Abstract

Fundo

O prognóstico dos pacientes com câncer de esôfago pode ser significativamente melhorada por quimioradioterapia neoadjuvante (nCRT). Dada a natureza agressiva dos tumores esofágicos, é concebível que em uma porção significativa de doentes tratados com nCRT, difusão já se manifesta durante o período de nCRT. O objetivo deste estudo retrospectivo foi determinar o valor ea precisão do diagnóstico de PET-CT após quimioradioterapia neoadjuvante para identificar pacientes com metástases no pré-operatório, a fim de evitar a cirurgia não curativa.

Métodos

De Janeiro de 2011 até fevereiro de 2013 pacientes com câncer de esôfago considerados elegíveis para uma abordagem curativa com nCRT e ressecção cirúrgica foram submetidos a um PET-CT após a conclusão do nCRT. Se anormalidades em PET-CT eram suspeitos de metástases, a prova histológica foi adquirida. Um modelo de decisão clínica foi desenhado para avaliar a relação custo-eficácia desta estratégia de diagnóstico.

Resultados

156 pacientes foram submetidos a um PET-CT após nCRT. Em 31 pacientes (19,9%) PET-CT mostrou anormalidades suspeitas de difusão, resultando em 17 casos de metástases comprovadas (10,9%). Dos pacientes sem metástases comprovadas 133 pacientes foram operados. Em 6 destes 133 casos metástases à distância foram detectados no intra-operatório, correspondendo a 4,5% de resultados falso-negativos. A introdução padrão de uma terapia pós-neoadjuvante PET-CT levou a uma redução dos custos globais de cuidados de saúde por paciente em comparação com um cenário sem reestadiamento com PET-CT ($ 34.088 contra $ 36.490).

Conclusão

Em 10,9% dos pacientes com câncer de esôfago metástases distantes foram detectadas pela norma PET-CT após quimioradioterapia neoadjuvante. Para evitar ressecções não curativas defendemos a terapia pós-neoadjuvante PET-CT como um passo rentável no padrão de trabalho-up de candidatos para a cirurgia

Citation:. Anderegg MCJ, de Groof EJ, Gisbertz SS, Bennink RJ, Lagarde SM, Klinkenbijl JHG, et ai. (2015)

18F-FDG PET-CT após neoadjuvante Quimioradioterapia no esôfago pacientes com câncer para otimizar a tomada de decisão cirúrgica. PLoS ONE 10 (11): e0133690. doi: 10.1371 /journal.pone.0133690

editor: Hyun-Sung Lee, Baylor College of Medicine, United States |

Recebido: 07 de agosto de 2014; Aceito: 01 de julho de 2015; Publicação: 03 de novembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Anderegg et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: O conjunto de dados mínimo está incluído no âmbito do papel. No entanto, os dados de nível de paciente adicionais não estão disponíveis ao público devido a restrições éticas. Os pedidos de pesquisadores interessados ​​para mais dados identificou-de pode ser enviado para [email protected]~~V

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado por Koningin Wilhelmina Fonds (KWF, holandês Cancer Society) Fellowship, UVA 2013-5853 a SL. O financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, recolha e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer de esôfago é o oitavo tumor maligno mais comum no mundo, no valor de quase meio milhão de novos casos por ano [1]. taxas de sobrevida global pobres associados com câncer de esôfago são atribuídas principalmente à natureza agressiva destes tumores. Ambos os subtipos histológicos, o adenocarcinoma eo carcinoma de células escamosas, são notórias para rápida disseminação, a nível regional, bem como para locais distantes [2].

A estratégia curativa preferido para pacientes sem metástases à distância consiste em esophagectomy precedente quimioradioterapia como estudos recentes demonstraram um benefício de sobrevivência profunda de tratamento neoadjuvante [3]. No entanto, esophagectomy está associada a custos elevados, um risco considerável de complicações graves e a maior taxa de mortalidade entre todas as intervenções cirúrgicas gastrintestinais eletivas [4]. estadiamento preciso no momento do diagnóstico é, portanto, crucial para identificar os pacientes elegíveis para tratamento potencialmente curativo. Imperativo na fase pré-operatória é uma avaliação precisa do M-palco desde a doença metastática é uma contra-indicação absoluta para a cirurgia extensa. A tomografia computadorizada (CT) tem sido tradicionalmente usado para este objectivo, mas na última década flúor-18 fluoro-2-desoxi-D-glucose (

