Abstract

estudos de coorte prospectivos descobriram que pré-diagnóstico circulante da vitamina B6 está inversamente associada tanto com o risco de cancro do rim e rim prognóstico do câncer. Nós investigamos se as concentrações circulantes de vitamina B6 no momento do diagnóstico do câncer de rim estão associados com risco de morte usando um estudo de caso-coorte de pacientes 630 de carcinoma de células renais (RCC). O sangue foi recolhido no momento do diagnóstico, e as concentrações de vitamina B6 foram quantificados utilizando LC-MS /MS. taxas de risco (HR) e intervalos de confiança de 95% (IC) foram calculados utilizando modelos de regressão de Cox. Após o ajuste para estágio, idade e sexo, o risco era de 3 vezes menor entre aqueles no mais alto comparado com o menor quarto de concentração B6 (HR

4vs1 CI 0,33, 95% [0,18, 0,60]). Esta associação inversa foi apenas conduzido pela morte de RCC (HR

4vs1 0,22, IC 95% [0,11, 0,46]), e não a morte por outras causas (HR

4vs1 CI 0,89, 95% [0,35, 2,28] , p-interacção = 0,008). Estes resultados sugerem que a vitamina B6 circulando poderia fornecer informação prognóstica adicional para pacientes com câncer renal além dos oferecidos por estágio do tumor

Citation:. Muller DC, Johansson M, Zaridze D, Moukeria A, Janout V, Holcatova I, et ai. (2015) concentrações circulantes de vitamina B6 e do cancro do rim Prognóstico: A Case-coorte prospectivo estudo. PLoS ONE 10 (10): e0140677. doi: 10.1371 /journal.pone.0140677

editor: Min-Han Tan, do Instituto de Bioengenharia e Nanotecnologia, Singapura

Recebido: 04 de agosto de 2015; Aceito: 29 de setembro de 2015; Publicação: 27 de outubro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Muller et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. a subvenção do World Cancer Research Fund (Reino Unido, https://www.wcrf.org/) n ° 2010/254 financiado analisa a bioquímica para este estudo. Este trabalho também foi apoiado por uma concessão do NCI (U01-CA155309, https://www.cancer.gov/) e do Ministério da Saúde República Checa – DRO (MMCI, 00.209.805, http: //www.mzcr. CZ /pt /). O trabalho realizado pelo DCM foi realizado durante o mandato de um IARC-Austrália bolsa pós financiado pelo Cancer Council Australia (https://training.iarc.fr/en/fellowships/iarcaustralia_postdoc.php). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Fundo

Cada ano mais de 300.000 novos casos de câncer de rim são diagnosticados em todo o mundo, levando a aproximadamente 130.000 mortes [1]. O prognóstico é fortemente dependente da fase de diagnóstico, com cerca de 90% dos pacientes em estágio I vivas cinco anos após o diagnóstico, em comparação com apenas 10% da fase IV pacientes [2].

As taxas de câncer nos rins são aproximadamente duas vezes maior para homens do que mulheres, e aumentar com a idade. Além desses fatores, hipertensão, obesidade e fumo de tabaco são os principais fatores de risco estabelecidos para o câncer [3] rim. Pouco se sabe sobre os fatores que influenciam a sobrevivência após o diagnóstico, além do estágio do tumor e grau. Alguns estudos sugeriram um bom prognóstico para pacientes com excesso de peso ou obesos, o que é surpreendente como a obesidade também está associada a um aumento do risco de surgimento da doença. Se os indivíduos com sobrepeso e obesas apresentam com tumores mais indolentes ou se beneficiar de uma detecção mais precoce, com o diagnóstico fortuita no curso de exames médicos freqüentes está claro [4-7]. Nós recentemente investigado biomarcadores do metabolismo de um carbono eo aparecimento do câncer de rim e sobrevivência em duas coortes epidemiológicos prospectivos, onde amostras de sangue foram coletadas em entrada para os estudos, uma média de 7 anos antes do diagnóstico [8]. Nós relatamos uma forte relação inversa entre os níveis circulantes de vitamina B6 e o ​​risco de cancro do rim subsequente, bem como o risco de morte após o diagnóstico de rim. Embora a nossa análise sugeriu que esta associação foi impulsionado por mortes causadas por câncer de rim, os dados disponíveis não permitem uma análise mortalidade específica por causa completa, nem poderíamos avaliar a importância das concentrações medidas no momento do diagnóstico. Os dados também eram escassos nos fatores prognósticos importantes, como palco. Esta observação levou-nos a investigar se as concentrações de vitamina B6 no momento do diagnóstico de câncer de rim são indicativos de sobrevivência subseqüente, e se eles são informativos para além palco ou outros fatores prognósticos.

