Abstract
Aim
A evidência apoiando a recomendação de incluir radiografia de tórax na obra-up de todos os pacientes com câncer cervical é limitado. Nós investigamos o valor diagnóstico da radiografia de tórax de rotina no estadiamento do câncer do colo do útero
Métodos
Todos os pacientes com câncer cervical consecutivos que se apresentaram no nosso centro de referência terciária na Holanda (Janeiro de 2006 – setembro de 2013)., e para quem ≥ 6 meses de follow-up foi disponíveis, foram incluídos. Como parte do procedimento de teste, os pacientes foram submetidos a uma radiografia de tórax digital bidireccional de rotina. Os resultados foram comparados com um padrão de referência composto que consiste de todos os estudos de imagem e histologia obtidos durante os 6 meses seguintes radiografia.
Resultados
Das 402 mulheres que apresentavam câncer cervical, 288 (71,6% ) foram submetidos a radiografia de tórax e teve ≥ 6 meses de acompanhamento. estágio clínico (I /II) cancro cervical início estava presente em 244/288 (84,7%) mulheres, enquanto 44 (15,3%) apresentavam doença avançada (fase III /IV). A radiografia de tórax de uma mulher – com o avançado estágio de pré-radiografia (IVA) doença – mostrou resultados consistentes com metástases pulmonares. Radiografias de 7 outras mulheres – 4 cedo, 3 doença em estágio avançado – eram suspeitos de metástases pulmonares que foi confirmado por imagem adicional em apenas 1 mulher (com pré-radiografia estágio avançado (IIIB) doença) e excluídos em 6 casos, incluindo todas as mulheres com doença em estágio inicial. Em nenhuma das 288 mulheres foram metástases ósseas torácicas identificados em imagens ou durante 6 meses de acompanhamento. A radiografia foi normal em 76,4% da população do estudo, e mostrou resultados não relacionados ao carcinoma cervical em 21,2%.
Conclusão
radiografia de tórax de rotina era de nenhum valor para qualquer um dos cervical fase inicial pacientes com câncer que apresentam no nosso centro terciário durante um período de 7,7 anos
Citation:. Hoogendam JP, Zweemer RP, Verkooijen HM, de Jong PA, van den Bosch MAAJ, Verheijen RHM, et al. (2015) no valor de Rotina Radiografia de tórax na Obra-Up of Early Stage cervicais pacientes com câncer. PLoS ONE 10 (7): e0131899. doi: 10.1371 /journal.pone.0131899
editor: Xuefeng Liu, da Universidade de Georgetown, Estados Unidos
Recebido: 06 de fevereiro de 2015; Aceito: 08 de junho de 2015; Publicação: 02 de julho de 2015
Direitos de autor: © 2015 Hoogendam et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel
financiamento:.. os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
o câncer cervical é a terceira neoplasia maligna mais comum em mulheres em todo o mundo, com maior incidência nos países em desenvolvimento [1,2]. O sistema de estadiamento elaborado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é centrado em torno do exame ginecológico, auxiliado por um número limitado de testes de diagnóstico universalmente disponíveis (incluindo radiografia de tórax) [3,4,5]. Nas últimas décadas, essa abordagem orientada clinicamente permitiu globalmente uniforme, barato estadiamento do câncer cervical.
Numerosas (inter) diretrizes nacionais de câncer cervical ainda aderem a estes princípios de preparo, e todos incluem radiografia de tórax de rotina como o primário instrumento de diagnóstico para a detecção de doença metastática torácica [6,7,8,9,10,11,12]. Por exemplo, a orientação dos EUA aconselha a sua utilização em todos os pacientes, excepto para aqueles com estágio microscópico IA1-2, em que é considerado um teste opcional [7]. No entanto, a pesquisa original limitada existe para apoiar o uso rotineiro de radiografia de tórax no estadiamento work-up de câncer cervical [12]. Com efeito, as orientações [6,7,8,9,10,11] são muitas vezes incapazes de citar referências específicas, além da recomendação com base FIGO opinião de especialistas, que foi o primeiro a apoiar o uso de radiografia. No entanto, claras desvantagens, tais como a exposição à radiação, a tensão do paciente, os custos de saúde e as consequências de resultados falso-positivos, justificar uma avaliação crítica dessa prática.
