCLC. Curiosamente, Sun et ai. LVD peritumoral encontrado para ser ligado a sobrevivência, enquanto intratumoral LVD não foi, sugerindo que este seja de interesse para estudos futuros [66]. Isto tem um anel intuitiva a ele, como parece lógico que a migração de células do tumor para os gânglios linfáticos só pode ocorrer em vasos linfáticos funcionais encontrados principalmente na periferia do tumor e não em vasos linfáticos intratumorais que tendem a ser entrou em colapso e não funcional. No entanto, há evidências sugerindo que as células tumorais podem utilizar esta última abordagem ao entrar no sistema linfático [76]. Renyi-Vamos et ai. pacientes estratificados com base em baixa e alta actividade angiogénica em tumores, e encontrou LVD peritumoral a piorar significativamente o prognóstico do que aqueles no grupo angiogénico elevada [63]. No carcinoma epidermóide oral, LVD nos gânglios sentinela foi elevada, independentemente da presença de células de cancro metastáticas, e correlacionado com a expressão de VEGF-C de tumor, sugerindo uma interacção entre o tumor e nó de linfa antes da chegada de células cancerosas [19]. Em uma recente meta-análise, incluindo 1044 pacientes com câncer de mama, LVD foi correlacionada com LNM, mas não para outros traços cancro da mama conhecido [77]. Os resultados desta meta-análise coincidem com a literatura publicada de outras entidades de câncer e sugere LVD como um marcador de prognóstico para a sobrevivência e LNM em pacientes com NSCLC.
Segmentação metástase linfática no tratamento do NSCLC
com a disponibilidade de inibidores de pequenas moléculas e anticorpos que poderiam alvo lymphangiogenesis tumor parece apropriado que este tratamento deve ser oferecido pacientes a quem ele pode ser benéfico. O desafio será o de selecionar os pacientes corretos. Como apontado no modelo de xenotransplante de He et al. tempo parece ser de importância. No modelo, não se observou qualquer benefício de anticorpos anti-VEGFR3 quando administrados após o desenvolvimento de redes linfangiogênicas [14]. Evidentemente, os resultados dos modelos murinos deve ser cuidadosamente avaliados antes de aplicada a pacientes humanos reais, mas mau momento parece ser uma explicação viável para parte dos efeitos moderado ou ausente relatados após uma série de abordagens anti-angiogénicos e também anti-linfangiogênicas [78 ]. Curiosamente, Tamura et al. investigaram os níveis séricos de VEGF-C de doentes com NSCLC com e sem LNM [67]. Eles encontraram níveis elevados de VEGF-C a ser associado com a LNM com valores preditivos positivo e negativo de 70 e 77,3, respectivamente, e que a adição de soro do VEGF-A, da metaloproteinase de matriz de soro 9 ou CT-imagens melhorada ainda mais as propriedades de diagnóstico do teste [25,67,79]. Estes resultados foram apoiados pelas descobertas de Daly et al. em 2014 [80].
Os resultados desta meta-análise indicam que a segmentação lymphangiogenesis poderia ser benéfico para sub-grupos selecionados de pacientes com NSCLC. Com o tempo sendo essencial, teoricamente, a melhor utilização de inibidores linfangiogênicas poderia ser no cenário adjuvante e para pacientes com tumores de baixo grau em quem metástases linfáticas ainda têm de se desenvolver. Obviamente, o uso de qualquer droga no cenário adjuvante deve ser considerada cuidadosamente como uma proporção de pacientes foram curados da sua cancro e não irá beneficiar de tratamento adicional. Os estudos que associam os níveis séricos de VEGF-C à metástase nodal são especialmente interessantes.