Abstract

A fertilidade é importante para as mulheres e homens com câncer. Enquanto as opções para a preservação da fertilidade (FP) estão disponíveis, o conhecimento sobre a aplicação médica da FP está faltando. Portanto nós examinamos as práticas de PF para pacientes com câncer entre endocrinologistas reprodutivos (FER). Uma pesquisa 36 item foi enviado para REs certificados. 98% dos entrevistados relataram mulheres aconselhamento com câncer sobre as opções de FP. Ovócito e criopreservação de embriões foram universalmente oferecida por esses prestadores, mas a variabilidade foi observada em gestão de relatos destes casos-particularmente para as mulheres com câncer de mama. 86% dos entrevistados relataram o uso de letrozole durante a estimulação ovariana controlada (COS) em pacientes com câncer positivo (ER +) de mama receptor de estrogênio para minimizar a exposição do paciente ao estrogênio. 49% dos entrevistados que relataram usar letrozole em COS para pacientes com câncer de mama ER + relataram que eles também usaria o letrozol no COS para as mulheres com cancro da mama ER negativo. Variabilidade também foi observado na gestão do FP para homens com câncer. 83% dos participantes relataram homens aconselhamento sobre esperma bancário com 22% recomendando contra bancário para os homens previamente expostas à quimioterapia. No geral, 79% dos entrevistados relataram conhecimento da Sociedade Americana de Oncologia FP diretrizes do conhecimento clínico que foi associada com fornecedores que oferecem criopreservação de tecido gonadal (RR 1,82, IC 95% 1,14-2,90). Estes resultados demonstram que a gestão RE da FP em pacientes com câncer varia. Embora alguma variabilidade pode ser ditada pelos recursos locais, normalização das práticas de PF e comunicação com o tratamento oncologistas podem ajudar a garantir recomendações consistentes e os resultados para os pacientes que procuram FP

Citation:. Reynolds KA, Grindler NM, Rhee JS, Cooper AR , Ratts VS, Carson KR, et al. (2015) Variabilidade na prática da Fertilidade preservação para pacientes com câncer. PLoS ONE 10 (5): e0127335. doi: 10.1371 /journal.pone.0127335

Editor do Acadêmico: Stefan Schlatt, Hospital Universitário de Münster, Alemanha |

Recebido: 12 de fevereiro de 2015; Aceito: 14 de abril de 2015; Publicado em: 26 de maio de 2015

Direitos de autor: © 2015 Reynolds et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Os dados brutos foi recolhido sob a nossa IRB que exige que os dados sejam mantidos em sigilo e que não ser compartilhadas publicamente. Com a aprovação dos dados de Washington University IRB poderiam ser disponibilizados para os pesquisadores interessados. As informações de contato para a Universidade IRB Washington é a seguinte: https://hrpo.wustl.edu/314-747-6800 Os dados resumidos são apresentados no manuscrito

Financiamento:. Este trabalho foi financiado pela National institutos de Saúde Grants:. T32 HD0040135 (KAR, JSR) e K12 HD063086 (ESJ, ARC)

CONFLITO dE iNTERESSES:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Future fertilidade é importante para as mulheres jovens e homens diagnosticados com câncer [1-3]. A consciência da preservação da fertilidade opções (FP) tem melhorado nos últimos anos, e mais pacientes estão sendo encaminhados por seus oncologistas para discutir as opções de PF com especialistas reprodutivos [4-7]. A maioria das opções de PF requer a aplicação das tecnologias reprodutivas artificiais (Artes) tecnologias -established mais comumente usado para tratar pacientes de infertilidade [8]. Arts incluem ovócito e criopreservação de embriões para mulheres, e injeção intracitoplasmática de espermatozóide de oócitos com espermatozóides criopreservados para os homens (Tabela 1). opções FP experimentais que requerem testicular ou criopreservação de tecido ovariano estão disponíveis para pacientes pré-púberes e para as mulheres que não têm o tempo necessário para métodos de PF estabelecidas [1,9,10].

Ambos os serviços experimentais e estabelecidos FP são fornecida por reprodutivos Endocrinologists-médicos treinados tanto em Obstetrícia e Ginecologia e em Endocrinologia reprodutiva e urologistas colaboradoras. RE experiência na prestação de serviços de PF a pacientes com câncer está crescendo, mas, como assinalou recentemente na actualização de 2013 para as diretrizes da ASCO para preservação da fertilidade em pacientes com câncer, há uma escassez de estudos bem desenhados e dados de resultados focada na aplicação , o sucesso, e os efeitos da FP em pacientes com câncer [1].

