Abstract

Fundo

A expansão do tratamento antiretroviral combinada (ART) na África do Sul reduziu drasticamente a mortalidade devido a relacionada com a SIDA infecções, mas o impacto da ART na incidência de câncer na região é desconhecida. Buscou-se descrever as tendências na incidência de câncer em Botswana durante a implementação do primeiro programa de arte pública em África.

Métodos

Foram incluídos 8479 casos incidentes do Registro Nacional de Câncer Botswana durante um período de significativa expansão ART no Botswana, 2003-2008, quando a cobertura ART aumentou de 7,3% para 82,3%. Nós caber modelos Poisson de incidência de câncer ajustadas por idade e conta no total da população, e em uma população ponderada probabilidade inversa com status de HIV conhecido, ao longo do tempo e cobertura ART estimado.

Achados

Durante este período 61,6% dos casos de câncer foram diagnosticados em pessoas infectadas pelo HIV e 45,4% de todos os cancros nos homens e 36,4% de todos os cancros nas mulheres eram atribuíveis ao HIV. a incidência de câncer ajustadas por idade diminuiu na população infectada pelo HIV de 8,3% ao ano (95% CI -14,1 para -2,1%). No entanto, com uma população progressivamente maiores e os mais velhos do HIV, o número anual de cancros diagnosticados permaneceu constante (0,0% por ano, 95% CI -4,3 a + 4,6%). Na população geral, a incidência de sarcoma de Kaposi diminuiu (4,6% ao ano, 95% -6,9 para -2,2 CI), mas a incidência de linfoma não-Hodgkin (+ 11,5% ao ano, IC 95% 6,3 a + 17,0%) e HPV cancros -associated aumento (+ 3,9% ao ano, 95% CI 1,4 a + 6,5%). a incidência de câncer ajustadas por idade entre os indivíduos sem HIV aumentou 7,5% ao ano (IC 95% 1,4 a + 15,2%).

Interpretação

Expansão da ART em Botsuana foi associada com a diminuição à idade o risco de câncer específico. No entanto, uma população em expansão e do envelhecimento contribuiu para continuou elevado número de cânceres incidentes na população HIV. Aumento da capacidade de detecção precoce e tratamento do câncer associada ao HIV precisa ser uma nova prioridade para programas na África

Citation:. Dryden-Peterson S, Medhin H, Kebabonye-Pusoentsi M, Seage GR III, Suneja G , Kayembe MKA, et ai. (2015) Cancer Incidence seguinte expansão do tratamento do HIV em Botswana. PLoS ONE 10 (8): e0135602. doi: 10.1371 /journal.pone.0135602

editor: Ruanne V. Barnabé, da Universidade de Washington, Estados Unidos

Recebido: 03 de junho de 2015; Aceito: 23 de julho de 2015; Publicação: 12 de agosto de 2015

Direitos de autor: © 2015 Dryden-Peterson et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Dados Disponibilidade: Os dados utilizados na análise do Botswana Registro Nacional de Câncer (Departamento de Saúde Pública, Ministério da Saúde, Enclave Governo, Private Bag 0038, Gaborone, Botswana, [email protected]) estão disponíveis com a permissão do Ministério da Saúde Botswana e aprovação do comitê de ética .

Financiamento: O projeto foi financiado por doações dos Institutos Nacionais de Saúde (P30AI060354, P30AI045008, K23AI091434). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

os cancros agora respondem por quase um quarto das mortes de indivíduos infectados pelo HIV, e em breve ultrapassará doenças SIDA como a principal causa de morte de pessoas infectadas pelo HIV em países de alta renda. [1] enquanto a incidência de alguns cancros definidores de SIDA (ADC) (sarcoma de Kaposi [KS] e linfomas não-Hodgkin [NHL]) diminuiu drasticamente com o uso da terapia anti-retroviral combinada (ART), [2, 3] o risco de muitos não-AIDS -Definir cancros (NADC) aumentou. [4] na África sub-saariana, onde ocorrem mais de dois terços de todas as infecções por HIV, há um conhecimento limitado de tendências na incidência de câncer. Redução do risco KS foi observada entre os receptores de arte em África sub-saariana, [5] mas as tendências de incidência população de KS durante períodos de expansão ART têm variado com incidência diminuiu em Uganda urbano, [6] nenhuma mudança significativa em locais rurais em Uganda e no Quênia, [5] e aumento da incidência no Malawi. [7] a incidência de NHL aumentou com ART disponível em Uganda urbano [6] e manteve-se inalterada em Malawi. [7] Compreender o impacto da TARV sobre a incidência de câncer em baixa e média países de rendimento (PBMR) que carregam a maior carga de ambas as mortes por câncer HIV e [8] é de grande importância.

