Pergunta

eu estava em uma colisão traseira na segunda-feira 10 de novembro de 2008. Não havia nenhum ferimento para que eu não vá para o ER. No dia seguinte, eu tinha um pescoço dolorido e uma forte dor de cabeça, levou alguns medicamentos OTC e picado-lo a estar no acidente. Na quarta-feira eu tive essa dor latejante que nada iria ajudar em dois pontos. Sendo que eu estava fora dos militares Eu não tinha sido a um médico, então liguei e fez uma nomeação e porque eu era um novo paciente que eu tinha que esperar uma semana. A dor latejante era tudo sobre a minha cabeça até então, pescoço muito rígida, tentou calor e compressas frias, sem sorte. Além disso, quando eu olho para o céu eu recebo essa dor aguda. Lidou com isso por uma semana e fui ver o médico. Ele disse que eu tinha whiplash grave e me deu vicoden e flexorel. me disse que se não fosse 抰 melhor em uma semana para ver um quiroprático. Depois de tomar os medicamentos durante cerca de 3 dias, a dor foi embora. Eu parei de tomar o vicoden na sexta-feira e, no Sat eu parei de tomar o flexorel. Na segunda-feira eu queria cortar minha cabeça fora a dor está tão mal. Ela começa atrás das orelhas e cresce todo o caminho para a minha testa e os olhos dor, por vezes constante, latejante. Eu começar a tomar meus remédios novamente, e chamar um chiro e entrar em imediatamente. Ele me envia para raios-X e diz que eu ter puxado músculos entre C2-C3 e um pescoço reto. Vejo-o por três semanas e eu a dor no meu pescoço e da cabeça é ido então ele tem me parar de tomar o meu flexoral. Dentro em 6 horas a dor está de volta, a sua suportável. Eu atravesso o dia e na dor, porque ele quer fazer um exame. Eu vê-lo e ele diz que não sabe por que estou recebendo a dor, mas que vamos trabalhar sobre os músculos occipitais e tomar meus remédios novamente e que vamos fazer exercícios na próxima semana. Dois tratamentos de exercícios e estou com dor no meu medicamento. Desta vez, ele ajusta a cabeça. Uau, dentro de poucos minutos I obter alívio com a dor aguda. Ainda tem a dormência, tensão atrás das orelhas de ambos os lados. Fizemos isso por três visitas e a dor aguda desaparece completamente. Eu ainda tenho essa tensão e sensação de dormência de ambos os lados atrás de meus ouvidos. Ele me diz que não é certo o que está causando isso e que ele vai me ver na segunda-feira e vamos de lá ir.

Eu acho que minhas perguntas são, há algo mais que deveríamos estar fazendo. Será que um MRI mostrar alguma coisa? Eu sei que eu não posso viver sem tomar o medicamento, mas ainda eu não 抰 como tomar qualquer um. É a sua coisa que você pode sugerir que eu posso sugerir. Por favor, ajudem !!!

Graças

Jennifer

Resposta

Caro Jennifer,

Em primeiro lugar, eu recomendo que você imprima este para fora … é um pouco longo, e contém algumas informações técnicas. Além disso, gostaria de encorajá-lo a continuar a ler mais sobre seus ferimentos on-line, pois ele pode ser um grande recurso. Aprender tanto quanto você pode … ele vai ajudar a sua recuperação.

Você está experimentando os padrões normais e esperados dor depois de estar em uma colisão do veículo motor. A dor de garganta e dor de cabeça são os # 1 e # 2 queixas de dor após mecanismos de lesão tipo chicote. Por exemplo: pacientes whiplash com resultante traumatismo craniano leve a moderada foram avaliados para o tipo de dor de cabeça. Os 112 pacientes apresentaram dores de cabeça, pelo menos, duas vezes por semana, e tinha experimentado a lesão uma média de dois anos e meio antes.

-Cefaleia tipo tensão foi o mais comum (37 dos pacientes), seguido por enxaqueca (27) e dor de cabeça cervicogenic (18). Em relação à enxaqueca, não houve diferença significativa entre os sexos, e os pacientes que tinham sofrido perda de consciência não eram mais propensos a experimentar enxaqueca. A dor era geralmente bilateral (59 casos), mas 25 dos casos tiveram dor em apenas um lado e 16 tiveram dor que alternado entre os lados. Dor de garganta ocorreu simultaneamente em 93 dos doentes whiplash

Fonte:. Radanov BP, Stefano GD, Augustiny KF. abordagem sintomática a dor de cabeça pós-traumático e suas possíveis implicações para o tratamento. European Spine Journal 2001: 10, pp 403-407..