Dada a falta de dados disponíveis para FP resultados em pacientes com câncer, as preocupações têm sido levantadas sobre a aplicação de práticas de arte convencionais em pacientes com câncer [ ,,,0],3,11]. Muitas destas preocupações focar os regimes de estimulação de gonadotropina utilizadas para preparar os ovários para colheita de oócitos-um tratamento comumente referido como estimulação controlada do ovário (COS). COS regimes tradicionais têm-se centrado em torno de eventos fisiológicos normais do ciclo menstrual para estimular o recrutamento de vários folículos ováricos, contendo oócito. Este processo exige tempo apropriado com o ciclo menstrual e é associado elevações nos níveis de estradiol no soro (figura 1) [8]. COS é geralmente bem tolerado, mas há riscos associados que podem ser particularmente indesejável para mulheres com câncer [3]. Por exemplo, há um risco teórico de que os níveis de estrogénio suprafisiológicas resultantes de COS poderia estimular o crescimento de tumores sensíveis ao estrogénio ou aumentar o risco de recorrência do cancro [3]. Mulheres submetidas a uma COS também estão em risco para a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) e eventos tromboembólicos que poderia atrasar ou complicar a tratamentos contra o cancro planejado [11]. Além disso, para as mulheres que têm necessidade de iniciar o tratamento do cancro rapidamente o tempo necessário para os regimes tradicionais COS pode ser proibitivo. Preocupações sobre tais riscos levaram médico-cientistas a propor modificações nos protocolos COS tradicionais, incluindo a incorporação de letrozole em COS para as mulheres com cancro da mama para conter a subida dos níveis de estradiol, e iniciar COS aleatoriamente no ciclo menstrual para acelerar o tempo para a colheita de oócitos para as mulheres com pouco tempo disponível para atrasar o tratamento do câncer (Fig 1) [1,12-15].

eventos descritos acima da grade ocorrem em ciclos menstruais naturais Considerando que os acontecimentos representado abaixo o calendário grade descrevem de administração de medicamentos para protocolos COS. Cor na grade é representativo do aumento dos níveis de estradiol durante o ciclo menstrual e protocolos COS.

Seja ou não modificações para pacientes com câncer submetidos a procedimentos de PF foram assimilados em prática FP é desconhecida. Foi realizada uma pesquisa nacional de REs para esclarecer as deficiências e lacunas de conhecimento em prática actual FP para pacientes com câncer e informar melhorias na prática futuro.

Materiais e Métodos

Development Pesquisa e Conteúdo

foi desenvolvido um questionário que foi pilotado entre RE de na reunião Midwest reprodutiva Simpósio realizado em Chicago, Illinois, em maio de 2012. a pesquisa focada em três áreas: 1) demografia Provedor; 2) Preservação da fertilidade para mulheres com câncer; e 3) Preservação da fertilidade para homens com câncer. foram também pediu várias perguntas sobre aconselhamento contraceptivo. A pesquisa final constou de 36 questões (S1 apêndice).

Distribuição Inquérito

Este estudo transversal foi aprovado pelo Escritório de Proteção Human Research, a revisão institucional bordo (IRB) na Universidade de Washington . Por nosso IRB, os entrevistados fornecida consentimento implícito ao responder à pesquisa. Nós usamos a Sociedade de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade (SREI) diretório de membros (www.socrei.org) para identificar os participantes. SREI representa Endocrinologistas reprodutivas que são placa-certificados em ambos Obstetrícia e Ginecologia e a especialidade de Endocrinologia Reprodutiva pelo Conselho Americano de Obstetrícia e Ginecologia treinou-comunhão. Foram identificados 791 membros. Foram excluídos os membros sem endereços de e-mail (n = 5), os membros praticam fora dos Estados Unidos (n = 20), e os membros de nossa própria prática (n = 7). 759 convites por e-mail contendo um link para a pesquisa baseada na web anónimo foram enviadas em 3 de agosto de 2012. Três lembretes foram enviados entre agosto e outubro de 2012. Os participantes tiveram 8 semanas para concluir o inquérito.

