Abstract

Fundo

infecção pelo HIV aumenta o risco de uma mulher para o cancro do colo do útero , e as taxas de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero são mais elevados em países com prevalência de HIV elevada e recursos limitados para a seleção. inspeção visual com ácido acético (VIA) permite o rastreio e tratamento de lesões cervicais em uma abordagem single-visita (SVA), mas os dados sobre o seu desempenho em mulheres infectadas pelo HIV são limitadas. O objetivo deste estudo foi examinar o câncer cervical rastreio utilizando VIA /SVA em programas que atendem mulheres infectadas pelo HIV.

Métodos

Um programa VIA /SVA com crioterapia para lesões VIA-positivos foi implementado na Costa d’Ivoire, Guiana, e na Tanzânia de 2009 a 2012. O efeito do status de HIV em VIA positividade e na presença de lesões crioterapia elegíveis foi examinada utilizando um desenho de estudo transversal, com testes de qui-quadrado para comparações e construídas logística multivariada modelos de regressão. Um valor de P 0,05 foi significativo

Achados

VIA foi realizada em 34,921 mulheres, 10% (3.580) foram VIA positivo.; 2.508 (85%) mulheres elegíveis recebeu crioterapia durante a mesma visita; única 234 (52%) de aqueles que adiou devolvido para o tratamento; 622 (17%) mulheres VIA-positivos tinham lesões grandes demais para ser tratado com crioterapia e foram encaminhados para tratamento excisional. Na análise multivariada controladores para o status de HIV, localização da clínica de triagem, localização de instalações, tipo de instalação, e as mulheres não infectadas pelo HIV /desconhecidos comparados-país, as mulheres infectadas pelo HIV apresentaram maior probabilidade de ser VIA positiva (OR 1,95, 95% CI 1,76, 2,16, P 0,0001) e de ter grandes lesões que requeiram encaminhamento (OR 1,93, IC 95% 1,49, 2,51, P 0,0001). complicações do tratamento menores ocorreram em 19 dos 3.032 (0,63%) mulheres; nenhum necessitou de nova intervenção.

Conclusões

Este estudo concluiu que em comparação com mulheres não infectadas pelo HIV /desconhecidos, as mulheres infectadas pelo HIV apresentaram quase o dobro das probabilidades de ser VIA-positivo e para exigir encaminhamento para grandes lesões. SVA foi seguro e resultou em reduções significativas na perda de follow-up. Há maior necessidade de tratamento excisional em países com alta prevalência de HIV

Citation:. Anderson J, Wysong M, Estep D, Besana G, Kibwana S, Varallo J, et al. (2015) Avaliação do Câncer Cervical Screening Programas na Costa do Marfim, Guiana e Tanzânia: Efeito do status HIV. PLoS ONE 10 (9): e0139242. doi: 10.1371 /journal.pone.0139242

editor: Vikrant Sahasrabuddhe, National Cancer Institute, United States |

Recebido: 08 de março de 2015; Aceito: 09 de setembro de 2015; Publicação: 25 de setembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Anderson et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de Dados: Os dados são de propriedade pelos Ministérios da Saúde da Guiana, Cote d’Ivoire e Tanzânia respectivamente. A permissão para compartilhar dados deve ser concedido por esses governos. solicitações de dados pode ser direcionado para Megan Wysong ([email protected])

Financiamento:. O financiamento é fornecido pela Costa do Marfim: os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), sob o número de concessão 5U2GPS001463 ( FOA PS09-904), “Assistência técnica no apoio à prevenção, cuidados e Programa de Tratamento na Costa do Marfim”. Guiana: o generoso apoio do povo americano através da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), sob a Associate Acordo de Cooperação nº 621-A-00-08-00023-00 (Acordo Líder Referência cooperativa # GHS-A-00-04-00002-00). Tanzânia: o generoso apoio do povo americano através da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), sob Associate Acordo Cooperativo nº 621-A-00-08-00023-00 (Referência Líder Acordo Cooperativo # GHS-A-00-04- 00002-00). Os conteúdos deste documento são da responsabilidade da Jhpiego e não refletem necessariamente as opiniões da USAID, CDC, ou do Governo dos Estados Unidos

