Abstract
Purpose
O câncer gástrico é a principal causa de morte, particularmente no mundo em desenvolvimento. A literatura relata status socioeconômico indivíduo (SES) ou bairro SES como relacionada à sobrevida, mas o efeito de ambos não foi estudado. Este estudo investigou o efeito do indivíduo e vizinhança SES simultaneamente sobre a mortalidade em pacientes com câncer gástrico em Taiwan.
Materiais e Métodos
Foi realizado um estudo de 3.396 pacientes diagnosticados com câncer gástrico entre 2002 e 2006 . Cada paciente foi seguido por cinco anos ou até a morte. SES indivíduo foi definido pelo prémio relacionado com o resultado de seguros (baixo, moderado e alto). Bairro SES foi baseada na renda familiar dicotomizado em áreas favorecidos e desfavorecidos. modelo de regressão logística multinível foi utilizado para comparar as taxas de sobrevivência por grupo SES após o ajuste para possíveis fatores de confusão.
Resultados
Em pacientes com menos de 65 anos, as taxas de sobrevida global em 5 anos foram mais baixo para aqueles com baixos SES individuais. Após o ajuste para as características do paciente (idade, sexo, Charlson índice de comorbidade Score), pacientes com câncer gástrico com alta indivíduo SES teve redução de risco de 68% de mortalidade (odds ratio ajustada [OR] da mortalidade, 0,32; 95% intervalo de confiança [IC], 0,17-0,61). Pacientes com 65 anos e acima teve nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de mortalidade por grupo SES individual. bairro diferente SES não diferiram estatisticamente nas taxas de sobrevivência.
Conclusão
pacientes com câncer gástrico com idade inferior a 65 anos com baixos SES individuais têm maior risco de mortalidade, mesmo no âmbito de um sistema de saúde universal . estratégias de saúde pública, políticas de educação e bem-estar deve procurar corrigir a desigualdade na sobrevivência ao câncer gástrico, especialmente naqueles com menor SES indivíduo
Citation:. Wu CC, Hsu TW, Chang CM, Yu CH, Wang YF, Lee CC (2014) The Effect of individual e Bairro socioeconômico Estado em câncer gástrico Survival. PLoS ONE 9 (2): e89655. doi: 10.1371 /journal.pone.0089655
editor: Yinglin Xia, da Universidade de Rochester, Estados Unidos da América
Recebido: 13 de maio de 2013; Aceito: 26 de janeiro de 2014; Publicação: 25 de fevereiro de 2014
Direitos de autor: © 2014 Wu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
competir interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
O câncer gástrico é uma das principais causas de morte no mundo, com as 989,600 novos casos em 2008, respondendo por 8% dos casos de câncer. As 738,000 mortes relacionadas ao câncer gástrico em todo o mundo em 2008 representou 10% das mortes por câncer. Nos países em desenvolvimento, mais de 70% dos novos diagnósticos e mortes por cancro estão em doentes com cancro gástrico [1]. Em Taiwan e outros países asiáticos, câncer gástrico continua a ser um câncer importante, com alta mortalidade. O câncer gástrico é classificado como a sexta maior causa de mortes relacionadas ao câncer em Taiwan, com uma taxa de mortalidade de 6,8 por 100 000 [2].
De acordo com a literatura, a incidência de câncer gástrico e sobrevivência estão relacionadas a muitos fatores de risco, incluindo os fatores de risco individuais e sociais. Fatores individuais incluem o status dos linfonodos, sexo, raça, genética, status socioeconômico indivíduo (SES) e alimentação; fatores sociais incluem políticas públicas de saúde, a disponibilidade de equipamentos de refrigeração e vizinhança SES [3] – [5]. A sobrevivência de pacientes com câncer gástrico está relacionada com a SES indivíduo [6], [7]. Pacientes em bairros com os mais altos níveis de SES também pode desfrutar de uma melhor sobrevivência a longo prazo [4].