O objetivo principal foi investigar o rendimento diagnóstico de tórax de rotina radiografia como parte da encenação de pacientes com câncer cervical em um centro de referência terciário, na Holanda. Especificamente, foi avaliada a eficiência da prática actual e se a adição de um resultado radiografia de tórax em relegando para FIGO IVB (isto é, a extensão do tumor além da pelve verdadeira). Além disso, vamos relatar a taxa de achados radiológicos coincidentes sem relação com carcinoma cervical.
métodos e materiais
Design by
Neste transversal, estudo de diagnóstico que incluiu todos pacientes consecutivos que se apresentaram para o nosso centro entre 1 de Janeiro
st 2006 e 01 de setembro
st 2013. os critérios de inclusão foram: 1) prova histopatológico de uma primária malignidade do colo do útero, e 2) o estadiamento foi realizado em nossa instituição . Os pacientes foram excluídos quando foram perdidos para follow up nos primeiros 6 meses, e quando a radiografia de tórax foi ausente ou realizada com uma unidade móvel de raio-x (isto é cabeceira de exame). Sem exclusão com base no histórico médico, incluindo doenças malignas prévias, foi realizada para evitar selecionar uma população de estudo de forma anormal saudável.
Todos os procedimentos do estudo apresentaram seguido cuidados clínicos padrão. Autores RZ, RV e WV eram os médicos que tratam pacientes incluídos e obtido verbal consentimento informado para a investigação diagnóstica (incl. Radiografia de tórax) e, posteriormente documentado isso em ficha médica do paciente. Autor JH anónimos o conjunto de dados antes da análise. Os pacientes não foram informados de que os seus resultados seriam anonimamente utilizado nesta análise. Esta prática adere a toda a lei holandesa aplicável, especificamente, a pesquisa clínica envolvendo seres humanos Act (OMM). Da mesma forma, institucional aprovação Review Board está implícito sob a lei holandesa, porque só anónimos e foram utilizados dados já existentes (ou seja, retrospectivos).
Staging prática
Na Holanda, todos os casos de câncer cervical são referidos uma referência-centro especializado-terciário. Em nossa instituição, o protocolo de estadiamento do câncer do colo do útero padronizado adere com as diretrizes nacionais e consiste de uma história detalhada, exame físico e ginecológico completo, e radiografia de tórax [10]. Além disso, o ultra-som abdominal (antes de 2008) ou contraste pélvica ressonância magnética (a partir de 2008) são rotineiramente realizados para detectar a obstrução ureteral. Um exame sob anestesia é realizada quando ambulatório base (recto) exame vaginal é inadequada para o estadiamento clínico.
prova histopatológico de câncer do colo do útero é exigido pelo protocolo antes do início da terapia. Todo o material histológico, incluindo as amostras originais fornecidos por referindo hospitais, é analisada por um patologista institucional especializada em oncologia ginecológica. As conclusões do trabalho-up são apresentados em uma reunião multidisciplinar para chegar a um consenso sobre o plano de diagnóstico, estágio e tratamento.
A radiografia de tórax
radiografia de raios-X do tórax foi realizada em uma plana digital painel do sistema detector de radiografia (DigitalDiagnost, Philips Healthcare, Best, Holanda). O potencial de tubo de raios-x foi mantida em 125 kV, enquanto a intensidade de exposição foi otimizado automaticamente por paciente (tipicamente: 1-3 mAs). Tecnólogos radiológicos seguido um protocolo institucional que previa a metodologia para a descrição completa da caixa torácica no póstero-anterior e plano lateral. Durante o exame, os pacientes assumiu uma posição de pé em pé com os braços elevados e inspiração completa. A parte superior do corpo estava sem roupa, incluindo a remoção de jóias, e qualquer cabelo longo drapejar foi levantada. Mamilo marcação não foi realizada rotineiramente.
As radiografias de tórax foram revistas pelo Conselho radiologistas certificados que tiveram acesso a todos os exames radiológicos anteriores disponíveis no arquivamento de imagens e sistema de comunicação (PACS, Sectra AB, Linköping, Suécia). As informações clínicas indicando a finalidade estadiamento do câncer do colo do útero estava disponível. Quando presente, a frequência ea localização de suspeitos de metástases pulmonares ou esqueléticos foram registrados para cada caso, como foi a incidência de achados diagnósticos não relacionados ao câncer cervical. testes de diagnóstico adicionais realizados para confirmar a suspeita radiográfica de metástases do câncer do colo do útero foram também marcou. Testes adicionais incluíram tomografia computadorizada (TC) do -CT tórax, tomografia por emissão de positrões (PET), repetir a radiografia de tórax, encaminhamento para um pneumologista e /ou amostragem histológica alvo. Os eventos adversos deste instrumento foram registrados na adesão aos “Critérios de terminologia comum para Eventos Adversos ‘versão 4.03 diretriz criada pelo Departamento de Saúde do governo dos Estados Unidos (EUA) [13].
