Abstract

Fundo

Circulação fatores angiogênicos são alterados em pacientes com mCRC receber bevacizumab. Avaliação das alterações nos níveis de ligantes VEGF pode fornecer insights sobre possíveis mecanismos de resistência.

Métodos

PlGF, VEGF-A, VEGF-C e VEGF-D foram medidos a partir de duas coortes de pacientes . amostras de plasma sequenciais foram obtidos a partir de uma coorte descoberta de 42 pacientes tratados com quimioterapia e bevacizumab. Uma coorte de validação incluídas amostras de plasma a partir de um corte transversal de 403 pacientes antes da quimioterapia, ou após a progressão de um regime com ou sem bevacizumab.

Resultados

na coorte de descoberta, o VEGF-C foi aumentada antes da progressão e em progressão (+ 49% e + 95%, respectivamente, p 0,01), consistente com elevações previamente relatados em PIGF. Os níveis de VEGF-D foram aumentados (+ 23%) a progressão da doença (p = 0,05). Na coorte de validação, as amostras obtidas a partir de pacientes após a progressão em um regime com bevacizumab tinham níveis mais elevados de PIGF e VEGF-D (+ 43% e + 6%, p = 0,02, p = 0,01, respectivamente) em comparação com pacientes não tratados, mas falhou para validar o aumento de VEGF-C visto no primeiro coorte. Pacientes que evoluíram na quimioterapia com bevacizumab tinham níveis significativamente elevados de PlGF (+ 88%), mas não VEGF-C e VEGF-D em comparação com pacientes tratados apenas com quimioterapia. Os aumentos do PIGF e VEGF-D apareceu transiente e retornou aos níveis basais, com uma meia-vida de 6 semanas.

Conclusões

aumenta em PIGF e VEGF-D foram observados após a progressão em quimioterapia com bevacizumab . Estas alterações parecem ser reversíveis após a interrupção da terapia. Estes ligantes são associados com a resistência à quimioterapia contendo bevacizumab em mCRC, mas causa ainda não foi estabelecido

Citation:. Lieu CH, Tran H, Jiang Z-Q, Mao M, Overman MJ, Lin E, et al. (2013) A Associação de Alternate VEGF Ligandos com resistência aos medicamentos anti-VEGF terapia em câncer colorretal metastático. PLoS ONE 8 (10): e77117. doi: 10.1371 /journal.pone.0077117

editor: Zhuang Zuo, UT MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos da América

Recebido: 24 de junho de 2013; Aceito: 29 de agosto de 2013; Publicação: 15 de outubro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Lieu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Fonte de financiamento : Award Conquer Cancer Foundation Jovens Pesquisadores (https://www.conquercancerfoundation.org/) para CL, e uma bolsa de investigação Circadian Technologies Limited (https://circadian.com.au/) para SK Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:. Os autores gostariam de declarar um conflito de interesses ao autor S. K. a partir Technologies circadiano. O financiamento da pesquisa foi obtido a partir circadianos Technologies. Não há outras declarações relevantes em matéria de emprego, consultoria, patentes, produtos em desenvolvimento, ou produtos comercializados. Os autores confirmam que isso não altera a sua adesão a todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento, como detalhado em linha no guia para os autores.

Introdução

A angiogênese é um processo essencial para o crescimento de tumores e metástase da doença [1,2]. Durante a tumorigénese, o equilíbrio dos factores pró-angiogénico, factores de crescimento e citocinas que regulam a angiogénese é interrompido e o “interruptor angiogénico” é cada vez mais reconhecida como um evento secundário limitante da velocidade na carcinogénese multiandar [2-5]. Vascular endotelial factor de crescimento-a (VEGF-A) é um factor de crescimento chave para as células endoteliais em pacientes com CCR [6,7]. A adição do anticorpo monoclonal, bevacizumab, melhorou a sobrevivência global dos doentes com CCRm [8,9].