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

em comparação com HIV-negativos mulheres, as mulheres infectadas com o HIV têm maiores taxas de prevalência e mais persistência do vírus do papiloma humano (HPV), a principal causa de câncer cervical, e maiores taxas de displasia cervical, o precursor do câncer cervical invasivo. [1,2] Além disso, as taxas de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero são mais elevados em países com altas taxas de prevalência de HIV e poucos recursos para o rastreio e prevenção. [3,4]

Porque invasiva câncer do colo do útero não se desenvolve até cerca de 10-15 anos após a infecção inicial HPV, há uma oportunidade para diagnosticar e tratar precursores do cancro do colo do útero e de interromper a progressão para o câncer. [5] desde a introdução da citologia cervical, a mortalidade por câncer do colo do útero em países desenvolvidos países diminuiu em mais de 70%. O risco de cancro do colo do útero pode ser reduzida em cerca de 80-90% por rastreio mulheres a cada três a cinco anos. [6] No entanto, em países com recursos limitados, a implementação de serviços de citologia cervical é limitada pela infra-estrutura de saúde inadequados, incluindo um falta de citopatologistas e técnicos de citologia para preparar e analisar exames de Papanicolau, ea necessidade de visitas de acompanhamento para avaliação e tratamento quando exames de Papanicolau são anormais. [7]

a inspeção visual do colo com ácido acético ( VIA) é um baixo custo, a abordagem de baixa tecnologia para o rastreio do cancro do colo do útero que permite a identificação de lesões pré-cancerosas que podem ser tratados com ablativo (por exemplo, a crioterapia) ou excisional (por exemplo, ciclo procedimento de excisão eletrocirúrgica, ou CAF) tratamento, potencialmente uma abordagem single-visita (SVA). VIA /SVA tem se mostrado uma alternativa de custo eficaz, segura, viável e aceitável para citologia, com sensibilidade comparáveis. [8,9]

No entanto, existem dados limitados sobre a prestação, desempenho, e integração do rastreio do cancro do colo do útero usando VIA /SVA em programas que atendem mulheres com infecção pelo HIV e como os resultados podem ser diferentes das mulheres não infectadas pelo HIV. Este artigo relata os resultados de três programas nacionais que introduziram VIA /SVA para o rastreio do cancro do colo do útero e prevenção em clínicas já existentes setor público e privado, com a análise dos resultados por estado HIV.

Materiais e Métodos

design by

Este estudo relata os resultados de uma avaliação de programa envolvendo três países (Guiana na América do Sul, Costa do Marfim na África Ocidental, e na Tanzânia, na África Oriental), que implementou um programa de rastreio do cancro do colo do útero usando VIA /SVA a partir de janeiro de 2009 a março de 2012, em 24 de cuidado e tratamento do HIV e 23 clínicas de saúde reprodutiva e infantil (Tabela 1). Usando informações de compromissos primeiro rastreio, o efeito do status de HIV em VIA positividade e na presença de grandes lesões, crioterapia-inelegível que requeiram encaminhamento, foi examinada utilizando um desenho de estudo transversal.

Procedimentos e Participantes

para preparar provedores para executar VIA e crioterapia, os três países usado um pacote padronizado que consistiu em seis dias de treinamento que cobrem informações básicas sobre o câncer cervical e seus precursores e incluiu um componente de estágio e uma avaliação de competências /conhecimentos. Fornecedores de ‘competência foi avaliada por um teste objetivo de conhecimento e por formadores’ observações de seu desempenho de procedimentos. Os provedores eram enfermeiros, parteiras, profissionais de nível médio (agentes de saúde, assistentes médicos e Medex-um quadro reconhecido nacionalmente de nível médio-fornecedores na Guiana), e médicos.