Dados análise

O inquérito foi implementado usando SurveyMonkey (Portland, OR). Os resultados foram transferidos para SPSS versão 20 (Armonk, NY, EUA) para análise. Frequências e proporções foram resumidas para a demografia e práticas do médico. riscos relativos (RR) com intervalo de confiança de 95% foram estimados para comparar o conhecimento de diretrizes e práticas da ASCO.

Resultados

A taxa de resposta foi de 13% (88/684). 51 endereços de e-mail foram devolvidas, e auto-respostas indicaram 24 destinatários não estavam disponíveis. 596 convites foram respondidas.

Demografia Provedor

A Tabela 2 resume a demografia respondentes. 51% eram do sexo masculino e 49% eram do sexo feminino. A idade média dos participantes do estudo foi de 46 anos, e os participantes representados (39%) práticas de ambos os acadêmicos (61%) e privadas. No geral, 98% dos entrevistados relataram que oferece serviços de PF para pacientes com câncer. Destes, 78% relataram uma afiliação com um centro de câncer e 71% relataram familiaridade com diretrizes da ASCO para preservação da fertilidade em pacientes com câncer. Os entrevistados vieram de 28 estados diferentes

Fertilidade Preservação à Mulher com Cancro:. Controlled Ovarian Estimulação

respostas

Médicos ‘variaram em relação à preferência COS para os casos de PF em mulheres com câncer. Em relação à forma como a dose gonadotropinas para COS, a maioria dos médicos seria usar uma quantidade padrão de gonadotropina (45%) ou doses mais elevadas (45%), com apenas 10% indicando que eles iriam utilizar um protocolo de estimulação mais suave com doses mais baixas de gonadotrof inas para FP pacientes com câncer. Os entrevistados também diferem na sua protocolo COS preferido para FP. A maior parte (80%) preferido um protocolo de estimulação agonista de GnRH à base de (um protocolo associado a um tempo de estimulação mais tempo do que as outras opções [11]), ao passo que outros preferido um protocolo baseado em antagonista de GnRH (8%). O restante não tem uma preferência, afirmando que eles adaptado o protocolo para o paciente (12%).

Quanto agente preferido para induzir a maturação do oócito no COS, 80% dos entrevistados preferiu um gatilho hCG padrão, e 20% preferida de GnRH agonista gatilho (uma modificação de protocolos tradicionais que tem sido propostas para reduzir o risco de síndroma de hiperestimulação ovárica em mulheres com cancro submetidos a COS para FP [11,16,17]). Esta descoberta foi em linha com as preferências protocolo de estimulação, como hCG é usado concomitantemente com um regime de estimulação agonista de GnRH, e um gatilho agonista de GnRH pode ser utilizado em GnRH ciclos antagonistas.

Outro aspecto da estimulação em que os respondentes discordou foi ou não para iniciar COS aleatoriamente (por exemplo, não no início da fase folicular). Cerca de metade (48%) dos médicos inquiridos afirmaram que começar aleatoriamente COS para pacientes FP, enquanto o restante, 52%, não seria (começa aleatórios são alterações aos protocolos tradicionais para acelerar o tempo para a recuperação de oócitos [11,18]) .

em última análise, 40% dos médicos iria cancelar FP COS se o paciente teve resposta ovariana pobre para gonadotropina-comumente definida como menos de 3 em desenvolvimento folículos ovarianos. Os restantes 60% deve proceder para a recuperação, independentemente do número de folículos em desenvolvimento. Muitos entrevistados comentou que os pacientes FP, muitas vezes só tem “uma chance” no estímulo, de modo cancelamento não era uma opção.

