Abstract

Para desenvolver a ressonância magnética (MRI) indicadores para prever o resultado trismo para pós- pacientes com câncer da cavidade bucal operativas que receberam adjuvante a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), 22 pacientes com câncer de boca tratados com IMRT foram estudados durante um período de dois anos. pontuações anormalidade de sinal (escores SA) foram calculados a partir de avaliações do tipo Likert das anormalidades de nove estruturas de mastigação e comparado com o teste U de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis one-way ANOVA entre os grupos. Dezessete pacientes (77,3%) apresentaram diferentes graus de trismo durante o período de seguimento de dois anos. A pontuação SA correlacionada com o grau trismo (r = 0,52, p 0,005). Pacientes com trismo progressiva teve doses médias mais altas de radiação para múltiplas estruturas, incluindo a mastigador e pterigóideo lateral, e da glândula parótida (p 0,05). Além disso, este grupo também apresentou maior dose de produto músculo SA-mastigador aos 6 meses e pontuações SA aos 12 meses (p 0,05). Nas melhores pontos de corte de 0,38 para o escore de propensão, a sensibilidade foi de 100% ea especificidade foi de 93% para predizer o prognóstico dos pacientes trismo. A pontuação SA, conforme determinado usando ressonância magnética, pode refletir a lesão por radiação e correlacionar com a gravidade trismo. Juntamente com a dose de radiação, que poderia servir como um biomarcador útil para prever o resultado e orientar a gestão de trismo após a terapia de radiação

Citation:. Hsieh LC, Chen JW, Wang LY, Tsang YM, Shueng PW, Liao LJ, et ai. (2014) Prevendo a gravidade eo prognóstico de trismo após Intensidade Modulada Radioterapia para pacientes com câncer bucal por Ressonância Magnética. PLoS ONE 9 (3): e92561. doi: 10.1371 /journal.pone.0092561

editor: Xiaoming Yang, da Universidade de Washington School of Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 24 de agosto de 2013; Aceito: 24 de fevereiro de 2014; Publicação: 21 de março de 2014

Direitos de autor: © 2014 Hsieh et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado pelos subsídios Far Eastern Memorial Hospital (FEMH-2012-C-055; FEMH 101-2314-B-418-010-MY3). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Trismus é um dos sequela para pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A prevalência de trismo após cabeça e pescoço oncologia tratamento poderia ser tão elevada como 42% [1]. Tem sido descrita como qualquer tipo de restrição na abertura da boca, incluindo a radiação e condições pós-trauma, cirurgia, ou tétano [2], [3], [4]. A radioterapia envolvendo a articulação temporomandibular (ATM), músculos pterigóides, e os temporal ou o músculo masseter é maior probabilidade de resultar em trismo [5], [6]. Além disso, pode haver tecido cicatricial de radiação, cirurgia, lesão do nervo, ou uma combinação destes factores para causar trismo [6], [7]. Além disso, as doses de radioterapia (RT) em excesso de 60 Gy [8] ou a configuração do campo de radiação aumentando [9] são mais propensos a causar trismo.

Recentemente, dados extensivos sugerem a terapia de radiação de intensidade modulada (IMRT) é seguro e eficaz no tratamento adjuvante de câncer de cavidade oral (OCC) [10], [11], [12]. Hsiung et ai. [13] e Chen et ai. [14] observou a radiação trismo induzido em pacientes com carcinoma de nasofaringe progrediu ao longo do tempo e melhorado por IMRT. Louise et ai. [15] observou quando as doses de massetor ou pterigóideos maior do que 55 Gy foram dadas, as incidências de trismo para pacientes de cabeça e pescoço foram tão elevadas como 45%. Com cada adicional de 10 Gy para o músculo pterigóideo, o aumento na probabilidade de trismo foi de 24% [5].

A ressonância magnética (MRI) pode apresentar achados de imagem anormais em estruturas de mastigação para pacientes com trismo desenvolver depois radioterapia para carcinoma da nasofaringe (NPC) [6]. No entanto, neste relatório, os achados de imagem não mostraram nenhuma correlação entre a gravidade da dosagem trismo e radiação [6]. Além disso, as intervenções agressivas devem ser dadas ao paciente cujo trismo não melhora com o passar do tempo. No entanto, ainda não há um bom indicador para prever o resultado de trismo desenvolver após a radioterapia.