Antes da VIA, todas as mulheres receberam educação e aconselhamento. VIA foi realizada por aplicação de 3-5% de ácido acético para o colo do útero; um minuto após a aplicação do colo do útero foi analisada a olho nu, usando uma luz brilhante. Com técnicas de inspeção visual, existem três resultados possíveis: negativos, positivos, ou suspeitas de câncer, com o último resultado que requer encaminhamento e posterior avaliação e gestão. VIA foi considerado negativo quando não há lesões acetobrancas foram detectados; positivo quando densa e opaca, bem definida acetobranco lesões que envolvem a junção escamocolunar foram vistos; e suspeita de câncer, se uma massa exofítica friável ou lesão ulcerativa estava presente na visualização inicial. As mulheres que estavam VIA negativo foi dado um cartão com seu diagnóstico e uma recomendação a ser submetida a novo rastreio em três a cinco anos, se não infectadas pelo HIV e, em um ano, se infectado pelo HIV. Mulheres com resultado positivo VIA foram oferecidos crioterapia imediato quando todos os seguintes critérios sejam cumpridos: a lesão envolveu menos de três quadrantes da zona de transformação sem extensão superior a dois milímetros no canal cervical ou uma extensão para as paredes vaginais; toda a lesão poderia ser coberto pela criossonda; a junção escamocolunar era totalmente visível; e não havia nenhuma suspeita de câncer invasivo.

A crioterapia foi feita com uma técnica de duplo congelamento (freeze três minutos, cinco minutos degelo, três minutos freeze) sem anestesia local. Após a triagem e /ou tratamento, as mulheres receberam um cartão com seu diagnóstico e uma data de acompanhamento recomendado. As mulheres foram aconselhados sobre precauções após a crioterapia, incluindo evitar a atividade sexual durante quatro semanas durante a cicatrização, e sintomas de possíveis complicações (por exemplo, hemorragia, infecção). O uso do preservativo foi recomendado por toda a atividade sexual. As mulheres foram aconselhados a voltar para a clínica de acompanhamento de um ano após o tratamento, para repetir VIA para avaliar o sucesso do tratamento. As mulheres com lesões que não eram elegíveis para crioterapia foram encaminhados a um site que oferecia CAF; aqueles com lesões suspeitas de câncer invasivo foram encaminhados para confirmação do diagnóstico e tratamento definitivo. Provedor de competência foi mantida pela supervisão no campo em, pelo menos, trimestralmente, com a observação direta e coaching no local estendida e mentoring.

Neste estudo, programas VIA /SVA alvo, mas não se limitaram a mulheres infectadas pelo HIV entre as idades de 30 e 50 que se auto-selecionados para receber o rastreio. Consentimento informado verbal para a triagem foi dada por todas as mulheres, e as mulheres que recebem tratamento deu consentimento novamente no momento do tratamento. status de HIV era por auto-relato na Guiana e pela revisão de registro para a Tanzânia e Costa do Marfim. Os pacientes foram considerados como tendo status de HIV desconhecido se eles declararam nunca receber o teste de HIV ou resultados de testes. testagem e aconselhamento do HIV iniciado pelo provedor também foi integrado no programa de rastreio do cancro do colo do útero na Tanzânia. [10] status de HIV positivo foi confirmado pela avaliação de cartões de pacientes transportados para visitas clínicas, quando disponível. informações em nível de paciente sobre contagem de CD4 e terapia anti-retroviral (ART) não estava disponível para esta análise. Provedores não estavam cegos para o status de HIV do paciente antes da triagem.

Análise Estatística

Para Côte d’Ivoire e na Guiana, os dados agregados por unidade foram coletados por meio de um formulário de resumo mensal com 10 indicadores-chave de binários que refletem os resultados da triagem, tratamento e encaminhamento, desagregados por status e visita tipo de HIV (visita inicial, exames de rotina, após resultado negativo na primeira triagem e consulta de acompanhamento, um ano após o tratamento), e entrou em Excel. Não houve identificadores de pacientes individuais. Na Tanzânia, os dados de nível de paciente de registros de clientes individuais foram inseridos em um banco de dados. foram de-identificados todos os dados e todos os registros e informações de pacientes foram anónimos e de-identificados por pessoal de entrada de dados antes de enviá-lo para os autores para análise. Os dados agregados foram convertidos em dados individuais em primeiro lugar e, em seguida, os dados para os três países foram analisadas separadamente e depois combinadas para a análise. Para esta análise, as mulheres que relataram estado negativo HIV e aqueles de status desconhecido foram agrupados em conjunto, como eles não poderiam ser separados de forma confiável devido à configuração de agregação do modelo de relatório mensal utilizada na Guiana e Cote d’Ivoire, problemas com a disponibilidade consistente de teste de HIV na Tanzânia, e, para aqueles que reportem resultados de HIV negativos, o intervalo de tempo variável, desde testes. As variáveis ​​foram relatados como porcentagens e testes qui-quadrado foram realizados. Modelos de regressão logística multivariada foram usadas para examinar a relação entre o estado de HIV e estado VIA e entre estado de HIV e maior status de lesões de pacientes VIA-positivos. As variáveis ​​que foram associados com o status VIA em um nível de significância de P 0,2 foram incluídos nas análises multivariadas como potenciais fatores de confusão. O programa estatístico utilizado foi o SAS versão 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). O nível global de significância utilizado neste estudo foi de P 0,05.