O padrão de referência foi definida como detecção de metástases esqueléticas pulmonar ou torácica no prazo de 6 meses após a radiografia de preparo peito determinada por um composto de tomografia computadorizada de tórax, PET-CT, repita radiografia de tórax, histopatológico (incluindo autópsia) ou amostragem citológica quando.
a análise estatística disponível
os cálculos estatísticos foram realizados com o ‘Statistical Package for the social Sciences’ versão 20.0.0 (SPSS, International Business Machines, Armonk, Estados Unidos da América). Resumo estatístico e testes paramétricos (não) foram escolhidos com base no tipo de dados e a sua distribuição. A significância estatística foi pré-seleccionado para um alfa de . 0,05
Resultados
População do estudo
De um total de 402 pacientes elegíveis, 114 foram excluídos com base em uma radiografia de tórax ausente staging (n = 97; 24,1%) ou 6 meses de acompanhamento (n = 17; 4,2%). Fig 1. Nenhum desses casos de acompanhamento perderam-to-excluídos tinham achados radiológicos suspeitos de metástases ósseas pulmonares ou torácicas. No grupo sem radiografia, 26/97 mulheres já haviam sido submetidos a tomografia computadorizada de tórax (n = 23) ou PET-CT (n = 3) na referindo-hospitalar e radiografia de tórax foi omitido durante o preparo formal em nossa instituição. Este grupo incluía um total de 5 IVB casos, em todos os quais o cancro do colo do útero estágio IVB já foi diagnosticado antes da imagem (ou seja, sem relegar ocorreu). Uma segunda razão para a omissão de uma radiografia-in peito 24/97 doentes foi palco IA1-2 cervical cancer microscópico,. Em 63,2%, a omissão da radiografia era muito mais comum na fase IA1-2 pacientes do que em outras fases da FIGO (p 0,001). A percentagem média de casos sem imagem do tórax na fase IB1 -IVB foi de 11,7% (intervalo: 0,0 ─ 16,5%), sem diferenças estatisticamente significativas entre estas fases. Fig 2.
1 Nenhum destes 70 casos tiveram resultados durante o período de acompanhamento disponíveis, que teria induzido uma mudança palco para IVB. Follow-up de pelo menos 6 meses estava disponível em 58/70 (82,9%) casos, incluindo 6 dos 7 casos avançados (85,7%).
2 Em 20/23 tomografia computadorizada de tórax (87,0%) e todos os casos, o PET-CT, a imagem latente foi já realizado pelo centro de referência. Consequentemente, a radiografia de tórax não se repetiu em cima de preparo formal em nossa instituição. Em um sujeito (3,8%) metástases pulmonares foram encontrados, embora em nenhum dos um total de 5 casos FIGO IVB (19,2%) relegar foi realizada com base em imagens de peito.
3 Nenhum desses casos tinham achados radiológicos suspeitos de metástases ósseas pulmonares ou torácicas. Dois pacientes tinha estágio IVB câncer cervical, mas com base em linfáticos supraclavicular metástases ganglionares e intra-hepática, e não em metástases pulmonares ou esqueléticos que poderiam ter sido detectados em uma radiografia de tórax. CT: A tomografia computadorizada; PET: Positron Emission Tomography
CT:. Tomografia computadorizada; PET: Positron Emission Tomography; FIGO:. Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
Assim, a população de estudo compreendeu 288 pacientes, dos quais 171 (59,4%), 73 (25,3%), 29 (10,1%) e 15 (5,2% ) mulheres tiveram fase I, II, III ou IV, respectivamente. Tabela 1. Um total de 268 doentes (93,1%) foram tratados com finalidade curativa, quer por cirurgia (n = 96; 35,8%), (quimio) radioterapia (n = 110; 41,0%) ou uma combinação de ambos (n = 62 ; 23,1%). Desses, “sem evidência de doença” foi alcançado em 256 (95,5%), dos quais 35 mulheres (13,7%) tiveram uma recorrência após uma média de 14 meses de acompanhamento (intervalo: 7 ─ 50 meses). Deste instrumento, 7 mulheres apresentado com uma recorrência que incluiu metástases pulmonares (mediana de 14 meses, faixa de 10 ─ 24 meses de follow-up), enquanto todos tinham radiografias de tórax Brilhe no workup. A 5 anos em geral e doença taxas de sobrevivência específicos (n = 288) foram de 71,9% e 79,2%, respectivamente.