O objetivo deste estudo é a utilização de MRI para predizer a gravidade da trismo e avaliar a correlação de imagens e dose de radiação entre relacionada estruturas relativas trismo. Nós também tentou encontrar os fatores prognósticos de trismo em desenvolvimento após a operação e IMRT para pacientes com câncer bucal.

Materiais e Métodos

As características dos pacientes

Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Conselho de revisão Institucional (IRB) do Far Eastern Memorial Hospital (FEMH-IRB-101.127-F) e Ensaios Clínicos do governo com o número de NCT02004639. consentimentos de pacientes foram especificamente dispensado porque os dados foram analisados ​​de forma anônima e foi aprovado pelo IRB. confidencialidade do paciente e privacidade foram protegidos de acordo com as normas nacionais. Entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2012, pacientes com carcinoma de células escamosas OCC (SCC) que se submeteram a cirurgia seguida de IMRT pós-operatório com ou sem quimioterapia em Far Eastern Memorial Hospital foram inscritos. Pacientes que foram tratados para SCC recorrentes da cavidade oral (incluindo recidivas cervicais), acompanhamento de tempo inferior a 2 anos, registros trismo classificação incompletos ou estudos incompletos imagem de ressonância magnética foram excluídos da análise. A doença foi encenado de acordo com a American Joint Committee on Classificações estadiamento do câncer de 6

th edição, que foi baseado nos achados patológicos após a cirurgia radical.

A radioterapia

A 7-arquivado foram utilizados IMRT ou TomoTherapy helicoidal, IMRT guiada por imagem, com frações diárias de 1,8 ou 2 Gy em cinco dias consecutivos. Abrangeu o tumor pré-operatório bruta e retalho pós-operatória mais uma margem 0,8- a 1 cm, incluindo a cama ressecção com invasão de tecidos moles pelo tumor ou uma extensão extra-capsular (ECE), que recebeu 60-66 Gy em 30-33 frações ; 64-66 Gy foi entregue aos pacientes OCC de alto risco e 60 Gy foi entregue aos pacientes OCC de risco intermediário. Para de alto risco área de subclínica, 59.4-60 Gy /30-33 frações foram entregues e para a área de baixo risco de doença subclínica potencial, 51.2-54 Gy /30-33 frações foram entregues [16]. A classificação do trismo nos resultados clínicos foi de grau 1-3 de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE) v3.0. Medial e pterigóideo lateral, músculos masseter e temporal, glândula parótida, rami mandibular e articulações temporomandibulares (ATM) foram alvejados e calculado pela histograma de dose-volume para os pacientes inscritos retrospectivamente (Fig. 1).

O azul claro : lado esquerdo do pterigóideo medial; Pink: lateral do lado esquerdo do pterigóideo; laranja claro: temporal do lado esquerdo; floresta verde: masseter lado esquerdo; Aço azul: articulações temporomandibulares lado esquerdo. Céu azul: pterigóideo medial lado direito; Amarelo: lateral do lado direito do pterigóideo; verde amarelo: temporal lado direito; Laranja: masseter lado direito; Roxo:. Articulações temporomandibulares lado direito

Avaliação de exames de ressonância magnética

resultados de MRI em 6

th meses, 12

th meses e 24

th meses após o início do tratamento de radiação foram selecionados para análise. Estes dados foram avaliados por dois radiologistas cegos à sua informação clínica e gravidade trismo. Os protocolos de imagem de ressonância magnética aplicados em nossa instituição para pacientes com câncer oral incluem axial imagem ponderada em T1 (T1W), coronal T2 imagem ponderada (T2W), T2W axial com saturação de gordura, sagital, T1W coronal pós-gadolínio e T1W axial pós-gadolínio com sequências de saturação das gorduras. TIW e T2W são ambos sequências de imagens convencionais aplicadas no exame de ressonância magnética diária. Na prática, a imagem T1W e T2W são onde o contraste depende predominantemente as diferenças nos tempos T1 e T2 vezes entre tecidos por exemplo gordura e água, respectivamente [17]. Tl descreve a interação de núcleos excitados com o ambiente (spin-estrutura de relaxamento), enquanto T2 descreve a interação de nuclear animado gira com os spins dos outros núcleos (spin-spin relaxamento) [18].