Apesar do benefício clínico fornecida por bevacizumab, é também bem reconhecido que muitos pacientes tenham a angiogénese restabelecida continuou apesar de VEGF-A bloqueio [10]. trabalho pré-clínico tem sugerido que os factores pró-angiogénico alternativas podem modular a sensibilidade aos medicamentos anti-VEGF-A terapia e permitir novo crescimento da vasculatura associada ao tumor [11-13]. Os membros da família VEGF de sinalização para além de VEGF-A tem sido implicada na angiogénese, incluindo o factor de crescimento placentário (PIGF), VEGF-C e VEGF-D [14,15]. No entanto, o papel de ligandos VEGF alternados na angiogénese permanece controverso. Alguns dados da literatura relatam que PlGF aumenta a angiogênese patológica, iniciando uma conversa cruzada entre VEGFR-1 e VEGFR-2, mas outros estudos não conseguiram confirmar estas descobertas [16-19]. O VEGF-C tem sido associada a angiogénese no cancro da mama e tem sido demonstrado que sinergizam com factor de crescimento de fibroblastos básico e VEGF-A para induzir a angiogénese, mas um outro estudo sugere que o VEGF-C induz alterações dos vasos sanguíneos, sem evidência de novo a angiogénese [20 -22]. Há menos dados sobre o papel do VEGF-D e angiogénese, mas um estudo de pacientes com CCR descobriram que uma menor expressão de VEGF-D foi associada com um maior benefício do tratamento com bevacizumab [23].

citocinas e fatores angiogênicos (FAC) são modulados em pacientes com mCRC depois de receber contendo bevacizumab quimioterapia [24,25]. Em um estudo de bevacizumabe no câncer de reto, a monoterapia bevacizumab aumentou significativamente PlGF no plasma, bem como livre de VEGF-A [25]. análise de citocinas em um estudo de braço único de fase II com FOLFIRI e bevacizumab demonstrado que as citocinas pró-angiogénico alternativas são modulados pela quimioterapia e bevacizumab e os aumentos foram vistos antes de progressão da doença em um subgrupo de pacientes [24]. No entanto, este estudo não avaliou totalmente ligantes VEGF alternativas nem permitem a separação dos efeitos separados da quimioterapia citotóxica e bevacizumab. O objectivo primário deste estudo é, portanto, para determinar alterações nos ligandos VEGF alternativos, incluindo PIGF, VEGF-C e VEGF-D, em pacientes que recebem quimioterapia contendo bevacizumab.

Métodos

Todas as pesquisas envolvendo participantes humanos foi aprovado pelo Institutional Review Board da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center. Todos os participantes desde que o seu consentimento informado por escrito para participar neste estudo. O comitê de ética da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center aprovou este processo de aprovação. Dois grupos foram avaliados durante o estudo (Figura 1). A coorte descoberta foi desenvolvido a partir de plasma adquiridos a partir de 42 pacientes com mCRC tratados em um ensaio clínico de fase II com FOLFIRI e bevacizumab [24]. O sangue venoso foi desenhada em tubos com EDTA e processado imediatamente para o plasma na linha de base, antes de cada ciclo de quimioterapia (incluindo uma amostra de 2 semanas após o bevacizumab agente único no primeiro ciclo), após a primeira Reestadiamento, e no momento da progressão. recolha de plasma incluída centrifugação de série para esgotar as plaquetas, que foram mostrados para de outra forma afectar os níveis de citocinas livres. Em revisão retrospectiva de tomografia computadorizada, identificou-se a amostra de plasma associado com a melhor resposta radiográfica para todos os pacientes. Esta amostra (doravante denominada como “antes da progressão”) representou um ponto antes do desenvolvimento de doença progressiva.

A coorte descoberta foi derivado do plasma obtido a partir de 42 pacientes com mCRC tratada em uma fase de braço único II estudo com FOLFIRI e bevacizumab. Obteve-se plasma no início do estudo, imediatamente antes de cada ciclo de quimioterapia, e no momento da progressão. A coorte de validação utilizado um corte transversal de pacientes com CCRm que foram submetidos a uma recolha de plasma de uma só vez entre 2002 e 2008.