Botswana tem uma das mais intensas epidemias de HIV com quase um quarto de todos os adultos infectados, [9 ], mas também um dos programas de arte mais robustos. Botswana lançou o primeiro programa de arte pública em todo o país na África em 2002, e cobertura de ART superior a 80 por cento em 2008 para pacientes com CD4 ≤ 200 células /ml, de acordo com estimativas do governo. [10] Durante este período, visitas à clínica de oncologia pública em Botswana aumentou 3 vezes [11] e enfermarias anteriormente utilizado como transbordam para infecções de Aids foram transferida para assistência oncológica. Utilizando registros de casos individuais de Botswana do Registro Nacional de Câncer, buscou-se avaliar as tendências do ADC e incidência NADC no Registro Nacional de Câncer Botswana entre 2003 e 2008 no contexto de rápida expansão da ART no Botswana. A experiência em Botswana pode ser indicativo de tendências futuras na região, onde a arte se tornou disponível mais tarde e cobertura está aumentando.

Métodos

Estimativas de HIV infectadas População e Tratamento

o Botswana HIV /AIDS estudo de impacto, uma pesquisa nacional representativa realizada pelo governo do Botswana, foi realizada em 2004 [12] e 2008 [13] e incluiu o teste sorológico para o HIV. prevalência pico ocorreu entre indivíduos com idades entre 30 a 34 em 2004 (40,0%) e entre os indivíduos com idades compreendidas entre 40 a 44 em 2008 (41,3%) em 2008. Estas pesquisas, com a extrapolação linear entre as medidas para permitir a estrutura etária da população infectada pelo HIV a mudar trimestralmente, foram utilizados para estimar a prevalência do HIV em grupos etários de 5 anos (recolhido para 20 e para 64 anos de idade devido a dados esparsos). estrutura etária da população total foi estimada a partir do censo nacional de 2006 e foi assumida como estável durante o período do estudo. [14]

Iniciada em 2002, em vários centros urbanos, a cobertura ART começou a se expandir dramaticamente como o programa começou a descentralizar, em 2004, com os consequentes aumentos da contagem média de células CD4 no início da TARV (Fig 1). Durante o período incluídos nesta análise (2003-2008), os indivíduos HIV-infectados com SIDA (OMS estágio 3 ou 4 doença HIV e /ou CD4 ≤ 200 células /mL) foram ART-elegíveis. tratamento de primeira linha padrão durante o período incluídos zidovudina co-formulado e lamivudina com efavirenz ou nevirapina. [15, 16] extrapolação linear a partir de estimativas do governo [10] da proporção de tratamento de indivíduos elegíveis a receber ART em 2003, 2005, e 2008 foram usados ​​para obter estimativas de cobertura de ART trimestrais usados ​​em modelos de regressão

Nota:.. ART, a combinação de terapia anti-retroviral

Rastreio do Cancro, Diagnóstico e Tratamento

Cancro rastreio não era rotineiramente disponíveis no setor público durante o período de estudo. Foram lançados programas de apoio testes de Papanicolaou, mas as limitações de capacidade de diagnóstico reduziu o número de mulheres efetivamente selecionados. [17] Por conseguinte, com rara exceção para alguns pacientes selecionados no sector privado, os pacientes apresentaram devido a sintomas. Os procedimentos de diagnóstico foram geralmente realizadas em hospitais de referência onde o atendimento oncológico foi prestados. [18]