18F-FDG) tomografia de emissão de positrões (PET) e, especialmente, a combinação destas duas técnicas (PET-CT) provaram sua superioridade na detecção de metástases [5-10]. No entanto, em um estudo prospectivo multicêntrico por Van Westreenen et al. o valor adicional de PET no estadiamento inicial de câncer de esôfago foi mostrado para ser limitada [11]. Depois de preparo convencional (ultrassonografia endoscópica, ultra-sonografia externa do pescoço e TC toracoabdominal) novas metástases foram detectados por PET em apenas 8 dos 199 incluídos pacientes (4%; 95% -CI: 1,3-6,7). Estes resultados e os altos custos associados com PET levou ao desencorajamento da utilização padronizada de PET /PET-CT na apresentação inicial. No entanto, com base na literatura recente do valor do PET-imagem após tratamento neoadjuvante (reestadiamento) é considerável [9,12,13].

Durante o curso de nCRT (5 semanas) eo tempo de recuperação (5-8 semanas) metástases à distância pode tornar-se manifesto. Estudos sobre estes chamados ‘metástases intervalo’ produziram argumentos convincentes que apoiam o uso da terapia pós-neoadjuvante PET-CT (reestadiamento PET-CT) com base na incidência dessas metástases de 8 a 17% [14-16]. Apesar destes resultados, o uso de modalidades de diagnóstico para detectar metástases intervalo não é considerado padrão de cuidado. O presente estudo avalia o valor clínico, a precisão do diagnóstico e custo-efetividade da imagem PET-CT após quimioradioterapia neoadjuvante para câncer de esôfago, a fim de evitar a cirurgia não curativa em pacientes com metástases distantes.

Métodos

população de pacientes

Entre janeiro de 2011 e fevereiro 2013, todos os pacientes com câncer de esôfago consecutivos considerados elegíveis para uma abordagem curativa com nCRT e ressecção cirúrgica foram incluídos no presente estudo retrospectivo. cartas eletrônicas estavam disponíveis para todos os pacientes e continha informações sobre diagnóstico trabalho-up, tratamento e resultados do tratamento em termos de toxicidade, complicações e longo prazo follow-up. estratégias de tratamento individuais foram definidos durante uma reunião tratamento multidisciplinar em que gastroenterologistas, médicos oncologistas, radioterapeutas, radiologistas, médicos nucleares, patologistas e cirurgiões gastrointestinais participou. estadiamento inicial consistiu de endoscopia com biópsia, a ultrassonografia endoscópica, ultra-sonografia externa do pescoço e uma tomografia computadorizada toracoabdominal. Um exame PET-CT não fazia parte do estadiamento inicial, mas foi realizada em alguns casos, referindo médicos. quimioradioterapia neoadjuvante seguida de esophagectomy foi indicada em pacientes considerados aptos para a cirurgia com histologicamente comprovada, localmente avançado, malignidade ressecável, sem metástases à distância (cT1N + M0 ou cT2-3N0-3M0). Os pacientes que eram incapazes de completar o tratamento neoadjuvante devido à toxicidade, mas estavam aptos para a cirurgia foram incluídos na eventual análise. Os pacientes não foram convidados a fornecer consentimento informado para este estudo específico porque os dados utilizados foi registrado principalmente como parte do tratamento padrão. Na chegada no ambulatório, os pacientes foram informados de que os dados coletados como parte do tratamento padrão poderia ser usado para fins científicos. Os pacientes tiveram a oportunidade de recusar a permissão para usar suas informações médicas para este objetivo. O comitê de ética local do Academic Medical Centre Amsterdam aprovado esta abordagem.

Tratamento

Dois regimes quimioradioterapia neoadjuvante foram empregadas no presente estudo. Todos os pacientes receberam 23 frações de 1,8 Gy (41,4 Gy) radioterapia de feixe externo combinado com carboplatina concorrente semanal administrada (AUC2) e paclitaxel (50 mg /m

2) de acordo com o julgamento CROSS recentemente publicado [3]. Além disso, como parte de um ensaio clínico de fase II, em nosso centro, uma proporção dos doentes receberam panitumumab (anticorpo monoclonal humano para o receptor do factor de crescimento epidérmico), a uma dose de 6 mg /kg para além radioquimioterapia neoadjuvante padrão [17]. Esofagectomia foi realizada dentro de 5 a 8 semanas após a conclusão do nCRT utilizando quer um transtorácica (convential ou minimamente invasiva) ou abordagem transhiatal como descrito em relatórios anteriores [18,19]. Acompanhamento pós-operatório ocorreu em conformidade com a diretriz holandês e consistiu de avaliações clínicas frequentes por um cirurgião e de imagem em caso de suspeita de doença recorrente.