Várias perguntas de pesquisa voltados para a gestão de COS para ovócito e congelação de embriões em pacientes com cancro da mama, especificamente sobre o uso de letrozole para diminuir a exposição de estrogênio durante a COS. 86% dos entrevistados relataram o uso de letrozole durante COS em pacientes com câncer positivo (ER +) de mama receptor de estrogênio para minimizar a exposição do paciente ao estrogênio. 20% dos entrevistados afirmaram que tinham usado o tamoxifeno como adjuvante para COS em pacientes com câncer de mama ER + também. Comentários daqueles relatórios que costumavam letrozole em COS para mulheres com ER + cancro da mama incluíram o seguinte: “Sim, para reduzir o estrogênio como usado em dados publicados”, “Com base na literatura e recomendação de oncologista,” “A maioria de experiência publicados na literatura, “” Para diminuir a produção de estradiol com base no protocolo Oktay; tranquiliza os pacientes e oncologistas que estão nervosos com os níveis de estradiol suprafisiológicas. “Um entrevistado declarou que não iria oferecer COS em tudo para mulheres com ER + cancro. Os comentários do 14% que não concordavam com o uso de letrozole em COS para mulheres com câncer ER + mama incluíram o seguinte: “Não muita mudança nos níveis de estradiol, os níveis de estradiol muito mais elevados na gravidez de qualquer maneira”, “Mostra-me a evidência !,” “Os oncologistas no nosso centro não sinto que há qualquer vantagem para o curto prazo. “

49% dos entrevistados que relataram o uso de letrozole em COS para pacientes com ER + cancro da mama relataram que eles também usaria o letrozol no COS para mulheres com ER cancro da mama negativo. Comentários desses entrevistados incluíram o seguinte: “Tente limitar a exposição estradiol em qualquer tipo de câncer de mama”, “Estradiol tem actividade além através do mecanismo receptor clássico”, “oncologista ainda prefere o que fazemos”, e “Devido aos dados de segurança limitados para o processo. “Alguns entrevistados afirmaram (20%) também tinham usado tamoxifeno ao estimular pacientes de cancro da mama ER +

Fertilidade Preservação à Mulher com Cancro:. tecido ovariano criopreservação

20% dos entrevistados relataram oferecendo ovário criopreservação de tecido como uma opção FP. Curiosamente, 100% dos participantes da pesquisa que oferecem criopreservação de tecido ovariano também estavam familiarizados com as diretrizes da ASCO, enquanto nenhum dos médicos que estavam familiarizados com as diretrizes da ASCO oferecem a opção de criopreservação de tecido ovariano (16/63 vs. 0/17).

Fertilidade preservação para Homens em

83% dos entrevistados relataram oferecendo sêmen serviços de criopreservação para pacientes do sexo masculino com cancro. 22% das pessoas que oferece serviços bancários esperma respondeu que eles não recomendam bancário para homens com cancro que já foram expostas à quimioterapia. 33% relataram que oferece eletroejaculação serviços, e 84% relataram que oferecem extração emergente testicular sperm -options (TESE) para os homens que são incapazes de fornecer uma amostra de sêmen através da masturbação. A maior proporção de REs que estavam familiarizados com as diretrizes da ASCO oferecido TESE (RR 1,61, IC 95% 1,04-2,50). Este resultado combinado com aqueles que oferecem OTC revelou que, em geral aqueles que ofereceu criopreservação gonadal eram mais propensos a também estar familiarizado com as diretrizes da ASCO (1,82, 95% CI 1,14-2,90).

o aconselhamento contraceptivo

83% dos entrevistados relataram aconselhando pacientes do sexo feminino com câncer de contracepção durante a quimioterapia, enquanto 59% dos entrevistados relataram homens de aconselhamento para contracepção durante a quimioterapia. Comentários associadas a respostas incluíram o seguinte: “Deixo isso para os oncologistas med”, “discussão normalmente deixado para os outros na equipe”, “não vem em nossas consultas”, “eu não, mas eu deveria. “

Discussão

para nosso conhecimento, este é o primeiro levantamento de REs sobre os padrões de práticas, protocolos e preferências na prestação de serviços de planeamento familiar para as pessoas com câncer. Nossos resultados destacam a falta de consistência na FP prática especificamente na gestão dos protocolos COS para mulheres com cancro, recomendações relativas à banca de espermatozóides após o início da quimioterapia para homens e aconselhamento sobre contracepção para homens e mulheres com cancro. Acreditamos que este último ponto é particularmente importante à luz do fato de que, enquanto enfatizamos que a fertilidade está em risco com muitos tratamentos de câncer, gravidez ainda é possível. A consulta FP é o momento ideal para discutir as opções-especialmente contraceptivos em pacientes com câncer de mama jovens que muitas vezes parar pílulas anticoncepcionais orais após o diagnóstico. Acreditamos, também, a falta de consenso nas respostas entre os fornecedores é consistente com a recente atualização das diretrizes da ASCO para preservação da fertilidade em pacientes com câncer que afirma, “métodos de preservação da fertilidade ainda são aplicadas de forma relativamente rara em pacientes com câncer, limitando um maior conhecimento sobre a sucesso e efeitos de diferentes intervenções “[1]. Assim melhorias na colaboração fornecedor são necessárias para otimizar os resultados do tratamento e sobrevivência para pacientes jovens com câncer.

