Pergunta

oi, eu sou do sexo masculino de 28 anos de idade que sofrem com o que eu digo urologistas repetidamente como extensão escrotal, e eles continuam a aumentar e os médicos continuam dizendo que não há nada que pode ser feito sobre isso, eu tenho dado todos os tipos de antibiótico para epididimite, então eu ver outro Dr que me diz que eu não tenho isso.

eu acidentalmente leu a carta que você escreveu sobre necrosante Fasciitis que eu não fiz entender bem, mas eu percebi que lida diretamente com a pele escrotal, que eu acho que pode, eventualmente, ser algo relacionado ao meu caso, a minha pergunta é poderia ser uma infecção que eu tenho que pode ser tratado por um antibiótico? Existe algo que eu possa fazer para inverter, parar ou corrigir essa extensão escrotal cirurgicamente? Eu espero que você receber esta carta, e se o fizer, eu aprecie isso, se você responder às minhas perguntas. Muito obrigado antecipadamente

Resposta

você poderia por favor ser mais específico sobre os seus sintomas

necrosante infecções dos tecidos moles são um grupo de infecções altamente letais que tipicamente ocorrem após trauma ou cirurgia. Muitas entidades infecciosas individuais foram descritos, mas todos eles têm pathophysiologies semelhantes, características clínicas e abordagens de tratamento. Os fundamentos do sucesso do tratamento incluem o diagnóstico precoce, desbridamento cirúrgico agressivo, antibióticos e tratamento intensivo cuidado unidade de suporte. As duas armadilhas mais comuns na gestão são a insuficiência do diagnóstico precoce e desbridamento cirúrgico inadequado. Estas infecções com risco de vida são muitas vezes confundidos com celulite ou infecções de feridas inocentes, e este é responsável por atraso no diagnóstico. gás tecido não é um achado universal na necrosante infecções de tecidos moles. Este equívoco também contribui para erros de diagnóstico. Incisão e drenagem é uma estratégia cirúrgica inadequada para necrosante infecções dos tecidos moles; desbridamento excisional é necessário. A oxigenoterapia hiperbárica pode ser útil, mas não é tão importante quanto a terapia cirúrgica agressiva. Apesar dos avanços na terapia com antibióticos e medicina intensiva unidade de tratamento, a mortalidade de infecções de tecidos moles necrotizante é ainda elevada. Este artigo enfatiza os princípios tratamento comum para todas estas infecções, e analisa alguns dos tecidos moles necrotizante indivíduo entidades infecciosas mais importantes.

então deixe-me saber seus sintomas e por antibioterapia não começou, eu tenho algumas dúvidas sobre o seu diagnóstico real

graças

dan

Fasciíte necrosante (NF) é uma forma insidiosa avançar infecção dos tecidos moles caracterizada por necrose fascial generalizada. Um número de bactérias isoladamente ou como uma infecção polimicrobiana pode causar NF. Os organismos mais estreitamente ligadas à NF são streptococci do grupo A beta-hemolítica, embora estas bactérias pode provocar apenas uma minoria dos casos. A maioria dos casos são causadas por outras bactérias ou diferentes serotipos de estreptococos.

algumas síndromes NF distintas deve ser reconhecido. O 3 mais importante são do tipo I, ou polimicrobiana; Tipo II, ou grupo A estreptococos; e tipo III gangrena gasosa, ou mionecrose clostridial. Uma variante de NF tipo I é água salgada NF, no qual uma ferida da pele aparentemente menor está contaminado com água salgada contendo um Vibrio species.Organisms espalhar a partir do tecido subcutâneo ao longo dos planos fasciais superficiais e profundos, presumivelmente facilitada por enzimas bacterianas e toxinas. Esta infecção profundo faz com que a oclusão vascular, isquemia e necrose do tecido. nervos superficiais estão danificados, produzindo a anestesia local característico. Septicemia segue com a toxicidade sistémica.

fatores bacterianos

importantes incluem a expressão da proteína de superfície e produção de toxinas. proteínas M-1 e M-3 de superfície, o que aumenta a aderência do streptococci para os tecidos, também protegem as bactérias contra a fagocitose pelos neutrófilos.

exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (SPEs) A, B, e C são diretamente tóxicos e tendem a ser produzidos por estirpes que causam NF. Estes exotoxinas pirogênicas, juntamente com superantígeno estreptocócica (SSA), levam à liberação de citocinas e produzir sinais clínicos, tais como hipotensão. O mau prognóstico na NF tem sido associada a infecção por determinadas estirpes de estreptococos.