A coorte de validação utilizado um corte transversal de pacientes com CCRm que foram submetidos a um plasma de uma só vez coleção entre 2002 e 2008. a única amostra de sangue de 784 pacientes com mCRC foi obtido após a primeira visita ao nosso centro. O sangue foi recolhido em tubos de EDTA e foram submetidos a centrifugação a 2800rpm durante 10 minutos a -22 ° C, seguido de alíquotas do plasma para criotubos de 0,5 ml e armazenamento a -80 ° C. As amostras foram recolhidas com centrifugação repetida para esgotar plaquetas antes da congelação. Todas as histórias de tratamento foram revisados ​​para regimes de tratamento anteriores, a duração do tratamento prévio, o tempo da última quimioterapia ou bevacizumab para coleta de amostras de plasma, eo número de locais doença metastática. Os pacientes foram divididos em 3 grupos com base na história de tratamento no momento da amostragem de plasma: pacientes antes de receber qualquer tratamento contra o cancro (Grupo A), os pacientes que progridem na quimioterapia sem bevacizumab (Grupo B), e pacientes progredindo em um regime de quimioterapia bevacizumab que incluiu (Grupo C).

Foram identificados pares combinados de amostras para permitir a comparação dos Grupos A e C, e pares separados identificados para comparar os grupos B e C. A fim de controlar a carga da doença e terapêutica prévia, amostras de pacientes foram pareados por número de sítios metastáticos da doença (Grupos a, B, C), duração quimioterapia anterior, e tempo de última dose de quimioterapia para coleta da amostra (Grupos B, C). Matching foi feito em R usando a rotina Optmatch, resultando em 169 pares para os grupos A e C, e 65 pares para Grupos B e C [26]. amostras

plasma foram descongeladas em paralelo e testados em duplicata. As amostras foram colocadas aleatoriamente em placas, mantendo-se amostras emparelhadas na mesma placa. Para cada amostra individual, o coeficiente de variação (CV%) foi calculado, com uma análise de repetição se a% CV foi maior do que 25%. Os níveis de citocinas, incluindo o VEGF-A e PlGF foram medidos por ensaio de esferas multiplex (BioRad Pro citocinas humano 23- e 27-Plex Assay). Os níveis de VEGF-C e VEGF-D foram medidas por ensaios de imunoabsorção enzimática (R D Systems VEGF-C humano Imuno Catalog # DVEC00, R D Systems VEGF-D humano Imuno Catalog # DVED00) e analisados ​​em duplicado com nenhuma mais do que uma prévia ciclo de congelamento-descongelamento [27]

as comparações foram realizadas utilizando o teste de dois lados, não paramétrico de Wilcoxon pareado, com p . significância de 0,05. Spearman coeficientes de classificação de correlação foram computados para avaliar a correlação entre o tempo da última dose de quimioterapia para provar os níveis de arrecadação e de citocinas específicas. Os dados foram tabulados utilizando vioplot pacote em R [28]. Os dados foram ajustados para uma deterioração log-fase única para identificar meia-vida das elevações. Correlação entre os níveis de citocinas foram avaliadas por coeficientes de correlação de Pearson calculadas sobre os valores de citocinas transformou-log. Para avaliar se o VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, ou PIGF foram, pacientes avaliáveis ​​prognósticos no grupo sem tratamento prévio na coorte de validação foram divididos em dois grupos com base nos seus níveis de citocina mediana e analisados ​​utilizando análise uni (Kaplan -Meier) e análise multivariada (Cox-regressão). Todos os cálculos foram realizados utilizando SAS (SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

amostras de plasma pareados foram obtidos para 42 pacientes na coorte de descoberta, e 403 pacientes na coorte de validação. As características dos pacientes são mostradas na Tabela 1. Para a coorte de validação, as amostras foram obtidas de uma mediana de 3 semanas após o tratamento com um regime de quimioterapia sozinha ou com quimioterapia com bevacizumab. As amostras foram bem adaptado para as variáveis ​​pré-especificados.

