New Orientação sobre as margens Lumpectomy deve reduzir Re-excisão

A nova diretriz sobre as margens em cirurgia de câncer de mama é susceptível de reduzir a taxa de re-excisão para as mulheres com câncer de mama em estágio inicial que se submetem lumpectomia. Actualmente, esta taxa de re-excisão é de cerca de 20% a 25%, e é considerado por peritos inaceitavelmente alta.

A nova orientação foi desenvolvido pela Sociedade de Oncologia Cirúrgica (SSO), em conjunto com a Sociedade Americana de Radiação Oncológica, e foi endossado pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica e da Sociedade Americana de Cirurgiões de mama.

Ele está disponível on-line em www.redjournal.org, www.annsugoncol.org e jco.ascopubs.org, e serão publicadas nas edições de impressão de Março do International Journal of Radiation Oncology * * Biologia Física, os Anais de Oncologia cirúrgica, e no Journal of Clinical Oncology.

O documento estabelece “o uso de qualquer tinta no tumor como o padrão para uma margem adequada em câncer invasivo na era da terapia multimodal”, e acrescenta que a “prática de rotina de obtenção de margens negativas mais amplas do que nenhuma tinta no tumor é não indicado. “

” A definição de uma margem adequada tem sido uma grande controvérsia. Portanto, era natural que decidimos criar uma orientação definitiva que ajuda a minimizar a cirurgia desnecessária, mantendo os excelentes resultados observados com mastectomia e radioterapia “, disse Monica Morrow, MD, chefe de cirurgia de mama no Sloan-Kettering Cancer Memorial Center, em Nova York, em um comunicado. Dr. Morrow também é ex-presidente imediato da SSO e co-presidente do painel de orientações consenso.

“Nossa esperança é que esta orientação acabará por levar a reduções significativas na alta taxa de re-excisão para as mulheres com câncer de mama em estágio inicial submetidos a cirurgia conservadora da mama”, disse o co-presidente Meena Moran, MD, professor associado de radiologia terapêutica na Escola de Medicina de Yale e do Centro de Câncer de Yale em New Haven, Connecticut.

“A grande maioria dos re-excisões são desnecessárias, porque o controle da doença na mama é excelente para mulheres com doença em estágio inicial, quando a radiação e terapia hormonal e /ou quimioterapia são adicionadas ao plano de tratamento de uma mulher”, disse ela em um declaração. Online em uma entrevista à Medscape Medical News, Dr. Moran disse que era estudos que relataram taxas de re-excisão de aproximadamente 20% a 25% que fizeram manchetes nos últimos anos que levaram o trabalho sobre a orientação. Em retrospectiva, era altamente provável que muitas dessas mulheres tinham sido submetidos a re-excisão desnecessariamente.

Dr. Moran comentou que re-excisão é uma outra operação separada, o que geralmente ocorre semanas após a lumpectomia inicial, quando a mulher já começou a curar. Pode ser várias semanas mais tarde, porque a amostra de tecido removido durante a mastectomia tem de ser preparadas e examinadas pelo patologista, que relata a patologia de volta para o cirurgião, que, então, precisa ser discutido com o paciente a tomar a decisão sobre re- excisão. Muitas vezes, os casos dos pacientes são revisados ​​a uma placa de tumor. Obviamente, a cirurgia de re-excisão atrasa o tratamento adicional (tais como quimioterapia ou radioterapia), e existem muitas detrimentos para o paciente (tais como o stress psicológico, adicionou desconforto /dor, os custos).

“A grande questão é, temos deixado para trás uma carga significativa de células tumorais que não serão irradiados por quimioterapia, radioterapia ou terapia hormonal”, disse ela. Isto pode levar a recorrência, e é esta preocupação de recorrência local que impulsiona os processos de re-excisão, mas ao mesmo tempo tem havido questões sobre se eles são realmente necessários.

A nova orientação é um consenso a partir de um painel de especialistas de mama e fornece informações baseadas em evidências em que para tomar essas decisões, ela comentou. “Embora esta diretriz ainda precisa de ser aplicada no âmbito de cada paciente individual, deve dar muitos médicos e pacientes a confiança para renunciar a um re-excisão em situações específicas, para que os pacientes não são overtreated”, acrescentou.

Dr. Moran sentiu que o consenso foi saudada por muitos especialistas na área, observando que foi revisto e aprovado por vários organismos profissionais proeminentes.

“atempada e excelente”

Abordado para comentar o assunto, Quyen Chu, MD, MBA, professor de cirurgia e diretor de oncologia cirúrgica no Centro de Câncer Feist-Weiller na Louisiana State University Health Sciences Center, em Shreveport, disse ao Medscape Medical News: “. Essa é uma orientação atempada e excelente”

“a questão do que constitui a melhor dimensão de largura de margem provavelmente foi discutido em grandes comprimentos em várias sessões do conselho tumor em todo o país”, disse ele, e “a número de nós provavelmente foram convidados pelos nossos colegas internacionais a comentar sobre o que achamos que deve ser a largura «margem ideal ‘.”

