Abstract

Fundo

Os resultados positivos entre o número de casos e os resultados foram validados em diversos procedimentos e tratamentos de câncer. No entanto, há pouca informação disponível sobre os efeitos combinados do cirurgião e hospitalares número de casos. Foram utilizados dados de base populacional em todo o país para explorar a associação entre o cirurgião e hospitalares número de casos e as taxas de sobrevivência para os principais tipos de câncer.

Metodologia

Um total de 11677 doentes com cancro do incidente diagnosticado em 2002 foram identificados a partir a Base de Dados Nacional de Taiwan Research seguro de saúde. A análise de sobrevida, o modelo de riscos proporcionais de Cox, e escores de propensão foram usadas para avaliar a relação entre as taxas de sobrevida em 5 anos e diferentes combinações de carga de trabalho.

Resultados

Com base no modelo de riscos proporcionais de Cox, doentes com cancro tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume apresentaram taxas de sobrevivência mais pobres, e as taxas de risco variou de 1,3 em câncer de cabeça e pescoço para 1,8 no cancro do pulmão após o ajuste para as variáveis ​​dos pacientes demográficos, co-morbidades, e modalidade de tratamento. as taxas de sobrevida em 5 anos quando analisados ​​usando os escores de propensão, o ajustados eram mais pobres para os pacientes tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume, em comparação com aqueles tratados por cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume (

P

. 0.005)

Conclusões

Após o ajuste para diferenças no caso mix, pacientes com câncer tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume apresentaram taxas de sobrevida em 5 anos mais pobres. Contribuintes podem implementar a melhoria de cuidados de qualidade na cirurgiões baixo volume

Citation:. Chang C-M, Huang K-Y, Hsu T-W, Su Y-C, Yang W-Z, Chen T-C, et al. (2012) análise multivariada para avaliar os efeitos da cirurgia e Hospital Volume sobre o Câncer Taxas de sobrevivência: um estudo nacional de Base Populacional de Taiwan. PLoS ONE 7 (7): e40590. doi: 10.1371 /journal.pone.0040590

editor: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 06 de março de 2012; Aceito: 10 de junho de 2012; Publicação: 17 de julho de 2012

Direitos de autor: © 2012 Chang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

O cancro é uma das principais causas de morte no mundo e foram responsáveis ​​por 7,6 milhões de mortes (13% de todas as mortes) em 2008 [1]. Nos países ocidentais, bem como Taiwan, câncer de pulmão, câncer de mama, câncer colorretal, câncer de próstata e câncer de cabeça e pescoço são as causas mais comuns de tumores malignos [1], [2], [3]. O tratamento do câncer é agora um problema sócio-económico grave e um problema de saúde pública importante, que merece mais atenção.

A associação positiva com o volume de carga de trabalho e os resultados tem sido observada em muitos procedimentos e cirurgias de câncer [4], [5], [6]. Estudos anteriores indicaram que o aumento do número de procedimentos para os hospitais ou os cirurgiões foram associados diminuição da morbidade e complicações peri-operatório, ou comprimento encurtado de estadia [4], [7]. Para o câncer de pulmão, câncer de mama e cirurgias de câncer de cólon, pacientes submetidos a tratamento em hospitais ou com os cirurgiões que realizam um grande número de procedimentos são susceptíveis de sobreviver por mais tempo do que os outros [8], [9], [10] [11], [12]. Parte desse fenômeno pode ser explicado pelo entendimento de que “a prática leva à perfeição”, “referência seletiva” pode ser uma explicação alternativa em outros casos [6], [13]. A maioria dos estudos exploraram os benefícios do aumento das taxas de número de casos e mortalidade operatória câncer ou de sobrevivência no nível hospitalar ou nível de cirurgião. Os efeitos combinados de cirurgião e hospitalares número de casos sobre as taxas de mortalidade operatória do câncer tem sido explorada no passado, mas há poucos dados disponíveis sobre os efeitos combinados do cirurgião e hospitalares número de casos sobre as taxas de sobrevivência de câncer [14], [15].

o objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que pacientes com câncer tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume incorrer em taxas de sobrevivência pobres, em comparação com aqueles tratados por cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume.