Dito isto, o diagnóstico da puxado músculos na área de c3 /c3 é mais simplista. No entanto, concordo com o quiroprático que a sua distribuição da dor corresponde aos padrões de distribuição dor clinicamente comprovados do c2, c3 e articulações do pescoço …., bem como as regiões da coluna vertebral mais elevados. Isto foi provado em inúmeros trabalhos de pesquisa clínicos sobre a distribuição de dor de cabeça por um pesquisador com o nome de Bogduk.

Whiplash trauma, muitas vezes fere as superfícies cartilaginoso do “articulações” no pescoço, juntamente com lágrimas na articulação cápsula e os ligamentos associados. A dor que resulta não segue uma raiz nervosa caminho dor gerada, mas é mais ampla e generalizada. Isso é chamado de sclerotogenouis dor ou dor referida. ** Por favor, leia inferior da resposta que detalha o mecanismo de dor referida. **

Para documentar essas radiografias de stress lesões, flexão e extensão deveria ter sido ordenada do pescoço. Isso permitirá que o médico para medir a instabilidade causada pela ruptura ligamentar. imaging adicional que seria apropriado seria raios-X dinâmico movimento (DMX), que na verdade é mais abrangente que apenas os pontos de vista de flexão e extensão. E, por último, se você tem dor de cabeça persistente e grave, uma ressonância magnética chamado de um estudo de atenuação de fluido (DOM) é útil para visualizar qualquer ruptura dos ligamentos no complexo cervical superior da coluna vertebral, que é o occipital, C1 e C2 articulações vertebrais. Os ligamentos que precisam ser verificadas são no ligamento acessório, que, quando feridos causa dor de cabeça crônica.

Quanto ao tratamento está em causa, o quiroprático que você está vendo é no caminho certo. Embora ele não parecem ter conhecimentos avançados sobre os meandros do trauma whiplash, que está fazendo as coisas certas, até agora. O fato de que ele reconheceu e ajustado sua cabeça (occipital) e os níveis de dor rapidamente foi embora, na verdade, corrobora lesão maior na coluna que não seja apenas o c2 e c3 áreas. Você pode querer tê-lo Confira mais informações do Instituto de Investigação Spine de San Diego on-line:. Www.srisd.com

Eles têm muita informação para pacientes, bem

eu sugiro que você continue com ajustes no pescoço e regiões superiores das costas da coluna vertebral, e você precisa fazer exercícios para ajudar a fortalecer o sistema muscular, enquanto cicatrizes ocorre nos ligamentos. Este não é um processo rápido, dependendo do grau de lesão que você sofreu. Também gostaria de sugerir que você olhar para cima as DIRETRIZES Croft diagnóstico whiplash para que você possa obter uma melhor compreensão de como grau de sua lesão e compreender a quantidade de tempo que pode ser necessário para a recuperação. Eu ter colado dois links para você below.

https://www.nationalinjurydiagnostics.com/Crofttxguides.html

https://www.nationalinjurydiagnostics.com/Croft.htm

Listen Jennifer, Mantenha positivo e perceber que este é um processo de cura não um evento. Cura leva tempo. Enquanto lágrimas musculares geralmente curam em 6-8 semanas, cartilagem e ligamentos fere levar muito mais tempo. Tem sido relatado na literatura clínica que a resolução completa da cartilagem e lesão do ligamento demora mais de 500 dias (isto é, em relação à formação de tecido fibroso de reparação de cicatrizes) Isto é porque o tecido tem um fornecimento deficiente de sangue e uma forma não especificada de colagénio forma a cicatriz.

É muito importante que você completar um programa de reabilitação para facilitar a melhor resolução possível. Isto deve incluir a gama ativa específica do movimento, alongamento e exercícios juntamente com ajustes da coluna vertebral. Pergunte ao seu quiroprático para explicar tudo isso para você, e instruí-lo sobre técnicas adequadas. Se ele não puder, e se ele não está disposto a aprender, pode ser vantajoso para procurar os cuidados de outro quiroprático que faz compreender a lesão melhor, bem como a reabilitação. O site SRISD tem uma lista nacional dos quiropráticos que já passaram pelo programa de treinamento, e pode ser útil para você.