Materiais e Métodos

O K2 estudo

entre os participantes, os pacientes que estavam acima de 18 anos de idade e com diagnóstico de câncer de rim entre 2007 e 2012, em um dos 6 centros participantes na República Checa, um centro na Romênia, e um centro na Rússia. Nós deram aos participantes um questionário padronizado estilo de vida face-a-face curta cobrindo características sociodemográficas, medidas antropométricas, história médica, história familiar e uso de tabaco e álcool. Os dados clínicos e patológicos foram extraídos dos prontuários médicos e relatórios patológicos. A maioria dos participantes foram submetidos a nefrectomia e o tumor foi confirmado histologicamente. Follow-up para o resultado (recidiva, status vital, e causa da morte for o caso) foi realizada a cada 6 a 12 meses após o diagnóstico, utilizando métodos de acompanhamento passivas, sempre que possível (com confirmação de status vital através de métodos de acompanhamento ativos no caso de incertezas), e os métodos de acompanhamento ativo quando nenhuma ligação a bases de dados foi possível. O protocolo do estudo foi aprovado pelos conselhos de revisão institucionais da Agência Internacional para a Investigação do Cancro (referência 09-24) e todas as instituições colaboradoras e obtivemos consentimento informado por escrito de todos os participantes.

Case-coorte de amostragem

o caso-coorte é um projeto eficiente que permite a estimativa imparcial de riscos relativos, sem a necessidade de verificar a informação covariável para uma coorte inteira [9]. Uma amostra de caso-coorte é composta por um possivelmente amostra estratificada aleatória de todos os participantes da coorte, assim como a todos os participantes que apresentaram o evento de interesse durante o acompanhamento, mas não foram selecionados aleatoriamente para inclusão no subcoorte. As análises subsequentes, são ponderados para ter em conta a probabilidade de inclusão desigual na amostra. No presente estudo, o “coorte” era toda a amostra de carcinoma de células renais (RCC) casos, eo evento de interesse foi morte por qualquer causa.

Entre 2330 participantes com dados do questionário disponíveis e um diagnóstico de RCC, foram excluídos 125 participantes sem amostra de plasma disponíveis, de 1005 participantes sem dados de acompanhamento no momento deste projecto, 5 participantes com inconsistências nas datas de referência, e 7 participantes com nenhuma informação no palco. A partir do 1188 restante, foram selecionados aleatoriamente 500 participantes no início do estudo (o subcoorte). Nós também incluiu todos os participantes que morreram durante o acompanhamento que não foram selecionados aleatoriamente para o subcoorte (

N

= 93), bem como todas as fases elegíveis IV pacientes (

N

= 37 ) que tinha sobrevivido e não foram selecionados aleatoriamente. Assim, um total de 630 participantes diagnosticados com cancro do rim foram incluídos no estudo. Dentro do subcoorte selecionados aleatoriamente, a mediana do tempo de seguimento foi de 2,6 anos (mínimo de 5 dias, no máximo 6,7 anos).

processamento bioamostra e análise bioquímica

O sangue venoso foi obtido antes ou no tempo da nefrectomia, antes de qualquer tratamento. O sangue foi recolhido em vacutainers contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), e processados ​​tão rapidamente quanto possível (geralmente dentro de duas horas). As amostras de plasma foram armazenadas a -80 ° C, excepto em Ceske Budejovice, República Checa, em que as amostras foram armazenadas a -20 ° C. Todas as amostras foram transportadas à temperatura de -80 ° C a IARC para armazenamento a longo prazo a -150 ° C. As amostras foram submetidos a um único ciclo de descongelamento para alíquotas de 400uL para envio para o laboratório Bevital em Bergen, Noruega, para análise. Vitamina B6 (medido como piridoxal 5 ‘-fosfato, a sua forma activa) foi quantificada utilizando cromatografia de líquido acoplada a espectrometria de massa em tandem. Detalhes e desempenho deste método ter sido publicado anteriormente [10]. Notavelmente, foi demonstrado que as condições de armazenamento e de duração não levam à degradação substancial de vitamina B6, e que a variação técnica entre lotes é aceitavelmente pequena [10].

