Abstract

Antecedentes e Objectivos

fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) foi relacionada com a inflamação e envolvidos no desenvolvimento do cancro colo-rectal. Os polimorfismos localizados em

O TNF-a região promotora

, tais como 308G /A e 238G /A, pode afectar o risco de vários tipos de cancro através da regulação da produção de TNF-a. Neste estudo, uma meta-análise foi realizada para investigar a associação entre os polimorfismos comuns de

TNF-a região

promotor e suscetibilidade ao câncer colorretal.

Métodos

Procura de várias bancos de dados foi realizada para todas as publicações sobre a associação entre o

TNF-a

polimorfismos e câncer colorretal. odds ratio Resumo (OR) com intervalo de confiança de 95% (95% IC) foram calculados utilizando modelos de efeitos aleatórios. análise estratificada com base na etnia e origem população de controle também foram conduzidos.

Resultados

No geral,

TNF-a polimorfismo

308A mostrou uma associação significativa com o aumento do risco de câncer colorretal em populações em todo o mundo sob comparação homozigoto [AA vs. GG, OR (IC 95%) = 1,46 (1,07-1,97)] com excepção comparação heterozigoto [AG vs. GG, OR (95% CI) = 1,05 (0,93-1,19)].

TNF-a

238A não foi associado com o risco de câncer colorretal sob homozigotos ou heterozigotos comparações. Na análise estratificada, associação significativa foi observada apenas nas populações ocidentais [AA vs. GG, OR (IC 95%) = 1,39 (1,01-1,91)], excepto em populações orientais sob comparação homozigoto. Não foi observada diferença significativa entre o subgrupo de base populacional e subgrupo de base hospitalar.

Conclusões

TNF-a

308A foi moderadamente associado com um risco aumentado de cancro colorectal em populações ocidentais, e

polimorfismo

238A não foi significativamente associada com o risco de câncer colorretal a-TNF

Citation: Min. L, Chen D, Qu L, Shou C (2014) Factor de Necrose tumoral A polimorfismos e colorectal Cancer Risk: Uma meta-análise. PLoS ONE 9 (1): e85187. doi: 10.1371 /journal.pone.0085187

editor: Giuseppe Novelli, da Universidade Tor Vergata de Roma, Itália |

Recebido: 05 de agosto de 2013; Aceito: 02 de dezembro de 2013; Publicação: 03 de janeiro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Min et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado pelo Programa de Doutorado da Educação Superior da China (20110001110050) e Nacional 973 Programa da China (2009CB521805). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer mais comumente diagnosticado ea quarta principal causa de morte relacionada ao câncer em todo o mundo [1]. Mais de 1 milhão de novos casos de cancro colorectal foram diagnosticados em todo o mundo a cada ano [2], e mais de 715.000 mortes foram resultado de câncer colorretal em 2010, quase o dobro de 490.000 em 1990 [3]. O câncer colorretal está se tornando um importante problema de saúde pública, especialmente nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, tanto a taxa de incidência e mortalidade de câncer de classificação terceira colorectal entre todos os tipos de câncer em homens e mulheres, eo risco de desenvolver cancro colo-rectal é de cerca de 1 em 20 (5%) [4].

recentemente, foram identificadas uma série de fatores de risco para câncer colorretal [5]. Entre eles, marcadores de inflamação sistêmica, obesidade e diabetes foram encontrados para ser associado com o risco de câncer colorretal em estudos epidemiológicos prospectivos [6].

Biológica e estudos epidemiológicos indicam uma clara associação entre inflamação crônica e câncer colorretal [ ,,,0],6] – [8]. Os pacientes com doença inflamatória do intestino (DII), incluindo a doença de Crohn (CD) e colite ulcerativa (UC), têm um risco aumentado de cancro colo-rectal [7]. Estudos epidemiológicos também sugerem fortemente o envolvimento de factores genéticos no desenvolvimento de DII, especialmente aquelas associadas com a inflamação [9], [10].