Descoberta coorte

Validação Cohort

Sem quimioterapia (Grupo A)

Quimioterapia w /Bev (Grupo C)

Quimioterapia w /o Bev (Grupo B)

quimioterapia W /beb (Grupo C) Número de

samples1791691696565Number de Patients421691696565Age, anos (mediana) 5758535353Male (%) 43% 58% 62% 57% 62% doença do sítio primário (%)% Rectum14 13% 15% 23% 20% Colon86% 87% 85% 77% 80% Adenocarcinoma Histologia (%) Moderadamente Differentiated86889895100 mal Differentiated1412250Number de sítios metastáticos (AVG) 1.71.71.71.41.4Duration de quimioterapia anterior (meses) N /AN /A656Prior a quimioterapia receberam 5-fluorouracil /Capecitabina (%) 00100100100 baseada em oxaliplatina (%) 00.894.088 à base de irinotecano (%) 00.584.345 Bevacizumab (%) 001.000.100 EGFR-inibidor (%) a quimioterapia 0026615Last da coleta da amostra (dias) N /AN /AN /A3529Average LDH13721129821616821Median plaquetas CountN /A333222238229Table 1. Características dos pacientes incluídos no estudo.

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VEGF-D, e PlGF são aumentados no tempo de progressão da quimioterapia com Bevacizumab

Após o tratamento com Folfiri + bevacizumab na coorte de descoberta, o VEGF-C foi aumentada antes da progressão e no momento da progressão (+ 49% da linha de base [p = 0,045] e + 94% [p = 0,004], respectivamente) (Tabela 2 e Figura 2). Esses achados são similares às mudanças previamente relatados desta coorte em PlGF [24]. Os níveis de VEGF-D foram aumentados no momento da progressão (+ 23%, p = 0,04), mas em contraste com o VEGF-C, os níveis de VEGF-D não foram aumentadas antes da progressão (-1%, p = 0,84) .

COHORT DISCOVERY

Base

Post-Bevacizumab

Post-FOLFIRI + B

primeiro reestadiamento

Antes de Progressão

Progressão

Parâmetro

significa (pg /mL)

mediana (pg /mL)

significa (pg /mL)

mediana (pg /mL)

% da linha de base

significa (pg /mL)

médio (pg /mL)

% da linha de base

significa (pg /mL)

mediana (pg /mL)

% da linha de base

significa (pg /mL)

mediana (pg /mL )

% da linha de base

média (pg /mL)

mediana (pg /mL)

% baseline

PlGF12.612.417.420.6166%23.023.2187%N/AN/AN/A29.929234%21.620.4165%VEGF-C1020.3936.61026.6891.595%947.3850.091%1002.7991.7106%1461.91393.3149%1748.91813.3194%VEGF-D238.2240.5244.5243.1101%247.7238.599%272304.1126%232.7249.1104%331.5295123%Table 2. Níveis de VEGF ligando alternativo de citoquinas.

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A seguir ao tratamento com Folfiri e bevacizumab na coorte de descoberta, o VEGF-C foi aumentada antes da progressão e no momento da progressão. Esses achados são similares às mudanças previamente relatados desta coorte em PlGF. Os níveis de VEGF-D foram aumentados no momento da progressão, mas em contraste com o VEGF-C, os níveis de VEGF-D não foram aumentadas antes da progressão. Na coorte de validação, PlGF foi elevada em pacientes previamente submetidos a quimioterapia e bevacizumab. VEGF-D também foi minimamente elevada em doentes previamente submetidos a quimioterapia e bevacizumab, mas elevações de VEGF-C visto no coorte descoberta não foram replicadas na coorte de validação.