Materiais e Métodos

Demonstrações Ética

Este estudo foi iniciado após ter sido aprovado pelo Institutional Review Board of Buddhist Dalin Tzu Chi Hospital Geral, Taiwan. Porque os números de identificação e informações pessoais dos indivíduos incluídos no estudo não foram incluídos nos arquivos secundárias, o conselho de revisão afirmou que o consentimento por escrito dos pacientes não era necessária.

Pacientes e Design Estudo

Foram utilizados dados 2002-2006 do Seguro Nacional de Saúde (NHI) Banco de dados Research, que cobriu pedidos de benefícios médicos para mais de 23 milhões de pessoas em Taiwan (cerca de 97 por cento da população da ilha). Os doentes com cancros principais em Taiwan, incluindo câncer de mama, câncer colorretal, câncer de pulmão, câncer de próstata e câncer de cabeça e pescoço, que receberam tratamento cirúrgico com ou sem terapia adjuvante no ano de 2002 foram incluídos (Apêndice S1). Médicos foram ordenados pelo total de seus volumes de pacientes, utilizando identificadores exclusivos do médico neste banco de dados. Os pacientes foram designados para ser tratado por de baixo volume e de alto volume cirurgiões. Hospitais foram classificados utilizando métodos semelhantes figura 1) [16]. Os procedimentos detalhados para a definição de alto ou baixo número de casos foram explicados na Figura 1. Os dados paciente com câncer foi então ligado a dados de mortalidade para os anos de 2002 a 2006.

(1) Os hospitais foram ainda classificados pelo seu volume total paciente, usando identificadores únicos hospitalares nesta base de dados. Os pacientes com câncer caiu em três grupos aproximadamente iguais com base no volume hospital. (2) Os cirurgiões foram ainda classificados pelo seu volume total do paciente por meio de identificadores exclusivos do hospital nesta base de dados. Os pacientes com câncer caiu em três grupos aproximadamente iguais com base no volume cirurgião. (3) Os pacientes com câncer foram então ligados aos dados de mortalidade extraídos da doença e câncer conjunto de dados catastrófica abrangendo os anos de 2002-206. (4) 5 anos de sobrevida dos pacientes com câncer foram analisados ​​de acordo com o volume do hospital ou volume cirurgião estratificada por locais tumorais. (5) no cancro do pulmão e cancro da próstata, curvas de sobrevida do grupo de baixa hospitalar /cirurgião médio e foram semelhantes. Assim, os grupos de média e baixa foram fundidas como o “volume baixo”. (6) No câncer de mama, câncer colorretal e câncer de cabeça e pescoço, curvas de sobrevida do grupo de média e alta hospitalar /cirurgião foram semelhantes. Assim, os grupos de alta e média foram fundidas como o “alto volume”. (7) O ponto de corte de cada câncer em nível hospitalar ou cirurgião nível foi obtido a partir dos procedimentos acima (5) e (6).

Medidas

A variável dependente chave da interesse era a taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes com câncer. As variáveis ​​independentes importantes foram os efeitos combinados do cirurgião e hospitalares número de casos, que foram divididos em grupos com base no volume (cirurgião alto volume hospitalar de alto volume, alto volume hospitalar de baixa cirurgião de volume, de baixo volume hospitalar de alta cirurgião volume e de baixo volume hospitalar de baixa cirurgião volume). dados demográficos do paciente incluíram idade, sexo, localização geográfica, modalidade de tratamento, a gravidade da doença e condição socioeconômica individual. As comorbidades de cada paciente foi baseada na pontuação Charlson Comorbidity Index modificado, que tem sido amplamente utilizada nos últimos anos para o ajuste de risco em conjuntos de dados de sinistros administrativos [17].

Este estudo utilizou categoria enrollee (CE) como uma medida substituta de status socioeconômico (SES), que é um importante fator prognóstico para câncer [18], [19]. Os pacientes com câncer foram classificados em 3 subgrupos: SES elevadas (funcionários públicos, a tempo inteiro ou de pessoal pagos regulares com a filiação do governo ou funcionários de instituições de propriedade privada), SES (indivíduos autônomos moderados, outros funcionários, e membros dos agricultores ‘ou associações de pescadores) e baixa SES (veteranos, famílias de baixa renda, e recrutas do serviço substituto) [20]

Análise estatística

O pacote estatístico SAS (versão 9.2;. SAS Institute , Inc., Cary, NC) e SPSS (versão 15, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foram utilizados para analisar os dados. Um valor de p

P

. 0,05 foi utilizado para determinar a significância estatística

As taxas de sobrevida em 5 anos cumulativos e as curvas de sobrevida foram construídas e comparadas usando um teste de log-rank. Sobrevivência foi medido a partir do momento do diagnóstico de câncer usando mortalidade global como variáveis ​​de censura. O modelo de regressão proporcional de Cox e análise de sobrevida com a estratificação escore de propensão foram usadas para comparar os resultados entre diferentes número de casos médicos.

