Abstract
Fundo
p16
INK4a é uma proteína supressora de tumor que é induzida em células mediante a interação de alto risco HPV E7 com a proteína do retinoblastoma por um ciclo de feedback positivo , mas não podem exercer o seu efeito supressor. Os relatórios anteriores sugeriram que a p16
INK4a imunocoloração permite a identificação precisa do mesmo pequenas lesões cancerosas CIN ou cervicais em biópsias. O valor prognóstico da p16 overexpressed
INK4a no cancro do colo do útero foi avaliada por vários anos enquanto os resultados ainda são controversos. Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de estudos que avaliam o significado clínico e prognóstico da superexpressão de p16
INK4a em câncer cervical.
Métodos
Identificação e avaliação de publicações avaliação clínica ou significado prognóstico de p16
superexpressão INK4a no cancro do colo do útero até 1 de Março de 2014. Uma meta-análise foi realizada para esclarecer a associação entre p16
superexpressão INK4a e os resultados clínicos.
resultados
Um total de 15 publicações preencheram os critérios e compreenderam 1633 casos. A análise destes dados mostrou que p16
superexpressão INK4a não foi significativamente associada com o TNM tumor estadiamento (I + II vs. III + IV) (OR = 0,75, 95% intervalo de confiança [CI]: 0,35-1,63, P = 0,47 ), o grau do tumor (G1 + G2 vs G3) (OR = 0,78, IC 95%: 0,39-1,57, P = 0,49), o tamanho do tumor ( 4 x ≥4 cm) (OR = 1,10, 95% CI: 0,45-2,69, P = 0,83), ou invasão vascular (OR = 1,20, 95% CI: 0,69-2,08, P = 0,52). No entanto, nos estudos identificados, superexpressão de p16
INK4a foi altamente correlacionada com nenhuma metástase em linfonodo (OR = 0,51 IC 95%: 0,28-0,95, P = 0,04), o aumento da sobrevida global (risco relativo [RR]: CI 0,42, 95%: 0,24-0,72, P = 0,002) e sobrevida livre de doença aumentou (RR: 0,60, 95% CI: 0,44-0,82, P = 0,001)
Conclusões
. esta meta-análise mostra superexpressão de p16
INK4a no cancro do colo do útero está ligado com o aumento global ea sobrevida livre de doença e, assim, marca um melhor prognóstico
Citation:. Lin J, Albers AE, Qin J, Kaufmann AM (2014) significado prognóstico de p16 overexpressed
INK4a em pacientes com Câncer cervical: uma meta-análise. PLoS ONE 9 (9): e106384. doi: 10.1371 /journal.pone.0106384
editor: Zhi-Ming Zheng, Instituto Nacional de Saúde – Instituto Nacional do Câncer, Estados Unidos da América
Recebido: 16 Março, 2014; Aceito: 16 de maio de 2014; Publicação: 04 de setembro de 2014
Direitos de autor: © 2014 Lin et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Os dados desta meta-análise são livremente e publicamente disponíveis nos repositórios de literatura que são listados nas referências
Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
interesses concorrentes: O os autores declararam que não existem interesses conflitantes.
Introdução
o câncer cervical é a terceira neoplasia maligna mais comum em mulheres em todo o mundo e uma das principais causas de morte por câncer em mulheres nos países em desenvolvimento [1] . A relação entre o desenvolvimento de cancro cervical e infecção persistente com alto risco de vírus do papiloma humano (HPV-RH) está bem estabelecida [2]. Uma grande quantidade de investigação sobre o desenvolvimento de biomarcadores objectivos que permitam distinguir a transformação de infecções por HPV produtivas para carcinoma e para prever a gravidade da doença foi realizada. O (INK4a p16
) proteína supressora de tumor 2A inibidor de quinase dependente de ciclina celular foi identificada como um biomarcador para a transformação de infecções de HPV [3]. É desacelera o ciclo celular por inactivação das quinases dependentes de ciclina (CDK4 /CDK6) envolvidas na fosforilação da proteína do retinoblastoma (pRb) [4]. Este processo conduz a senescência em células normais. Na presença do AR-oncogene E7 de HPV, p16
INK4a transcrição é induzida pela desmetilase histona KDM6B [5]. expressão HPV E7 provoca uma dependência aguda na expressão KDM6B para a sobrevivência de células de câncer cervical. Assim, a p16
supressor de tumor INK4A é um KDM6B crítica alvo a jusante da transcrição e sua expressão é fundamental para a sobrevivência da célula [6].