Espero que isso ajude Jennifer. Por favor, sinta-se livre para escrever de volta se você tiver comentários adicionais, perguntas, ou gostaria de ter uma cópia dos meus protocolos de tratamento escritório. Melhor da sorte.

Respeitosamente,

Dr. J. Shawn Leatherman

www.suncoasthealthcare.net

The Misunderstood Pain: Sclerotogenous Referência Dor

Apresentando Situação: Os estados de pacientes, 揑 tem dor nas costas que dispara na minha perna? mas o neurologista afirma o EMG NCV (Condução Nervosa Velocity) (Electromiograma) e ressonância magnética (Magnetic Resonance Imaging) são todos normal. Os estados médico assistente, “eu não tenho nenhuma explicação médica razoável para essa dor continuou.” É o embelezamento do paciente? A resposta provavelmente é não. Embora seja verdade que alguns pacientes ampliar seus sintomas, eles normalmente não são sofisticados o suficiente para fingir sintomas em um padrão reprodutível específico. Por que então foram os exames de imagem e eletrodiagnósticos negativo? A resposta é simples. Os testes são ou não sensível o suficiente para demonstrar a lesão, não foi concebido para encontrar a lesão existente ou mal realizado e interpretado. Por exemplo, uma RM negativa pode sugerir que não há compressão visualizada de estruturas neurais por discos ou osteófitos. Negativo NCV 抯 e EMG 抯 pode sugerir que houve compressão insuficiente ou nenhuma compressão dos grandes nervos de diâmetro, o que resultaria em uma anormalidade mensurável. Mas o que acontece com os pequenos nervos sensoriais de diâmetro, o que acontece com lacrimejamento ligamento, há infiltração gordurosa das fibras musculares que circundam a coluna de apoio e função, que sobre as outras estruturas de tecido mole? A verdade é que os pesquisadores têm mostrado uma associação entre dor lombar ou dor nas pernas e nas articulações lombar muitas vezes, o que não é gerado pelo disco, nervo espinhal ou medular (1,2,3).

Na verdade, os pacientes com dor referida muitas vezes não têm a compressão do nervo. Parece bom, né? Infelizmente, não ¡¯ s tão simples. A dor referida mais comum visto em casos de trauma são vascular, neurológico, visceral e sclerotomal. dor neurológica (dor dermátomo), como visto com hérnias de disco e compressão da raiz nervosa, é o mais procurado tipo de dor. Menos comuns são o vascular referido dores tais como os observados com torácicas síndromes de saída (dor e dormência para os braços), e dor referida visceral que pode acontecer com a contusão de sistemas de órgãos do corpo 抯. No entanto, a origem mais comum e muitas vezes negligenciada de dor referida é a partir dos tecidos moles da coluna vertebral, também conhecido como sclerotomal ou dor sclerotogenous. Um exemplo: dor referida experiente com pontos-gatilho miofasciais. Enquanto pontos de gatilho são comuns eles são apenas uma das muitas fontes de dor sclerotomal. Outras fontes incluem o próprio disco, faceta cápsulas articulares, faceta cartilagem das articulações, tendões, ligamentos, etc. br> Sclerotomal:? O nome sugere dor pode vir de qualquer tecido da mesma origem embrionária. Um esclerótomo é uma região embrionária, que durante o desenvolvimento fetal diferencia-se em uma variedade de diferentes estruturas do corpo. Estas partes podem ou não ser conectado neurologicamente mas são entendidos para ter alguma relação fisiológica. Pesquisadores demonstraram essas relações repetidamente ao longo dos anos e traçou suas distribuições de referência muito bem. Na verdade, os padrões de referência sclerotomal foram publicados em muitos médicos periódicos indexados começando com os primeiros trabalhos de Kellgren em 1939, Inman e Saunders in1944, e Feinstein et al. em 1954. Um dos pesquisadores anatômicas mais bem respeitado, Bogduk, confirmou descobertas anteriores em 1988.