(1) Cox perigos modelo proporcional de

O modelo de regressão proporcional de Cox foi utilizado para avaliar o efeito combinado do cirurgião e do volume do hospital sobre as taxas de sobrevivência após o ajuste para as variáveis ​​demográficas e modalidades de tratamento. A qualidade do ajuste do modelo de regressão foi avaliado pelo desvio de Probabilidade -2 Log.

(2) Propensity Score

Propensão score estratificação foi aplicada para substituir a ampla série de fatores de confusão que pode estar presente em um estudo de observação com uma variável destes factores [21], [22], [23], [24]. Para obter a pontuação de propensão neste estudo, as características dos pacientes foram inscritos em uma seleção previsão modelo de regressão logística para diferentes categorias de prestadores. As características incluíram o ano em que o paciente foi diagnosticado, a idade, o sexo, a pontuação Charlson Comorbidity Index, área geográfica de residência, e tratamento modalidade. O efeito da atribuição de número de casos na taxa de sobrevida em 5 anos foi analisado dentro de cada quintil. O odds ratio Mantel-Haenszel foi calculado, além de executar a Cochran-Mantel-Haenszel χ

2 de teste.

Resultados

Um total de 3620 mortes (31%) foram identificados a partir da amostra total de 11677 pacientes submetidos à cirurgia curativa com ou sem terapia adjuvante entre 2002 e 2006. as características dos pacientes estão resumidos na tabela 1. os pacientes 5933 (50,8%) de câncer foram tratados por cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume, 1.392 (11,9%) por cirurgiões de baixo volume em hospitais de alto volume, 1591 (13,6%) em cirurgiões de alto volume em hospitais de baixo volume e 2.761 (22,9%) em cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume. Os pacientes tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume eram mais propensos a ser mais velhos, residem em áreas suburbanas e rurais, vivem no centro, sul e leste de Taiwan, e têm status socioeconômicos mais baixos. Tabela 2 mostrou a associação de cirurgiões e hospitais. cirurgiões de alto volume eram mais propensos a realizar cirurgias em hospitais de alto volume entre câncer de mama, câncer colorretal, câncer de próstata e cabeça e tratamento do câncer de pescoço.

Cox proporcional Análise dos perigos Modelo

a tabela 3 mostra os efeitos combinados do cirurgião e hospitalares número de casos sobre as taxas de sobrevida em 5 anos. Os pacientes tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume tiveram as taxas de sobrevivência mais pobres (Figura 2a-e). A Tabela 4 mostra as taxas de risco ajustado com base no modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox após o ajuste para comorbidades do paciente, localização geográfica, tipo de residência, bem como as modalidades de tratamento. A associação negativa entre a sobrevivência eo cirurgião e o número de casos hospitalares permaneceu estatisticamente significativa na análise multivariada. Para garantir o efeito observado do volume não é influenciada pela idade avançada e comorbidites, repetimos a análise de regressão de Cox após a remoção sequencialmente idade e comorbidites. Modelo A (sem idade e Charlson Comorbidity Index Score) na Tabela 5 mostraram o impacto do volume provedor permaneceu robusto. Os pacientes com câncer tratados por cirurgiões de baixo volume e hospitais de baixo volume apresentaram taxas de sobrevivência mais pobres para os principais tipos de câncer.

Análise Propensity Score

A estratificação de acordo a escores de propensão e avaliação dos efeitos combinados do cirurgião e hospitalares número de casos na sobrevivência foram realizadas entre os pacientes tratados por cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume e cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume (Apêndice S2). A Tabela 6 mostra as taxas de sobrevivência para ambos os grupos de carga de trabalho após a estratificação. Na maioria das situações, os pacientes tratados por cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume tiveram maiores taxas de sobrevida em 5 anos. O valor-p para as estatísticas Cochran-Mantel-Haenszel comparando as taxas de sobrevivência para os cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume e cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume, controladores de escores de propensão, era 0,001. Os pacientes tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume tinham taxas de mortalidade mais elevadas. As taxas de sobrevida em 5 anos ajustada aos doentes tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume foram menores do que os pacientes tratados por cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume.

