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Abstract

Realizamos estudos em Vanuatu para avaliar potenciais estratégias de rastreio e tratamento para ajudar com controle da cervical Câncer. Em um estudo piloto de 496 mulheres, inspeção visual e citologia foram avaliados como testes de triagem para detecção de NIC 2 ou pior (CIN2 +), observados em 21 de 206 pacientes submetidos a biópsia com base na inspeção visual anormal ou citologia. Sensibilidade da inspeção visual com solução de Lugol para a detecção de CIN2 + na biópsia foi de 0,63, a especificidade foi de 0,32, eo valor preditivo positivo foi de 0,09. Para HSIL citologia, a sensibilidade foi de 0,99, especificidade foi de 0,77, eo valor preditivo positivo foi de 0,88. HSIL citologia foi significativamente mais sensíveis e teve um VPP significativamente maior para CIN 2+ de uma inspecção visual (p 0,01). Em um outro estudo de 514 mulheres, foram comparados os testes para HPV HR e citologia como preditores de biópsia comprovada CIN 2+. Sensibilidade de HSIL citologia de CIN2 + conforme estabelecido pela excisão do colo do útero foi de 0,81, a especificidade foi de 0,94, eo valor preditivo positivo foi de 0,48. Sensibilidade de um teste positivo para HPV HR para a detecção de CIN2 + não foi significativamente diferente da citologia em 0,81, a especificidade foi de 0,94, eo valor preditivo positivo foi de 0,42. Combinando os dois testes deram uma sensibilidade significativamente menor de 0,63, uma especificidade de 0,98, e um valor preditivo positivo de 0,68. Para as mulheres mais de 30 em um ambiente de baixos recursos sem acesso a citologia, um único teste conduzido localmente por HPV de alto risco, com intervenção eficaz poderia reduzir o risco de câncer do colo do útero de forma tão eficaz como a intervenção com base em citologia realizado em um laboratório acreditado.

citação: McAdam M, Sakita J, Tarivonda L, Pang J, Frazer IH (2010) Avaliação de um programa de rastreio do cancro do colo Baseado em HPV Teste e LLETZ Excisão em um nível baixo de recursos. PLoS ONE 5 (10): e13266. doi: 10.1371 /journal.pone.0013266

editor: Maria G. Masucci, Karolinska Institutet, na Suécia

Recebido: 04 de maio de 2010; Aceito: 15 de setembro de 2010; Publicação: 07 de outubro de 2010

Direitos de autor: © 2010 McAdam et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O financiamento do Ausaid (Departamento de Relações Exteriores e Comércio) e do Instituto Médico Wesley seguido revisados ​​por pares pedidos de financiamento competitivas. Todos os dons de serviços e reagentes foram doações irrestritas. Financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declaram que não há interesses concorrentes existem

Introdução

o câncer cervical é uma doença do mundo em desenvolvimento, e é responsável por mais de 250.000 mortes por ano. programas de rastreio citológico pode ser eficaz para a prevenção de câncer do colo do útero no mundo desenvolvido, mas dependem fortemente de serviços de citopatologia eficazes e chamar /sistemas de recolha para assegurar a conformidade com as avaliações de rastreio regular entre as mulheres de risco [1]. Nenhum destes critérios atualmente pode ser cumprida em recursos configurações pobres [2].

Para ultrapassar este problema, foram propostas estratégias alternativas para detectar mulheres em cenários de poucos recursos que exijam uma intervenção para prevenir o câncer cervical. Estes incluem a inspeção visual do colo do útero [3] por profissionais de enfermagem treinados, com coloração reforçada por lugol (VILI) ou em ácido acético (VIA) [4] e, mais recentemente, os testes para a infecção do tracto genital com papilomavírus humano de alto risco (HR HPV) [5], como persistência da infecção do colo do útero com estes vírus é responsável por mais de 98% de câncer cervical. Tem havido vários relatos da eficácia destes ensaios para a detecção de lesões que requerem intervenção [6] – [8], e também tem havido debate sobre o que deve incluir tratamento definitivo para a prevenção do cancro do colo do útero em um cenário de baixo recurso [9].