A fim de validar os resultados do coorte descoberta, foram comparadas as alterações em ligandos VEGF a partir de pacientes não tratados e os doentes correspondentes previamente tratados com quimioterapia e bevacizumab (Tabela 3). Consistente com a coorte de descoberta, a quimioterapia com grupo bevacizumab tinham níveis mais elevados de PIGF (+ 32%, p 0,0001). Do mesmo modo, os níveis de VEGF-D foram elevados em pacientes previamente tratados com quimioterapia e bevacizumab, embora a magnitude do aumento foi menor do que a observada no primeiro coorte (+ 6%, p = 0,018). A elevação dos níveis de VEGF-C visto na coorte descoberta não foi replicado na coorte de validação, o qual em vez demonstrado níveis mais baixos de VEGF-C (-36%, p 0,0001) em pacientes previamente tratados com quimioterapia e bevacizumab.

VALIDAÇÃO COHORTNo Quimioterapia (Grupo A) com quimioterapia Bev (Grupo C) Quimioterapia sem Bev (Grupo B) com quimioterapia Bev (Grupo C) Parametermean (pg /mL) mediana (pg /mL)% em relação ao Grupo Cmean (pg /mL) mediana (pg /mL)% em relação ao Grupo aMédia (pg /mL) mediana (pg /mL)% em relação ao Grupo Cmean (pg /mL) mediana (pg /mL)% em relação ao Grupo BPlGF36.93470%54.248.7143%31.933.153.13%63.762.3188.22%VEGF-C1138889.6136%751.4652.773%770.358695.55%737.6613.3104.66%VEGF-D326.5308.595%363.6325.7106%374.6354.193.31%404.8379.5107.17%Table 3. Validação Cohort.

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Nós níveis também avaliadas de VEGF-A em pacientes não tratados e doentes que receberam quimioterapia sem bevacizumab. No grupo não tratado, o nível mediano de VEGF-A foi de 760pg /ml (SD 1474pg /ml), e na quimioterapia sem grupo bevacizumab, o nível mediano de VEGF-A foi de 534pg /ml (SD 599pg /mL). Na quimioterapia com grupo bevacizumab, os níveis de VEGF-A foram significativamente mais elevadas com uma mediana de 1740pg /ml (3702pg SD /ml), mas a interpretação dos níveis de VEGF-A na quimioterapia com grupo bevacizumab são confundidos devido à presença de -bound VEGF bevacizumab-A.

Aumento PlGF é atribuído ao tratamento Bevacizumab

Como o projeto da coorte descoberta não podia distinguir o impacto separada da quimioterapia e bevacizumab, comparou pacientes que receberam quimioterapia sozinha com os pacientes que receberam bevacizumab antes e quimioterapia. Em comparação com o grupo sem quimioterapia bevacizumab, a quimioterapia com grupo bevacizumab tinham níveis significativamente elevados de PIGF (+ 72%, p 0,0001). No entanto, não houve diferença de VEGF-C (+ 5%, p = 0,64) e VEGF-D (+ 7%, p = 0,18) em pacientes que receberam quimioterapia sozinha e os pacientes que receberam quimioterapia prévia e bevacizumab. Se esta conclusão é confirmada, ele sugere que quaisquer mudanças no VEGF-C e VEGF-D pode ser devido ao impacto da progressão da doença e quimioterapia prévia e não é um resultado directo do bevacizumab.

VEGF-A está correlacionada com sobrevida livre de progressão ea sobrevida global

Para avaliar se VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, ou PlGF eram pacientes de prognóstico, avaliáveis ​​no nenhuma grupo de terapia anterior no coorte de validação foram divididos em dois grupos com base nos seus níveis de citocina medianos. níveis basais de VEGF-C, VEGF-D, e PlGF não se correlacionaram com os resultados clínicos. No entanto, na análise univariada baixo VEGF-A foi associada com um mais livre de progressão (p = 0,001) e sobrevivência global (p = 0,013), como foi anteriormente demonstrada (Figura 3) [29]. Esta correlação não foi estatisticamente significativa na análise multivariada. Não houve correlação entre o nível de qualquer ligando de VEGF e os resultados clínicos subsequentes em pacientes previamente tratados com ou sem bevacizumab (Figura 3).