Em resumo, pacientes com câncer tratados por cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume apresentaram taxas de sobrevivência mais pobres. O resultado foi robusto como as taxas de sobrevivência foram determinadas usando tanto o modelo de regressão proporcional de Cox e estratificação por escores de propensão.

Discussão

Os pacientes que se submeteram ao tratamento por médicos de baixo volume em hospitais de baixo volume tiveram menores taxas de sobrevivência. A taxa de risco ajustada variou de 1,3 em câncer de cabeça e pescoço para 1,8 no câncer de pulmão. Esta associação negativa manteve-se estatisticamente significativos quando analisados ​​usando escores de propensão. Pagadores deve realizar algumas intervenções e patrocinar pesquisas de melhoria da qualidade.

Benefícios têm sido associados com o aumento número de casos no tratamento de infarto agudo do miocárdio, cirurgia transesfenoidal, a cirurgia do ombro, endarterectomia de carótida, etc [25], [26]. A magnitude da associação de volume para os resultados variaram grandemente em procedimentos diferentes [15]. Estudos anteriores têm explorado a associação positiva da alta médico ou hospital volume sobre as taxas de sobrevivência de câncer ou mortalidade peri-operatória e tempo de permanência [4], [7], [8], [9], [27], [28]. Vários estudos de Taiwan têm relatado a associação positiva do número de casos cirurgião ou carga de trabalho do hospital e os resultados do câncer [16], [29], [30]. No entanto, poucos estudos têm relatado sobre os efeitos combinados de médicos e hospitalares número de casos de sobrevivência de câncer [14]. Nosso estudo relataram os resultados dos efeitos combinados do cirurgião e hospitalares número de casos, e os resultados foram validados utilizando dois multivariada diferentes análises.

A qualidade da técnica de ajuste de risco na análise de informações administrativas é uma questão importante [31 ]. O modelo de risco proporcional de Cox foi utilizado para avaliar o efeito de diferentes combinações de médicos e hospitalares, o número de casos. Os pacientes com câncer tratados por médicos de baixo volume em hospitais de baixo volume foram encontrados para ter um maior risco de mortalidade após o ajuste para comorbidades e outros fatores de confusão. No entanto, houve algumas diferenças com relação à idade e condição clínica entre os diferentes grupos carga de trabalho. Na segunda parte da nossa pontuação série de propensão foram usadas para estratificar os pacientes em cinco grupos com escores de propensão semelhantes, a fim de reduzir os efeitos do viés de seleção entre os diferentes grupos de carga de trabalho [22], [23], [32]. Os pacientes com câncer tratados por médicos de baixo volume em hospitais de baixo volume foram encontrados para ter resultados mais pobres. As diferenças no mix caso e processo de cuidar entre os prestadores de volume alto e baixo podem explicar alguns dos resultados observou-se [12].

Em Taiwan, ea maioria dos outros países, o tratamento do câncer é realizado por uma equipe. Na verdade, os médicos de alto volume representam equipes de alto volume. É possível que os médicos de alto volume, que coordenam grandes equipes experientes, incluindo radioterapeutas, oncologistas hematologia, radiologistas e enfermeiros especializados, são de suma importância para o tratamento de câncer. Várias hipóteses para a relação volume-resultados têm sido propostas. A “prática faz perfeito” conceito sugere que o aumento do número de casos pode ajudar médicos ou funcionários do hospital desenvolver competências e executar procedimentos de tratamento mais eficaz, como é o caso com procedimentos cirúrgicos, quimioterapia, radiação, e manipulação de unidades de teleterapia de oncologia de radiação. Alcançar a excisão completa com uma margem livre de tumor com dissecção de linfonodos regionais é crucial no tratamento da maioria dos cânceres. A margem cirúrgica positiva e metástases em linfonodos regionais são os fatores preditivos mais significativos para o cancro da mama, cancro do pulmão, cancro colo-rectal e cancro oral [33], [34], [35], [36], [37]. linfáticos regionais nó dissecção adequada e bem executada e uma excisão completa bem-sucedida do tumor primário podem ser os procedimentos cruciais para o sucesso no tratamento do câncer. cirurgiões de alto volume pode ter as habilidades cirúrgicas e experiência necessários para realizar esses procedimentos. No tratamento de câncer de mama em estágio inicial, Gilligan et al. [38]. informou que os cirurgiões de grande volume foram significativamente mais propensos a prestar cuidados que adere ao Instituto Nacional de recomendações de saúde por causa do maior volume de pacientes dissecção axilar que se submeteram a qualquer cirurgia conservadora ou mastectomia. cirurgiões de alto volume são mais propensos a cooperar com oncologistas fixos hematologia que estão familiarizados com a quimioterapia, determinando ciclos de quimioterapia, escolha de regime de quimioterapia e tratamento das complicações. Os oncologistas radiação em uma equipe de alto volume pode também estar mais familiarizado com as doses de radiação adequadas [24].