Vanuatu é uma nação insular do Pacífico com limitados serviços de saúde e uma incidência pouco documentados de câncer do colo do útero, acredita semelhantes às altas taxas relatadas para o país vizinho de Fiji [10]. Na hora de estudo, não houve medidas em vigor para prevenir o câncer cervical e instalação mínima para tratar a doença, se detectada. Como parte de um programa de governo apoiado para investigar abordagens para a prevenção do cancro do colo do útero através de vacinação e rastreio, foi avaliada a prevalência da infecção pelo HR HPV e lesões pré-câncer, e a eficácia de possíveis estratégias de rastreio e tratamento, em aparentemente saudáveis ​​e previamente mulheres Ni-Vanuatu sem blindagem mais de 30 anos de idade.

Métodos

sujeitos e recrutamento

Um estudo piloto recrutados indivíduos do sexo feminino com idade entre 30 e 50 em 2006 pelo cartaz e folheto propaganda, publicidade de rádio e de enfermagem “consciência” visitas a aldeias redondos Port Vila, Efate Island, Vanuatu. Foram excluídas as mulheres com uma história de cirurgia ginecológica. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. A follow on estudo utilizou uma estratégia de recrutamento semelhante em 2008, entre os não participantes no primeiro estudo, e 519 outros indivíduos foram recrutados. Os estudos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Experimentação Humana da Universidade de Queensland e pelo Parlamento da nação de Vanuatu, e conduzida de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinki. consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes. Se necessário, essa foi completada por consentimento verbal, em uma linguagem apropriada para o participante. Os estudos são registrados na Austrália e Nova Zelândia Registro de Ensaios Clínicos (registo n ACTRN12610000702011).

Avaliação

Para o estudo piloto (Figura 1a), uma breve história clínica e exame físico para a hipertensão , foi realizada a obesidade, a acuidade visual e a diabetes. As mulheres foram submetidos a um exame espéculo luz sem ampliação directa do colo do útero após a exposição do colo do útero a ácido acético (VIA) e de novo após a exposição a iodo de Lugol (LPIV). A aparência do colo do útero foi relatado como dentro dos limites normais ou significativamente alterados por pessoal de enfermagem treinados e avaliados de acordo com o manual de treinamento IARC [11], e, independentemente, por um de um painel de ginecologistas experientes que não foram informados das conclusões do enfermeiro exame. amostras cervicais foram coletadas para exame de Papanicolau e exames de DNA HPV antes da aplicação de ácido acético. Todas as mulheres foram submetidas posteriormente a colposcópio exame auxiliada do colo do útero por um ginecologista experiente. Mulheres com qualquer anormalidade visível do colo do útero ou um exame de Papanicolaou anormal teve uma biópsia colposcopia dirigido. Aqueles com (um ou dois quadrantes) doença cervical locais foram então tratados por crioterapia, e aqueles com doença mais extensa foram encaminhados para excisão electrosurgical da zona de transição colo do útero (LLETZ), realizada sob anestesia local na Vila Hospital Porto. Em um segundo estudo (Figura 1b), uma amostra cervical para um teste de Papanicolau e HPV HR foi coletado de todos os indivíduos recrutados. Todas as mulheres com teste positivo para HPV HR, ou com um diagnóstico citológico de HSIL possível ou pior (sistema de classificação australiano), foram convidados a retornar para LLETZ.

Patologia

amostras de citologia cervical foram feitas usando um cytobrush e um sampler Cervex, e foram processados ​​tanto para citologia em slide e líquidos e para HR HPV DNA testes (Digene HC2 de alto risco HPV teste de DNA a partir de QIAGEN). Para o primeiro estudo, as amostras foram também testadas para Chlamydia (14 positivo de 491 amostras válidas), para a gonorreia (2 positivo de 492 amostras válidas) e indivíduos foram também testados para o HIV-1 serologia (não confirmados positivos). As biópsias e espécimes LLETZ foram fixados em formalina tamponada neutra para o transporte para a Austrália. Todos os exames de citologia e histologia foram realizados por prestadores de diagnóstico australianos credenciados patologia que participam na Associação Nacional de Laboratórios de Ensaio (NATA) esquemas de controlo de qualidade aprovado e garantia de qualidade para citologia cervical e patologia, e cegos para os achados clínicos e HPV. Para o estudo piloto, o teste de DNA do HPV foi realizada de acordo com as instruções do fabricante na Austrália por um NATA laboratório aprovado, e para o estudo posterior, localmente por um técnico de enfermagem treinados.