Botswana Registro Nacional de Câncer

casos de cancro O Registro Botswana Nacional do Câncer (BNCR) do Ministério da Saúde tem registrados através da vigilância ativa caso em todo o país desde 2003. eletrônico e patologia baseado em papel, ambulatório, e os registros e registos de internamento são revisados ​​a cada instalação. Ambas as instalações públicas e privadas estão incluídas na fiscalização. Vigilância é focada em serviços de referência de saúde e laboratórios de patologia, e os casos de câncer não na necessidade de cuidados oncológicos dedicado podem ser sub-representadas (sarcoma de Kaposi por exemplo limitada tratados com ART sozinho). Não houve alterações substanciais nos procedimentos de apuração de casos utilizados pelo pessoal BNCR desde 2003. O BNCR ainda não apontam para registros de HIV e muitos registros não têm esta informação. Durante uma avaliação, em 2013, uma equipe da Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer estimou que o BNCR capturou mais de 85% dos cancros em Botswana. [19]

Métodos Analíticos

Consistência de câncer captura caso pelo BNCR durante o período de estudo foi avaliada usando descritos métodos semi-quantitativos, [20, 21], incluindo comparando a incidência de cânceres infantis com estimativas de incidência regional, [22] avaliar as tendências longitudinais para cânceres comuns selecionados exija procedimentos de diagnóstico diferentes e Não deve ser afetada pela expansão da ART (mama, colo-rectal, melanoma e cancro da próstata), e as tendências que examinam nas proporções de casos morfologicamente verificados.

casos registados foram classificados de acordo com a topografia (CID-10) e morfologia (CID-O-3). carcinomas de células escamosas decorrentes na laringe, hipofaringe, faringe, orofaringe e cavidade oral foram agrupados como cânceres de cabeça e pescoço. cancros de células escamosas envolvendo o pénis, ânus, do recto, da vulva e da vagina, o colo do útero, mas não foram consideradas como outros cancros anogenitais. sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin e câncer cervical foram considerados cânceres (ADC) e todos os outros tipos de câncer considerados não-definidoras de SIDA (NADC) definidoras de SIDA.

Para avaliar o impacto do lançamento inicial de ART no Botswana, casos relatados ao registro durante 2003-2008 foram incluídos na análise. Incidência foi de sexo e idade-padronizados para a população padrão mundial. [23] Tendências na incidência foram avaliados utilizando sobredispersão modelos de Poisson, incluindo tanto tempo de calendário ou a cobertura de ART população.

Como status de HIV era disponível apenas no BNCR para um subconjunto potencialmente não representativo dos casos, foram utilizados métodos de probabilidade de ponderação inversa [24] para ajustar o viés de seleção e permitir a modelagem por status HIV gravado. casos brevemente com status de HIV conhecidos foram ponderados para conta para casos comparáveis ​​com status de HIV desconhecido. Utilizou-se o inverso da probabilidade de o caso ter um não-censurado HIV status condicional no ano civil, idade, sexo, tipo de câncer, relatando facilidade, e região de residência, como paciente os pesos. Seguindo a abordagem de Naimi

et

.

al

., Os pesos foram estabilizados, incluindo a probabilidade de não-censura condicional em quantis da data de diagnóstico no numerador. [25] Assumindo que a substituição dos casos com censurados e status de HIV não-censurado condicionada à preditores incluídos, a população ponderada resultante fornece uma estimativa imparcial da população total tinha status de HIV foi conhecido para todos os casos. A magnitude do possível viés de seleção residual foi avaliada comparando a prevalência do HIV prevista pelo modelo e prevalência observada de uma coorte inscritos no Princess Marina Hospital, [26] a maior instalação de oncologia representando cerca de 65% dos casos registrados nacionalmente.

tendências de incidência foram modelados separadamente na população em geral, independentemente do seu estado HIV, e pelo status de HIV na população IPW. abordagens paramétricos foram utilizados na população em geral. Para dar conta de uma maior variância devido à ponderação, testes de significância e intervalos de confiança na população IPW foram estimadas usando observações a partir de 1000 amostras de bootstrap. Uma forte correlação foi encontrada entre o tempo do calendário e cobertura de ART (r