“Esta diretriz gerado a partir de luminares altamente respeitadas que também são líderes em seus respectivos campos servirão como um garantia não só para nós, os médicos, mas também aos nossos pacientes, que agora podem ser mais bem informados sobre sua doença “, acrescentou. “Cabe agora ao resto de nós médicos para se certificar de que nós cuidadosamente avaliar e monitorar os nossos resultados como nós aplicamos essa diretriz para a nossa prática clínica. Nós também deve ser cauteloso para perceber que as orientações, não importa como eles são grandes, não deve suplantar o julgamento clínico de som. “

Também lhe pediram para comentar, Kandace McGuire, MD, um oncologista cirúrgico no Hospital Magee-Womens da Universidade of Pittsburgh Medical Center, disse que as novas diretrizes são “potencialmente praticar mudando.”

“A questão da largura de margem é consistentemente um dos temas mais discutidos entre os cirurgiões de mama e outros especialistas em cuidados de mama”, disse Dr. McGuire Medscape Medical News . “Há uma grande variação quanto ao que cirurgiões de mama considerar uma margem aceitável. Espero que essas orientações vai ajudar a agilizar o pensamento e prática. “

” Declarações consensuais são muitas vezes baseadas em poucos dados, geralmente não de nível 1 ou 2 “, disse ela. “Essas diretrizes (em contraste com uma declaração de consenso) são baseadas no que parece ser uma meta-análise rigorosa dos múltiplos níveis 1 dados e grandes estudos retrospectivos.”

“Eu espero que nós veremos uma queda no nacional taxa de re-excisão “, disse o Dr. McGuire. “Isso faz com que a ansiedade do paciente, pode alterar resultado cosmético, e é caro para o paciente eo sistema de saúde. Estas orientações devem ser usadas como uma tábua de lançamento para uma discussão em cada instituição ou consultório, como o que a sua prática actual é em relação ao status da margem e se deve ser alterada com base nos dados apresentados. “

custos mais baixos e Burden of the orientação deverá levar a uma redução no re-excisões, o que resultará em menores custos e encargos, e também pode melhorar os resultados cosméticos, diz um grupo de oncologistas radiação escrita em um editorial relacionado no International Journal of Radiation oncologia * * Biologia Física.

Reshma Jagsi, MD, DPhil, da Universidade de Michigan em Ann Arbor, e colegas dizem que de acordo com “a ideia geral de que re-excisões rotina de margens estreitas (além sem tinta no tumor) não é necessário”, embora eles também enfatizam a necessidade de tomada de decisão compartilhada, e note que alguns médicos e pacientes podem querer buscar uma ressecção mais ampla.

A nova orientação é provável que “ter um impacto substancial sobre a comunidade de cirurgiões que praticam”, escrevem eles.

Como resultado, a radiação oncologistas devem estar preparados para encontrar um número crescente de pacientes com margens microscopicamente próximos que, em anos anteriores, poderia ter sido submetidos a re-excisão.

Baseado em Meta-analysis of the orientação baseia-se nos resultados de uma meta-análise de largura de margem e recorrência de tumor de mama ipsilateral (IBTR) a partir de 33 estudos envolvendo 28,162 pacientes. Esses pacientes tinham estágio I ou II cancro da mama invasivo e foram tratados com a irradiação de toda a mama, com uma mediana de tempo mínimo de seguimento de 4 anos.

Os doentes tratados com quimioterapia neoadjuvante ou pacientes com carcinoma ductal pura in situ (DCIS) não foram incluídos na pesquisa para a orientação.

A diretriz de consenso inclui 8 recomendações clínicas de prática:

– Margens positivas, definidas como tinta sobre câncer invasivo ou carcinoma ductal in situ, estão associados com pelo menos um aumento de 2 vezes na IBTR. Este risco aumentado não é anulada pela entrega de um impulso, a entrega da terapia sistêmica, ou margens favoráveis ​​biology.- negativo (sem tinta no tumor) otimizar IBTR. Mais amplas larguras de margem não baixam significativamente este risk.- As taxas de IBTR são reduzidos com a utilização de terapia sistémica. No caso em que um paciente não receber terapia sistémica adjuvante, não há evidências que sugerem que margens mais largas do que nenhuma tinta no tumor são needed.- margens mais largas do que nenhuma tinta no tumor não são indicados com base no biológico subtype.- A escolha de toda técnica -breast entrega de irradiação, o fraccionamento, e dose de reforço não deve ser dependente da margem de width.- mais largas margens negativas do que há tinta no tumor não são indicados para o cancro lobular invasivo. carcinoma lobular clássico in situ (LCIS) na margem não é uma indicação de reexcisão. A importância da LCIS pleomorphic na margem é a idade jovem uncertain.- (≤40 anos) está associada tanto com um risco aumentado para IBTR após a terapia conservadora da mama e um risco aumentado de recidiva local na parede torácica após a mastectomia, e é mais frequentemente associado com biológica adversa e características patológicas. Não há evidência de que o aumento da largura de margem anula o risco aumentado para IBTR em jovens patients.- Uma extensa componente intraductal (EIC) identifica pacientes que podem ter uma grande carga CDIS residual após a mastectomia. Não há evidências de uma associação entre aumento do risco de IBTR e EIC quando as margens são negativas.

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