Este protocolo de avaliação do programa foi revisto e determinado a não se qualificar como a investigação seres humanos, tal como definido pela regulamentação DHHS 45 CFR 46,102 pela Bloomberg Escola Johns Hopkins de Revisão Institucional Saúde Pública Conselho e do Ministério da Saúde de cada país determinado que este era de dados prática de saúde pública e não pesquisa para que nenhum pedido de revisão institucional locais foi necessária após a aprovação MOH.

Resultados

características basais

as características basais de instalações e provedores são apresentados por país na Tabela 1. Todas as instalações na Costa do Marfim eram locais de cuidados e tratamento do HIV, embora algumas mulheres de HIV status desconhecido ou não infectado também foram vistos nestes sites. Em todos os locais na Tanzânia e em 75% dos locais de Guiana, os serviços foram prestados em clínicas de saúde reprodutiva e infantil, e as mulheres nos cuidados de HIV-infectados foram encaminhados a partir de um atendimento de HIV co-localizado e clínica de tratamento. Urbano, peri-urbana, e localidades rurais foram bem representados na Tanzânia e na Guiana; na Costa do Marfim, todos os 20 locais foram classificados como urbano. Todos, mas uma instalação na Guiana eram parte do sistema público de saúde. Um total de 185 fornecedores foram treinados em e prestou serviços VIA /SVA; 51% eram enfermeiros ou parteiras.

Projecto Geral Resultados

Figura 1 apresenta os resultados cumulativos de indicadores-chave por país desde o início do projeto até o final de coleta de dados para este relatório. Um total de 34,921 mulheres receberam VIA rastreio pela primeira vez, entre janeiro de 2009 e março de 2012, e as taxas VIA-positivos variou de 7% para 13% nos três países (média 10%). Casos suspeitos de câncer invasivo foram de 2% ou menos para todos os casos em Côte d’Ivoire, Guiana e Tanzânia. Nos três países uma média de 85% (intervalo de 78-92%) das mulheres VIA-positivas que eram elegíveis para crioterapia recebeu este procedimento na mesma visita. Entre aqueles que adiar o tratamento, apenas 52% (intervalo de 18-55%) retornaram mais tarde para crioterapia. Um total de 622 (17%) das mulheres VIA-positivas (intervalo de 15-31%) tinham lesões que eram demasiado grandes para serem tratados de forma eficaz com a crioterapia. Estas mulheres foram encaminhados para CAF, embora a capacidade de realizar CAF foi limitado em todos os três países durante o tempo abrangido por esta análise e somente 290 (47%) LEEPs foram realizadas. CAF não foi realizada em uma abordagem única visita em qualquer um dos três países. Ambas as questões contribuiu para uma alta taxa de acompanhamento de perda de-to-em cada país (dados não mostrados).