Chang et al. apontou que pacientes com câncer com baixa indivíduo SES que viviam em bairros desfavorecidos tinham um maior risco de mortalidade do que aqueles em circunstâncias mais favoráveis [8], incluindo aqueles com câncer de pulmão, câncer colorretal, câncer de mama, câncer de colo uterino, câncer de próstata, cabeça e cancro do pescoço, e cancro do pâncreas. Vamos considerar o efeito de vizinhança e SES indivíduo na sobrevivência cancro gástrico simultaneamente em pacientes cobertos pelo sistema de Taiwan Seguro Nacional de Saúde (NHI).
Materiais e Métodos
declaração Ética
Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board of Buddhist Dalin Tzu Chi Hospital Geral, Taiwan. requisitos Conselho de Revisão de consentimento informado por escrito foram dispensadas porque todas as informações de identificação pessoal foi removido do conjunto de dados antes da análise.
Database
Em março de 1995, o Departamento de Saúde de Taiwan integrado 13 planos de saúde em um programa de seguro universal. Como um programa de seguro social obrigatório, o programa abrange cerca de 99% dos residentes de Taiwan e tem contratos com 97% dos prestadores de serviços médicos [9]. NHI de Taiwan tem as características únicas de cobertura de seguro universal e um sistema de pagamento único com o governo como a única seguradora. Os pacientes têm acesso gratuito a procurar cuidados com qualquer médico ou hospital que escolher. O prémio de seguro é calculado pela renda mensal individual do seguro relatou à Mesa. Os dados para este estudo foram coletados a partir de banco de dados Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde de Taiwan (NHIRD) para os anos de 2002 a 2006. Este conjunto de dados está organizada e gerida por Institutos de Pesquisa de Saúde Nacional de Taiwan, mas recolhidos pelo Programa NHI de Taiwan. Estas bases de dados foram monitorados quanto à completude e precisão pelo Departamento de Saúde de Taiwan. Para verificar a precisão do diagnóstico, de Taiwan NHI Bureau Comentários aleatoriamente os prontuários de um por 100 ambulatórios e um por 20 alegações de internamento e conduz entrevistas de pacientes [10], [11].
A nossa coorte do estudo consistiu em Taiwan incidental pacientes de câncer gástrico (Classificação Internacional de doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica [ICD-9-CM] códigos 147,9) que receberam uma combinação de cirurgia, quimioterapia adjuvante e quimioradioterapia para a sua doença entre 2002 e 2006. Em Taiwan, o palco não era disponível em NHIRD. Nós selecionamos os pacientes que receberam gástrica ressecção e linfonodos dissecação como ressecção intenção curativa e tentou pesquisar o resultado dos pacientes com câncer gástrico.
Medição
A variável dependente chave de interesse foi 5- taxa de sobrevida global ano. Nós não tentar determinar a taxa de sobrevida causa específica porque os dados do registro que usamos não contém essa informação. A utilização de dados de sobrevivência global não deve interferir significativamente com os nossos resultados, porque, como Roohan et ai. demonstraram em um estudo de adaptação de um índice de morbidade clínica para uso com ICD-9-CM bancos de dados administrativos, os modelos de sobrevivência para todas as causas de mortalidade e específicas de mortalidade por câncer não diferem significativamente [12].
A chave variáveis independentes do estudo foram os efeitos sobre a sobrevivência da SES individual e vizinhança SES. A sobrevivência de cada paciente com câncer gástrico foi determinada ligando os dados de mortalidade 2002-2006 que paciente com créditos dados para o primeiro tratamento curativo até cinco anos antes da morte. As características dos pacientes incluíram idade, sexo, localização geográfica, modalidade de tratamento, comorbiditye e renda mensal. Comorbidade foi baseada na Charlson Comorbidity Index Score modificado (CCIS), uma medida amplamente aceite para ajuste de risco em conjuntos de dados de sinistros administrativos [13].