NF tende a começar com sintomas constitucionais de febre e arrepios. Depois de 2-3 dias, eritema é observado, e supralesional formação vesiculation ou bolhas segue. fluido serossanguinolenta pode drenar a partir da área afetada. NF pode se desenvolver após biópsia de pele; em locais de punção com agulha naqueles usar drogas ilícitas; e depois de episódios de queimaduras, úlceras venosas crônicas, fraturas ósseas abertas, picadas de insetos, feridas cirúrgicas, e abcessos da pele. No entanto, em muitos casos, não houve associação com tais factores podem ser feitas. NF também pode ocorrer na configuração de diabetes mellitus, cirurgia, trauma, ou processos infecciosos.

Numa série NF pediátrica, as características clínicas começou uma semana após o evento inicial, começando com edema e endurecimento, a que se seguiu em 24-48 horas por eritema ou uma descoloração violáceas (Fustes-Morales, 2002). Dor e, ocasionalmente, crepitação, foi também observou cedo. Este último indica a presença de gás produzido por bactérias aeróbicas e anaeróbicas e é altamente sugestiva do diagnóstico de FN. Em uma série de 39 casos pediátricos, o fator inicial mais comum em 13 deles foi varicela.

Tipo I, ou polimicrobiana NF, geralmente ocorre após trauma ou cirurgia.

Esta forma pode, inicialmente, ser confundido com uma celulite ferida simples. No entanto, dor severa e toxicidade sistémica reflectir necrose tecidual generalizada subjacente a pele aparentemente viável.

Este processo da doença também pode ser observada em associação com infecções urogenitais ou anogenitais (veja Física).

Tipo II, ou grupo A NF estreptocócica, é a chamada infecção bacteriana comedores de carne.

Tipo III NF, ou mionecrose clostridial, é gangrena gasosa. Esta infecção do músculo esquelético pode ser associado com cirurgia ou trauma recente

física:.

Conclusões gerais podem incluir o seguinte:

De um eritema avançando rapidamente, úlceras indolores pode aparecer como a infecção se espalha ao longo da planos faciais. Uma escara necrótica preto pode ser evidente nas fronteiras das áreas afetadas.

Placas cutâneas metastáticos podem ocorrer.

Septicemia é típico e leva a toxicidade sistémica grave e morte rápida se não forem tratados adequadamente.

Em indivíduos com diabetes , crepitação é muitas vezes evidente, assim como as infecções anaeróbias nonclostridial.

no tipo II NF, a necrose tecidual generalizada subjacente à pele aparentemente viável pode ser demonstrado pela passagem de uma sonda através do tecido.

a condição pode aparecer semelhante a um celulite ferida simples; No entanto, a dor grave e a toxicidade sistémica reflectir a necrose tecidual generalizada subjacente à pele aparentemente viáveis.

gás pode ser evidente.

Este processo também pode ser observado no períneo em associação com infecções urogenitais ou anogenitais (por exemplo, Fournier .. gangrena)

no tipo NF II, gás geralmente não é evidente nos tecidos afetados

Embora os seguintes recursos pode ocorrer com celulite, eles podem sugerir NF em vez disso:

progressão rápida

resposta terapêutica pobre

O aparecimento de bolhas necrose

cianose

sensibilidade local extremo

alta temperatura

Taquicardia

hipotensão

nível de consciência alterado

Causas:

Grupo A beta-hemolítico estreptococos não é a única causa da NF. aphrophilus Haemophilus e Staphylococcus aureus também estão associados com a condição.

Uma infecção sinérgica com uma bactéria anaeróbia facultativa pode ser significativo.

em 1 paciente, Phycomycetes parecia ser responsável por NF.

Diabetes mellitus e imunossupressão predispõem pacientes a NF.

no entanto, cerca de metade dos casos de NF estreptocócica ocorrer em pessoas jovens e saudáveis ​​e previamente.

no tipo I NF, bactérias anaeróbias e facultativas trabalham sinergicamente para causar o que pode, inicialmente, ser confundido com uma simples celulite feridas. Uma variante do tipo I NF é NF água salgada em que uma ferida na pele, aparentemente, menor é contaminado com água salgada contendo uma espécie Vibrio.

No tipo II NF, varicela e o uso de drogas anti-inflamatórias não esteróides podem ser fatores predisponentes.