anormalidade de sinal pontos (pontuação SA) foram classificados com um sistema de pontuação Likert [19]. Uma pontuação de três pontos de Likert produto SA foi usado no estudo corrente, e as estruturas analisadas foram listados na tabela 1. Para a avaliação dos músculos de mastigação, que avaliaram a mudança de sinal como “0” = normal; apenas “1” = T2 mudança de sinal; “2” = 1 mais atrofia muscular ou aumento anormal óbvio na T1W sequências pós-gadolínio. Enquanto a avaliação do espaço perimasticator, “0” = normal; “1” = T2 mudança de sinal somente, formação de tecido “2” = 1 mais fibrose ou realce anormal. Por lesão crônica da divisão mandibular do nervo trigêmeo, que foi inferida se houve atrofia de todos os músculos de mastigação ipsilaterais, bem como do mylohyoid e anterior do ventre dos músculos digástrico, nós classificado atrofia da parte destes músculos como “1” e atrofia completa de todos os músculos como “2”. Na glândula parótida, única mudança de sinal foi classificado como “1” e a atrofia da glândula óbvio foi classificado como “2”. Estas anomalias foram diferenciado do tumor residual pelas suas características de sinal e aparência estática em imagens serial.

Método de análise

Em primeiro lugar, grupos de acordo com grau de trismo no v3.0 CTCAE foram separados e comparou usando Kruskal-Wallis one-way ANOVA sem assumir distribuição paramétrica. A correlação entre a pontuação SA e grau trismo, ou a pontuação SA ea dose de radiação de estruturas de mastigação individuais foram testados pelo teste de correlação de Spearman. Estatisticamente pontuações significativas SA foram utilizadas como variáveis ​​independentes, e determinado como úteis para predizer a gravidade da trismo. Usando as contagens SA verificou serem úteis, a função de regressão logística foi calculada e a característica (ROC) operando-receptor foi gerado para encontrar um corte óptimo para predizer gravidade trismo.

Depois disso, o pacientes foram re-separados em dois grupos de acordo com sua condição trismo. Um deles foi o grupo “bom prognóstico, GP” se o grau trismo do paciente melhorou em sequência de tempo ou como normal. O outro era “mau prognóstico, PP” grupo se trismo do paciente permaneceu estável ou tem agravado durante os dois anos de acompanhamento. As pontuações SA em 6

th meses, 12

th meses, a dose de radiação de todos e estruturas de mastigação individuais, juntamente com o produto da pontuação SA com dose de radiação média de músculos de mastigação (SA pontuação × média dose de radiação dos músculos de mastigação para interessante específica) foram comparados entre os dois grupos. Todos os dados foram avaliados com o U-teste não-paramétrico de Mann-Whitney, sem assumir distribuição paramétrica.

As variáveis ​​estatisticamente significativas foram usados ​​como fatores independentes, e apenas os que apresentaram significância estatística foram determinados como úteis para predizer a incidência de pobres trismo prognóstico. Utilizar a função de regressão logística, escore de propensão foi procurado para estimar a incidência de má trismo prognóstico entre todos os indivíduos durante o período de acompanhamento [18].

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando acima Prism (versão 6.0, GraphPad Software Inc. La Jolla, CA, EUA) e SPSS (IBM Corp. Lançado 2012. IBM SPSS Statistics para Windows, versão 21.0. Armonk, NY) e um valor P menor ou igual a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

resultados

No total, 87 pacientes foram inscritos, mas sessenta e cinco casos foram excluídos devido a informações clínicas incompletas ou dados de imagem incompletos. Vinte e dois casos com um total de sessenta e seis exames de RM foram incluídos neste estudo. A Tabela 2 lista as características dos pacientes. A idade média foi de 50 anos de idade, consistindo de vinte homens e duas mulheres. Os subgrupos dominantes eram o câncer bucal (54,5%) e câncer de língua (36,4%). Noventa por cento foram estádio III e IV. A dose de radiação média foi de 64 Gy. Dezessete pacientes (77,3%) apresentaram diferentes graus de trismo durante dois anos acompanhamento após IMRT.