2 = 0,87) durante o período de estudo; por conseguinte, impedido colinearidade modelar ambos os factores em simultâneo. As análises estatísticas foram realizadas com a utilização do pacote estatístico SAS, versão 9.4 (SAS Institute, Cary, Carolina do Norte). Todos os testes foram bicaudais e valores de P inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

O estudo foi aprovado com uma renúncia de consentimento informado para usar registros de registro de-identificados pelos conselhos de revisão institucionais do Botswana Ministério da Saúde e da Harvard TH Chan Escola de Saúde Pública.

resultados

Cases

cancro

de 2003 a 2008, 8479 novos diagnósticos de câncer foram registrados, com 4615 ( 54,4%) casos de câncer em mulheres e 3864 (45,6%) em homens. A média de idade no momento do diagnóstico de câncer foi de 47 anos para mulheres e 50 para os homens. A maioria dos diagnósticos foram patologicamente confirmado por histologia (69,7%) ou por exame citológico ou hematológica (8,5%). O exame clínico ou radiográfico sozinho foi usada para diagnosticar a 1138 (13,4%) cancros, quase todos os quais foram sarcoma de Kaposi (98,7%). Um total de 660 casos (7,8%) foram identificados apenas através da revisão de certidões de óbito. status de HIV foi gravada para 2438 (71,9%) casos de ADC e 1.057 (20,8%) de NADC. Entre os casos com status de HIV registrados, 92,6% da ADC e 52,0% NADC estavam em indivíduos infectados pelo HIV.

Consistência Caso Capturar

Nós não detectar tendências significativas na incidência registrada para cânceres indicadoras sentiu-se

a priori

ser pouco provável que seja afetado pela expansão da ART-peito (-1,4% anual, P = 0,38), colorectal (+ 1,0% anual, P = 0,76), melanoma (-4,6% anual , P = 0,29), da próstata (-3,7% anual, P = 0,24). Considerado em conjunto para aumentar a potência para observar as tendências de menor magnitude, não foi observada alteração significativa (-1,7% anual, P = 0,18) na incidência destes cancros indicadoras. No entanto, para todos os cancros, houve um declínio significativo na proporção de cancros identificados pelos atestados de óbito somente, 13,1% durante a primeira metade do período de estudo, em comparação com 2,5% no segundo semestre (P 0,001). Enquanto isto pode representar um maior acesso à histologia e diminuição da intensidade da avaliação dos certificados de óbito, o declínio nos casos só de atestado de óbito também pode representar um declínio na mortalidade por Aids no período do estudo. Mais da metade dos casos diagnosticados pelo atestado de óbito foram só de indivíduos que morreram de AIDS e tinham um diagnóstico de câncer (mais comumente sarcoma de Kaposi) observou em seu atestado de óbito. A incidência de câncer em crianças com idade inferior a 15-6,2 para as meninas e 7,5 para os meninos (por 100.000) -foi dentro de intervalos publicadas para a África subsaariana, mas no decil inferior de registros em todo o mundo. [20] A prevalência de HIV foi similar na população IPW em 2008, 57,2% (IC 95% 55,6-58,9), e inscritos na coorte Hospital Princesa Marina inscritos 2010-2012, 59,4% (95% 50,1-67,6%). [26]

cancer Incidence geral

Durante a expansão ART no Botswana, como estimado na população IPW, ajustada por idade e sexo incidência de câncer diminuiu 8,3% (-14,1 IC 95% para -2,1%) por ano entre indivíduos infectados com HIV (Fig 2). Ao mesmo tempo, ajustada por idade e sexo incidência de câncer entre as pessoas sem HIV aumentou 7,5% (IC 95% 1,4 a + 15,2%) por ano. De 2003 a 2008, a taxa de incidência idade-padronizados estimado (SIR), comparando a incidência de câncer entre os infectados pelo HIV e populações não infectadas pelo HIV caiu de 11,1-4,4 para os homens e 6,0-2,4 por mulheres (Fig 3, p 0,001) .

as análises utilizaram a população IPW.

as análises utilizaram a população IPW. Nota: ART, a terapia anti-retroviral combinada

No entanto, apesar da redução na incidência, o número anual de novos cancros na população em crescimento e envelhecimento infectadas pelo HIV permaneceu constante (Fig 4), 0,0% anual. mudança (95% -4,3 CI para + 4,6%). Durante o período do estudo, estima-se que 61,7% dos cânceres incidentes surgiram em indivíduos infectados pelo HIV. infecção pelo HIV foi atribuída por 45,4% de todos os cancros nos homens e 36,4% dos casos de câncer em mulheres, embora a expansão da disponibilidade de ART foi associada a uma diminuição da fração atribuível populacional.