Análise Estatística.

a análise estatística foi realizada utilizando módulos apropriados de Statistica V9 (Statsoft, Tulsa, Oklahoma).

resultados

mulheres aparentemente saudáveis ​​Ni-Vanuatu 30-50 idade foram recrutados para um estudo para avaliar possíveis estratégias para o rastreio do cancro do colo do útero. Entre um estudo de coorte de 499 mulheres (média de idade 39.3y ± 5.9y), cancro do colo do útero clinicamente evidente foi confirmado por biópsia em cinco indivíduos que não foram incluídos ainda na análise. Os restantes mulheres foram examinadas para anomalias visuais do colo do útero, pela Via e LPIV sem ampliação, de forma independente por um ginecologista e uma enfermeira treinada, e posteriormente por um ginecologista colposcopia. Eles também foram testados para as alterações citológicas do colo do útero, utilizando citologia em meio líquido. Se algum dos testes foram anormais, os indivíduos foram submetidos à biópsia dirigida do colo do útero, ou excisão LLETZ se o câncer foi suspeitado clinicamente. De 494 indivíduos avaliados, 206 foram biopsiados, e 21 foram encontrados na biópsia para ter CIN 2+.

A correlação entre os resultados da VIA e Vili, e entre os resultados da inspeção visual por médico e por enfermeiro, foi apenas moderada (Tabela 1). Entre 278 indivíduos com inspeção visual normal por todas as modalidades (Tabela 2), 263 indivíduos também apresentaram citologia cervical normal, dos quais uma amostra não aleatória de 15 foram biopsiados sem CIN 2+ detectado, e 15 indivíduos apresentaram citologia cervical anormal (9 HSIL, 6 LSIL) dos quais 8 tinha CIN2 + na biópsia (7 HSIL, 1LSIL). Entre os 214 sujeitos com inspecção visual anormal por, pelo menos, uma modalidade, 38 não foram biopsiados porque citologia foi normal e a colposcopia subsequente do colo parecia normal. Do 176 com a citologia anormal ou aparência colposcópicos, 12 tinham biópsia comprovada CIN 2+. sensibilidade aparente de inspeção visual (VILI) para a detecção de CIN2 + na biópsia foi de 0,63, a especificidade foi de 0,32, eo valor preditivo positivo foi de 0,09. No geral, citologia cervical foi anormal em 32 de 474 mulheres com amostras tecnicamente satisfatórios (LSIL 13, HSIL 19), e identificou 15 das 21 mulheres encontradas para ter CIN 2+ na biópsia (1 LSIL, 14 HISL). HSIL citologia tinha uma sensibilidade para a detecção de CIN2 + de 0,99, a especificidade foi de 0,77, eo valor preditivo positivo foi de 0,88.

A maioria dos sujeitos neste estudo também foram testados para alto risco (HR) HPV utilizando a amostra de citologia líquidos à base. De 488 indivíduos testados para HPV de alto risco, 44 ​​foram positivos. Observou-se uma taxa semelhante de testes de HPV positivos em cada coorte etária de 5 anos (30-35y (n = 156), 10,2%; 36-40y (n = 139), 7,9%; 41-45y (n = 99); 12.1 %; 46-50y (n = 95), 8,4%). Dos 44 indivíduos com um teste de HPV positivo, 9 tiveram inspeção visual normal e citologia: dois deles submetidos a biópsia teve histologia normal. Dos 36 indivíduos com um teste de HPV positivo e quer citologia anormal ou inspeção visual anormal e, portanto, sujeito a biópsia, 14 tinham biópsia comprovada CIN 2+. citologia normal, se usada para triagem de pessoas com testes positivos de HPV, teria excluídos 12 indivíduos sem CIN 2+ de biópsia, e nenhum com NIC 2+. De 163 mulheres com citologia normal e um teste de HPV negativo que estavam sujeitos a biópsia por causa da inspeção visual anormal, 5 apresentavam NIC 2+ na biópsia dirigida. No entanto, na subsequente excisão LLETZ, nenhum tinha CIN 2+ identificados dentro da amostra de patologia.

No questionamento específico, uma história de sangramento pós coital ou inter-menstrual foi desencadeada a partir de um dos 5 indivíduos com câncer invasivo, nenhuma de 21 com biópsia comprovada CIN 2+, 13 dos 182 com a patologia normal ou de baixo grau na biópsia e 18 de 291 indivíduos para os quais nenhuma biópsia foi tomada. Assim, os sintomas induzidos eram de nenhum valor preditivo para a seleção de mulheres para posterior triagem.