A radiografia de tórax
A radiografia de tórax foi normal em 220/288 mulheres (76,4%). Em uma mulher (0,3%) radiografia mostrou achados compatíveis com metástases pulmonares. As radiografias de 7 (2,4%, intervalo de confiança de 95% (CI): 1,1-5,2%) outras mulheres 4 cedo, 3 fase avançada da doença, eram suspeitos de metástases pulmonares. Nesses 7 casos, foram realizados 4 tomografia computadorizada de tórax de, 2 PET-CT do e 2 de exames radiográficos repita no peito, confirmando metástases pulmonares em apenas 1 caso. Os restantes 6 casos, incluindo todas as mulheres com doença em estágio inicial, eram falsos positivos (2,1%, 95% CI: 0,8-4,7%) com imagens mostrando nódulos pulmonares benignos não-especificados apenas. Duas destas mulheres eram fumantes ativos e 4 nunca fumaram. Nem um único paciente foi encaminhado para um exame mais aprofundado por um pneumologista. Em seis meses de follow-up havia ocorrido nenhum falso-negativos.
Dos 244 mulheres com estágio de pré-radiografia I /II doença nenhum mostrou evidência de metástases pulmonares na radiografia inicial ou durante 6 meses de acompanhamento. Duas mulheres com pré-radiografia estágio IIIB e IVA doença já avançada foram relegado para o estágio IVB devido a metástases pulmonares. Em ambos, o plano de gestão alterado para cuidados paliativos. Isto corresponde a 4,5% (IC de 95%: 0,8-16,7%) prevalência de metástases pulmonares em mulheres com pré-radiografia fase III /IV do cancro do colo do útero. Tabela 2.
Não foram identificadas metástases ósseas torácicas na radiografia de preparo peito ou durante os 6 meses de acompanhamento.
Além das radiografias falso-positivos, em outro 61 /foram identificadas 288 mulheres (21,2%) de um ou mais descobertas não relacionadas ao câncer cervical. Estes espondilose incluídos torácica (n = 25; 8,7%), cardiomegalia (definida como relação cardiotorácica ≥0.5) (n = 20; 6,9%), enfisema pulmonar (n = 10; 3,5%), escoliose torácica (n = 9; 3,1 %), atelectasia (n = 3; 1,0%), as fracturas da clavícula /nervura de idade (n = 2; 0,7%) e várias outras anomalias (n = 6; 2,1%). Em nenhum desses casos o mandato radiografia ou resultar na intervenção imediata.
existe Discussão
pesquisa original limitada para apoiar o uso rotineiro de radiografia de tórax no estadiamento work-up de câncer cervical. Aqui, analisamos os dados de todos os pacientes com câncer cervical consecutivos apresentados ao nosso centro de referência terciário durante um período de 7 ½ ano.
radiografia de tórax de rotina não identificou metástases pulmonares ou esqueléticos em qualquer um dos 244 pacientes com estágio I /doença II. Consequentemente, nenhuma mudança de fase ocorreu. Nem radiografia nestes pacientes deu qualquer benefícios de saúde secundárias por detecção de patologia não relacionado. Tememos que a radiografia de tórax de rotina expõe fase inicial pacientes com câncer cervical a radiações ionizantes, levanta preocupações de custo-utilidade e coloca-os em risco de resultados falso-positivos, sem um claro benefício em troca.
Radiografia fez levam a relegando a IVB estágio FIGO em 2 pacientes com já avançado, IIIB fase de pré-radiografia e IVA, o câncer cervical. Isto é consistente com os resultados de Massad et ai., Em que a radiografia identificadas apenas metástases pulmonares em fase de pré-radiografia IIIB pacientes [14]. Nos países desenvolvidos, estes pacientes avançada fase de pré-radiografia são susceptíveis de ser submetido a imagiologia em corte transversal adicional, que permite a radiografia ao acima mencionado ainda ser omitido. No entanto, especialmente em ambientes com poucos recursos onde as alternativas são escassos, continuou usado da radiografia neste subgrupo de pacientes pode ser defendida.
No geral, encontramos uma prevalência de metástases pulmonares de 0,7% (2/288). Isto está de acordo com o 0,4 ─ 1,6% relatado em estudos mais antigos e apoia a generalização dos resultados relatados aqui [15,16,17,18,19,20]. Dois estudos especificou o estágio de pré-radiografia e ambas as metástases pulmonares relatadas em 0,6% dos casos iniciais de palco (não tendo em conta os casos com um segundo tumor primário) e 2,0-2,7% em pacientes avançados [15,16].