As análises usado a população IPW.

AIDS-defining cancros

cânceres-Kaposi definidoras de SIDA sarcoma de, câncer cervical, e de linfoma não-Hodgkin, representaram 40,0% do total de casos de câncer na população em geral. Durante o período do estudo, não houve mudança significativa na incidência global de idade padronizada da ADC na população em geral, + 0,4% de variação anual (95% CI -1,3 a + 2,1%). No entanto, as tendências mais significativas foram observadas em cada ADC individuais (Fig 5). Na população geral, a incidência de sarcoma de Kaposi caiu de 4,6% ao ano durante o período de estudo (95% IC -6,9 para -2,2). Em contraste, a incidência de câncer cervical e linfoma não-Hodgkin, tanto aumentou durante a expansão da ART na população geral. Incidência de câncer cervical aumentou 3,0% ao ano (IC 95% 0,3 a + 5,7%) e de 2,8% para cada aumento de 10% na cobertura de ART (IC 95% 0,7-4,8%). O aumento foi maior para o linfoma não-Hodgkin com aumento de 11,5% anual (95% CI 6,3 a + 17,0%) e aumento de 10,0% ao aumento de 10% na cobertura de ART (IC 95% 5,7-14,4%).

estimativas de incidência de câncer de mama e do colo do útero estão limitados a população feminina. cancros anogenitais incluem carcinomas de células escamosas da vulva, vagina, pênis e ânus.

Na população IPW contabilização de alterações na estrutura etária dos indivíduos infectados pelo HIV, também houve uma diminuição substancial na incidência do sarcoma de Kaposi entre indivíduos com HIV, 6,5% ao ano (95% CI -11,1 para -1,6%). No entanto, nestes modelos de ajuste para aumentar a prevalência do HIV entre as mulheres mais velhas, a incidência de câncer cervical não foi alterada na população HIV durante o período de implantação ART (0,2% de variação anual, 95% IC -14,8 para 19,3). Incidência de linfoma não-Hodgkin entre os indivíduos infectados pelo HIV aumentou significativamente durante o período de ART cedo e seguidamente diminuiu, p-valor para termos anuais e quadrática foram de 0,54 e 0,034, respectivamente (Tabela 1 e Figura 6).

As estimativas de população IPW responsáveis ​​por mudanças na prevalência geral e específico da idade HIV. Sombreadas bandas de confiança de 95% a partir de 1000 amostras de bootstrap. Nota: NHL, linfoma não-Hodgkin

Outros Cânceres Virus-Associated

Similar ao câncer cervical, a incidência de outros tipos de câncer ligados ao vírus do papiloma humano (HPV) aumentou na população em geral , incluindo cânceres de cabeça e pescoço (+ 8,8% ao ano, 95% CI 4,7 e + 13,1%) e outros cancros anogenitais (+ 12,4% ao ano, 95% CI 4,0-21,5%). No geral, todos os cancros associados ao HPV (incluindo o cancro do colo do útero) cresceu 3,9% ao ano (IC 95% 1,4 a + 6,5%) e 3,6% ao aumento da cobertura de ART em 10% (IC 95% 1,6 a + 5,7%) em a população em geral. Até o final do período de vigilância, os cancros associados ao HPV responsáveis ​​por 27,2% de todas as doenças malignas em Botswana, passando de 19,6% durante a implementação inicial do programa ART.