mulheres Efeito do status HIV

Em cada país,-infectados pelo HIV eram mais propensos a ser VIA-positivo e eram mais propensos a ter grandes lesões que não eram elegíveis para o tratamento com crioterapia (Tabela 2) do que as mulheres não infectadas /desconhecidas. Na análise bivariada, as variáveis ​​associadas significativamente com VIA positividade incluídos localização da triagem, tipo de instalação, e do país, mas não status de HIV ou localização instalação (Tabela 3). No entanto, com análise multivariada, ajustada para cada uma dessas variáveis, encontrou a infecção pelo HIV a ser um preditor independente de VIA positividade. Este efeito foi modificado significativamente pelo país, quando comparado com as mulheres que eram HIV-não infectadas ou com status desconhecido HIV (Guiana OR 1,32, 95% CI 1,14, 1,54, P 0,0003; Côte d’Ivoire OR 3,33, IC 95% 2,44, 4,52 , P 0,0001; Tanzânia OR 2,52, IC 95% 2,09, 3,03, P mulheres 0,0001) no geral, infectados pelo HIV em todos os três países tinham chances 1,95 vezes maiores de ser VIA-positivo do que as mulheres sem HIV ou com desconhecido HIV estatuto (IC 95% 1,76, 2,16, P 0,0001) (Tabela 3). No modelo de regressão logística, as mulheres submetidas a VIA na Guiana tinham maior probabilidade de ser VIA-positiva, em comparação com a Tanzânia (Guiana OR 2,22, IC 95% 1,97, 2,51, P 0,0001). Sendo visto em uma clínica de HIV foi associado com menor probabilidade de VIA-positividade (clínica de HIV OR 0,75, CI 0,64, 0,89, P.001).

Ao examinar os preditores de lesões grandes requerendo referência entre as mulheres que estavam VIA-positivo, análise bivariada descobriu que o status HIV, local do rastreio, o tipo de instalações e localização, e do país foram todos significativamente associados com a presença de grandes lesões (Tabela 4). No entanto, a regressão logística multivariada ajustada para cada uma dessas variáveis ​​descobriu que preditores independentes de tamanho grande lesão incluíram estado HIV, localização da VIA triagem clínica e sendo exibido em uma instalação nacional, em comparação com um instrumento financeiro regional (status HIV OR 1,93, CI 1,49, 2,51, P 0,0001; clínica de HIV OR 3,44, CI 2,19, 5,42, P 0,0001; facilidade nacional OR 2,16, CI 1,57, 2,97, P, 0,0001). status de HIV não foi associado com o aumento de chances de ter lesões suspeitas de câncer (dados não mostrados).

De todas as mulheres que estavam VIA-positivas e apresentavam lesões elegíveis para crioterapia, 85% foram tratados no mesma visita; daqueles que adiou tratamento, apenas 52% retornaram para a crioterapia em uma data posterior e não houve diferenças de status de HIV (dados não mostrados).

Complicações

Ao longo deste estudo, 19 de 3.032 mulheres tratadas devolvidos (0,63%) para a unidade de saúde e relatadas complicações do tratamento após tratamento com crioterapia ou CAF (relatórios no caso de uma complicação não distinguir o tipo de procedimento). Todos menos um foram mulheres não infectadas pelo HIV, e todos os casos foram consideradas menores, não necessitando de encaminhamento ou cuidados em curso (dados não mostrados).

Discussão

Nesta análise de três países com alta HIV prevalência, status de HIV era um preditor independente de VIA positividade, consistente com um aumento da prevalência de lesões cervicais pré-cancerosas no cenário do HIV. Além disso, as mulheres que se sabe serem HIV remessa necessária positivo para grandes lesões mais frequentemente do que as mulheres que eram HIV não infectado /desconhecido. No geral, a receber tratamento imediato em uma única visita resultou em uma redução significativa na perda de acompanhamento, em comparação com adiar o tratamento até que uma visita posterior. Não havia nenhuma evidência de problemas de segurança significativos com esta abordagem em um cenário de baixos recursos ou entre as mulheres infectadas pelo HIV.

Mais de 85% dos casos de câncer do colo do útero e mortes ocorrem em países em desenvolvimento, que têm apenas 5% de recursos de câncer do mundo.