A baixa probabilidade pré-teste de encontrar metástases em relação à alta prevalência de fundo de nódulos pulmonares não específicos na TC (grupo de idade comparável, os pacientes não-cancerosas: 13 ─ 18% [21,22]), podem aumentar a incerteza adicional quando imagem transversal é utilizado unselectively. Numa minoria da nossa população inicial CT paciente peito (n = 23) ou PET-TC (n = 3) foi realizada como o método inicial imagiologia torácica. Embora 1 paciente tinha metástases pulmonares, em nenhum dos um total de 5 casos FIGO IVB fez a tomografia computadorizada de tórax ou achados PET-CT alterar o estágio clínico. Isto é consistente com 4 dos 6 em última instância IVB casos da população radiografia (Tabela 2: casos 1, 3, 4 e 6). Em geral, este reafirma que a doença metastática torácica é raramente um motivo isolado para upstaging, e mesmo assim, apenas nos casos em que tenham de outro modo já sido diagnosticados com doença avançada.
De um ponto de vista estatístico, a ausência de qualquer metástases entre a nossa “amostra” de 244 pacientes em estágio inicial não é necessariamente igual probabilidade população de 0,00%. É possível, devido ao acaso, que a nossa série de 244 casos negativos foi encontrado apenas por acidente. No entanto, com base em uma potência de 80% (5% de alfa, um teste de lados), podemos afirmar que o tamanho da amostra é suficiente para excluir que a probabilidade real da população encontra-se acima de 0,63% (pacote ‘PWR’ versão 1.1-2 dentro R versão 3.0.3, R fundação para a computação estatística, Viena, Áustria). Além disso, a nossa sub-representação significativa de IA1-2 pacientes propensos permite a um limite ainda menor.
Algumas limitações deste estudo merecem mais esclarecimentos. Em primeiro lugar, uma proporção substancial (28,4%) dos pacientes elegíveis não poderiam ser incluídos, principalmente por causa da radiografia ausente em pacientes de baixo risco. Descobrimos que estágio IA1-2 pacientes foram sub-representadas de forma seletiva, o que provavelmente fortalece em vez de refuta as nossas conclusões sobre o valor ausente da radiografia. Além disso, como dito anteriormente, no subgrupo que recebeu imagem transversal imediato, em vez de uma radiografia, foram detectados no estágio mudando descobertas.
Em segundo lugar, apesar de nosso intervalo de inclusão 7,5 ano, o tamanho da população e, especialmente, o número de casos ‘evento’ permanece limitada, o que influencia a precisão. Esta é, infelizmente, inerente à raridade das metástases ósseas pulmonar e torácica em câncer cervical.
Em terceiro lugar, o ponto de corte de 6 meses de follow-up incorporado no nosso padrão de referência pode ser considerada arbitrária. A literatura corrente não oferece qualquer orientação sobre um comprimento de tempo óptimo para este fim. Embora a minimizar o risco de viés em nosso estudo, este corte foi determinado antes da recolha de dados foi iniciado.
Finalmente, os dados de radiografia usados em nosso estudo foram gerados durante a avaliação clínica inicial e não ” revisão expert ‘foi realizada. Tal revisão poderia garantir uma avaliação e pontuação método padronizado para minimizar, ou mesmo excluir quando um único perito é usado-a variabilidade inter-observador. No entanto, nós deliberadamente escolheu seguir realidade clínica regular para aumentar a validade externa (ou seja, generalização) de nosso estudo.
Em conclusão, nosso estudo não mostrou nenhum valor para a radiografia de tórax de rotina na abordagem da fase inicial (fase I /II) pacientes com câncer cervical. Em nenhuma dessas mulheres fizeram a radiografia identificar metástases pulmonares ou alterar o estágio FIGO. Em casos avançados (fase III /IV), o uso continuado de radiografia de tórax de rotina pode ser considerado se a imagem transversal não é rotineiramente empregada ou disponível. No entanto, mesmo nestes pacientes, pulmonar e metástases ósseas continuam a ser um achado infreqüente em estadiamento e são na sua maioria diagnosticada em pacientes já encenado como IVB, tornando relegando através de radiografia (o seu objectivo primário) incomum. Enquanto são preferidos mais estudos sobre pacientes em estágio avançado, a consideração cuidadosa deve ser dada a abandonar o uso seletivo atual de radiografia de tórax em pacientes em fase inicial.