Durante a última década, vários estudos avaliaram o valor prognóstico de p16
expressão da proteína INK4a no cancro do colo do útero com resultados conflitantes. Alguns concluíram que a p16
expressão INK4a não teve influência na sobrevivência [7], enquanto outros relataram que p16
expressão INK4a foi preditivo de uma melhor evolução de sobrevivência para carcinoma cervical [8], [9]. Para avaliar esta questão, realizamos uma revisão sistemática e meta-análise para determinar a associação entre a superexpressão de p16
INK4a e características clínicas e patológicas comuns de câncer cervical.
Materiais e Métodos
estratégia de busca
a pesquisa bibliográfica exaustiva das bases de dados eletrônicas PubMed (www.pubmed.com), EMBASE (www.embase.com) e Wanfang (www.wanfangdata.com.cn) foi realizada até 1 de março de 2014. Os seguintes termos de pesquisa e suas combinações foram utilizados: “O câncer do colo do útero”, “carcinoma do colo do útero”, “carcinoma do colo do útero”, “CDKN2A”, “p16” e “p16
INK4a”. As listas de citações associados com todos os estudos recuperadas na pesquisa foram usados para identificar outras publicações potencialmente relevantes. Artigos de revisão também foram digitalizados para encontrar estudos adicionais elegíveis mas nenhum pôde ser identificado a partir das listas de referência. O título e resumo de cada estudo identificado na pesquisa foi digitalizada para excluir quaisquer publicações claramente irrelevantes. Os artigos restantes foram navegados para determinar se eles continham informações sobre o tema de interesse.
Os critérios de seleção
O diagnóstico de câncer cervical foi comprovada por métodos histopatológicos. Estudos de p16
expressão INK4a baseado em tecido de cancro do colo do útero (a contar de uma excisão cirúrgica ou amostragem biópsia) foram incluídos. Foram excluídos os estudos baseados em soro ou qualquer outro tipo de amostra. Todos os estudos sobre a correlação de p16
superexpressão INK4a com marcadores clínico-patológicos ea associação de p16 foram incluídos
superexpressão INK4a na sobrevida global (OS) ou sobrevida livre de doença (DFS) de pacientes com câncer cervical. Para inclusão na análise, não havia nenhuma limitação no número mínimo de pacientes de cada estudo único. Quando havia vários artigos pelo mesmo grupo baseado em pacientes semelhantes e usando mesmos métodos de detecção, somente o maior ou o mais recente artigo foi incluído.
Os dados de extração
As informações foram cuidadosamente extraídos de todo publicações elegíveis, independentemente, por dois dos autores de acordo com os critérios de inclusão acima mencionados. O desacordo foi resolvido por um debate de consenso entre os dois autores. tabelas de dados foram compostas para extrair todos os dados relevantes de textos, tabelas e figuras de cada estudo incluído, incluindo autor, ano de publicação, país de origem do paciente, o estágio do tumor, número de pacientes, a técnica de pesquisa utilizada, e valor de corte de superexpressão de p16
INK4a. No caso de o prognóstico só foi traçada como curva de Kaplan-Meier em alguns artigos, o software GetData Graph Digitizer 2,24 (software livre baixado em http: //getdata- graph-digitizer.com) foi aplicado para digitalizar e extrair os dados
a análise estatística
O ponto de corte para p16
INK4a -positivity de acordo com células coradas é dada na tabela 1 para cada estudo incluído. RUP com intervalos de confiança de 95% (IC) foram usadas para avaliar a associação entre p16
superexpressão INK4a e fatores clínico-patológicas, incluindo tumor TMN encenação, o grau do tumor, tamanho do tumor, invasão vascular e estado dos linfonodos. Estratificar para a análise, os seguintes dados de p16
superexpressão INK4a e fatores clínico-patológicos foram combinados em categorias individuais com relevância clínico-patológico comparáveis: tumor TMN estadiamento (I + II vs. III + IV); o grau do tumor (G1 + G2 vs G3); o tamanho do tumor ( 4 x ≥4 cm); invasão vascular ou não; linfonodo negativo ou positivo.