Nossos resultados destacam uma variedade de opiniões e preferências entre os REs sobre COS de mulheres para ovócito e criopreservação de embriões. 90% dos médicos que responderam referiram que usariam padrão (45%) ou doses mais elevadas de gonadotropinas para COS (45%). trabalho anterior demonstrou reserva ovariana diminuída em mulheres com câncer que pode exigir mais de gonadotrofina. Por outro lado, existem preocupações de que os níveis de estrogênio suprafisiológicas associados com COS podem resultar em OHSS ou aumentam o risco de tromboembolismo [1,11]. Tendo em conta este risco, não é surpreendente que alguns dos entrevistados afirmaram que eles usariam menores doses de gonadotrofina (10%). Qual é a melhor abordagem é desconhecida.

Os nossos resultados também mostram discordância entre os REs sobre o uso de letrozole ou outros agentes de oposição de estrogênio no COS para as mulheres com cancro da mama. Os únicos dados de segurança sobre COS em mulheres com cancro da mama é a partir de um estudo realizado em 2008 por Azim et al. de JCO. Neste estudo, as mulheres com cancro da mama perseguir FP com número de oócitos ou congelação de embriões foram colocados em um protocolo COS baseado em antagonista de GnRH incorporando letrozole para manter os níveis circulantes de estradiol baixo [13]. Não houve diferença na recorrência da doença entre as 79 mulheres que se submeteram a COS contra as 136 mulheres que não fizeram, com 23 meses de acompanhamento no grupo COS e 33 meses no grupo controle. Em uma resposta editorial às preocupações do estudo foram levantadas sobre o tamanho pequeno estudo, limitado acompanhamento e falta de randomização. No editorial, o Dr. Ann Partridge advertiu que, “preocupação legítima é que a estimulação ovariana poderia ter um impacto negativo no resultado. Mais estendida follow-up é fundamental, particularmente para as mulheres com doença receptor positivo de hormônio que têm um risco de recorrência da doença, que se estende por muitos anos. “Por outro lado, Partridge reconheceu,” decisões na clínica nem sempre pode esperar até mais sólida existem dados disponíveis. “Dado que os dados do Dr. Azim utilizando GnRH COS à base de antagonistas são os únicos dados disponíveis em relação à segurança de COS em mulheres com câncer, é surpreendente constatar que apenas 12% dos inquiridos neste estudo relataram que preferiam GnRH COS à base de antagonistas para as mulheres com câncer.

Vários grupos publicaram comentários para ajudar a facilitar a gestão da FP em pacientes com câncer. Estas organizações incluem a Sociedade Internacional para a Fertilidade Preservação [19], fertiPROTEKT-a colaboração de centros na Alemanha, Suíça e Áustria [17], e os centros individuais com uma abundância de experiência na prestação de FP para paciente com câncer [11,20]. Todos estes documentos fornecer orientação, mas novamente resultado está faltando.

De acordo com nossa pesquisa, a maioria dos REs estão familiarizados com as diretrizes da ASCO para preservação da fertilidade em pacientes com câncer. Embora essas diretrizes não foram focados em Endocrinologistas reprodutivas, acreditamos que as respostas do nosso estudo enfatiza o fato de que as diretrizes da ASCO é um documento de origem para aqueles que prestam serviços de PF a pacientes com câncer. As declarações relativas à utilização de agentes como o letrozole como adjuvantes COS para os pacientes e opções de contracepção em doentes com cancro da mama pode ser apropriadamente colocado na literatura oncologia através de tais documentos ou outros suplementos. Nossos dados indicam que REs que estão familiarizados com as diretrizes da ASCO são mais propensos a oferecer opções experimentais FP como criopreservação de tecido gonadal. Diante disso, é possível que os provedores de responder pode ser mais a par da literatura FP para pacientes com câncer. Mais uma vez, acreditamos que as diretrizes da ASCO pode ser um fórum para REs e médicos que prestam cuidados de câncer iguais.