Sclerotomal /dor referida tem algumas características únicas. Por exemplo, na coluna lombar (parte inferior das costas) uma dor Sclerotomal é geralmente mais grave do que a dor de dermátomo. dor Sclerotomal não pode irradiar para baixo toda a perna e normalmente irá parar no joelho ou panturrilha. Não há fraqueza ou atrofia muscular com dor scerotomal. dor referida muitas vezes pode ser reproduzido através da aplicação de pressão no local de tecido. Nos cervicais padrões coluna (pescoço) de referência ao crânio, tórax, membros superiores e coluna torácica (parte superior das costas e meio) são comuns.

A dor referida foi ignorado como uma fonte de dor por muitos médicos por causa de a dificuldade de tratamento e diagnóstico. médicos de defesa, médicos legistas independentes, revisores de arquivos e operadoras de seguros, que têm pouca ou nenhuma experiência com a gestão destes tipos de lesões, muitas vezes classificar os pacientes como simuladores ou ampliadores de sintomas, e limitar o seu tratamento, cortando benefícios de seguro. Com o tempo esses pacientes podem tornar-se pacientes com dor crônica e, eventualmente, desenvolver sintomas compatíveis com Fibromialgia e Síndrome de Fadiga Crônica

precoce Discovery:. Muitos anos atrás Kellgren (4) realizou sua pesquisa agora é um clássico sobre a natureza da dor referida. Ele injectada solução salina hipertónica em tecidos moles e outros paraespinhais e observou-se que os voluntários sentiram dor não só um local no local de injecção, o que era para ser esperado, mas também uma dor irradiando a alguma distância. Voluntários, muitas vezes se queixou de dor somática profunda ou sintomas autonômicos como sudorese, palidez, ou palpitações. Kellgren mapeados esses padrões previstos e descobriu que havia uma boa quantidade de consistência de uma pessoa para a próxima

redescobertas:. Algum tempo depois, Inman e Saunders (5) realizou uma pesquisa semelhante, novamente injetar fluido no paravertebral tecidos e documentam os padrões e natureza da resultante dor referida. Em ambos os casos, eles descobriram que os padrões bastante consistentes de dor referida pode ser reproduzida. Normalmente, esta dor referida começou logo após a injeção e cresceu gradualmente. A maioria dos voluntários descreveu como emocionante, dor, queimação, pesado, ou cãibras-like. As descobertas importantes de Inman e Saunders estão listados abaixo.

Apreciação do Inman e Saunders

1. Um atraso de minutos a várias horas entre a injecção e dor referida existiu. Página 2. Os voluntários tiveram dificuldade em localizar o estímulo. Sims 3. Periósteo e seus anexos foram mais sensíveis; muscular foi menos sensível. página 4. Maior radiação ocorreu quando periósteo ou anexos foram estimuladas.

5. Músculos em áreas de referência foram concurso e doloridos.

6. Sintomas autonômicos ocorreu quando áreas torácicas foram estimuladas.

7. A dor pode durar vários dias

refinamentos:. Em uma experiência elegante, Feinstein et al. replicado o trabalho anterior do Kellgren, Inman e Saunders (6). Eles injetaram o plexo braquial de um voluntário com procaína. A anestesia regional completo que resultou também incluído o sistema nervoso autónomo (ANS), como evidenciado pela síndrome de Horner temporário que foi produzido. Desta forma, eles tinham removido tanto o sistema nervoso periférico (SNP) e do sistema nervoso autônomo da lista de contribuintes para a dor. Outra injeção paravertebral de solução salina no pescoço deste voluntário resultou na mesma dor no braço que se refere experimentado antes do bloco regional. Portanto, este mecanismo de remessa não foi mediada ou transmitida por qualquer da ANS ou o PNS, mas era na verdade um fenômeno central. As conclusões do Feinstein et al. estão resumidas abaixo.

Apreciação do Feinstein et al.

1. estimulação cervical superior resultou em dor de cabeça. Página 2. Uma relação segmentar existia, em que a injecção de um músculo cuja inervação foi C5-6 resultaria em dor nos outros músculos inervados por esses níveis. Sims 3. dor muscular e espasmo foi observado em áreas de dor referidos. página 4. Hipestesia foi observado sobre áreas referidas.

5. dor do membro fantasma poderia ser reproduzida em amputados (mesmo em quem não tinha experimentado no momento da sua amputação).