O RR com IC 95% foi utilizado para avaliar a associação de p16
INK4a eo resultado sobrevivência combinado sobre estudos. Um observado OR ou RR 1 implicou um melhor prognóstico para o grupo com p16
superexpressão INK4a e seria considerado estatisticamente significante se o IC 95% não ultrapasse 1. A existência de heterogeneidade entre os estudos foi avaliada usando o DerSimonian e teste Q de Laird [10].
I
2 foi utilizado para quantificar a heterogeneidade e um
I
2 valor 50% foi considerada para representar a heterogeneidade significativa entre os estudos. Em relação a modelos de efeitos fixos, modelos de efeitos aleatórios foram usados e foram mais apropriado para o estudo atual, devido à heterogeneidade visível a partir das parcelas florestais, que muitas vezes não podem ser revelados pelo teste Q dada a sua baixa potência. A influência de estudos individuais na estimativa de efeito resumo foi exibido usando a análise de sensibilidade. Além disso, parcelas funil e teste de Egger foram usadas para estimar o possível viés de publicação [11]. Cochrane Review Manager, versão 5.2 (Cochrane Library, Oxford, UK) foi usado para calcular as RUP ou RRS e suas variações de cada investigação.
Resultados
Descrição dos estudos
Um total de 15 publicações preencheram os critérios para esta análise [7] – [9], [12] – [23] (Fig. 1). O número total de pacientes foi de 1633, variando de 35 a 275 pacientes por estudo. Principais características dos estudos elegíveis estão resumidos na Tabela 1, incluindo a definição de corte para p16
positividade INK4a. Treze artigos tratados fatores clínico-patológicos. Oito estudos determinaram a sobrevida global (OS) ou sobrevida livre de doença (DFS). Sete estudos relataram apenas a associação entre p16
superexpressão INK4a e fatores clínico-patológicos, sem OS ou análise DFS. Houve apenas um método utilizado para avaliar p16
expressão INK4a em amostras de cancro cervical, ou seja, imuno-histoquímica (IHQ).
Foram selecionados um total de 346 artigos para a meta-análise de visitar os bancos de dados PubMed, Embase e Wanfang, dos quais 324 foram excluídos depois de rever o título e resumo, sete artigos foram excluídos depois de analisar as publicações completas, as razões para exclusão foram: (a) os estudos não Association (b) pesquisadores no artigo não usar nem análise histopatológica nem perto acompanhamento clínico e de imagem por pelo menos 6 meses, (c) estudos de associação para outras doenças (d), artigos não originais, (e) dados não puderam ser extraídos ou (f) repetidas dados do mesmo ou populacional semelhante. Finalmente, um total de 15 estudos com 1633 pacientes, que cumpriu todos os critérios de inclusão, foram considerados para a análise.
Correlação de p16
expressão INK4a com os parâmetros clínico
A associação entre p16
INK4a e vários parâmetros clínico é ilustrada na Figura 2. A superexpressão de p16
INK4a foi altamente correlacionada com nenhuma metástase em linfonodo (OR = 0,51 IC 95%: 0,28-0,95, P = 0,04 ) (Fig. 2A). No entanto, a superexpressão de p16
INK4a não foi significativamente associada com o estadiamento TNM do tumor (I + II vs. III + IV) (OR = 0,75, 95% CI: 0,35-1,63, P = 0,47) (Fig. 2B), o grau do tumor (G1 + G2 vs G3) (OR = 0,78, IC 95%: 0,39-1,57, P = 0,49) (Figura 2C.), o tamanho do tumor ( 4 x ≥4 cm) (OR = 1,10 , 95% CI:. 0,45-2,69, P = 0,83) (Fig 2D) ou invasão vascular (OR = 1,20, 95% CI: 0,69-2,08, P = 0,52) (Fig 2E)
parâmetros clínico investigados são status de linfonodos (A), a classificação TMN (B), o grau do tumor (C), o tamanho do tumor (D), invasão vascular (E). OR com intervalos de confiança correspondentes são mostrados.
p16
expressão INK4a e 5 anos desfecho sobrevivência
Usando os métodos descritos acima, o sistema operacional e /ou DFS de 849 pacientes em 8 estudos foram analisados. Os principais resultados deste meta-análise são mostrados na Figura 2. A taxa de SO de cinco anos foi extraído a partir de 5 estudos. A meta-análise dos 5 estudos para o valor prognóstico de p16
superexpressão INK4a mostrou que p16
INK4a superexpressão foi associado com um sistema operacional favorável. Isto foi obtido a partir do modelo de efeitos aleatórios DerSimonian-Laird com um valor de (IC 95%: 0,24-0,72, P = 0,002) 0,42 (Fig. 3), apesar de haver heterogeneidade entre os estudos (I
2 = 58 %, P
h = 0,05). Na verdade, em 4 de 5 estudos também concluíram p16
expressão INK4a como fator prognóstico favorável em doentes com cancro do colo do útero (Fig. 3A).