de necrose tumoral-alfa (TNF-a) é a citocina pró-inflamatória mais importante envolvida no crescimento celular, diferenciação e a apoptose [11], [12], o que também tem sido relatada a desempenhar um papel crítico na carcinogénese [12]. Consistente com isto, uma grande quantidade de estudos indicaram que a inflamação crónica e mediadores pró-inflamatórios, incluindo o TNF-a pode aumentar o risco de malignidade [9], [13] – [15]. Como a transcrição da

-TNF uma

é regulada pela região do promotor de

O TNF-a

gene, vários estudos têm demonstrado que os polimorfismos localizados em

O TNF-a região promotor

[ ,,,0],tais como 238 (rs361525), 308 (rs1800629), 857 (rs1799724) e 1031 (rs1799964)] poderia regular TNF-a produção, afetando assim o risco de câncer [16] – [18].

recentemente,

o TNF-a polimorfismo

308 foi confirmado como um factor de risco para uma variedade de cancros por meta-análise, tais como gástrico, de mama e cancro hepatocelular [19] – [21]. No entanto, ambas as duas meta-análises anteriores focada em

TNF-a

308 polimorfismo alegou que não foi significativamente associada com o risco de cancro colo-rectal [22], [23], que aparece em contradição com os resultados de outros cancros [19] – [21]. Considerando o pequeno tamanho da amostra de ambas as duas meta-análises (1,708 e 1,742, respectivamente), se

TNF-a polimorfismo

308 está associado a cancro colorectal permanece inconclusiva. Por isso foi necessária outra bem conduzida revisão, independente desta questão para chegar a uma conclusão definitiva.

Para a associação entre o risco de câncer colorretal e outros SNPs, tais como 238, 857, 863 e 1031, nenhuma análise integrada tem sido feito. À luz da heterogeneidade de cada estudo publicado, nenhum dos trabalhos poderia conseguir uma conclusão confiável e consistente.

Neste artigo, reunimos dados de todos os estudos anteriores do

TNF-α

polimorfismos e cancro colorectal, e uma meta-análise que contém 3372 casos e 4523 controles foi realizado para investigar se

TNF-α

308,

TNF-α

238 polimorfismos do promotor foram associados com o risco de colorectal cancer

Materiais e Métodos

Fontes de dados

(informação de apoio: Tabela S1)

Esta meta-análise foi realizada de acordo com a diretriz PRISMA.. Uma pesquisa abrangente para todos os artigos que tinham sido publicados sobre a associação entre o

TNF-a

polimorfismos e o risco de cancro colorectal foi realizada, utilizando-se os seguintes termos no MEDLINE, PubMed, EMBASE: ( ‘Factor de Necrose Tumoral -alfa “[MeSH] OR ‘necrose tumoral” ou TNF) e (‘ polimorfismo genético “[MeSH] OU polimorfismo ou polimorfismos ou risco) E (câncer colorretal). Todos os artigos foram atualizados em 25 de outubro de 2013. As referências de todos os artigos de pesquisa e análise foram revistos para referências adicionais. Pesquisando foi conduzida por dois pesquisadores independentes para se certificar de que não há trabalhos publicados foram perdidas

Inclusão e Exclusão Critérios

Os estudos incluídos preencheram os seguintes critérios:. (I) estudos de caso-controle sobre a associação entre

polimorfismos e cancro colorectal TNF-a

; (Ii) freqüências genotípicas utilizáveis ​​nos casos e controles fornecidos; e (iii) os resultados de relatórios e estimativas de risco e /ou apresentação dos dados necessários para o cálculo RUP com IC de 95%. Foram excluídos os estudos que se sobrepõem com outros estudos ou sobrepostas com os dados dos mesmos autores.

Data Extraction

Dois pesquisadores extraíram os dados independentemente. Os elementos do sobrenome do autor, ano de publicação, país de origem, a fonte da população do estudo, os genótipos e os números de casos e controles foram extraídos. O número de estudos sobre a associação entre o

TNF-a

308,

TNF-a

238 polimorfismos eo risco de cancro colorectal foram 14, 4, respectivamente. A maioria dos estudos utilizados controles pareados por freqüência de casos por idade e sexo.