A análise estatística

Nós usamos Cox modelos de riscos proporcionais com tempo de diagnóstico (recrutamento) como a escala de tempo para estimar as taxas de risco (HR) e intervalos de 95% de confiança (IC) para todas as causas de mortalidade por categorias de circulando vitamina B6. Categorias foram definidas pela divisão concentrações B6 em quartis de sua distribuição dentro do subcoorte selecionados aleatoriamente. HR para mortalidade específica por causa foram calculados em um modelo de riscos competitivos utilizando o método de aumento de dados de Lunn e McNeil [11]. Para explicar o projeto do caso-coorte [9] foi utilizado o método de Barlow para ponderar a probabilidade e as estimativas robustas de variância computados, ligeiramente ajustadas para refletir o fato de que nós incluímos todos os casos com doença em estágio IV (isto é, todos os estágios IV casos recebeu uma peso de 1). Todos os modelos incluídos estágio, a idade no momento do diagnóstico, e o sexo como co-variáveis, com o risco da linha de base estratificada por país de recrutamento. Nós, adicionalmente ajustada para o índice de massa corporal (IMC, kg /m

2), tabagismo (nunca, anterior, corrente), cigarros por dia, o estado de beber álcool (nunca, anterior, corrente), e ingestão de álcool (ml /dia de etanol). Também realizamos uma análise de sensibilidade para ajustar grau de Fuhrman (com participantes com grau de falta excluídos), eo recebimento de tratamento secundário.

Nós investigamos potencial de modificação de efeito por interações de montagem entre log

2 transformadas concentrações de vitamina B6 e categorias de idade, país de recrutamento, sexo, fase, tipo histológico, história de diabetes, histórico de hipertensão, tabagismo, status de ingestão de álcool, e as categorias de IMC. estimativas baseadas em modelos, a função de sobrevivência por categorias de concentração B6 e estágio foram obtidos a partir de modelos de sobrevivência paramétricos flexíveis [12], utilizando a mesma ponderação para a probabilidade de que os aplicados aos modelos de Cox. splines cúbicos restritos com 2 nós (colocado no 33º e 67º percentis dos tempos de sobrevivência log sem censura) foram usados ​​para modelar o risco cumulativo de linha de base.

Em uma análise secundária, foi utilizado padrão, regressão de Cox não ponderada para calcular horas para o resultado conjunto de recaída (local ou sistémica) ou morte, o que ocorrer primeiro, assim como uma análise de riscos de recidiva competir contra a morte. análises excluídos estes casos estágio IV (que não são após o diagnóstico livre de doença e, portanto, não pode recair por definição) e aqueles que morreram que não tinham sido objecto de amostragem aleatória para a subcoorte, como o exemplo de caso-coorte não incluiu os participantes correspondentes de fora o subcoorte que recaída.

Todos

p

-Valores são frente e verso, e foram calculados utilizando o teste de Wald. As análises estatísticas foram realizadas utilizando Stata 12.1 para Linux (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA) e R versão 3.1.0 [13].

Resultados

As características demográficas e clínicas do estudo amostra por status vital no final do follow-up são apresentados na Tabela 1. a amostra incluiu uma proporção maior de homens (63%) do que as mulheres, e foram predominantemente recrutados na República Checa (52%) e Rússia (43%) , com apenas 5% dos participantes recrutados na Roménia. Os participantes que sobreviveram até o final do follow-up teve uma distribuição etária semelhante àqueles que morreram durante o acompanhamento. 518 dos 630 casos (82%) foram RCC convencional. 50% das mortes ocorreu entre os participantes com um tumor em estágio IV, e 15% dos que sobrevivem até o final do follow-up havia sido diagnosticado com doença em estágio IV. Em contraste, 72% dos sobreviventes ao final do acompanhamento foram diagnosticadas com doença em estágio I-II.