PET-CT imagiologia

Reestadiamento PET-CT foi agendada 3 semanas após a conclusão da radioquimioterapia neoadjuvante. O PET-CT foi realizada utilizando um scanner Philips Gêmeos TF-16 PET /CT (Philips Medical Systems, Eindhoven, Holanda) com resolução espacial perto do campo de visão do centro de 4,8 mm na transversal e axiais. A tomografia computadorizada na posição supina foi adquirida a partir da base do crânio até meados da década de coxas. Os parâmetros de varrimento helicoidal CT de 12 canais foram: 120 kVp, 50 mA /fatia, tempo de rotação de 0,75 segundos, e espessura de corte /intervalo de 3,0 mm. era usado tanto (fase porto-venosa) contraste oral e intravenosa. Aos 60 minutos após a injeção intravenosa de 180-240 MBq de 18F-FDG, scans de emissão foram adquiridas a partir da base do crânio até meados da década de coxas mais de 10 posições de cama a 2 minutos por posição. reconstrução da imagem empregou uma versão lista de modo de um algoritmo de máxima probabilidade maximização expectativa com um kernel time-of-flight aplicados em operações tanto a frente e para trás de projeção. A análise quantitativa foi realizada utilizando valores de absorção padronizados (SUVs) e é calculado como o valor máximo de uma hora após a injecção. dados de CT foram utilizados para correção de atenuação. As imagens foram vistos usando software de visualização híbrida Hermes (Hermes Medical Solutions, Estocolmo, Suécia). Focos de FDG anormal absorção maior do que a atividade de fundo foram consideradas suspeitas de metástases. Casos em que reestadiamento PET-CT levaram a essa suspeita foram reavaliados em uma reunião multidisciplinar para ponderar as opções disponíveis para obter histológica ou citológica prova. Os pacientes com diagnóstico histológico de doença metastática foram excluídos da ressecção cirúrgica e foram encaminhados para tratamento paliativo.

Re-avaliação da imagem inicial

tomografia computadorizada toracoabdominal inicial de pacientes com doença metastática comprovada foi sistematicamente revisado para doença metastática por um radiologista gastrointestinal independente e experimentado para determinar em que medida as lesões foram já manifesta antes do início da terapia neoadjuvante. Esta revisão ocorreu em duas fases: em primeiro lugar, sem o conhecimento dos resultados reestadiamento PET-CT e, posteriormente, após a divulgação da localização (s) de metástases. Da mesma forma, uma medicina nuclear gastrointestinal médico independente e experiente revisto reestadiamento imagens PET-CT de pacientes com doença metastática detectado no intra-operatório, a fim de determinar em que medida as lesões eram manifestas antes da cirurgia. Esta revisão também ocorreu com e sem conhecimento prévio da localização (s) de doença metastática.

Métodos estatísticos

A fim de determinar a precisão de reestadiamento PET-CT na identificação de doença metastática, sensibilidade e especificidade foram calculados. Estes cálculos foram-paciente, em vez de com base nas lesões, o que significa que o PET-CT foi considerado verdadeiro positivo se descobertas levaram ao cancelamento justificada de cirurgia por causa da presença de doença metastática. PET-CT foi marcado verdadeiro negativo se a ausência de doença metastática foi confirmada durante a exploração cirúrgica. Se PET-CT levou à suspeita de metástases distantes quando na verdade nenhuma doença metastática estava presente, a imagem latente foi considerado falso positivo. Finalmente, PET-CT foi considerado falso negativo se as metástases foram detectados durante a exploração cirúrgica.