Para avaliar se o VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D ou PlGF foram prognóstico, os pacientes avaliáveis ​​no grupo não tratado foram divididos em dois grupos com base nos seus níveis de citocina medianos. VEGF-C, VEGF-D, e PlGF não se correlacionaram com os resultados clínicos. No entanto, o VEGF-A foi associado a mais livre de progressão ea sobrevida global. Não houve correlação entre o nível de qualquer ligando VEGF e os resultados clínicos posteriores, em doentes previamente tratados com ou sem bevacizumab.

elevações em PlGF e VEGF-D após a quimioterapia são transitórios

o método de correlação de Spearman foi aplicado para determinar a correlação entre o tempo de administração final quimioterapia para provar os níveis de arrecadação e de citocinas específicas na coorte de validação. Níveis de PIGF e VEGF-D negativamente correlacionados com o tempo desde a última administração de bevacizumab para recolha de plasma (P 0,0001), sugerindo que as elevações em destas citocinas foram transitórios e não mantida após a remoção de quimioterapia contendo bevacizumab (Figura 4). Sem tal correlação foi observada em pacientes tratados apenas com quimioterapia. A fim de determinar a semi-vida das elevações, os dados foram ajustados para uma curva de decaimento de log-fase única. A meia-vida para PlGF foi encontrado ser de 1,6 meses (CI de 95% 1,4-1,9), e a semi-vida para o VEGF-D foi encontrado para ser 1,5 meses (CI de 95% 1,2-2,0).

o método de correlação de Spearman foi aplicado para determinar a correlação entre o tempo para última dose de quimioterapia para provar os níveis de arrecadação e de citocinas específicas. Níveis de PlGF e VEGF-D foi negativamente correlacionado com o tempo desde a última dose bevacizumab da coleta da amostra (p 0,0001), sugerindo que elevações na estas citocinas foram transitórios e não mantida após a remoção de quimioterapia contendo bevacizumab. Não foi observada deterioração no VEGF-C.

Correlação dos ligantes de VEGF com citocinas alternativas

Os estudos prévios não avaliaram a correlação de membros da família VEGF uns com os outros ou suplente angiogénicos e inflamatórios citocinas. Para explorar estas relações, utilizou-se o segundo grupo de doentes não tratados para avaliar citocinas que foram correlacionadas com um ou mais dos membros da família de ligando de VEGF. Verificou-se que várias citocinas foram altamente correlacionados com VEGF-A, VEGF-C, e PIGF (Figura 5). Curiosamente, o VEGF-D apresentou muito pouca correlação com outras citocinas. PDGF-BB foi altamente correlacionada com VEGF-A, VEGF-C, e PlGF e IFN-ɣ correlacionada tanto com VEGF-A e VEGF-C. VEGF-A e VEGF-C também foram altamente correlacionados uns com os outros, mas não houve correlação significativa entre os outros ligantes VEGF.

Várias citocinas foram altamente correlacionados com VEGF-A, VEGF-C, e PlGF. VEGF-D mostrou muito pouca correlação com outras citocinas. PDGF-BB foi altamente correlacionada com VEGF-A, VEGF-C, e PlGF e IFN-ɣ correlacionada tanto com VEGF-A e VEGF-C. VEGF-A e VEGF-C também foram altamente correlacionados uns com os outros, mas não houve correlação significativa entre os outros ligantes VEGF.