De 21 indivíduos deste estudo com NIC 2+ na biópsia, 15 foram previstos por HSIL citologia, dos quais 14 também teve HR HPV. Nenhum assunto tinha CIN2 + previu apenas por HPV HR, e 5 que foram detectados apenas por anormal VIA /VILI não foram confirmados na LLETZ excisão. No geral, 6 de 21 biópsia identificaram lesões CIN2 + teria sido perdida neste estudo, se possível, HSIL ou pior citologia ou um teste positivo para HPV HR tinha sido usada como os testes de rastreio sem levar em conta a aparência do colo do útero.

Estávamos ciente da polarização verificação possível inerente no primeiro estudo, no qual os resultados dos testes de citologia resultados, mas não RH de HPV, foram utilizados para determinar um conjunto de biópsia na ausência de anormalidade visual. O número de mulheres com HPV HR, mas com inspeção normal e citologia, e, portanto, não sujeito a biópsia e, portanto, o erro máximo no verdadeiro caso de apuração, foi de 7, ou 25% dos indivíduos com real ou potencial CIN2 +. Por isso, empreendeu um estudo mais aprofundado em uma nova coorte de mulheres extraídas da mesma população. As mulheres entre 30 e 50 (n = 512, média de idade de 38,3 ± SD 5.6) foram recrutados usando a mesma estratégia como para o primeiro estudo, e testado para citologia anormal, definida como possível HSIL ou pior, e por HPV HR na mesma amostra . Se ambos os testes foram anormal (n = 77), LLETZ excisão foi oferecido (Tabela 3). De 74 indivíduos consentindo sujeitos, 27 tinham CIN 2+ confirmado na amostra LLETZ. Não foram observadas complicações imediatas de LLETZ. HSIL citologia (n = 49, média de 38,3 anos) ou um teste de HPV positivo HR (n = 54; média de idade de 36,5) foram preditores igualmente sensíveis de patologia cervical de alto grau detectado em LLETZ excisão, com a citologia ligeiramente mais específica (Tabela 4). Se anormalidade de ambos os testes foram definidos como o critério de seleção, a especificidade para patologia cervical de alto grau foi melhor, mas a sensibilidade foi significativamente menor.

Discussão

Neste estudo nós mostramos que o câncer cervical é comum entre os blindados mulheres aparentemente saudáveis ​​Ni-Vanuatu mais de 30, com uma estimativa de prevalência pontual de aproximadamente 100/10

5 mulheres. Cervical pré-câncer também é comum nesta população com uma taxa de prevalência de cerca de 500/10

5 mulheres. Biópsia comprovada CIN 2+ em mais de 30 anos velhas é um indicador confiável do risco de vida de desenvolvimento de cancro do colo do útero [12], como evidenciado por seu tratamento obrigatório e acompanhamento na maioria dos países com programas de rastreio e, portanto, foi usado como o ouro padrão para avaliar os eventuais testes de rastreio do presente estudo. Enquanto distinção histológica de CIN2 de CIN3 permanece controversa, e CIN2 em mulheres mais jovens é comum e de importância duvidosa, CIN2 em mulheres mais velhas é um marcador de infecção pelo HPV HR que normalmente progride nesta faixa etária para CIN3 [13]. Biópsia CIN2 diagnosticado ou pior, conforme determinado em um laboratório de patologia credenciada na Austrália, é considerado de alto valor preditivo para o desenvolvimento futuro de câncer cervical e mandatos tratamento cirúrgico [14].

Para reduzir a carga de câncer cervical em uma definição de recurso de baixo, um único teste de rastreio para mulheres com mais de 30 anos de idade foi proposto. A única avaliação da citologia cervical tem uma taxa de 30% -50% de falso negativo para a patologia cervical significativa, tal como posteriormente detectado por biopsia colposcopia dirigida, como foi demonstrado no estudo atual. Colposcopia biópsia dirigida pode ser complementado por várias biópsias [15], e às vezes é proposto como um padrão-ouro para avaliar patologia cervical em estudos epidemiológicos, mas pode perder a patologia significativa [16], nomeadamente no canal cervical. Nós escolhemos no estudo inicial para limitar biópsia para mulheres com anormalidades visuais ou citologia positiva, que resultou em 41% das mulheres que se dirijam a biópsia. Nós confirmada em um pequeno subconjunto não aleatório que as mulheres com inspeção visual normal e citologia normal tiveram uma baixa prevalência de biópsia detectou patologia. Eles também tinham uma baixa prevalência (7 de 278; 2,5%) de infecção por HPV de alto risco, com mais de 95% amostrado para HPV HR. O valor preditivo de um teste de HPV negativo para ausência de patologia entre as mulheres sem anormalidades citológicas foi recentemente relatado em um estudo mais controlada (ATHENA) como mais de 95%. Assim, o viés de averiguação no estudo atual atribuível a uma política de não tomar uma biópsia da maioria das mulheres com inspeção visual normal e citologia é provável que seja pequeno.