A adesão às diretrizes de tratamento poderia ser uma das razões pelas quais os provedores de grande volume têm melhores resultados. médicos de alto volume pode usar estratégias eficazes de tratamento mais frequentemente do que os médicos de baixo volume [25]. cirurgiões de alto volume também adotou muitas vezes abordagens multi-disciplinares, enquanto cirurgiões baixo volume eram menos propensos a interagir com oncologistas ou participar de reuniões multi-disciplinares para séries do cancro da mama [39]. utilização de terapia combinada também pode ser uma das razões para melhores resultados em médicos de alto volume que trataram câncer. médicos de baixo volume em hospitais de baixo volume pode não seguir as diretrizes de tratamento internacionais. Para o tratamento do câncer, os efeitos combinados de cirurgiões de baixo volume e hospitais de baixo volume atingiu o maior taxa de risco de 1,8 no câncer de pulmão. Ressecção de câncer de pulmão e os cuidados intensivos posterior é a pedra angular do tratamento cirurgia de câncer de pulmão. tratamento do câncer de pulmão depende da experiência do cirurgião, hardware do hospital e funcionários bem treinados, que enfatiza os efeitos e importância de ambos cirurgião e do hospital volume [8].

O nível socioeconômico pode afetar a escolha dos hospitais ou cirurgiões do paciente através de vários mecanismos de [40], [41]. Os pacientes com câncer com baixos SES eram mais propensos a procurar aconselhamento médico ou submetidos a tratamento em hospitais regionais ou distritais e hospitais de baixa carga de trabalho, que foram fatores prognósticos negativos nas taxas de sobrevivência de câncer [40]. Isto pode ser devido à distribuição desigual dos recursos hospitalares. Pacientes com baixa SES eram mais provável que residem em áreas suburbanas ou rurais em que houve menos centros médicos ou grandes hospitais públicos. Além disso, pacientes com câncer com baixos SES eram menos propensos a escolher os prestadores de alto volume, devido à falta de informações de saúde.

A “hipótese de referência seletiva” sugere que os médicos de alto volume pode ser escolhido pelos pacientes saudáveis ​​ou pacientes com doenças em estágio inicial [6]. Também é possível que provedor de alto volume são referidos pacientes doentes ou pacientes com estágio avançado, o que realmente fortalecer os resultados do nosso estudo [42]. Isto é verdade neste conjunto de dados. prestador de alto volume tratado pacientes de câncer com maior índice de comorbidade de Charlson Score (Tabela 1).

Como poderia nossas descobertas ser aplicado para a intervenção política? Em primeiro lugar, pode ser benéfico limitar o desempenho da cirurgia do cancro para centros médicos ou de prestadores de alto volume. Esta abordagem tinha sido apoiado por uma série de pesquisadores [11], [43], [44]. , organizações segunda pesquisa e pagadores, como o Bureau de Seguro Nacional de Saúde, podem patrocinar pesquisas de melhoria da qualidade clínica para identificar as diferenças de cuidados e estratégia de tratamento entre os fornecedores com diferentes número de casos. As estratégias de tratamento de cirurgiões de alto volume em hospitais de alto volume podem ser analisadas e postas em prática em outras áreas em todo o país a fim de melhorar as taxas de sobrevivência. Em terceiro lugar, para os médicos de alto volume, os contribuintes podem incentivá-los, ou considerar o uso de medidas de incentivo, para servir como consultores especializados para médicos de baixo volume em hospitais de baixo volume, a fim de melhorar as taxas de qualidade de cuidados de saúde e sobrevivência. Em quarto lugar, as intervenções públicas, tais como as diretrizes de tratamento ou qualidade dos relatórios de cuidados para os hospitais poderiam ser oferecidos aos pacientes com câncer, especialmente para aqueles em baixa SES ou em áreas suburbanas /rurais. Em quinto lugar, a melhoria da qualidade no tratamento do câncer, tais como conferências multidisciplinares, implementação de procedimentos de governança das instituições, e padronização de câncer de cuidados, poderia ser realizado em hospitais de baixo volume [45], [46]. No entanto, temos de saber que incentivar ordenante para premiar ou castigar os hospitais e cirurgiões é uma espada de dois gumes. Um terço à metade pacientes de câncer neste estudo foram tratados por cirurgiões de baixo volume ou hospitais. Deslocando ressecção de câncer de baixo para cima provedor pode desestabilizar hospitais e cirurgiões baixos e rurais.