análise de imagem revelou todos os pacientes tiveram vários graus de anormalidade de sinal do músculo mastigador (Fig. 2A e 2B). Dentro deles, atrofia por desnervação dos músculos de mastigação secundárias a lesão mandibular do nervo (6/22, 9,0%), mudança osteoradionecrose leve de rami mandibular (10/22, 15,2%), e fibrose perimasticator se estende para o espaço mastigador totalizou seis (9,0 %, Fig. 2c). danos pós RT das glândulas parótidas foi de 63,6% (Fig. 2d). As pontuações médias do grupo SA grau 1, 2 e 3 são 4,87 ± 1,9, 6,1 ± 3,2 e 8,5 ± 0,7, respectivamente. diferenças significativas entre os grupos (Fig. 3, p = .03, one-way ANOVA) foram anotados. Além disso, houve uma correlação positiva entre a pontuação SA e classificação trismo (r = 0,52, p 0,005) para predizer a gravidade da trismo. Além disso, a pontuação SA do grupo trismo (6,20 ± 3,1, grupo de grau 2 e grau 3) foi mais elevada do que a do grupo não-trismo (4,87 ± 1,9, grupo grau 1, p = 0,04). A curva ROC foi, em seguida, gerado utilizando os valores das contagens SA a partir dos não-trismo (grau 1) e trismo grupos (grau 2 e mais 3 grau). Os melhores valores de corte do escore SA que maximiza (sensibilidade + especificidade) foram de 5,5, com sensibilidade de 64% e 61% de especificidade.

(a) vista coronal com saturação de gordura mostrou efeitos de radiação em lateral direito ( setas brancas), medial (setas pretas) pterigóideo e músculo masseter (seta branca) com o aumento da valorização. (B) vista coronal mostrou mudança atrófica dos (setas brancas) lateral direito, medial (setas pretas) pterigóideo e músculo masseter (seta branca). (C) vista Axial com saturação de gordura mostrou tecido fibrótico notável (seta branca) ocupando seio maxilar direito e espaço pterigóide. (D) vista Axial com saturação de gordura apresentaram aumento do realce com a mudança atrófica da glândula parótida direita. Todos esses achados foram classificados como ponto 2 acordo com o nosso sistema de pontuação Likert de anormalidade de sinal (pontuação SA).

diferença significativa na pontuação entre os grupos SA é observado (p = 0,03). O grupo de grau 3 (mais grave) tem a maior pontuação e a nota 1 (um menos grave) grupo tem a menor pontuação.

Houve uma correlação positiva entre a dose das estruturas de mastigação individuais e a dois anos SA pontuações somatório (r = 0,48, p 0,0001; Fig. 4a). Além disso, a pontuação SA diminuiu gradualmente junto com grau trismo clínica e sequência temporal (Fig. 4b).

(a) da correlação entre a dose de radiação recebida de estruturas de mastigação individuais com os seus dois anos SA pontuações somatório (r = 0,48, p 0,0001). (B) Evolução das pontuações SA e com o grau trismo ao longo do tempo. diminuição gradual da gravidade trismo grau (▾) e dezenas SA (□) é observado no prazo de 24 meses.

Houve diferenças significativas entre PP e grupos GP na dose média de estruturas de mastigação (39,6 ± 9,3 vs 33,3 ± 7,1, p = 0,04; A Fig. 5-A), músculos de mastigação (40,0 ± 10,1 vs 33,7 ± 7,4, p = 0,05; A Fig. 5b), pterigóideo lateral (46,8 ± 17,3 vs 37,8 ± 11,8, p = .04; a Fig. 5c), glândula parótida (37,1 ± 14,3 vs 29,8 ± 10,7, p = 0,01; a Fig. 5c), e o produto de seis meses SA partituras com dose média músculo mastigador (269,6 ± 126 vs 186,2 ± 97,0 , p = 0,04; A Fig. 5d) e doze meses SA pontos (7,3 ± 2,8 vs 4,6 ± 1,6, p = .01; A Fig. 5e). Não houve diferença significativa em seis meses SA pontuações, dose de radiação do músculo pterigóideo, músculo masseter e do músculo temporal entre o PP e os grupos de GP (Fig. 5c). No entanto, houve uma tendência para a dose média de ATM para influenciar ambos os grupos (p = 0,06)

Uma diferença significativa é observado na dose média de estruturas de mastigação (p = 0,04;. A Fig. 5a ), média dose de músculos de mastigação (p = 0,05; A Fig. 5b), dose de músculos pterigóideo lateral (p = 0,04 significa; A Fig. 5c), dose média de glândulas parótidas (p = 0,01; A Fig. 5c) , o produto do seis meses pontuação SA, com músculos de mastigação média da dose (p = 0,04; a Fig. 5d) e a 12 meses pontuação SA (p = 0,01; Fig. 5e). (MP: pterigóideo medial; LP: pterigóideo lateral; Temp: músculo temporal; TMJ: articulação temporomandibular; PG: glândula parótida; SA pontuação: pontuação de anormalidade de sinal; GP: bom prognóstico; PP: mau prognóstico).