Para efeitos de análise custo-eficácia, os custos de estratégias de diagnóstico e tratamento foram examinadas do ponto de vista provedor (custos suportados pelo hospitalar), com foco no pessoal, material e despesas gerais. Os custos médios de diagnósticos adicionais após restaging PET-TC foram incluídos na análise. Com base nestes custos e as observações em nossa coorte de um modelo de decisão clínica foi construída com dados TreeAge Software [20]. Neste modelo de decisão dois cenários clínicos (sem imagem reestadiamento e de imagem reestadiamento de PET-CT) foram comparados com base no cálculo dos custos suplementares por caso identificou corretamente adicional de elegibilidade cirúrgica e sobre o cálculo dos custos médios por paciente em geral. Corretamente casos identificados foram definidos como: cirurgia em pacientes sem doença metastática e cancelamento de cirurgia em pacientes com doença metastática. Uma análise de limiar foi realizada para identificar os custos máximos para diagnósticos adicionais, caso em que ambos os cenários geram custos iguais para cada caso identificado corretamente. O horizonte temporal da análise igualou a duração do episódio de doença atual até que a decisão sobre a cirurgia foi tomada e cirurgia foi realizada, se indicado.

Os pacientes que foram considerados elegíveis para a cirurgia com base no reestadiamento PET-CT, mas fez não submeter a uma operação foram excluídos tanto o cálculo da precisão do diagnóstico e da análise custo-eficácia.

resultados

população do estudo

de janeiro de 2011 a fevereiro de 2013, 353 recém- pacientes com câncer de esôfago diagnosticados foram analisados ​​no Academic Medical Center, em Amsterdã. O curso clínico destes pacientes está representada na figura 1. Com base nos resultados do estadiamento inicial e avaliações de condição física uma estratégia de tratamento curativo constituído por nCRT e esophagectomy foi iniciado em 158 dos 353 pacientes (44,8%). 195 pacientes foram considerados não elegíveis para esta abordagem para uma variedade de razões (Fig 1). tratamento curativo foi cessado durante o curso neoadjuvante em dois pacientes (1,3%) por causa da deterioração da condição clínica ou detecção de metástases distantes. Os 156 pacientes restantes (98,7%) foram submetidos a um PET-CT reestadiamento com um intervalo médio do TC inicial de 69 dias e um intervalo médio entre o último dia do nCRT de 18 dias. Características dos 156 pacientes que se submeteram reestadiamento PET-CT são descritas na Tabela 1.

Resultado do reestadiamento PET-CT

Em 31 dos 156 pacientes (19,9% ), reestadiamento PET-CT identificados possíveis metástases de carcinoma de esôfago. Em dois destes casos, a presença de metástases foi evidente para um tal grau que não é mais uma confirmação patológica foi procurado (Tabela 2, paciente 1 e 2, difundir lesões escleróticas do osso). Em 15 pacientes metástases foram confirmadas por imagem e biópsia adicional (Tabela 2, os pacientes 3-17), que conduz a um número total de 17 casos de metástases confirmados (10,9%). Mesmo em retrospectiva e com o conhecimento da localização das metástases, apenas duas destas lesões (pacientes 9 e 13) pareceu ser detectável durante a reavaliação da TC toracoabdominal linha de base. O intervalo médio entre o estadiamento inicial e detecção dessas metástases foi de 71 dias. Exemplos de metástases intervalo detectados são mostrados na CT- axial e funde imagens PET-CT da Fig 2.

Exemplos de metástases intervalo no reestadiamento PET-CT localizado em um nó de linfa supraclavicular (I), o corpo ilíaca direita (II) e o fígado (III). Painel A e B representam imagens axiais de TC antes e depois da fusão com PET, respectivamente.

Nos restantes 14 casos (8,9%) PET-CT com base suspeita de doença metastática foi rescindido após a imagem e biópsia adicional . Durante a exploração cirúrgica e seguimento pós-operatório destas lesões ficou insuspeita. Em 9 pacientes (5,8%) reestadiamento PET-CT revelou lesões potencialmente malignas que não puderam ser ligados ao câncer de esôfago com base na sua localização anatômica. Estas lesões foram situado no intestino grosso (5 de 9), hipofaringe (3 de 9) e da glândula parótida (1 de 9). Todos os 9 pacientes foram analisados, levando a um caso confirmado de um segundo tumor primário:. Um carcinoma de células fusiformes da hipofaringe