Perigo de morte por qualquer causa foi fortemente e inversamente associado com concentrações circulantes de vitamina B6 (Mesa 2). Após o ajuste para estágio, idade e sexo, o risco era de 3 vezes menor entre aqueles no mais alto comparado com o menor quarto de concentração B6 (HR

4vs1 CI 0,33, 95% [0,18, 0,60]). Uma análise de riscos competitivos sugeriu que essa associação inversa foi apenas conduzido pela morte de RCC (HR

4vs1 0,22, IC 95% [0,11, 0,46]), e não a morte por outras causas (HR

4vs1 0,89, 95% CI [0.35, 2.28],

p

-interaction = 0,008). Ajuste adicional para o IMC, tabagismo, cigarros por dia, o estado de beber álcool, e ml de álcool por dia não afetou as estimativas (Tabela 2). Considerando recaída ou morte como resultado conjunto, ou como resultados separados em uma análise de riscos competitivos, produziram estimativas essencialmente idênticas à análise de todas as causas de mortalidade (ver S1 Table), assim como os modelos que foram adicionalmente ajustados para qualidade (ver S2 Tabela ), ou o recebimento de qualquer tratamento secundário (ver S3 Tabela).

Figura 1 apresenta horas para uma duplicação da concentração de B6 separadamente por categorias de vários potenciais modificadores de efeito. A magnitude estimada de a associação foi consistente por idade, sexo, fase, histologia, história de diabetes e hipertensão, tabagismo, e estado de ingestão de álcool. Houve alguma indicação de que a associação pode ser mais forte entre aqueles com IMC ≥ 30, mas não havia nenhuma evidência estatística de interação (HR 0,48; IC 95% [0,31, 0,74] para o IMC ≥ 30 contra 0,73 (0,53-1,02) para o IMC 25;

p

-interaction = 0,28). Enquanto IMC em si foi inversamente associado com perigo de morte (HR para o IMC ≥ 30 contra 25 0,53, 95% CI [0,34, 0,83]), esta associação foi atenuada um pouco por ajuste para a fase (HR 0,68; IC 95% [0,43 , 1,10]), e mais atenuada após adicionalmente ajustar tanto para palco e categorias de B6 circulante (HR 0,76; IC 95% [0,46, 1,26]).

As estimativas derivadas de modelos de Cox estratificado por país de recrutamento, e ajustado para o estágio, a idade de recrutamento, e sexo.

p

-Valores são de testes de Wald dos termos de interação. Uma estimativa separada para a Roménia não é fornecida devido a um número insuficiente de observações.

funções de sobrevivência com base Modelo dadas diagnóstico na idade de 60 anos por categoria de concentrações B6 e estágio são plotados na figura 2. Para qualquer determinada fase, a sobrevivência é perceptivelmente mais pobres com menor B6 circulação. Por exemplo, dado um estágio I diagnóstico na idade de 60 anos, estimamos a probabilidade de sobrevida em 5 anos para ser [IC 95% 0,92, 0,97] 0,95 para a maior categoria de concentração, contra 0,87 (0,79 a 0,92) para o menor. Da mesma forma, dado um diagnóstico estágio IV a probabilidade de sobrevida em 5 anos é de 0,52 (0,31-0,69) para a categoria mais alta, e 0,15 (0,07-0,26) para o menor.

As estimativas derivadas de modelos de sobrevivência paramétricos flexíveis assumindo riscos proporcionais para as categorias B6, nenhuma interação entre palco e categorias B6, e uma idade diagnóstico de 60Y.

Discussão

Nós investigamos se diferenças nas concentrações de vitamina B6 circulando no momento de diagnóstico de RCC foram associados com todas as causas, por causa específica e sobrevida livre de recidiva. Observou-se que concentrações mais altas de vitamina B6 foram associadas com um risco substancialmente mais baixo de morte, em particular a morte específica RCC. Notavelmente, estimou-se sobrevida de 5 anos em 52% para o estágio IV casos na categoria mais alta B6, e de 15% no menor.