6. ** A ANS e PNS não são mediadores da dor.

Talvez o mais interessante sobre este designado ou dor sclerotogenous, é a observação de que os níveis de referência, enquanto reprodutível de paciente para paciente, não parecem seguir dermátomo conhecido ou padrões myotomal. Na verdade, os mapas corporais criados por Feinstein e colegas de trabalho são recriados em Foreman e Croft 抯 Textbook: Whiplash lesões: a síndrome cervical de aceleração /desaceleração [3ª edição, pp 396-404]. Estes mapas do corpo demonstram que, muitas vezes, a injeção em um resultado de nível da coluna vertebral em referência dor para áreas inervados duas a quatro segmentos da coluna de distância. E, muitas vezes, o encaminhamento é não um, mas vários níveis do segmento. Isso serve para confundir a questão ainda mais. Por exemplo, uma injeção em C7 pode resultar em dor referida em áreas inervados por C5, C6, C7, C8 e T1.

Uma vez que é mais comum para os médicos para ver o corpo humano com o modelo de dor neurogênica, uma lesão ligamentar em C7, resultando no padrão de dor referida acima, pode confundir o médico ignorante. opções de diagnóstico podem incluir: múltiplas lesões de disco, plexopatia braquial, síndrome do desfiladeiro torácico, ou fingimento de imediato, que é muitas vezes a impressão de muitos médicos chegam. O paciente é marcado como um farsante, e deixou sem respostas.

Achados neurológicos não-clássicas em CAD /trauma whiplash são comuns (7) e não deve ser usado para sugerir que os pacientes estão falso. Estas alterações sensoriais não-dermátomos, tão comum como elas são, qualificar um para um diagnóstico psiquiátrico DSM-III! Alguns argumentam que eles são comuns no Transtorno de Personalidade Múltipla. Como foi referido anteriormente, estudos anatómicos e estudos eletrodiagnósticos será geralmente normal, embora películas lisas frequentemente demonstrar alguma instabilidade. Mais uma vez, isso só serve para confundir o médico ignorante, e confusão diagnóstico

recentes corroboração:. Bogduk e Marsland (8,9) demonstraram que articulações do colo do útero pode ser a fonte de dor de garganta. Mais de 50 do seu grupo lesão DAC crônica tiveram dor faceta (8,10). Dwyer et ai. (11) injectado nas articulações cervicais de voluntários humanos com solução salina e corante e gravou suas respostas. Eles descobriram que as articulações cervicais superiores, C2-3, foram associados com dores de cabeça suboccipital quando injectados (que não injectar C1-2 ou OCC-C1, mas estes presumivelmente resultaria em dores de cabeça, bem). níveis mais baixos foram produtiva do pescoço e dor no ombro, não é de surpreender. Na parte II do seu estudo (12), eles usaram os mapas de dor criados a partir de injeção de voluntários normais para prever os níveis da coluna vertebral envolvidos em um grupo de pacientes que se queixaram de pescoço e /ou dor no ombro. Sua taxa de sucesso com este método foi de 100 (grupo de estudo relativamente pequeno Limitations-).

Embora este trabalho por Bogduk e Marsland (9) e Dwyer et al. (11) parece sugerir que existe scleratomes discretas na região cervical, o elevado grau de sobreposição em níveis lombares notado por alguns observadores se opõe à descrição de uma tal construção lá. Kellgren (4) e Inman e Saunders (5) descreveu scleratomes discretas nos níveis lombares, mas os pesquisadores mais recentes têm sido incapazes de confirmar essa coerência (13,14). McCall et ai. (15), por exemplo, injectado articulações em L1-2 e L4-5 e encontrou muita sobreposição, mesmo que um padrão geral de dor no flanco foi visto em níveis superiores, enquanto nádega e dor na virilha foi visto em níveis mais baixos. Em essência, esses estudos argumentam contra 搕 scleratomes rue “, na coluna lombar, enquanto o fenômeno da dor scleratogenous ainda é muito real. Dor Scleratomal, ao que parece, era um termo pobre, para o fenômeno. No entanto, Bogduk e Lord (16) continuar a usar o termo e dar uma boa avaliação de dor e lesões cervicais. a figura abaixo aponta para as diferenças entre o dermátomo e dor scleratomal.