Depois de deduzir 17 eventos de (intervalo) metástases detectadas, 139 em cada 156 pacientes (89,1 %) foram considerados elegíveis para esofagectomia após reestadiamento PET-CT. 4 desses pacientes recuou de sua decisão inicial e recusou uma intervenção cirúrgica, um paciente morreu de pneumonia antes da cirurgia e em 1 paciente a exploração cirúrgica foi cancelado por causa da deterioração clínica com uma origem benigna, pouco antes do procedimento. Em 6 dos 133 pacientes restantes foi detectada a doença metastática e histologicamente confirmado no intra-operatório (Tabela 3), levando a 4,5% de resultados falso-negativos. O tempo médio entre reestadiamento PET-CT e exploração cirúrgica para estes 6 pacientes foi de 52,8 dias contra 42,9 dias para os demais pacientes. Em 3 dos 6 pacientes com um falso-negativo PET-CT (pacientes 1, 2 e 6) PET-CT já resultou na suspeita de doença metastática. No entanto, esta suspeita foi baseado em outros locais do que os sítios metastáticos reais e, portanto, foi rescindido após a biópsia. Uma metástase pulmonar (paciente 6) era (em retrospecto) visível durante a reavaliação do PET-CT. No entanto, devido ao pequeno tamanho da lesão em particular no FDG-absorção foi observada e citológico de punção teria sido impossível.

Com base nestas observações, a sensibilidade e especificidade para reestadiamento PET-CT com relação a doença metastática são 73,9% e 91,3%, respectivamente.

Custo-efetividade análise

em uma comparação direta dos cenários reestadiamento de PET-CT levou a decisões clinicamente justificados em 96,1% dos casos contra 85,3% quando há diagnóstico reestadiamento foram utilizadas (Fig 3). Os custos médios por paciente diminuiu em US $ 2.402 quando reestadiamento foi usada PET-CT, o que correspondeu a uma economia de $ 7.327 per case corretamente identificados de elegibilidade cirúrgica. Com base nessas proporções os custos da avaliação adicional após PET-CT pode aumentar até US $ 28.854 antes de reestadiamento de PET-CT tornou-se menos eficiente do que uma estratégia em que não foi utilizado nenhum diagnóstico reestadiamento.

Discussão

os resultados do presente estudo indicam que (intervalo) metástases são detectáveis ​​em mais de 10% dos pacientes com câncer de esôfago que recebem quimioradioterapia neoadjuvante. Com uma sensibilidade e especificidade de 73,9% e 91,3%, respectivamente, o PET-TC é uma ferramenta eficaz para identificar esses casos. Nestes pacientes uma esofagectomia pode ser evitado. Os pacientes com metástases (Intervalo) não beneficiam de ressecção cirúrgica em termos de sobrevivência, mas apenas perder qualidade de vida por causa de morbidade relacionada a cirurgia eo tempo de recuperação prolongado, mesmo se sem incidentes. Além disso, complicações cirúrgicas pode limitar as opções de tratamento paliativo e precipitar câncer de morte relacionada [21]. A sensibilidade e especificidade relatadas são consistentes com os resultados da recente meta-análises sobre o desempenho do PET-CT na detecção de metástases de carcinoma de esôfago no estadiamento inicial [12,13,22].

Apesar dos elevados custos de PET-CT de imagem e possíveis procedimentos de diagnóstico adicionais, reestadiamento eventualmente leva à poupança financeira, porque ressecções não curativas caros, seguido por uma internação substancial são impedidos. Para o nosso conhecimento, este é o primeiro relatório sobre custo-efetividade da imagem reestadiamento (por PET-CT) em um cenário câncer de esôfago. Malik et ai. descreveu recentemente a incidência e os custos dos tumores primários síncronos PET-detectados durante o estágio inicial de câncer de esôfago [23]. Em sua coorte de 591 pacientes de uma doença maligna adicional foi suspeitas em 9,3% dos casos que levam a um aumento modesto dos custos de diagnóstico adicionais ($ 44.80 por paciente).

Atualmente, um protocolo de reestadiamento inequívoca ainda está ausente, apesar de relatórios anteriores sobre este tema têm mostrado taxas de incidência de metástases intervalo entre 8% -17% [14,15,24-26]. Atualmente, dois relatórios têm abordado o uso de PET-CT na detecção de metástases intervalo como um tema principal. Em um estudo recente realizado por Blom et al. 4 casos de metástases do intervalo foram detectados de uma série consecutiva de 50 pacientes tratados neoadjuvantly (8%) [14]. Reestadiamento PET-CT teve lugar de 6 semanas após a conclusão da terapia neoadjuvante, que consistiu de 5-FU, cisplatina e 50,4 Gy radioterapia. A taxa de falso-positivo de 2% foi relatado nesta coorte e em 1 de cada 46 pacientes (2,2%) doença metastática foi observada no intra-operatório [14].