Forest plot da RR para OS (A) e DFS ( B) entre os estudos incluídos. RR combinado foi calculada por um modo aleatório.
p16
expressão INK4a e DFS em câncer cervical
Meta-análise de 4 estudos aplicáveis mostrou que p16
expressão INK4a foi associado com o DFS favorável (RR: CI 0,60, 95%: 0,44-0,82, P = 0,001; Figura 3B.). Não foi observada heterogeneidade entre esses estudos (I
2 = 0%, P
h = 0,78).
Análise de sensibilidade
A fim de testar um viés introduzido pela baixo número de publicações elegíveis disponíveis foi realizada uma análise de sensibilidade. Para isso um único estudo envolveu na meta-análise foi omitido para cada rodada de análise para investigar a influência dos dados individuais definidos do estudo em particular às RUP em pool. Descobrimos que as RUP agrupados correspondentes não foram essencialmente alterada por subtração de qualquer estudo (dados não mostrados), indicando que nossos resultados foram estatisticamente robusta.
viés de publicação
funil de Begg e teste de Egger foram realizada para avaliar o viés de publicação desta meta-análise. A forma das parcelas do funil não revelou evidência óbvia de assimetria. O teste de Egger não mostrou nenhum viés de publicação significativa para o grau do tumor (P = 0,18), a classificação TMN (P = 0,835), o tamanho do tumor (P = 0,851), o estado do linfonodo (P = 0,051), invasão vascular (P = 0,142), DFS (P = 0,602) e oS (P = 0,624) (Tabela 2).
Discussão
o p16
proteína INK4a é um inibidor da quinase dependente da ciclina que regula a G1 /S checkpoint do ciclo celular por inativação de ciclina D1-CDK4 /6 atividade complexa e, assim, aumentar a actividade pRb e suprimir o crescimento de células [24]. Recentemente, foi demonstrado que as células de cancro cervical transformadas por HPV está dependente da sua expressão e derrubar conduzirá a uma proliferação reduzida [6]. Muitos IHQ estudos têm demonstrado que a p16
INK4a proteína é altamente sobre-expresso em células epiteliais displásicas do colo do útero e que está associada com a infecção pelo HPV-RH. Ao mesmo tempo, a sua expressão é basais no epitélio normal e lesões benignas devido a algumas células senescentes espontâneas [25]. Além disso, a sobre-expressão de p16
INK4a parece correlacionar-se com o grau de neoplasia cervical, o que pode melhorar o diagnóstico histológico e, consequentemente, o tratamento de lesões cervicais [26]. Tsoumpou et al [27] realizaram uma meta-análise de 61 estudos publicados sobre a correlação do p16
INK4a imunocoloração com o grau de citológica ou anormalidade histológica. Eles relataram que a proporção de esfregaços cervicais que sobre-expressam p16
INK4a aumentou com a gravidade da anormalidade citológica. Em histologia apenas 2% das biópsias normais e 38% de CIN1 mostrou coloração difusa de p16
INK4a em comparação com 68% de CIN2 e CIN3 de 82% [27]. Assim, p16
INK4a é considerada um biomarcador substituto para neoplasia intra-epitelial cervical.
Recentemente, o significado clínico da p16
INK4a superexpressão no cancro do colo do útero tem sido relatado por muitos investigadores. No entanto, os resultados destes relatórios ainda são conflitantes. Para lidar com o valor preditivo de p16
superexpressão INK4a no cancro do colo do útero, foi realizada uma meta-análise de estudos publicados para obter uma estimativa mais precisa da associação mencionada acima. Esta meta-análise resume todos os dados actualmente disponíveis e relevantes sobre o impacto da p16
INK4a superexpressão no prognóstico do câncer do colo do útero, incluindo 1633 casos. No total, nossos resultados usando o RR conjunta da SG indicam que uma baixa p16
expressão INK4a indica um pior prognóstico para os pacientes com diagnóstico de câncer cervical do que p16
superexpressão INK4a. Nossos resultados foram consistentes com a teoria de que HR-HPV é um fator desencadeante no desenvolvimento do câncer de colo do útero, mas concomitantemente induzir uma p16
mecanismo de proteção INK4a mediada [28]. A razão não é clara, mas, actualmente, presumivelmente, a sobre-expressão de p16
INK4a pode ser reconhecida pelo sistema imunológico como um antigénio de proteína expresso naturalmente baixo. Este p16
proteína INK4a, eventualmente, pode iniciar uma resposta anti-tumoral em doentes com cancro do colo do útero [29].