Esta investigação foi motivada pelos nossos recentes estudos de biomarcadores pré-diagnóstico de uma metabolismo de carbono a e risco de RCC em coortes prospectivos [8]. Tanto na Investigação Prospectiva Europeia sobre Câncer e Nutrição (EPIC) e Melbourne Collaborative Cohort Study (MCCS) coortes não havia evidência de uma forte associação inversa entre a concentração de vitamina B6 eo risco de RCC em circulação. Além disso, o pré-diagnóstico circulante da vitamina B6 foi inversamente associado com perigo de morte entre os casos de CCR em ambas as coortes épica e CCMs. Em EPIC, o HR para o mais alto versus o menor quarto de concentração foi de 0,57 (IC 95% [0,37, 0,87]). Embora não se limitava a informação disponível sobre causas de morte e doença em estágio, a associação foi ligeiramente mais forte entre aqueles conhecidos para ter morrido de câncer de rim, e foi atenuado um pouco quando o ajuste de fase. Os nossos resultados são consistentes com estes resultados iniciais, e fornecer mais evidências de que existe uma verdadeira associação entre a concentração de vitamina B6 no momento do diagnóstico e subsequente sobrevivência da RCC. Notavelmente, os nossos resultados também demonstram que a associação é provável que seja muito mais forte para concentrações B6 no diagnóstico do que para as concentrações de pré-diagnóstico. Além disso, nossos resultados sugerem que essa associação é restrita a morte por RCC especificamente ao invés de morte por qualquer outra causa, e não é totalmente explicada por diferenças no palco.

Pouco se sabe sobre os fatores que influenciam a sobrevivência após o diagnóstico RCC . Embora a obesidade é um factor de risco forte para RCC, com cada lote de 5 kg /m

2 incremento do IMC associada com um aumento no risco de, aproximadamente, 30% [14], vários estudos têm sugerido que a obesidade pode ser associada a um melhor prognóstico. Por exemplo, Choi et ai. dados de 15 estudos prospectivos meta-análise e descobriram que os pacientes obesos tinham melhorado a sobrevida global [4]. Ohno et al. também encontraram uma associação inversa, e informou que a associação persistiu entre os homens após o ajuste para a fase [6]. Em contraste, entre 2119 pacientes com CCR no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, a associação observada entre o IMC ea mortalidade por causa específica (HR para obesos contra IMC normal 0,59, IC 95% [0,42, 0,83]) foi atenuada após ajuste para estágio e grau (HR 0,75, IC 95% [0,53, 1,07]) [7]. Nossos dados corroboram este resultado, sugerindo que qualquer associação entre o IMC eo risco de morte não é independente do estágio.

Além de encenar atenuando a associação entre IMC e risco de morte, observou-se ainda mais atenuação após o ajuste para a circulação vitamina B6. Isto levanta a possibilidade intrigante de que a associação observada com o IMC é devido ao IMC agindo como um marcador em bruto do estado nutricional. Com efeito, índices compostos do estado nutricional ou deficiência têm sido mostrados para associar com o prognóstico RCC. Um índice incorporando baixo IMC, albumina baixa e alta perda de peso pré-operatório foi associado com quase 3 vezes mais elevada taxa de mortalidade específica por causa entre 369 pacientes com CCR no Vanderbilt University Medical Center [15]. Da mesma forma, um índice de deficiência nutricional incluindo IMC baixo, baixo albumina, colesterol e baixo tem sido associada com aproximadamente 2 vezes maior taxa de morte CCR-específica [16]. A nossa observação de que a associação com o IMC é quase totalmente atenuados após ajuste para a vitamina B6, ea indicação de que a associação entre a vitamina B6 e sobrevivência pode ser mais forte para aqueles com IMC elevado, emprestar mais e apoio directo à hipótese de que o estado nutricional pode ser um importante fator prognóstico para RCC.

é notável que a distribuição das concentrações de vitamina B6 em nossa amostra é baixo em comparação com a população em geral. Em participantes saudáveis ​​da Noruega que tiveram a vitamina B6 testada usando amostras de sangue, não em jejum e na mesma plataforma utilizada para o presente estudo, a concentração média foi de 48 nmol /L [17]. Em contraste, observou-se uma mediana de 33 nmol /L no subcoorte do nosso estudo. Uma concentração de 30 nmol /L foi sugerido como um limite inferior para a concentração normal [18], e as concentrações de menos do que 20 nmol /L foram considerados deficientes [19]. Por esses critérios, mais de 50% da nossa amostra têm concentrações abaixo da faixa normal, e 30% seria considerado deficiente. Enquanto é tentador inferir que a intervenção na dieta ou suplemento pode levar a um melhor prognóstico, esta inferência é um pouco prematuro, como a vitamina B6 está associado com numerosas vias implicadas no desenvolvimento e progressão do cancro, incluindo a via do metabolismo de triptofano, que está envolvido na função imune e processos inflamatórios [20-22]. Do mesmo modo, as concentrações de vitamina B6 estão correlacionados com a albumina [23], o que também tem sido mostrado para ser inversamente associado com o risco de morte específica RCC [7, 16, 24-26]. Assim, nossos resultados não devem ser tomados como evidência de uma associação causal direta entre a concentração de vitamina B6 e prognóstico.