os melhores valores de corte dos dados acima que maximizou a sensibilidade e especificidade foram obtidos e listada na tabela 3. a fórmula funcional para prever a incidência de má trismo prognóstico, ou seja, escore de propensão, saiu da seguinte forma:

Propensão score = 1 /(1 + 1 /exp (dose média de estruturas de mastigação × 3,576 + dose média dos músculos de mastigação × -3,284 dose de pterigóideo + laterais × 0.138+ dose de glândula parótida × -0,296 + o produto de 6

th mês SA pontuações com a dose muscular média mastigador × 0,001 + 12

th mês SA pontuações × 1,281-12,654)).

a área sob curva (AUC) foi de 0,93 para o escore de propensão e os pontos de corte ideais foram 0,38. Ao aplicar o valor de cut-off, obtivemos 100% de sensibilidade e especificidade% 93 para prever o prognóstico desses pacientes trismo (Tabela 3).

Discussão

No estudo atual, não há uma boa correlação entre a contagem de ressonância magnética SA com a gravidade da trismo (r = 0,52, p 0,005), e a dose de radiação recebida (r = 0,48, p 0,0001). Vários fatores prognósticos de trismo também foram detectados com diferenças signifcativas entre trismo melhoria e piora os pacientes, que eram a dose média das estruturas de mastigação (p = 0,04), músculos de mastigação (p = 0,05), pterigóideo lateral (p =. 04), glândula parótida (p = 0,01), o produto de seis meses SA pontuações com a dose músculo mastigador significativo (p = 0,04), e doze meses SA pontuações (p = 0,01). Com os melhores pontos de corte como 0,38 para o escore de propensão, obtivemos 100% de sensibilidade, com 93% de especificidade para predizer o prognóstico desses pacientes trismo.

Trismus é uma complicação conhecida do tratamento do câncer de cabeça e pescoço [9], [20]. Em um estudo anterior, 35 pacientes completaram o tratamento NPC RT com trismo com um intervalo dental menos de 2,5 cm a ser estudada por análise retrospectiva MRI [6]. Cinquenta e quatro por cento deles tiveram alterações em várias estruturas envolvidas com a mastigação, sem mencionar a correlação entre doses de RT. Vários estudos anteriores relataram uma correlação direta entre a dose RT dos músculos de mastigação e reduções subsequentes a lacuna dental [21], [22], [23]. Dijkstra et al [5] abertura de boca reduzida também informou de 18% em pacientes tratados por RT envolvendo as estruturas da ATM e /ou músculos pterigóides. condições semelhantes também foram observados em nossos pacientes OCC que receberam RT ou CCRT. No estudo atual, várias anormalidades dos músculos de mastigação foram anotados por MRI, sugerindo trismo é uma doença multifatorial. Além disso, houve uma forte correlação entre a dois anos SA somatório pontuação com a dose de radiação recebida por estruturas individuais de mastigação (r = 0,48, p 0,0001). Isto significou a nossa pontuação SA pode refletir a dose de radiação recebida por cada estruturas de mastigação individuais e também implicava a fibrose induzida por radiação ou lesão de pacientes OCC podem ser revelados por MRI e quantificados pelo nosso sistema de pontuação.

A pontuação SA com base nos resultados de MRI de série apresentam boa correlação (r = 0,52, p 0,005) com a gravidade clínica trismo, sugerindo que a gravidade da trismo pôde ser previsto por imagiologia. De acordo com os resultados da curva ROC, os pacientes que sofrem algum grau de comer prejudicada relacionada-trismo poderia ser previsto com uma pontuação SA (sensibilidade com 64% e 61% de especificidade, respectivamente) superior a 5,5. Isto sugere a pontuação SA pode servir como um preditor de imagem do trismo e pode também refletir o grau de alterações patológicas subjacentes. Além disso, a pontuação SA diminuiu gradualmente juntamente com grau trismo clínica e a sequência de tempo, o que corresponde a nossas experiências clínicas que a maioria dos pacientes trismo induzida por radiação após a IMRT irão melhorar gradualmente ao longo do tempo. Isto implica a pontuação SA pode ser aplicado como um indicador de resposta ao tratamento em trismo durante o acompanhamento.