medidas a nível individual
seguro de saúde nacional em Taiwan identificaram renda de cada pessoa e definido o nível de prémio de seguro. Utilizou-se o prémio de seguro com base no rendimento como um proxy para SES indivíduo, um importante fator prognóstico para câncer [14] – [16]. Os pacientes com câncer gástrico foram classificadas em três grupos: (1) baixa SES, menor do que US $ 528 por mês (novos dólares de Taiwan (NT) R $ 0 a $ 15.840), (2) moderada SES, entre US $ 528 a US $ 833 por mês (NT $ 15.841 US $ 25.000), e (3) de alta SES, US $ 833 por mês (NT $ 25.001) ou mais [17], [18]. Foram selecionados NT $ 15.840 como ponto de corte baixo nível de renda, pois este foi o salário mínimo estipulado pelo governo para trabalhadores a tempo completo em Taiwan em 2006.
Bairro de nível de status socioeconômico
Baixa renda bairro foi associado a disparidade de saúde [19]. Usamos renda bairro como um proxy do bairro SES foi baseada na renda média das famílias bairro relatado no Censo de Taiwan de 2001. Nesse censo, renda familiar bairro foi medida por município utilizando a renda per capita (em dólares New Taiwan, NT $) com base em estatísticas de 2001 fiscais divulgados pelo Ministério de Taiwan da Fazenda (https://www.fdc.gov.tw/dp. asp? pf = 5). A categorização em bairros favorecidos ou desfavorecidos foi baseada nos valores da mediana, com bairros favorecidos ter uma renda bairro agregado familiar maior do que a mediana e bairros desfavorecidos ter uma renda menor do que a média do agregado familiar [20], [21].
Outras variáveis
Nós usamos a densidade populacional, a percentagem de residentes com nível universitário ou mais educação, percentagem de residentes ≥65 anos de idade, o percentual de moradores que estavam trabalhadores da agricultura, e o número de médicos por 100.000 pessoas categorizar residências em um dos sete níveis de urbanização, como descrito anteriormente [22]. residências urbanas foram classificados como nível 1, residências suburbanas foram classificados como nível 2 e 3 e residências rurais foram classificados em níveis de 4 a 7. Os hospitais foram classificadas por nível de acreditação hospitalar (centro médico, hospital regional ou hospital distrital). As regiões geográficas foram registrados como do norte, central, sul e leste de Taiwan.
A análise estatística
Todas as operações estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS (versão 15, SPSS Inc., Chicago, IL). teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para as variáveis categóricas, como gênero, nível de urbanização, região geográfica de residência, CCIS, modalidade de tratamento, a extensão do tumor e características hospitalares (nível de ensino, propriedade e número de casos). As variáveis contínuas eram analisadas por análise unidireccional da variância. As taxas de mortalidade entre os diferentes SES foi comparada por meio do teste do qui-quadrado de Pearson.
O modelo de regressão logística multinível foi utilizado para analisar a relação entre os principais resultados dos diferentes grupos SES e os do grupo de referência após o ajuste para hospital, e dados demográficos do paciente idade, sexo, CCIS, urbanização e da área de residência, modalidade adjuvante do tratamento (radioterapia, quimioterapia, quimioradioterapia) e características hospitalares. Neste estudo, o método de regressão logística multinível foi utilizado por causa da preocupação com o potencial efeito de aglomeração em um hospital. Um efeito aleatório de nível hospitalar pode explicar possíveis correlações entre os custos de hospitalização dentro do painel de um hospital simplesmente por causa de políticas hospitalares, procedimentos ou mecanismos de compensação médico que eram exclusivos para esse hospital. A P-valor de dois lados (P 0,05) foi considerado significativo
Resultados
Os dados demográficos e características clínicas
Um total de 3396 doentes com cancro gástrico que recebeu curativo. cirurgia -intent com ou sem terapia adjuvante foram incluídos neste estudo (Tabela 1). Em comparação com aqueles com alta indivíduo SES, pacientes com câncer gástrico com baixos SES individuais eram mais propensos a ser mais velhos, que vivem em áreas rurais. Não houve diferença estatisticamente significativa nas comorbidades, regiões geográficas e tratamento em hospitais regionais e distritais entre cada grupo SES individuais.