No entanto, a falta de pontos de corte padronizados para a expressão positiva poderia ter levado a uma subestimação do verdadeiro significado prognóstico de p16
superexpressão INK4a. Não há diretrizes claras estão disponíveis em relação à sua utilização na prática de rotina [30]. Tsoumpou
et al
[27] revisaram 40 publicações, onde 35 usados sistema de pontuação Klaes ‘. A percentagem de p16
positividade INK4a de lesão intraepitelial de alto grau variou entre 44% e 92%. Assim, uma avaliação preditiva dos sistemas de pontuação para chegar a um consenso sobre é necessário o limiar de positividade.
p16 forte
expressão INK4a é um marcador útil comprovada para tumores com transcricionalmente ativa HR-HPV, que é conhecido por estar associado com tumores geneticamente alterados menos e menos complexos que respondem melhor ao tratamento e apresentam melhores resultados. A positividade para p16
INK4a tem sido proposta como um marcador de prognóstico para um resultado mais favorável na cabeça e carcinoma de células escamosas pescoço e no cancro do pulmão [31], [32]. Alguns autores têm sugerido que a p16
INK4a desempenha um papel importante não só na supressão da divisão celular, mas também na supressão da linfangiogênese e metástase linfática [30].
A nossa análise é apoiada pelas observações clínicas de Riou et al [33] que relataram que pacientes com câncer cervical HPV-negativos tiveram um risco significativamente maior de recaída em geral e um maior risco de tumor metastático distante do que os pacientes HPV-positivos. Os tumores que não possuem positividade HR-HPV pode ter um maior número de mutações em genes que codificam para proteínas reguladoras do ciclo celular a ser transformada, e, assim, pode ser mais resistente à terapia [34]. Isto é corroborado pelo fato de que HR-HPV carcinoma positivo em geral é mais suscetível a radioquimioterapia do que congéneres HPV-negativos [35].
Esta meta-análise tem certas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Em primeiro lugar, nossos resultados são baseados em estimativas não ajustadas. Uma análise mais precisa pode ser realizado utilizando os conjuntos de dados individuais que originais, no entanto, não estão disponíveis para a gente. No entanto, esta abordagem permitiria que o ajuste por outros co-variates incluindo idade, etnia, história familiar, fatores ambientais, o tratamento e estilo de vida [36]. Em segundo lugar, a heterogeneidade é um problema potencial na interpretação dos resultados de meta-análises. Nós minimizada a probabilidade de este problema através da realização de uma pesquisa cuidadosa para estudos publicados utilizando critérios explícitos para inclusão no estudo, a extração de dados precisos e análise de dados rigorosa. No entanto, a heterogeneidade significativa entre os estudos existia em algumas comparações. A presença de heterogeneidade resulta de diferenças em muitos fatores, incluindo a distribuição etária, fatores de estilo de vida eo padrão da técnica de IHQ usado principalmente quanto ao limiar de positividade. estudos de textos terceiros, única publicados completos foram incluídos nesta meta-análise. resultados não significativos ou negativos não pode ser publicado, ou apenas publicados como resumo em conferências e não poderia, portanto, ser avaliado. Foram incluídos dados de 1633 doentes actualmente disponíveis nesta meta-análise que deve estabelecer as bases para realizar um estudo maior e prospectivo.
Em conclusão, apesar das limitações desta meta-análise, o nosso estudo sugere que a p16
superexpressão INK4A é significativamente associada com melhor prognóstico em termos de mais DFS e OS em pacientes com câncer cervical. Esperemos que esta análise vai estimular mais pesquisas com critérios rígidos e grandes populações de estudo para resolver qualquer controvérsia remanescente do papel da p16
expressão INK4A para o prognóstico de pacientes com câncer cervical.
Informações de Apoio
Checklist S1.
PRISMA lista
doi:. 10.1371 /journal.pone.0106384.s001
(DOC)