Uma limitação do nosso estudo é que o tipo não estava disponível para uma proporção substancial (28%) dos participantes. No entanto, análises de sensibilidade ajuste para grau e excluindo aqueles com dados em falta produziu resultados substancialmente idênticas, sugerindo que a associação entre a vitamina B6 eo risco de morte não é explicado por grau. Outra limitação é que não fomos capazes de avaliar se a vitamina B6 está associada com prognóstico independentemente da albumina, e, portanto, não pode tentar separar se a vitamina B6 per-se confere uma vantagem de sobrevivência. É também possível que estes resultados não podem generalizar além populações Europa Central e Oriental, mas a consistência notável, com resultados observados em estudos de coorte da Europa Ocidental, utilizando amostras de sangue pré-diagnóstico sugere que que os nossos resultados vão generalizar bem, pelo menos a uma mais ampla população de origem europeia.

Em resumo, além do estágio do tumor, pouco se sabe sobre os fatores associados ao prognóstico do câncer de rim. Nós fornecemos uma forte evidência de que baixas concentrações circulantes de vitamina B6 no momento do diagnóstico estão associados com um risco aumentado de morte por câncer de rim, e que a vitamina B6 circulando fornece informação prognóstica adicional para pacientes com câncer renal além dos oferecidos por estágio do tumor. Em resumo, as concentrações circulantes mais elevados de vitamina B6 no momento do diagnóstico RCC estão fortemente associados a melhor sobrevida, independentemente do estágio da doença.

Informações de Apoio

S1 Table. taxas de risco (HR) [intervalo de confiança de 95% (IC)] para risco de sobrevida livre de recidiva e de um modelo de riscos competitivos de recaída contra a morte, por categorias de circulando concentração de vitamina B6, para o estágio I-III.

doi : 10.1371 /journal.pone.0140677.s001

(PDF)

S2 Table. taxas de risco (HR) [intervalo de confiança de 95% (IC)] para risco de todas as causas e causar mortalidade específica por categorias de circulando concentração de vitamina B6, além disso, o ajuste para grau (participantes com grau de falta excluídos)

doi:. 10.1371 /journal.pone.0140677.s002

(PDF)

Tabela S3. taxas de risco

† (HR) [95 intervalos% de confiança (IC)] para o risco de todas as causas e causar mortalidade específica por categorias de circulando concentração de vitamina B6, adicionalmente, ajustando para a recepção de tratamento secundário

doi:. 10.1371 /journal.pone.0140677.s003

(PDF)

Tabela S4. As características demográficas e clínicas dos participantes para aqueles incluídas e não incluídas na amostra de caso-coorte

doi: 10.1371. /journal.pone.0140677.s004

(PDF)

S1 Arquivo. Os dados para o estudo de caso-coorte K2 de circulação de vitamina B6 e RCC prognóstico

doi: 10.1371. /Journal.pone.0140677.s005

(CSV)

Reconhecimentos

A subvenção do World Cancer Research Fund (UK) financiou as análises bioquímicas para este estudo. Este trabalho também foi apoiado por uma concessão do NCI (U01-CA155309) e do Ministério da Saúde República Checa-DRO (MMCI, 00209805). O trabalho realizado pelo DCM foi realizado durante o mandato de um IARC-Austrália bolsa pós financiado pelo Cancer Council Australia. Os patrocinadores do estudo não tiveram nenhum papel no desenho do estudo; na recolha, análise e interpretação dos dados; na elaboração do relatório; ou na decisão de enviar o artigo para publicação. Os autores são totalmente independentes dos financiadores. Todos os autores tiveram acesso total a todos os relatórios estatísticos e tabelas e assumir a responsabilidade pela integridade dos dados ea precisão da análise de dados.