3 do cancro do colo do útero é o segundo câncer mais comum entre as mulheres no mundo em desenvolvimento e a causa mais comum de morte por câncer. [11] nos três países deste estudo, as taxas de câncer do colo do útero são elevados. Na Costa do Marfim a incidência de câncer cervical é de 21,7 /100.000 mulheres ea taxa de mortalidade por cancro do colo do útero é de 14,6 /100.000 mulheres. Incidência e taxas de mortalidade são ainda maiores na Guiana (46,9 /100.000 e 21,9 /100.000, respectivamente) e Tanzânia (54,0 /100.000 e 32,4 /100.000, respectivamente). Em contraste, na América do Norte, onde o rastreio do cancro do colo do útero é de rotina, as taxas de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero são apenas 6,6 /100.000 e 2,7 /100.000, respectivamente. [12]

caso-controle e estudos transversais em vários países africanos, incluindo Côte d’Ivoire e Tanzânia, encontraram uma associação entre a infecção pelo HIV e câncer cervical invasivo. [13,14] a força da associação variou nestes estudos, possivelmente refletindo o risco competindo de morrer de outra condições relacionadas ao HIV ou outras doenças. [12,15] a prevalência de HIV na Costa do Marfim (3%), Guiana (1,1%) e Tanzânia (5,8%) é significativamente maior do que a prevalência global de HIV na América do Norte (0,5 .%) [16] ao contrário de outras infecções típicas oportunistas, a carga de HPV ou complicações relacionadas com o HPV não foi mostrado a diminuir com a ART eficaz; [17] isso pode significar que o aumento do número de mulheres estarão em risco para o cancro do colo do útero como programas de tratamento do HIV tornar-se mais acessível e bem-sucedida e mulheres HIV-positivas vivem mais tempo. Um modelo matemático recente projetou que, em comparação com nenhuma arte e nenhuma triagem, o risco cumulativo vida de morrer de câncer do colo do útero aproximadamente o dobro com arte e sem triagem. No entanto, mesmo um rastreio tinha o potencial para reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero. [18] Estes resultados têm implicações importantes para os países com recursos inferiores, onde um crescente número de mulheres infectadas pelo HIV estão atualmente acessando cuidados e tratamento do HIV.

Prevenção do câncer do colo do útero por identificação e tratamento dos precursores do cancro do colo do útero é fundamental para reduzir a carga da doença, porque os recursos de tratamento para doenças invasivas são escassos. Em 2002, a taxa de sobrevivência para o câncer cervical invasivo foi de 21% na África sub-saariana, provavelmente relacionados com a apresentação tardia e falta de recursos de tratamento eficazes, incluindo perícia cirúrgica e radioterapia. [19,20] No entanto, a citologia cervical, que revolucionou prevenção do câncer do colo do útero nos países desenvolvidos, não é viável para a maioria dos países com recursos limitados. Além disso, muitas mulheres nestas configurações residem a uma certa distância dos centros de saúde e têm pouco acesso ao transporte. Este é acoplado com a falta de mecanismos de recolha eficazes para mulheres com resultados anormais. [7] Na África Subsaariana, a perda de seguir-up taxas de 60-80% foram relatados entre aqueles com anormalidades citológicas. [21]

estudos recentes têm-se centrado em modelos de prestação de serviços que utilizam alternativas para citologia de rastreio do cancro do colo do útero, a fim de melhorar o acesso ao tratamento seguro e eficaz, minimizar a perda ao tratamento follow-up, e priorizar o uso de cuidados especializados. VIA tem sido mostrado para ser eficaz, seguro, viável, e aceitável em vários estudos. [9,22,23] É barato, pode ser de nível inferior trabalhadores de saúde deslocou-tarefa, [24] e permite o rastreio e tratamento uma única visita para aquelas mulheres que são elegíveis.

em um estudo randomizado de cluster na Índia em que mais de 31.000 mulheres foram acompanhadas por sete anos, VIA com o mesmo-visita crioterapia de resultados positivos foi associado com um 24% redução da incidência do estágio 2 ou superior câncer cervical e uma redução de 35% na mortalidade por câncer do colo do útero. [9] uma recente revisão de estudos publicados de precisão VIA, com histologia como padrão e cervical neoplasia intra-epitelial 2 (NIC 2 ou alta grau de displasia cervical) ou superior como a medida do resultado, encontrou sensibilidade para ser 79-82%, a especificidade de ser 91-92%, e valor preditivo positivo de ser 9-10%. [25] a Organização Mundial da Saúde (OMS), recentemente relatou os resultados de um projecto de demonstração de rastreio do cancro do colo do útero com VIA e SVA com crioterapia em seis países africanos 2005-2009. Mais de 19.000 mulheres foram selecionadas; 10,1% eram VIA positivo e destes 87,7% eram elegíveis para crioterapia. O SVA habilitado 39,1% a ser examinadas e tratadas no mesmo dia. [26]