Um estudo de 500 mulheres, mesmo em um país com uma alta prevalência de doença, tem poder limitado para comparar a sensibilidade e especificidade dos vários testes. No entanto, a inspeção visual do colo do útero, assistido por ácido acético ou iodo coloração Lugols, identificou 43% de todas as mulheres no presente estudo como tendo anomalias significativas na necessidade de uma investigação mais aprofundada, uma figura significativamente maior do que a prevalência da doença que requer tratamento. A alta prevalência de alterações visuais que, então, necessitam de tratamento, e sua relativamente fraca sensibilidade e especificidade para lesões pré-malignas de alto grau faria inspeção visual uma má escolha como uma abordagem de teste única viável para o rastreio do cancro do colo do útero na população estudada. Assim, este estudo dá apoio em outra localização geográfica para a conclusão de um relatório recente que na Índia o tratamento de anomalias identificadas através de inspeção visual não é, em contraste com o teste de HPV, um meio prático de reduzir o risco de morte por cancro do colo do útero [17] .

a alta frequência de anormalidade visual observado no presente estudo contrasta com os resultados de uma meta-análise de mais de 52.000 indivíduos que participam em estudos semelhantes, em que 17% dos indivíduos tinham inspeção visual anormal. Na meta-análise, cerca de metade da taxa de CIN 2 + observado no estudo atual foi relatado (2,3% cf 4,2%) [6]. Esta diferença significativa pode refletir diferenças de classificação de inspeção, ou, alternativamente, uma maior prevalência da infecção pelo HPV, como sugerido pela maior CIN2 + taxa, ou de infecções bacterianas e por clamídia intercorrentes, resultando em anormalidade na inspeção visual.

A melhor sensibilidade e especificidade da citologia para a detecção de CIN2 + no estudo corrente, quando comparado com o meta-análise pode razoavelmente ser atribuído à utilização de laboratório de citologia altamente experiente [18]. Em nosso estudo atual, um número significativo de indivíduos, (7 de 21 no estudo piloto e 5, de 27 no estudo definitivo) teve um teste negativo para HPV HR apesar citologia anormal e biópsia comprovada CIN 2+. Estes resultados são consistentes com a meta-análise, HC2 na qual demonstrou uma sensibilidade de 0,62 e uma especificidade de 0,93 para a detecção de CIN2 +. No entanto, estes números estão em desacordo com o geralmente aceite sensibilidade de 90% do teste de HPV HR para biópsia comprovada CIN 2+ doença em grupos da mesma idade em estudos publicados no mundo desenvolvido. Como as amostras que foram subsequentemente mostrados vir de mulheres com biópsia estabelecida patologia cervical no nosso estudo HPV-ve demonstraram HSIL em citologia da mesma amostra, a recolha de uma amostra insuficiente parece improvável. manipulação da amostra sub-óptima após a coleta, em condições de campo onde as amostras são expostas a condições de armazenamento de calor e adversas e tempos, poderia explicar a perda de sensibilidade do ensaio HPV. Este necessita ser melhor avaliada.

O segundo estudo foi realizado para definir a utilidade relativa de citologia alterada e /ou resultados de teste de HPV como uma tela para NIC 2+, e estabelecer com maior precisão a natureza da patologia cervical presente do que era possível por biópsia dirigida. A sensibilidade relativa ea especificidade da detecção de HPV HC2 de incidente CIN 2+ foi semelhante em nossos dois estudos, e, de acordo com remoção de possível viés de averiguação inerente ao primeiro desenho do estudo, a sensibilidade da citologia foi um pouco menor.