Análise Estatística

O equilíbrio de Hardy-Weinberg (HWE) foi testado para comparar as freqüências genotípicas observadas com freqüências genotípicas esperadas nos controles de todos os estudos. RUP e ICs de 95% foram calculados para avaliar a força da associação entre

TNF-a

polimorfismos e risco de cancro colo-rectal sob comparação homozigoto e comparação heterozigoto. Modelos de efeitos aleatórios foram utilizados para calcular RUP síntese global e ICs de 95%. populações de estudo foram classificados como Ocidental (Europa e América) ou oriental (China, Coréia, Índia e Irã).

A importância das RUP sumárias foi determinada pelo Z-teste, em que dos dois lados

p Art 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. O Q-estatística foi calculada para examinar resultado heterogeneidade entre os estudos, e

p Art 0,1 foi considerado significativo. O

I

2

-statistic também foi calculado para testar de forma eficiente heterogeneidade [24], com o

I

2 Art 25%, 25-75% e 75 % considerados para representar baixo, moderado e alto grau de inconsistência, respectivamente. gráfico de funil de Begg foi traçada para examinar o viés de publicação subjacente [25]. Para a análise de sensibilidade, estudos relativamente menores foram excluídos e as RUP resumo (IC95%) foram recalculados. Todas as análises foram feitas usando STATA 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA).

Resultados

Características de Estudos

Neste artigo, foram identificados 15 estudos para avaliar a relação entre

TNF-a

polimorfismos e risco de câncer colorretal, e um número total de 3372 casos e 4523 controles foram incluídos. processo de triagem detalhada foi mostrado na Figura 1. Os polimorfismos foram investigados mais comumente

O TNF-a

308 e

O TNF-a

238, que foi relatada em estudos 14 e 4, respectivamente, [2] , [26] – [39]. Outros SNPs, como

TNF-a

857,

TNF-a

863, e

TNF-a

1031 também foram investigados neste pesquisa abrangente, mas a amostra correspondente tamanhos eram pequenos demais para realizar a síntese de dados quantitativos. distribuições genotípicas e alélicas de

TNF-a

308 e

TNF-a

238 foram apresentados na Tabela 1. frequências medianas de

TNF-a

308A alelo eram 15,0% em populações ocidentais e 7,1% em populações orientais. Correspondentes frequências para

TNF-a

238A alelo foram de 3,5% e 7,1%, respectivamente.

Dados Quantitativos síntese |

Para

TNF- um

308G /a polimorfismo, 14 estudos com um número total de 2837 casos e 3601 controles foram incluídos nesta análise. Figura 2A mostrou os de efeitos aleatórios geral OR (IC95%) de

TNF-a polimorfismo

308 sob comparação homozigoto [AA vs. GG, OR (IC 95%) = 1,46 (1,07-1,97)]. Figura 2B mostraram os de efeitos aleatórios geral OR (IC95%) de

TNF-a polimorfismo

308 sob comparação heterozigoto [AG vs. GG, OR (IC 95%) = 1,05 (0,93-1,19)].

A: AA vs. GG, plot Floresta; B: AG vs. GG, plot Floresta; RUP, odds ratio.

Quando estratificado por etnia, por populações ocidentais, uma associação significativa entre

foi observada TNF-a

308 eo risco de câncer colorretal sob comparação homozigoto [AA vs. GG, OR (IC 95%) = 1,39 (1,01-1,91)], mas não comparação heterozigoto [AG vs. GG, OR (IC 95%) = 1,04 (0,94-1,15)]. Para as populações orientais, nenhuma associação significativa foi encontrada sob homozigoto ou heterozigoto comparação. Subgrupos caracterizadas pela fonte de controlo população (baseado no hospital, ou HB base populacional, PB), e localização neoplasia (cólon ou do recto) também foram analisadas com o mesmo método como descrito acima (Tabela 2). Ambos os homozigotos e heterozigotos comparações exibido risco diferente significativo de câncer colorretal em HB subgrupo [AA vs. GG, OR (IC 95%) = 2,16 (1,17-4,00)], mas não no subgrupo PB [AA vs. GG, OR (95% CI) = 1,28 (0,90-1,82)].