Os dados sobre a precisão da VIA no contexto da infecção por HIV são mais limitadas. Estudos comparando VIA à citologia, com NIC 2 ou superior como o padrão documentado por biópsia, descobriu que VIA igualou ou superou a citologia. Em um estudo de 1.202 mulheres infectadas pelo HIV na África do Sul, a sensibilidade para a detecção de CIN 2 ou superior pesquisa foi o mais elevado para o teste de HPV (92%), com 76%, tanto para citologia e para VIA (com interpretação médico); especificidade foi menor para o teste de HPV (51%) e maior para citologia (83%), com VIA intermediária em 68%. Quando os resultados de dois testes foram combinados tanto como teste positivo, o HPV /combinação VIA alcançado a mais alta sensibilidade em 95,6%, enquanto a citologia /VIA combinação teve a maior especificidade a 60,4%. [27] Entre 1128 mulheres infectadas pelo HIV rastreados na Índia, sensibilidade e especificidade para VIA foi de 83,6% e 88,8%, respectivamente, em comparação com 63,3% e 94,5% para citologia, respectivamente. [28]

Relatórios de Kenya, Botswana, Zâmbia e Côte d ‘Ivoire demonstrar que a integração da VIA em cuidados de HIV de rotina e em locais com alta prevalência do HIV é viável e aceitável [29,30,31,32]. O programa na Zâmbia teve o maior número de pacientes e maior experiência, o rastreio 56,247 mulheres com mais de cinco anos, cerca de 15.000 dos quais eram infectados pelo HIV, e demonstrando a incorporação bem sucedida de VIA triagem e SVA através de uma plataforma de cuidados de HIV. O estudo mostrou que, com o aumento da experiência, os provedores realizados mais procedimentos com precisão; taxas de positividade VIA caiu ao longo do tempo, independentemente do status HIV. [29] Em um programa de tela e deleite no oeste do Quênia, de mulheres 1.331 infectados pelo HIV e não infectados pelo HIV que estavam VIA positivo, a perda global ao tratamento acompanhamento foi de 31,5%; taxas aumentaram como invasão de tratamento aumentou. [33] Em um estudo na América do Norte, a perda para o tratamento taxa de acompanhamento dos resultados de teste de Papanicolau anormal foi de 26% [34], demonstrando o valor de SVA, que não está disponível com a citologia .

Um ensaio clínico randomizado de VIA e teste de HPV, com o tratamento de crioterapia para resultados positivos, foi realizada entre os mais de 6.500 mulheres na África do Sul, dos quais 956 foram infectadas pelo HIV. Trinta e seis meses após a triagem, as mulheres foram acompanhados com colposcopia e biópsia para determinar a presença de CIN 2. VIA reduziu a probabilidade de CIN 2 no follow-up, mas em menor grau do que o teste de HPV, e significância estatística só foi alcançado em mulheres infectadas pelo HIV (RR 0,51 [IC 95%; 0,29-0,89]) [35]