Os aumentos observados em cancros associados ao HPV no população total pode refletir uma população HIV envelhecimento e expansão. Em análises na população IPW ajuste para estas alterações demográficas, nenhuma mudança com expansão da arte foi detectado para cancros associados ao HPV entre indivíduos infectados com HIV (-1,2% por ano, para -11,9 + 12,3%, dados não mostrados).

na população geral, cânceres associados com o vírus Epstein Barr (EBV) -NHL, linfoma de Hodgkin, e na incidência durante a expansão da ART, 11,0% ao ano aumentou-câncer de nasofaringe (95% CI 6,3 a + 15,8%) e aumento de 9,7% por 10% de cobertura da ART (95% CI + 5,9% e + 13,7%). No entanto, as tendências em cancros individuais associadas a EBV foram difíceis de avaliar devido a baixas frequências. Incidência de linfoma de Hodgkin apareceu estável (+ 4,0% ao ano, 95% -7,7 CI para + 17,1%), enquanto a de carcinoma da nasofaringe aumentou (+ 19,2% ao ano, 95% CI 0,3 a + 41,6%). Usando a população IPW, nenhuma mudança significativa na incidência foi observada em cancros associados a EBV em indivíduos infectados pelo HIV (5,3 anualmente, 95% CI -6,5 a 22,2%, dados não mostrados).

Incidência de fígado câncer, provavelmente relacionado com a prevalência da infecção crônica da hepatite B (HBV) em Botswana, [27] apareceu a declinar na população total, -6,6% anualmente (95% CI -12,0 para -1,0%). Esta tendência foi mais acentuada entre os indivíduos com HIV na população IPW, embora o declínio não foi estatisticamente significativa (-43,4% anualmente, 95% CI -66,6% e + 2,3%, dados não mostrados). Durante este período, não havia um programa de tratamento de HBV dedicado, mas quase todos os regimes ART incluiu pelo menos um agente HBV-ativa.

Os cancros não associados à infecção viral

cânceres não definidores de SIDA sem uma ligação infecciosa estabelecida teve incidência relativamente estável durante o período de expansão ART rápido no Botswana. Na população geral, observamos aumento da incidência de câncer de pulmão (+ 9,9% ao ano, 95% CI 3,2-16,9%), que pode estar relacionada com o aumento do consumo de tabaco. [28] Também foi observado reduzir a incidência de câncer de esôfago (-6,3 % ao ano, 95% CI -10,0 para -2,3%).

na população, mama e cancro do pulmão IPW foram os cânceres incidentes mais comuns não associadas com a infecção viral em pessoas infectadas pelo HIV. Houve uma tendência não significativa diminuição na incidência de câncer de mama (-20,8 anualmente, 95% CI -379,9 para 4,9%) entre 2003 e 2008. No geral, a incidência de cancros associados não-virais decresceu 8,3% ao ano (95% CI -14,1 a -2,1%, dados não mostrados) entre a população infectada pelo HIV e aumento de 7,5% ao ano (IC 95% 1,4-15,2%, dados não mostrados) entre a população não infectados pelo HIV.

discussão

Através da análise de casos individuais a partir do BNCR, descobrimos que o risco de câncer, particularmente para o sarcoma de Kaposi, diminuíram entre os indivíduos infectados pelo HIV com o estabelecimento de um programa de arte global com alta cobertura. No entanto, com uma ampliação e envelhecimento da população infectada pelo HIV em Botsuana, o número de cancros não diminuem com a expansão da arte. A incidência de cancros associados ao HPV e linfoma não-Hodgkin aumentou 2 vezes de 2003 a 2008. colo do útero e de outros cancros associados ao HPV, na sua maioria provenientes de pessoas infectadas pelo HIV, foram responsáveis ​​por mais de 25% de todos os tumores seguintes expansão ART. Cancros que estão aumentando na incidência estão associados com altos custos de mortalidade e de tratamento, aumentando consideravelmente a carga global de uma epidemia intensa HIV.