Para

TNF-a

238 G /a polimorfismo, que incluiu 4 estudos com um número total de 535 casos e 922 controles . No geral, não houve associação significativa foi encontrada entre

TNF-a

238G /A polimorfismo eo risco de cancro colo-rectal sob comparação homozigoto [AA vs. GG, OR (IC 95%) = 1,23 (0,24-6,23); Figura 3a] ou de comparação heterozigoto [AG vs GG, OR (IC 95%) = 0,74 (0,47-1,17), Figura 3B]. Uma vez que existem apenas quatro estudos recrutados neste estudo, qualquer análise estratificada foi ilustrado sob a forma de figuras. Esses resultados foram apresentados na tabela, juntamente com resultados de

TNF-a

308 vez (Tabela 2)

A:. AA vs. GG, plot Floresta; B: AG vs. GG, plot Floresta; RUP, odds ratio.

Teste de heterogeneidade

Para o meta-análise global, o Q-estatística foi significativa e

I

2

mostrou uma variação moderada para

TNF-a

308 (AA vs. GG,

I

2

= 40,9%,

p

= 0,07; AG vs. GG,

I

2

= 60,3%,

p

= 0,01) e nenhuma variação de

TNF-a

238 (AA vs. GG,

I

2

= 0,0%,

p

= 0,46; AG vs. GG,

I

2

= 0,0%,

p

= 0,58) .

nas análises estratificadas de

TNF-a

308,

I

2

apresentou variações moderadas em ambas Oriental (AA vs. GG,

I

2

= 51,7%,

p

= 0,13) e as populações ocidentais (AA vs. GG,

I

2

= 43,8%,

p

= 0,08). Para PB e HB subgrupos,

I

2

não mostrou variação (AA vs. GG,

I

2

= 0,0%,

p

= 0,884 ) e uma variação forte (AA vs. GG,

I

2

= 86,9%,

p Art 0,001), respectivamente, o que indica que os estudos baseados em hospitais pode ser importante fonte de heterogeneidade. Além disso, a variação na frequência deste

TNF-a

308 polimorfismo entre as populações ou alguns fatores não identificados também podem ser a fonte de heterogeneidade.

Análise de Sensibilidade e viés de publicação

Para fortalecer ainda mais nossas conclusões, foi realizada a análise de sensibilidade. Um único estudo relativamente pequeno envolvido na meta-análise foi excluída de cada vez. Para

O TNF-a

308, os correspondentes RUP reunidas foram não mudou significativamente (RUP variou 1,20-1,54 sob comparação homozigoto, 1,00-1,12 sob heterozigoto comparação, os dados detalhados não mostrado), indicando que os resultados eram estatisticamente robusta. análise de sensibilidade não foi realizada para

TNF-a

238 porque havia apenas 4 estudos incluídos.

Para a investigação viés de publicação, lote funil de Begg e regressão ponderada de Egger foram realizadas para a associação entre o

TNF-a

polimorfismos e câncer colorretal. Nenhuma evidência de viés foi detectado em

TNF-a

308 polimorfismo sob comparação homozigoto (Figura 4A. Teste p de Begg = 0,325, de Egger teste p = 0,180). No entanto, evidências de viés de publicação foi encontrado na comparação heterozigoto (teste de p Figura 4B. De Begg = 0,024, de Egger teste p = 0,063). investigação viés de publicação não foi realizada para

TNF-a

238 porque havia apenas 4 estudos incluídos

A:. AA vs. GG, parcelas funil de Begg; B: AG vs. GG, parcelas funil de Begg

Discussão

A inflamação é um dos principais fatores envolvidos na carcinogênese, e as pessoas com doença inflamatória intestinal estão em alto risco de câncer colorretal. [7]. Portanto polimorfismos de genes relacionados com a inflamação, foram considerados como potenciais fontes de biomarcadores de risco de câncer [5]. TNF-a, o fator inflamatório mais extensivamente estudado em câncer, foi comprovada a afetar tumorigênese colorretal através de diferentes caminhos [11], [12]. Estudos anteriores indicaram que o TNF-a-relacionada funções celulares foram grandemente influenciada por polimorfismos na região promotora de

TNF-um gene

[16] – [18].