sobrevivência Análise univariada
Como pode ser visto na Tabela 2 , entre pacientes com câncer gástrico com menos de 65 anos, aqueles classificados como de alta SES indivíduo tinha significativamente melhores taxas de sobrevivência do que todos os grupos de comparação (
P Art 0,001) (Fig 1a). Para aqueles com 65 anos ou acima, a SES indivíduo não foi estatisticamente associada à sobrevivência câncer gástrico naqueles que receberam tratamento curativo-intenção (Fig 1b). Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida câncer gástrico entre diferentes bairros SES para ambos os grupos etários (Fig 2A e 2B).
modelo de regressão logística multinível
o prestador de serviços médicos diferente foi gerido como uma intercepção aleatória devido a esses pacientes podem ser tratados em diferentes provedores com variantes médicas recursos, capacidades, políticas e médicos. Um modelo de regressão multinível intercepção aleatória logística com o efeito aleatório do hospital, mostrou que em pacientes SES individuais altas menos de 65 anos de idade, houve redução de risco de 68% em comparação com aqueles com menor indivíduo SES (odds ratio ajustada [OR]: 0,32; 95 % CI: 0,17-0,61). bairro diferente não parecem ter efeito significativo na sobrevivência (Tabela 3). Em pacientes idosos, não houve diferença estatística entre aqueles com diferentes SES indivíduo ou aqueles que viviam no bairro diferente (Tabela 3).
Discussão
Este estudo concluiu que, entre câncer gástrico pacientes em Taiwan menos de 65 anos, aqueles com alta SES individuais tiveram um risco 68% menor de mortalidade do que aqueles com baixa SES, após ajuste para idade no momento do diagnóstico, sexo, comorbidades e características hospitalares. O efeito da SES foi menos evidente nas pessoas com 65 anos ou mais. Este estudo mostra que a alta SES chumbo indivíduo a melhora da sobrevida dos pacientes com câncer gástrico, mesmo no âmbito de um sistema nacional de saúde bem-estar e seguros.
Estudos anteriores analisaram estatuto SES, quer ao nível individual ou bairro. contexto socioeconômico bairro pode afetar os resultados de saúde, após o ajuste para SES individuais [23]. SES individual foi relatado como estando relacionado a sobrevivência, independentemente de outros factores, embora a associação foi pequeno, [16], [24]. Kuwahara et al. relatou uma disparidade na sobrevida por ocupação entre pacientes com câncer gástrico no Japão, em grande parte devido à doença mais avançada entre os desempregados e manuais trabalhadores [25]. Os pacientes com SES maior renda individual e, portanto, maior pode receber rastreio organizado e oportunista mais frequentemente do que aqueles em grupos de baixa renda, permitindo assim a detecção precoce [26]. Neste estudo, verificou-se que pacientes com câncer gástrico com idade inferior a 65 anos com baixa SES leva ao pior resultado, mesmo nos pacientes sob terapia curativa-intenção.
bairros desfavorecidos podem indicar menos recursos médicos, a mais ambiente poluído, menos apoio social e uma atitude mais pobres em direção à saúde. Em 1956, Torgersen et al. descobriram que o prognóstico para cancro gástrico foi relacionada com a região de Oslo, na qual os pacientes viveu. pacientes com câncer gástrico que viviam em áreas de habitação precárias tinham taxas de mortalidade mais elevadas [27], [28]. Cinquenta e seis anos depois, Siemerink et al. códigos postais utilizados na Holanda para determinar esse bairro SES é um fator prognóstico independente para a sobrevivência de câncer gástrico [29]. Na Inglaterra, pacientes com câncer gástrico com menor vizinhança SES recebeu gastrectomia, sem associação óbvia entre a sobrevivência e vizinhança SES [7], um indício de que o tratamento adequado leva a taxas de sobrevivência semelhantes em todos os pacientes. Ao nível da população, bairros desfavorecidos SES pode indicar as desigualdades de recursos médicos, tais como menos hospitais e cirurgiões, que foi avaliado de prejudicar os resultados do tratamento da doença [30], [31].