Em os EUA, ART foi associada com quedas acentuadas tanto Kaposi e não-Hodgkin linfoma. [2] Os resultados desta análise demonstram uma trajetória contrastante. Semelhantes aos encontrados em outros lugares na África, [6, 7] Botswana teve apenas uma diminuição modesta na KS incidência e pesado fardo persistente de outros cancros associados ao VIH apesar das melhorias notáveis ​​no acesso ART. Em parte, as tendências aparentemente discrepantes estão provavelmente relacionados com os desafios na obtenção de um diagnóstico em um sistema de saúde restrito, especialmente no início do programa ART quando mortes por Aids eram altas. Além disso, a obtenção de um diagnóstico de câncer é frequentemente um processo longo e pacientes com concorrentes condições oportunistas não podem sobreviver para completá-lo. Isto poderia explicar o aumento inicial na NHL incidência com a arte em Botswana. Diferenças nos riscos entre os países de alta e de baixa e média renda concorrentes podem explicar algumas das diferenças observadas nas tendências de câncer com ART.

A predominância dos cânceres associados com o HPV sugere que a principal razão para o aumento da carga de HIV cancros -associated é a maioria do sexo feminino epidemia de HIV na região e a alta prevalência de infecções virais oncogênicos. Enquanto ART limita a duração ea frequência das infecções por HPV cervical, [29] ele não aparece para prender de forma confiável o desenvolvimento do tumor uma vez iniciada. [30] Por conseguinte, a incidência do cancro do colo do útero e outros cânceres associados com o HPV pode ter aumentado devido à melhoria HIV conferida pelo art. Vacinação e rastreio de HPV ou displasia são respostas importantes, mas estas iniciativas não vai diminuir a necessidade de cuidados oncológicos abrangente para a crescente onda de colo do útero, pênis, vulva, e câncer anal durante a próxima década.

Enquanto o nosso análise utilizados dados de um registro de câncer nacional com altos níveis de captura caso, uma série de limitações são importantes a considerar ao interpretar estes resultados. Mais importante ainda, status de HIV não é completamente capturado e o uso de pesos para mitigar apuração tendenciosa do estado do HIV aumentou a variância das estimativas. Como resultado, o poder na população IPW análises foi reduzida para detectar mudanças na incidência de cânceres individuais. Além disso, enquanto a população IPW teve prevalência de HIV semelhante a uma coorte hospital de referência proporcionando tranquilidade contra o preconceito, erro de classificação residual poderá tendências de polarização. No entanto, o fator não medido teriam de ser tem influente como os mais fortes preditores de censura do estado do HIV (tipo de câncer e ano de diagnóstico) para modificar as estimativas em mais de 5%. O registo mais eficiente captura casos patologicamente confirmado e as que apresentam para a gestão oncológico especializado, e, como resultado provável underrepresents incidência de sarcoma de Kaposi, cancros surgem em locais difíceis de biópsia (por exemplo, cérebro, pulmão ou fígado), e cancros assintomáticos. Da mesma forma, a captura caso pelo registro é vulnerável a mudanças na capacidade clínica e de diagnóstico, independentemente do programa de ART. Nós não detectaram alterações significativas na incidência ao longo do tempo para os cancros seleccionados não esperados para mudar com a expansão ART, argumentando contra viés apuração; No entanto, não podemos excluir a possibilidade de que melhorou a função do sistema de saúde (como evidenciado pela diminuição da certidão de óbito apenas casos) poderia ter contribuído para os aumentos observados em alguns tipos de câncer.

Em conclusão, o aumento da cobertura ART em Botsuana foi associada com a diminuição incidência ajustadas por idade de câncer entre indivíduos infectados pelo HIV, em grande parte devido à queda no sarcoma de Kaposi. No entanto, o número total de cancros permaneceu inalterada no alargamento e envelhecimento da população infectada pelo HIV. Apesar da alta cobertura da ART, a maioria dos tumores continuam a surgir em indivíduos infectados pelo HIV. Além de substancial morbidade e mortalidade, o aumento da incidência do cancro colocou pressão adicional considerável sobre o sistema de saúde já gerir uma epidemia intensa HIV. Com o primeiro programa ART abrangente na África, as tendências na incidência de câncer em Botsuana pode refletir a epidemia de câncer emergente na região abastecida por infecção crónica pelo HIV. Infelizmente, a expansão da ART para indivíduos com baixa contagem de células CD4 por si só é pouco provável que reduzir substancialmente incidência do cancro na África sub-saariana.