o padrão globalmente referindo das articulações é pelo menos parcialmente explicada por uma recente conjunto de experiências. Ohtori et al. (17) utilizaram métodos neurotracing retrógradas com Fluoro-Gold (FG), para traçar o nível de gânglios da raiz dorsal (DRGs) que inervam o C1-C2, C3-C4 e articulações C5-C6 e suas vias em ratos. neurónios marcados com FG estavam presentes nos DRG de C1 até C8 no grupo alquilo C1-C2, a partir de C1 a T2 no grupo C3-C4, e entre C3 e T3 no grupo C5-C6, que ilustra a redundância da inervação em vários níveis. Não é de admirar uma faceta articular lesada pode referir-se a dor de forma tão abrangente.

o prognóstico para a dor sclerotogenous de insulto traumático depende de muitos fatores. A extensão dos danos, pré-saída doenças, o cumprimento cuidado e detecção precoce pelo médico, tudo contribui para o resultado potencial. tecidos moles danificados tendem a cicatrizar de forma desordenada, mesmo com a gestão regular. protocolos de cuidados activos aplicados de forma controlada são essenciais na gestão da formação de cicatriz resultante em estruturas sclerotogenous e redução da dor crónica. O tecido fibrótico substituição nunca é tão competente como o tecido original e é propenso em direção re-lesões e hipersensibilidade. Mesmo com atenção imediata o prognóstico para a recuperação completa pode ser apenas justo para os pobres

Referências:.

1. Carrera GF: faceta lombar injecção conjunta em dor lombar e ciática. Neurorradiologia 137: 665-667, 1980 Página 2. Fairbank JCT, Parque WM, McCall IW, O’Brien JP: injeção apofisárias de anestésico local como auxiliar de diagnóstico em síndromes primários dor lombar. Spine 6 (6): 598-605, 1981. Sims 3. Destouet JM, Gigula LA, Murphy WA, Monsees B: faceta lombar injeção intra-articular: indicação, técnica, correlação clínica, e os resultados preliminares. Radiology 145: 321-325, 1982. página 4. Kellgren JH: Na distribuição de dor decorrente de estruturas somáticas profundas com gráficos de áreas de dor segmentares. Clin Sci 4: 35-46, 1939.

5. Inman VT, Saunders JBdeCM: Patrocinado dor de estruturas esqueléticas. J Nerv Ment Dis 99: 660-667, 1944.

6. Feinstein B, Langton JNK, Jameson RM, Schiller F: Experiências de dor referida a partir de tecidos somáticos profundos. J Bone Joint Surg 36A (5): 981-997, 1954.

7. Bogduk N: Post síndrome de whiplash. Aust Fam Phys 23 (12): 2303-2307, 1994.

8. Barnsley L, Senhor S, Wallis BJ, Bogduk N: A presença de dor nas articulações zygapophyseal cervical crônica após whiplash. Spine 20 (1): 20-26, 1995.

9. Bogduk N, Marsland A: As articulações zigapofisárias do colo do útero como uma fonte de dor de garganta. Spine 13 (6): 610-617, 1988.

10. Senhor SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N: dor zygapophyseal cervical crônica após whiplash. Spine 21 (15): 1737-1745, 1996.

11. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N: zigapofisárias padrões de dor articular cervical I: um estudo em voluntários normais. Spine 15 (6): 453-457, 1990.

12. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N: zigapofisárias padrões de dor articular cervical II: uma avaliação clínica. Spine 15 (6): 458-461, 1990.

13. Hockaday JM, Whitty CWM: Padrões de dor referida no assunto normal. Cérebro 90 (3): 481-496, 1967.

14. Sinclair DL Jr, Feindel WH, Weddell L, et ai .: Os ligamentos intervertebrais, como fonte da dor. J Bone Joint Surg 30B: 515-525, 1948.

15. McCall IW, Parque WM, O’Brien JP: dor induzida referência de elementos lombar posterior em indivíduos normais. Spine 4 (5): 441-446, 1979.

16. Bogduk N, Senhor SM: distúrbios da coluna cervical. Cur Opin Reumatol 10: 110-115, 1998.

17. Ohtori S, Takahashi K, Chiba T, Yamagata M, Sameda H, Moriya H. inervação sensitiva das articulações cervicais em ratos. Spine 26: 147-150, 2001.