O diagnóstico precoce e tratamento multimodal de câncer gástrico melhora os resultados, mas a mortalidade global difere entre o bairro ricos e pobres [6]. desigualdade socioeconômica é um fator independente influenciar o prognóstico dos pacientes com câncer gástrico. Boyd relatou que no Canadá, a magnitude da associação entre a renda da comunidade e sobrevivência seria mais fraca no Canadá do que em os EUA, porque o sistema de Ontário universal, abrangente provincial de saúde poderia mitigar o impacto negativo da pobreza sobre o resultado do cancro através da remoção de barreiras para cuidar para os pobres [32]. Para comparar com vizinhança e efeito individual em nosso estudo, os pacientes com idade inferior a 65 anos, com alta SES indivíduo tinha a melhor sobrevivência. Nós também descobrimos que a diferença não foi estatisticamente significativa em comunidade de renda representado bairro SES. Em pacientes com mais de 65 anos, nem indivíduo SES nem vizinhança SES indica a diferentes resultados de sobrevivência. Essas observações indicam que, mesmo sob um sistema de seguro de saúde universal, o paciente com baixa SES indivíduo tem a pior taxa de sobrevivência de todos os pacientes. pacientes com câncer gástrico precisa detecção precoce e tratamento multimodal para melhorar seus resultados. Os pacientes com SES superior comunicar mais eficazmente com a profissão médica durante o recebimento de cuidados de saúde [33]. Os pacientes que vivem em bairros desfavorecidos também tendem a ter níveis mais elevados de isolamento social, depressão e estresse ocasional do que os pacientes que vivem em bairros com alta SES [34].
Este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, o diagnóstico de cancro gástrico, bem como outros co-morbidades, neste estudo, foi obtida a partir de códigos de CM-ICD-9 em NHI reivindica. Embora este método de identificação não é o ideal, o Bureau NHI em Taiwan não rever aleatoriamente as cartas e pacientes de entrevista para identificar verificar a precisão do diagnóstico. Outra limitação foi a falta de acesso a informações detalhadas sobre o estágio do câncer gástrico, padrão de recaída e de outros fatores de risco, como o tabagismo e hábitos alimentares. tratamento curativo e paliativo foram também uma limitação. Embora foram selecionados os pacientes com ressecção de estômago e linfonodos dissecação, extensão exata eo tipo de dissecção não estava clara. No entanto, dada a robustez das provas, análise estatística e análise de sensibilidade neste estudo, essas limitações não são susceptíveis de comprometer os nossos resultados.
pacientes com câncer gástrico com idade inferior a 65 anos com baixos SES têm piores resultados do que aqueles com alta SES. Para esses pacientes, uma maior acessibilidade, educação e informação provavelmente vai melhorar seus resultados com câncer gástrico. Embora o sistema de bem-estar social e do seguro nacional de saúde quebrou a desigualdade na saúde entre os diferentes bairros SES, e fornecer para o serviço médico para esses pacientes de baixo SES, as diferenças de saúde associados à pobreza pessoal permanece um desafio.
Agradecimentos
Este estudo é baseado em parte em dados do Banco de dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde fornecidas pela Mesa do Seguro Nacional de Saúde, Departamento de Saúde e gerido pela Research Institutes Nacional de Saúde (número de registo 101115). A interpretação e conclusões contidas neste relatório não representam os do Bureau de Seguro Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, ou os Institutos Nacionais de Pesquisa de Saúde.