Discussão

Este estudo representa um grande avaliação de ligantes VEGF alternativos após a progressão na terapia anti-VEGF e quimioterapia em uma coorte prospectiva e coorte retrospectivo de pacientes com mCRC. A análise destas citocinas específicas demonstra que os ligandos VEGF alternativos são modulados por bevacizumab e quimioterapia. PlGF foi anteriormente mostrado para ser elevada antes da progressão e no momento da progressão em um regime de bevacizumab [24,25]. Em uma coorte retrospectivo maior, estas elevações em PlGF foram observados após quimioterapia e bevacizumab, mas não após a quimioterapia sozinha, sugerindo que as alterações vistas em PlGF são específicos para esses pacientes que receberam bevacizumab. PlGF níveis no plasma e tumores correlacionar com a fase do tumor, a vascularização, a recorrência, metástase, e a sobrevivência em diversos tumores [30,31] e também tem mostrado aumentar a sensibilidade das células ao VEGF-A [32]. Os resultados de um ensaio de Fase III randomizado de ZIV-aflibercept (a-inibidor duplo de PlGF e VEGF-A) em pacientes que progrediram na quimioterapia anterior demonstram que o bloqueio contínuo dos membros da família VEGF é benéfica para pacientes com resistência adquirida à bevacizumab, embora mais estudos serão necessários para separar as contribuições relativas de PlGF e VEGF-a inibição. Em linhas celulares de tumores humanos inibida por anticorpos anti-PlGF, um estudo mostrou que a eficácia do anti-PIGF fortemente correlacionada com a expressão de VEGFR-1 em células tumorais, mas não com antiangiogenesis [33].

Os níveis de VEGF-C foram elevados no grupo prospectivo antes da progressão e no momento da progressão nos pacientes que progridem em um regime de bevacizumab. No entanto, essa elevação não foi capaz de ser confirmada em nossa coorte retrospectivo maior. Além disso, não houve diferença observada entre os pacientes que receberam apenas quimioterapia e pacientes que receberam quimioterapia e bevacizumab. Não está claro porque a elevação de VEGF-C não pôde ser confirmado. Repetida de congelamento e descongelamento e à exposição prolongada a temperatura ambiente não alterou substancialmente os níveis de VEGF-C. Embora as plaquetas foram esgotados por centrifugação, pode haver algum potencial para fugas destas citocinas a partir de reservatórios de plaquetas durante o processamento. A população de doentes heterogénea representa uma possível limitação na coorte de validação. É também possível que as elevações visto em VEGF-C no coorte prospectivo pode consistir em mais elevações transitórias que não são detectáveis ​​em uma média de 4 semanas pós-bevacizumab na segunda coorte. Uma vez que a meia-vida de 20 dias é bevacizumab, esta também pode ter influenciado os resultados observados para o VEGF-C.

modestas elevações foram vistos em VEGF-D em pacientes que progridem em um regime de bevacizumab. Esta elevação foi confirmada na coorte retrospectiva, mas a magnitude da elevação é de significado biológico claro. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que receberam apenas quimioterapia e pacientes submetidos a quimioterapia com bevacizumab, embora a magnitude do aumento foi semelhante. Deve também ser notado que os níveis de VEGF-D foram muito bem regulada com baixa variabilidade inter-pacientes. Em contraste, os níveis de VEGF-C apresentou uma maior variação dentro da população, com, aproximadamente, 4 vezes maior desvio padrão. Isto pode sugerir que uma pequena variação no VEGF-D pode levar a efeitos biológicos maiores, mas ainda estudo terão de ser realizados a fim de avaliar o efeito biológico das modificações em VEGF-D.