A avaliação relatado neste estudo tem várias limitações.. teste de HIV só foi realizado no âmbito do programa de rastreio do cancro do colo do útero na Tanzânia para aquelas mulheres que relataram HIV status desconhecido ou tiveram um resultado negativo de mais de seis meses e aos kits de teste vezes não estavam disponíveis; estávamos, portanto, depende em grande medida de auto-relato do estado do HIV, especialmente na Guiana, onde a maioria da triagem foi realizada em clínicas de saúde reprodutiva e infantil. No entanto, relatórios falsos-positivos de infecção pelo HIV são susceptíveis incomum, dado o estigma ea discriminação relacionados com o estatuto de HIV. É provável que algumas das mulheres no grupo de comparação não infectadas pelo HIV /unknown eram de fato infectado pelo HIV. Se isso for verdade, é provável que o erro de classificação resultou em uma subestimação das diferenças entre os infectados pelo HIV e os não infectados pelo HIV /grupos desconhecidos. A análise de sensibilidade realizado em dados tanzanianas tratamento daqueles com o estado desconhecido VIH quer como seropositivo ou seronegativo não se alterou resultados (dados não mostrados). Porque esta análise foi realizada dentro das clínicas privadas e públicas existentes e em um “ajuste mundo real” e não no contexto de um estudo de pesquisa, pode haver possíveis fontes de viés. Provedores não estavam cegos para o status de HIV das mulheres que eles selecionados, possivelmente levando a um excesso de chamada do VIA positividade em mulheres infectadas pelo HIV. A constatação de que as mulheres na Guiana tinham maior probabilidade de ser VIA-positivo pode refletir a subjetividade inerente VIA ou outros fatores específicos individuais ou nacionais não capturado nesta avaliação. possíveis variáveis ​​de confusão adicionais, tais como a idade, contagem de CD4, e status de arte não estavam disponíveis para esta análise. Embora os resultados VIA-positivos não foram confirmados por biópsia nesta avaliação do programa, estudos observado acima validaram as características do VIA desempenho.

Os resultados desta análise a partir de um ambiente do mundo real são consistentes com os resultados de estudos de investigação em ambientes com bons recursos que utilizam citologia como uma técnica de triagem e estudos de nível baixo recurso usando VIA como a tela principal, que descobriram que as mulheres infectadas pelo HIV têm maiores taxas de anomalias pré-cancerosas do colo do útero em comparação com mulheres não infectadas pelo HIV. Os pontos fortes desta avaliação incluem a confirmação de que as mulheres infectadas pelo HIV são mais propensos a ter lesões envolvendo uma área maior do colo do útero, necessitando de tratamento mais extenso, e o estabelecimento de SVA como uma estratégia para reduzir a perda ao tratamento follow-up para cryotherapy- mulheres elegíveis. O grande número de mulheres rastreadas ea consistência dos resultados primários em todos os países, tanto na América do Sul e África Ocidental e Oriental, apesar das limitações nos dados disponíveis, bem como a inclusão de locais variados e diferentes cenários clínicos, melhorar a validade das nossas descobertas.

Conclusões

Um objectivo global da nova estratégia para o sector da saúde global da OMS para o VIH /SIDA é para alcançar o acesso universal à prevenção abrangente do HIV, tratamento e cuidados, incluindo o fortalecimento dos vínculos entre HIV e outras programas relacionados com a saúde, como o rastreio do cancro do colo do útero e cuidados. [36] os resultados deste estudo têm implicações significativas para a integração do rastreio do cancro do colo do útero em cuidados HIV. Eles sugerem um aumento da necessidade de encaminhamento e /ou incorporação de tratamento excisional, em vez de crioterapia sozinha, exigindo mais formação e mais recursos. Outras análises que incluem status de arte e contagens de CD4 são importantes para informar ainda mais protocolos e diretrizes rastreio e tratamento nas estratégias de rastreio adequados e intervalos. Mais estudos são necessários para avaliar se a triagem no início do curso de HIV, quando há menos imunossupressão, pode também estar associada a lesões menores e mais tratáveis, ou se a arte e reconstituição imunológica associada iria fazer a diferença nas taxas de VIA positividade e lesão tamanho. Também é fundamental a considerar modelos de atenção para integrar o rastreio do cancro do colo do útero em ambientes de cuidados de HIV para melhorar o desempenho do teste, viabilidade e scale-up.

Reconhecimentos

Os autores são gratos ao seguinte indivíduos para a sua liderança e apoio na implementação do projeto: Mary Rose Giattas, Eliseu Paul, Mary Jane Lacoste, Amoussou Gbedon, Toure Oumar, Heather Harrison, e Maureen Reinsel, tudo a partir Jhpiego; Robert Kamala (Ministério da Saúde, Tanzânia); Pr. Innocent (Programa Nacional de Controle do Câncer, Côte d’Ivoire) Adoubi; Dr. Abo Kouame (Programa Nacional de assistência a pessoas vivendo com o Ministério HIV /AIDS da Saúde, Côte d’Ivoire); e Patricia Singh, Zetta Alberts, Lorlene Ramsundar e Narine Singh (Ministério da Saúde, Guiana).