Talvez uma das melhores contribuições Nosso estudo fornece é o comentário fornecido por praticar REs. declarações conflitantes sobre o uso de letrozole em pacientes com câncer de mama ER +, em particular, chama a atenção para o fato de que algum consenso com a entrada de oncologistas seria oportuno e que o acompanhamento de dados de resultados em pacientes com câncer que exercem a FP é necessário para garantir resultados consistentes e seguras no futuro [3].

Existem várias limitações importantes para o nosso estudo. Nossa taxa de resposta foi baixa (13%). Por outro lado, esta taxa de resposta é consistente com pesquisas de oncologistas em relação FP aconselhamento e padrões de referência [6,21-23]. Em pesquisas de médicos que prestam cuidados de oncologia, as taxas de resposta variou de 7% para 12,5% entre os médicos [21,22], e até 22% dos enfermeiros clínicos [22]. A taxa de resposta de 32% foi alcançada em um levantamento de Oncologistas publicados em JCO em 2008, mas os médicos foram pagos honorários $ 100 [6].

Por causa da nossa taxa de resposta, não podemos estar certos de nossos resultados são verdadeiramente representativa padrões de prática Re. No entanto, houve uma amostragem representativa de ambos prática privada e centros acadêmicos em todo o país. É importante ressaltar que os médicos que responderam à pesquisa representam estados em que a maior parte da fertilização in vitro tem lugar a nível nacional (Califórnia, Flórida, Illinois, Nova Jersey, Nova York e Texas) [24]. Membros não representados nesta pesquisa foram: Arkansas, Alaska, Delaware, Idaho, Iowa, Kansas, Kentucky, Maine, Minnesota, Mississippi, Nebraska, Nevada, New Hampshire, Novo México, Dakota do Norte, Oregon, Dakota do Sul, Utah, Vermont, west Virginia, Wisconsin, Wyoming. Destes estados, não há centros ART registrados Sociedade de Tecnologias de reprodução assistida no Alasca, Maine ou Wyoming. Entre os outros, nos dados mais recentes fornecidos pela SART 12,269 ciclos de ART foram realizadas de 154.412 relatado por todo o país, pouco menos de 8% [25]. Dada esta sustentamos que nossa pesquisa é provável representante da maioria dos médicos praticantes FP.

A nossa taxa de resposta pode ser secundária a repetir os pedidos deste grupo para responder a inquéritos, ou pesquisa de fadiga [26]. Foram pesquisados ​​os membros Srei e membros da Sociedade de Cirurgiões Reprodutivos menos de um ano antes desta pesquisa alcançar uma taxa de resposta de 43% [27]. Não podemos ter certeza de que as pessoas que responderam à pesquisa atual responderam à pesquisa anterior, mas duvidamos muitas pessoas que não responderam a nossa pesquisa anterior responderam à pesquisa atual. Por estas razões nós estimamos 25% (88/370) dos participantes elegíveis que responderam ao nosso inquérito anterior responderam à pesquisa atual. Também a nossa pesquisa anterior indagado sobre um tema geral em medicina reprodutiva. Não poderia haver menos interesse ou diminuição do nível de conforto entre os pesquisados ​​no assunto do FP-se suspeita que este é o caso. Nessa mesma linha, é possível que só os especialistas RE rotineiramente prestam cuidados FP que estão a par com a literatura FP responderam ao nosso inquérito, assim é possível, as práticas FP variam mais entre os especialistas RE que não responderam. Há também viés potencialmente inquirida em nossos resultados como as respostas são baseadas na recordação médico, em vez de dados prática real.

Nossos dados sugerem que a prática FP varia e destaca áreas importantes em que é necessária atenção. Acreditamos que este estudo é uma adição particularmente importante para a literatura como padrões de prática FP entre REs para pacientes com câncer de ter ido não declarada e REs são responsáveis ​​pela aplicação directa opções PF. Consistência na prática futuro é importante que a população câncer servido por FP é jovem e focado na sobrevivência. Consistência na prática irá garantir a sua ovócitos, embriões, esperma e tecido gonadal é manuseado adequadamente para óptimos resultados do tratamento de fertilidade. Coerência só virá com a colaboração e comunicação contínua entre os médicos que prestam serviços e oncologistas FP.

Informações de Apoio

S1 apêndice. Última pesquisa de 36 itens

doi:. 10.1371 /journal.pone.0127335.s001

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