308G /A é a mais comumente estudada local SNP de

TNF-a região

promotor. Várias meta-análises indicaram que

TNF-a polimorfismo

308A foi associado com um risco elevado de câncer gástrico [19], o cancro da mama [20], o cancro do colo do útero [40] e câncer de pulmão [41]. No entanto, para o cancro colorectal, duas meta-análises anteriores relataram que

TNF-a polimorfismo

308 não foi associado com o risco de cancro colo-rectal [22], [23], e um destes dois meta-análises demonstraram também que

TNF-a polimorfismo

308A foi associado com um risco reduzido de câncer colorretal em população ocidental [22]. Além disso, uma outra revisão sistemática focada na sinopse campo da associação genética também incluiu um relato meta-análise

TNF-a polimorfismo

308 não foi associado com o risco de cancro colo-rectal [42]. Estes resultados eram distintos de quase todos os outros tipos de cancro, e quase não foram explicados pelo mecanismo de TNF-a. Em nosso estudo, 2725 casos e 3369 controles de 14 estudos independentes foram incluídos, bem como a conclusão anterior não foi apoiado por nosso estudo. De acordo com o nosso estudo,

polimorfismo TNF-a

308A foi associado com um risco elevado de cancro colo-rectal sob comparação homozigoto. Este resultado foi, em conformidade com o meta-análise de outros cancros, e também pode ser explicada pelo estudo anterior mecanicista de TNF-a [43], que relataram que, em humanos, a presença de um polimorfismo do promotor de

TNF- um

308A está associado ao aumento plasma TNF-a concentração, o que pode levar a um risco aumentado de câncer.

no entanto, a associação entre o

TNF-a polimorfismo

308 e cancro colorectal risco tornou-se menos significativo no âmbito comparação heterozigoto. Em comparação com o genótipo AA, a falta de associação entre

O TNF-a

genótipo AG 308 e aumento do risco de cancro colorrectal pode ser explicado pelo efeito haploinsu-, isto é, os plasmáticas elevadas concentrações de TNF-a resultou de um único

TNF-a

308 alelo pode não ser alta o suficiente para afetar fortemente o risco de câncer. análise de sensibilidade indicou que, quando excluídos cada estudo envolvido na meta-análise, RUP sob comparação heterozigoto ficou mais de 1,00, sugerindo que, se mais estudos foram incluídos na análise futura, a associação entre o

TNF-a genótipo

308 AG e aumento do risco de câncer colorretal, também pode tornar-se estatisticamente significativa.

foram observadas RUP comparáveis ​​quando as análises foram estratificadas para as populações orientais e ocidentais, indicando que não houve efeito específico da raça óbvia a este respeito. No entanto, uma vez que o tamanho da amostra das populações do Oriente é relativamente pequena, a associação entre o

TNF-a

308A e risco de câncer colorretal não foi significativa. A rigor, só podemos concluir que

TNF-a

308A foi moderadamente associado com um risco aumentado de cancro colorectal em populações ocidentais.

Como é mostrado na Tabela 2, AA vs. comparação GG resultados foram significativos no HB subgrupo mas não no subgrupo PB, que sugeriu que fonte de controle pode afetar a associação entre o

TNF-a polimorfismo

308 e risco colorretal em estudo com base em Hospital. Juntos, podemos concluir que

TNF-a polimorfismo

308A foi um fator de risco geral de câncer colorretal.

TNF-a

238G /A é a segunda comumente estudados local SNP 308 na sequência entre todos os polimorfismos localizados na região promotora de

o TNF-a

gene. No entanto, recentemente nenhuma análise integrada tem sido feito para chegar a uma conclusão definitiva sobre se

TNF-a

238G /A está associado ao câncer colorretal. Até agora, entre todas as publicações, 4 estudos investigaram a associação entre

TNF-a polimorfismo

238 e risco de câncer colorretal, mas produziu resultados contraditórios. Em nossa meta-análise, 535 casos e 922 controles foram inscritos e descobrimos que

-TNF um polimorfismo

238 não foi significativamente associada com o risco de câncer colorretal Anteriormente, uma meta-análise incluindo 34 estudos com 34.679 casos e 41.186 controles informou que nenhuma associação significativa foi encontrada entre o

TNF-a polimorfismo

238 e o risco de câncer em geral [44], que está em conformidade com os nossos resultados atuais. No entanto, o número de estudos atuais sobre

TNF-a polimorfismo

238 e risco de cancro colorectal é relativamente pequeno, portanto, investigações envolvendo mais casos são necessários no futuro.