Tipo III NF é geralmente causada por Clostridium perfringens. Quando NF tipo III ocorre espontaneamente, Clostridium septicum é mais provável que seja o agente etiológico; Nestes casos geralmente ocorrem em associação com cancro do cólon ou leucemia.

Exame por um cirurgião experiente é crítico. FN pode ser associada com uma contagem de leucócitos mais do que 14.000 células por microlitro, um sal de sódio de soro inferior a 135 mmol /L, e um nível de azoto da ureia no sangue maior do que 15 mg /dl; no entanto, esses parâmetros não pode ser invocado em um ambiente clínico. Os exames laboratoriais

, juntamente com estudos de imagem apropriados, pode facilitar o diagnóstico de NF.

Embora os parâmetros laboratoriais podem variar em uma determinada situação clínica, podem ser associado a NF:

A contagem de leucócitos pode ser elevado. Pode ser mais de 14.000 células por microlitro.

O nível de uréia no sangue podem ser elevados. Ela pode ser maior do que 15 mg /mL.

O nível sérico de sódio pode ser reduzida. O nível pode ser inferior a 135 mmol /L

Novas técnicas incluem kits rápidos estreptococos de diagnóstico e uma reação em cadeia da polimerase (PCR) envolvendo genes SPE (por exemplo, SPE-B)

estudos de imagem:..

radiografias padrão são de pouco valor, a menos ar livre é retratado, como com infecções formadores de gás.

Alguns autores acreditam CT pode ser mais sensível do que a radiografia simples para demonstrar ar subcutânea.

modo-B e possivelmente de cor ultra-sonografia com Doppler, tomografia computadorizada com contraste, e os testes laboratoriais adequados, pode facilitar o rápido diagnóstico de NF.

ressonância magnética ponderadas em T2 pode mostrar regiões bem definidas de intensidade de sinal de alta nos tecidos profundos.

muito mais importante, ressonância magnética ou tomografia computadorizada delimitação da extensão da NF pode ser útil em dirigir desbridamento cirúrgico rápido

ressonância magnética pode ser utilizada para identificar NF, mas sua sensibilidade é superior à sua especificidade

Outros testes:..

excisional biópsia de pele profunda pode ser útil para diagnosticar e identificar os organismos causadores.

culturas de tecido afetado obtidas no desbridamento inicial pode ser útil.

coloração de Gram do exsudato pode fornecer uma pista sobre se um tipo I ou tipo II infecção está presente; o tipo influencia a terapia antibiótica

Achados histológicos:. Secções mostrar necrose fascial superficial com os vasos sanguíneos obstruídos por trombos. A infiltração de neutrófilos densa pode ser observado nas partes mais profundas do tecido subcutâneo e fáscia. necrose da gordura subcutânea e vasculite também são evidentes. glândulas ecrinas e condutas pode ser necrótico. coloração azul ou periódica Alcian ácido-Schiff com diastase pode mostrar aglomerados de bactérias e fungos. Excisional biópsia de pele profunda pode ser útil para diagnosticar e identificar o causador organisms.Once o diagnóstico de NF for confirmada, iniciar o tratamento sem demora. Devido à complexidade desta doença, uma abordagem de equipe é melhor (ver Consultas). Idealmente, o paciente deve ser transferido para a unidade de terapia intensiva cirúrgica, e de seus parâmetros hemodinâmicos devem ser cuidadosamente monitorizados.

A assistência médica de um paciente com NF pode envolver a administração de antibióticos, oxigênio hiperbárico (HBO), e /ou imunoglobulina intravenosa

Antibióticos:. coloração de Gram do exsudato pode fornecer uma pista quanto ao facto de tipo I ou tipo II a infecção está presente; o tipo de influencia terapia antibiótica. Empiricamente, antibióticos de largo espectro deve ser administrado imediatamente. Um mau cheiro na lesão sugere fortemente a presença de organismos anaeróbicos A terapia de combinação

:. Esta abordagem envolve a utilização de 2 ou 3 antibióticos. Para cobrir aeróbios (organismos geralmente gram-negativas), ampicilina e gentamicina são úteis. Para anaeróbios, foi usado clindamicina ou metronidazol. Em infecções por estreptococos do grupo A, clindamicina tem sido utilizada, especialmente em combinação com antibióticos beta-lactâmicos

cobertura antibiótico individual:. De largo espectro drogas beta-lactâmicos, tais como imipenem aeróbios de cobertura, incluindo as espécies Pseudomonas. Ampicilina sulbactam também tem uma cobertura de amplo espectro, mas não cobre espécies de Pseudomonas. As doses máximas de antibióticos devem ser usados, tendo em consideração o peso do paciente e do fígado e estado renal. Uma vez que a cultura e sensibilidade resultados estão disponíveis, a cobertura antibiótica deve ser reavaliado