HC2 detecção de HPV é um pouco menos específica e consideravelmente mais sensível do que a citologia para a detecção de lesões CIN2 + em populações pré-seleccionadas por um pap anormal antes esfregaço [19], e a especificidade aumenta com o aumento da idade sujeitos [20]. A prevalência de lesões de alto grau entre aqueles com um teste HR HPV positivo no estudo atual se aproxima de 40%. A recomendação foi expressa recentemente para tratamento de pacientes com um teste de triagem sugestiva de patologia cervical (Mark Stoler, Workshop Internacional Papilomavírus, Montreal 2010 – www.hpv2010.org), que onde os serviços de colposcopia e biópsia de rotina estão disponíveis, a triagem descobertas com a 40% de probabilidade de uma lesão cervical de alto grau subjacente deverá ser tratada de forma definitiva, e aqueles com menos deverá ser melhor avaliado. Crioterapia de anomalias visuais do colo do útero tem sido proposta como uma estratégia de prevenção da progressão de CIN2 + para câncer, mas não é recomendado pela OMS para grandes lesões, ou lesões dentro do canal cervical, que são mais propensos a persistir e evoluir para o câncer [ ,,,0],21] – [23] e eram comuns em nosso estudo atual, em que 91 de 176 mulheres com alterações visuais foram considerados aptos para a crioterapia, e apenas 2 das mulheres adequadas para crioterapia teve CIN 2+ na biópsia, o que representa menos de 10% do indivíduos com NIC 2+. Em um ambiente pobre de recursos, de loop excisão da zona de transformação pode ser realizada com segurança no hospital por treinados profissionais de saúde [24], aumentando a sua utilidade como uma medida de controle do câncer. Enquanto uma estratégia de triagem ideal para a prevenção do cancro do colo do útero pode envolver rastreio primário de DNA do HPV e citologia posterior, nossos dados sugerem que esta estratégia teria de envolver vários testes de citologia para garantir a detecção da maioria das lesões CIN2 + associada a um resultado HR HPV positivos. Além disso, tem-se argumentado que qualquer teste HPV HR positiva em mulheres com mais de 30m é indicativo de uma infecção pelo HPV crônica, que transmite um risco de tempo de vida significativo de desenvolvimento de cancro do colo do útero, mesmo em mulheres sem anormalidades citológicas atualmente aparentes [25]. Quando uma triagem de citologia não é possível, de loop excisão do colo do útero para aqueles testar positivo para HPV HR é uma estratégia viável para o controle do câncer de colo do útero, e é provável que remover HPV patologia associada completamente em mais de 90% dos pacientes [9]. A eficácia contínua de um programa baseado em LLETZ excisão de patologia cervical pode ser avaliada através da apresentação de uma amostra aleatória de material retirado para análise patológica em um país desenvolvido, para garantir que a taxa esperada de detecção de CIN2 + está a ser conseguido no material retirado.

propomos a partir de nossas descobertas de que um único teste de HPV de baixo custo, como actualmente a ser desenvolvido pela PATH em cooperação com QIAGEN ea Fundação Gates, com excisão do colo do útero para aqueles com um teste positivo que tenham concluído a sua plano reprodutiva, seria a abordagem mais adequada para a redução do câncer cervical em países com poucos recursos, com alta prevalência de doença.

Reconhecimentos

os autores agradecem, o Dr. Michael Harrison e Sullivan Nicolaides Patologia Laborotory, Dr. Jane Armes e os serviços de patologia Mater Hospital, Queensland Medical laboratório de doação de serviços de laboratório de patologia, QIAGEN para a doação da Digene HC2 alto risco kits de teste do DNA do HPV, Mark Van Asten para a doação da máquina de teste de HPV e suporte técnico. Os serviços profissionais dos ginecologistas e profissionais de saúde que deram tempo para este projecto (R Sankaranarayanan; Nina Emzin; Apisai Tokon, Dr W Tokin, Myriam Abel, enfermeiros do Hospital Vila Central, o Dr. Graham Tronc, o Dr. Rob McKimm, o Dr. Dan O ‘Connor; Dr. Robert Watson, o Dr. Don caverna; Dr Lewis Perrin, o Dr. Jason Sly; Dr Scott Kitchener, Bernadette Aruhuri; Ben Stute; Dr Sarah Thomas, Nina Fotinatos; Petronella Prokop, Richard Hodgson; Tammie caça é reconhecido como um apoio logístico de Heather Costello, Tusker Brewery, Marie Noelle Patterson, Blandine Boulekone, Air Vanuatu, e do Ministério da Saúde Pública Vanuatu.