Estudo de associação

Genome-Wide (GWAS) é também uma poderosa metodologia em estudos genéticos. Como para estudos GWAS de cancro colorrectal [45] – [48], não há nenhuma evidência de associação com o

O TNF-a e região. Em comparação com estudos GWAS, meta-análises são fáceis de ser influenciado pela heterogeneidade da amostra e imprecisões em um único estudo. No entanto, estudos GWAS também têm deméritos. Para controlar o custo, na primeira etapa de estudos GWAS, investigadores sempre o rastreio de SNP significativa em todo o genoma, incluindo mais de 500.000 SNPs em uma população pequena, e não podia ter energia suficiente para identificar todos os SNPs associados com uma doença. Por exemplo, um estudo GWAS identificado apenas seis possíveis alelos de risco para o cancro colorectal [45], o que parece muito pouco para uma doença tão complexa. Portanto, não há evidências de associação com a

TNF-a região

derivado de GWAS não significa necessariamente que todos os SNPs nesta região não têm qualquer associação com o risco de câncer colorretal. Especulamos que, semelhante ao Barton et ai. informou sobre a artrite reumatóide [49], ampliando os critérios de tela na primeira etapa do GWAS pode melhorar o poder de testes e gerar mais SNPs associados com o cancro colorectal, e

TNF-a polimorfismo

308 pode estar entre eles. No entanto, para os dados GWAS originais não são publicados, não foi possível confirmar tais especulações. Por outro lado, uma meta-análise bem conduzida é igual a um estudo multi-centrado, aleatório, controlado, que também poderia gerar uma conclusão credível. Mesmo na era GWAS, combinando informações disponíveis para gerar um resultado integrada ainda é razoável e pode salvar uma quantidade considerável de recursos.

Várias limitações deste estudo devem ser endereçados. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno para a análise estratificada, que enfraqueceram as nossas conclusões, especialmente sob comparação homozigoto. Portanto, eram necessários mais estudos para ser incluídos para se obter um resultado mais fiável. Em segundo lugar, a informação detalhada do nível individual foi falta nesta análise, para os quais muitas análises estratificadas não foram capazes de ser realizada. Se estavam disponíveis dados brutos individuais, efeito induzido por idade, sexo, uso de drogas e outros fatores ambientais também poderia ser investigado. Em terceiro lugar, as citocinas, tais como interleucinas, factor de crescimento de transformação, factor de necrose do tumor, podem exercer funções interagindo uns com os outros, de modo que os SNPs de outras citoquinas, também devem ser tidas em conta para concluir um verdadeiro efeito, se possível. Em quarto lugar, os resultados dos estudos GWAS não foram incluídos porque os dados brutos não tinha sido publicado. Além disso, o gene-gene, gene-fenótipo, e gene-ambiente interações deve ser considerada.

Em resumo, esta meta-análise tinha reunido todos os dados disponíveis relacionados com a

TNF-a

polimorfismos e cancro colorectal, e indicou que

TNF-a 308

foi moderadamente associado com um risco aumentado de cancro colorectal em populações ocidentais.

TNF-a polimorfismo

238 não foi significativamente associada com o risco de câncer colorretal. Além disso, grandes estudos de coorte bem desenhados teria mandado para confirmar esta conclusão, e compreender completamente o mecanismo molecular do câncer colorretal. Também são necessários mais estudos prospectivos em combinação com análises de outras citocinas e fatores ambientais.

Informações de Apoio

Tabela S1.

PRISMA lista de itens para incluir ao relatar uma revisão sistemática ou meta-análise

doi:. 10.1371 /journal.pone.0085187.s001

(DOC)

Reconhecimentos

Agradecemos profundamente Dr. Zhi-Rong Yang (Peking University Centro de Medicina Baseada em Evidências e Pesquisa Clínica) e Dr. Qi-Yan Wang (Departamentos de Genética, Peking University Hospital Cancer Institute) para fornecer sugestões de revisão