Em outro estudo sobre reestadiamento PET-CT os registros de 85 pacientes tratados com quimioterapia de indução seguida por quimioradioterapia concomitante ou com quimioradioterapia concomitante só foram revisados ​​retrospectivamente [15]. Um total de 7 casos (8%) de metástases intervalo foi descrito sem a divulgação de taxas de falsos-negativos ou falso-positivos. Além de pequenos grupos de pacientes, ambos os estudos foram conduzidos em uma época antes que os resultados do estudo CROSS eram conhecidos e, portanto, diferentes regimes neoadjuvante foram administradas [3]. O regime testado de carboplatina, paclitaxel en radioterapia concomitante está se tornando padrão de atendimento em uma parte cada vez maior do mundo.

Na presente coorte PET-CT suspeita baseada de doença metastática foi rejeitada após uma avaliação adicional em 8,9% dos pacientes. resultados falso-positivos envolvem gastos consideráveis ​​e poderia atrasar o tratamento. O mencionado risco de resultados falso-positivos poderia ser uma superestimativa porque de biópsias falso-negativos.

Foi realizada uma análise custo-eficácia magra. Considerando-se o claro domínio da estratégia de reestadiamento com PET-CT sobre uma estratégia sem PET-CT-mais barato e mais eficaz ao estimativas-um ponto de extensa análise de sensibilidade probabilística para a relação custo-efetividade incremental foi descartada. A análise limite realizada pelos custos de diagnósticos adicionais confirmaram que a aplicação de reestadiamento com PET-CT deixou amplo espaço para otimizar ainda mais essa trajetória de diagnóstico de triagem de pacientes para a cirurgia.

Um assunto considerável de discussão dentro deste estudo é o momento de reestadiamento PET-CT. Em conformidade com o protocolo de ensaio CRUZ pacientes submetidos a cirurgia, o mais rapidamente possível após a conclusão de nCRT, preferencialmente dentro de 6 a 8 semanas de [3]. A fim de cumprir este prazo, mesmo que os procedimentos de diagnóstico adicionais foram indicados, reestadiamento PET-CT foi agendada 3 semanas após a conclusão do nCRT. No entanto, sabe-se que durante as primeiras semanas seguintes nCRT um sinal falso positivo é freqüentemente detectada pela PET devido à inflamação local e sistêmica da quimioradioterapia e necrose do tumor. Um intervalo maior entre nCRT e PET-CT, portanto, melhorar a precisão do diagnóstico de PET-CT. Estudos realizados por Ruol et al e Kim et al provaram que um longo período de espera entre nCRT e cirurgia é segura e não afeta o resultado oncológico [27,28]. Com base nestes resultados adiamento da cirurgia é cada vez mais comum que poderia permitir um tempo mais ideal de reestadiamento PET-CT, de preferência após o 12

th semana pós-nCRT.

A ausência de PET-CT em estadiamento inicial representa outra limitação deste estudo. A fim de identificar o verdadeiro intervalo de metástases a mesma técnica de imagiologia devem ser utilizados antes e depois do tratamento neoadjuvante. Além disso, o uso de PET-CT tanto na linha de base e após nCRT iria permitir a avaliação de resposta. Relatórios recentes sobre este tema têm mostrado que as avaliações de resposta afins podem ser correlacionados com a evolução clínica e, portanto, pode ser usado para otimizar ainda mais a tomada de decisão cirúrgica [16,29,30]. razões financeiras têm impedido a possibilidade de dois PET-CT do por paciente e levaram a obra-up proposto, que é apoiado pelas conclusões mencionadas de van Westreenen et al [11]. Além disso, pode-se supor que uma tomografia computadorizada reestadiamento poderia ter sido suficiente para detectar a doença metastática. Isso teria aumentado ainda mais o custo-eficácia do procedimento reestadiamento. No entanto, com base na literatura disponível PET é actualmente recomendado para melhorar a precisão do M estadiamento [7]. Uma meta-análise de 2008 mostrou que o PET tem uma sensibilidade de 71% e uma especificidade de 93% para a detecção de metástases distantes em comparação com 52% e 91% para a CT, respectivamente [12]. Em resumo, os resultados deste estudo indicam a relevância clínica e custo-efetividade de reestadiamento precisas após a terapia neoadjuvante por carcinoma de esôfago ressecável. Dado o alto impacto, tanto clínica e financeiramente, rogamos para o uso de PET-CT como a técnica de imagem mais sensível para orientar pré-operatória de tomada de decisão e evitar esofagectomias não curativos.