Dentro da coorte retrospectiva, descobrimos que os níveis de PlGF e VEGF-D foi negativamente correlacionado com o tempo da última dose de bevacizumab da coleta da amostra. Isto sugere que as mudanças na PlGF e VEGF-D no momento da progressão radiográfica estão seguindo a interrupção temporária de bevacizumab. Mais importante, não houve alteração temporal na PIGF e VEGF-D em pacientes tratados apenas com quimioterapia. Estes resultados têm uma implicação clara quanto ao momento de agentes terapêuticos que visam ligantes VEGF alternativos. Tratamento de pacientes com agentes dirigidos contra ligandos VEGF alternados no momento de resistência bevacizumab ou antes da progressão radiográfica pode produzir a maior eficácia terapêutica como os níveis de ligandos VEGF alternativas seria mais elevada naquele tempo. Enquanto as respostas de citocinas para bevacizumab são transitórios, não está claro se essa resposta representa uma permanente renovação da angiogénese que pode ser explorada com novas terapias. Estudos clínicos futuros podem tentar investigar o momento da adição destes agentes em coordenação com os níveis de citocinas no plasma.

Estudos anteriores não têm avaliado a correlação de membros da família VEGF uns com os outros ou alternados citocinas angiogénicos e inflamatórios. Os nossos resultados sugerem que o VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, PIGF e não são parte da mesma resposta angiogénica e em vez disso estão correlacionados com níveis de citocinas angiogénicos alternados. Elevações na ligantes VEGF alternativas não são evidências de que estes ligantes causar restauração da angiogênese e resistência clínica. Da mesma forma, os nossos dados também levantar a hipótese de que as elevações em ligandos VEGF alternados parecem estar associadas com um conjunto maior de factores angiogénicos circulantes que podem ser colectivamente envolvidas na angiogénese restabelecimento. Estas associações são importantes para delinear em estudos futuros, como as complexidades da angiogénese sugerem que muitas destas citocinas e quimiocinas trabalham em conjunto para produzir um microambiente de suporte para a neovascularização. tirosina-quinases orais têm sido desenvolvidos com ampla actividade contra uma variedade de tirosina-quinases, incluindo regorafenib que tem mostrado recentemente benefício de sobrevivência em doentes refractários CRC [34].

Este estudo tem várias limitações. Porque o plasma de pacientes foi feita em apenas um ponto de tempo na coorte de validação, medições seriadas de FAC de plasma foram incapazes de ser estudado. A duração do tratamento anterior também era heterogênea em ambos os grupos B e C, embora as amostras foram combinados para a duração do tratamento, bem como tempo de última dose de quimioterapia para coleta da amostra para explicar esta discrepância. É possível que diferentes programações de bevacizumab foram usadas na coorte de validação, que pode ser diferente do que o regime com base no protocolo rígido de bevacizumab na coorte de descoberta. É também claro a forma como os níveis circulantes de ligandos VEGF, na verdade, reflectir o microambiente do tumor. Há evidências que sugerem que as terapias anti-angiogénicas podem eliciar uma resposta do hospedeiro em vez de uma resposta de células malignas que contribui para a resistência à terapêutica [35]. É também difícil determinar qual magnitude de alteração nos níveis de citocinas seria necessária para evocar uma resposta biológica. receptores de VEGF também demonstraram desempenhar um papel importante em tumores tratados com a terapia anti-VEGF, tal como um estudo recente mostrou que um locus VEGFR1 correlaciona-se com o aumento da expressão e VEGFR1 resultado pobre com o tratamento com o bevacizumab [36]. Finalmente, este estudo mostra uma associação de ligantes alternativos com resistência bevacizumab, mas é incapaz de mostrar um verdadeiro mecanismo de resistência causador. Um estudo mais aprofundado serão necessários em modelos pré-clínicos ou na definição de um ensaio clínico para responder a essas questões críticas.

outros do que a própria VEGF está associada à resistência à quimioterapia contendo bevacizumab em câncer colorretal metastático ligantes VEGF. Prossecução do trabalho pré-clínico pode ajudar a elucidar quais os factores angiogénicos podem ser direcionados a fim de suprimir a angiogênese tumoral. Outras estudo também será necessária para determinar se essas mudanças são causador de resistência antiangiogênico. Com a recente disponibilidade de dois novos agentes segmentação de sinalização VEGF, estudos translacionais será fundamental para identificar a melhor configuração para utilizar terapias anti-angiogénicos.