Vancomicina:. O uso de vancomicina para o tratamento resistente à meticilina S. aureus é muitas vezes discutida e pode depender da situação clínica. Por exemplo, o uso pode depender do facto de uma infecção nasocranial está presente, ou ele pode necessitar de ser evitada em pacientes, que são susceptíveis de ser portadores de S. aureus resistentes à meticilina (por exemplo, as pessoas com diabetes, aqueles que utilizam drogas ilícitas, aqueles em hemodiálise)

HBO:. Uma vez que outras modalidades, incluindo o desbridamento cirúrgico e administração de antibióticos, têm sido utilizados, terapia HBO pode ser considerada. Alguns acreditam que o tratamento reduz a taxa de mortalidade relacionada com necrosante infecções de tecidos moles. No entanto, para o conhecimento dos autores, não há estudos randomizados de HBO apoiar a sua utilização na NF

imunoglobulina intravenosa:. Em infecções estreptocócicas severas associadas a NF, o uso de imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode ser um tratamento adjuvante útil. Para o conhecimento dos autores, não há estudos randomizados têm sido relatados na literatura, mas resulta de casos anedóticos apoiar fortemente o seu uso

Surgical Care:. Em todos os pacientes, o exame por um cirurgião experiente é crítico

uma vez. o diagnóstico é feito, o desbridamento cirúrgico imediato é necessário. Este regime descrito abaixo é continuado até que as outras paragens necrose do tecido e o crescimento de tecido viável fresco é observado. Se um membro ou órgão está envolvido, amputação pode ser necessário por causa da necrose e gangrena ou irreversível porque esmagadora de toxicidade, o que ocorre ocasionalmente. cirurgia imediata garante uma maior probabilidade de sobrevivência.

As incisões cirúrgicas deve ser profunda e estender para além das áreas de necrose até tecido viável é atingido.

Toda a área necrótica deve ser extirpado.

A ferida deve ser bem irrigada.

hemostasia deve ser mantida, e que a ferida deve ser mantida aberta.

desbridamento cirúrgico e as avaliações devem ser repetido quase diariamente.

a ferida deve ser inspeccionada na sala de cirurgia.

Consultas:

Uma abordagem de equipe é o melhor método de tratamento deste distúrbio complicado. . Os membros da equipe deve incluir o seguinte: um cirurgião, um especialista em doenças infecciosas, um patologista, e um microbiologista

Dependendo da área envolvida, a equipe também pode incluir um urologista; um especialista em cirurgia plástica; ou um cirurgião de ouvido, nariz e garganta (ENT) em casos de infecções da região cervical.

Os especialistas e subspecialists envolvidos devem discutir a condição do paciente e determinar um plano abrangente de tratamento.

As metas da farmacoterapia são erradicar a infecção, evitar complicações e reduzir a morbidade

Categoria de drogas:. antibióticos – terapia antimicrobiana empírica deve ser abrangente e deve abranger todos os patógenos prováveis ​​no contexto desta situação clínica.

Ampicilina (Principen, Omnipen) – A actividade bactericida contra organismos susceptíveis. Alternativa à amoxicilina quando não é possível administrar a medicação por via oral ou em infecções graves.

Adulto Dose 250-500 mg IV /IM cada 6h; se não tiver acesso IV, use IM

Vancomicina (Lyphocin, Vancoled, Vancocin) – antibiótico contra organismos gram-positiva e activa contra espécies de Enterococcus. Úteis no tratamento de infecções da pele e septicemia-estrutura. Indicado para pacientes que não podem tomar ou cujas condições não respondem às penicilinas e cefalosporinas ou aqueles com infecções por estafilococos resistentes. Para evitar a toxicidade, a recomendação atual é para testar níveis mínimos vancomicina após terceira dose, com amostras obtidas 0,5 h antes da dose seguinte. Use CrCl para ajustar a dose em impairment.Complications renais:..

Sepse e insuficiência renal são as possíveis complicações

placas cutâneas metastáticos pode ocorrer

Septicemia é típico e leva a toxicidade sistémica grave e morte rápida se não forem tratados adequadamente Reliable Prognosis:..

O mau prognóstico em NF tem sido associada à infecção por determinadas estirpes de estreptococos

a taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto 25%