Nosso estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, a relação das etapas dos diferentes tipos de câncer e o número de casos de provedor não pôde ser avaliada porque os dados estágio do câncer não foi incluído no banco de dados. No entanto, Begg et ai. revelou que o estágio do câncer e idade do paciente eram independentes do volume de carga de trabalho em um SEER-Medicare ligados banco de dados [5]. Em segundo lugar, usando o volume cirurgião como um substituto pode ter alguma limitação. O aparecimento de um cirurgião baixo volume pode ser atribuído a que alguns cirurgiões operar em mais do que um hospital. Entre o sistema de Seguro Nacional de Saúde, em Taiwan, este fenómeno é raro. Em terceiro lugar, a variação observada pode ser atribuída a erros de codificação ou código rastejando, e as informações sobre as complicações pós-operatórias, tempo de internação e as taxas de readmissão pode ser adicionado nos estudos adicionais [47]. Em quarto lugar, em vez de as taxas de sobrevivência específicos de cancro, foi utilizado a taxa de sobrevivência global. Mas, Roohan et ai. não relataram nenhuma diferença significativa entre os modelos de sobrevivência para as taxas de sobrevida global e da mama específicos do cancro de sobrevivência [10]. Em quinto lugar, o prestador de alto volume extrema pode ter efeito negativo. No entanto, foi utilizado o volume dicotomizada para análise, que nos impediu de responder a esta pergunta. Outra limitação do nosso estudo é a questão do excesso de encaixe quando estabelecemos cortes pelos métodos anteriores [16]. Um método melhor como tomar uma amostra aleatória de 25-50% dos pacientes com câncer no banco de dados e aplicar esta metodologia utilizada para determinar os pontos de corte para cada câncer por volumes baixos e altos e, em seguida, validar a metodologia e cortes através da análise do restante pacientes com câncer com esses cortes. Dada a magnitude robusta dos efeitos e significância estatística dos efeitos neste estudo; no entanto, estas limitações não são susceptíveis de comprometer os nossos resultados.

Em resumo, nossos resultados fornecem suporte para os efeitos combinados do cirurgião e do hospital volume de carga de trabalho no que diz respeito à sobrevivência resultados para os principais tipos de câncer. Após a análise através das pontuações modelo de risco e propensão proporcionais de Cox, houve uma clara associação entre cirurgiões de baixo volume em hospitais de baixo volume e mais pobres taxas de sobrevida em 5 anos. As estratégias de tratamento adotados pelos médicos de alto volume pode ser ainda analisadas e utilizadas para melhorar as taxas de sobrevida global de pacientes com câncer. Pagadores pode encorajar os médicos de baixo volume de participar de mais oficinas de capacitação e seguir as orientações de tratamento do câncer, a fim de melhorar as taxas de sobrevivência dos pacientes.

Informações de Apoio

Apêndice S1. Código

Operação incluídos neste estudo.

doi: 10.1371 /journal.pone.0040590.s001

(DOC)

Apêndice S2.

cinco anos taxa de sobrevivência em diferentes estratos escore de propensão.

doi: 10.1371 /journal.pone.0040590.s002

(DOC)

Reconhecimentos

Este estudo é baseado em parte em dados do Banco de Dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde fornecido pela o Bureau de Seguro Nacional de Saúde, Departamento de Saúde e gerido pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (número 101115 registrado). A interpretação e conclusões contidas neste relatório não representam as opiniões do Departamento de Seguro Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, ou Institutos Nacionais de Pesquisa em Saúde.