Os nossos resultados também revelaram alguns trismo diminuiu ao longo do tempo, mas alguns não. Para o paciente, cuja trismo não vai melhorar à medida que o tempo passa, um plano de tratamento mais agressivo, incluindo o exercício de reabilitação [24], a injeção de Botox ou mesmo intervenção cirúrgica [25] deve ser sugerido mais cedo possível. Portanto, é fundamental para encontrar os fatores prognósticos de trismo após a RT para ajudar médicos e pacientes a superar esta sequela. No estudo atual, os seis fatores correlacionados com o prognóstico foram a dose média de estruturas de mastigação, músculos de mastigação, o músculo pterigóideo lateral, glândula parótida, o produto de seis meses SA partituras com dose média de músculos de mastigação e os doze meses pontuações SA. Aqui, também encontramos a dose de radiação das glândulas parótidas desempenha um papel no prognóstico trismo. Isto pode ser devido ao fato de que a correlação anatômica entre glândulas parótidas e estruturas de mastigação influencia a distribuição de dose em plano de RT. De acordo com o nosso modelo, aplicando o ponto de corte ótimo do escore de propensão em 0,38, somos capazes de escolher pacientes trismo pobre-prognóstico com 100% de sensibilidade e 93% de especificidade, que é melhor do que o previsto pela dose de radiação (sensibilidade e especificidade de cerca de 63% /90%). Por isso, considera mais fatores e, portanto, tem melhor resistência previsão. Portanto, em termos de melhorar a validade do rastreamento, recomendamos a utilização de todos os seis destes parâmetros juntos em vez de qualquer um deles sozinho para melhorar a detecção de má trismo prognóstico.

Se as doses de massetor ou pterigóideos são maiores que 55 Gy, a incidência de trismo para pacientes de cabeça e pescoço foram tão elevadas como 45% [15]. Além disso, há uma maior probabilidade de trismo de 24% com todos os adicional de 10 Gy ao músculo pterigoideo [5]. Na prática, de acordo com o relatório e dados revelados aqui anterior, as limitações das estruturas de mastigação seria melhor abaixo dos valores de corte, enfatizando o músculo pterigóideo lateral (42 Gy) e na glândula parótida (28 Gy). Para os casos que não podem atingir esse objetivo, os pacientes que experimentam um alto risco de desenvolver trismo pobre-prognóstico e deve ser dada alguma gestão preventiva. Além disso, se o produto de seis pontuações mês SA com a dose média de músculos de mastigação ou a 12 meses SA pontuação si excede o corte proposto no 6

th ou 12

th meses de follow-up após RT, tratamento agressivo ou intervenção para o trismo deve ser prescrito para facilitar a melhora da doença.

Existem algumas limitações para o estudo atual. Em primeiro lugar, devido à natureza do estudo retrospectivo, não fomos capazes de combinar com a idade e sexo em cada um dos nossos grupos. Além disso, nós não medir a distância incisivo média de cada paciente e para o sistema de gravidade classificação trismo que usamos pode ser afetada por outros fatores. Finalmente, os pacientes incluídos no estudo atual deve experimentar período pós-RT durante mais de 2 anos, devido à deterioração da trismo induzido pela radiação que ocorre dentro de 24 meses após RT limitou o número de pacientes. Todos esses fatores poderia causar algum viés em nossos resultados.

pontuação MRI SA e a dose de radiação dos músculos mastigadores são úteis para predizer a gravidade trismo per se e seu prognóstico em pacientes OCC após RT ou CCRT. Apesar de mais investigações são obrigatórios para validar os nossos resultados, os parâmetros de radiação e de imagem pode servir como uma poderosa ferramenta para orientar a gestão do trismo após a radioterapia. Além disso, pode-se prevenir o desenvolvimento de trismo pobre-prognóstico pelas limitações sugeridas aqui, especialmente nos músculos pterigóideos laterais e também parótidas. Se a dose de radiação de estruturas específicas ou as pontuações SA em seis e doze meses são mais elevados do que os cortes propostos, é sugerido um tratamento mais agressivo para trismo. De longo prazo de acompanhamento e de grandes estudos prospectivos são necessários para confirmar estes resultados preliminares.

Reconhecimentos

Um agradecimento especial ao Dr. Chien-Hao Chen para a sua consulta estatística astuto.