Abstract
Os pacientes com reumatismos inflamatórios, como artrite reumatóide, são mais propensas a desenvolver câncer de pele do que a população em geral, com um aumento da incidência adicional ao receber bloqueadores de TNF. Há, portanto, uma necessidade que os médicos que tratam doentes com reumatismos inflamatórios com bloqueadores de TNF reconhecer lesões malignas da pele, exigindo um encaminhamento urgente ao dermatologista e uma eventual retirada ou modificação do tratamento imunomodulador. Nosso objetivo foi demonstrar que um treinamento on-line dedicada a tumores de pele aumentar as habilidades dos reumatologistas para discriminar os cânceres de pele de tumores benignos na pele. foi realizado um levantamento baseado na web distribuídos aleatoriamente por todo o país, envolvendo 141 reumatologistas franceses. A avaliação inicial incluiu casos curtos com lesões cutâneas fotos e questões de múltipla escolha que avaliam conhecimentos básicos sobre câncer de pele. Para cada caso, reumatologistas teve de indicar a natureza da lesão cutânea (benigna, pré-malignas /maligno), o seu nível de confiança neste diagnóstico (escala de 10 pontos de Likert), eo diagnóstico dermatológico precisa entre 5 proposições. pontuações diferentes foram estabelecidas. Após a randomização, apenas um grupo teve acesso à formação on-line que consiste em 4 módulos de e-learning em tumores de pele, de 15 minutos cada (grupo de treinamento on-line). Após reavaliação, a formação e o grupo não treinado (grupo controle) foram comparados. O ponto final primário foi o número de diagnósticos adequada da natureza das lesões de pele. O número médio de diagnóstico adequado para o benigna contra lesões pré-malignas natureza /maligna das lesões foi maior no grupo de treinamento on-line (13,4 vs. 11,2 pontos;
p
valor 0,0001). Enquanto os outros escores de conhecimento também foram significativamente mais elevados, não houve diferença estatística sobre o nível de auto-confiança entre os 2 grupos. Em conclusão, a formação on-line foi eficaz para melhorar a capacidade dos reumatologistas para diagnosticar o câncer de pele
Citation:. Viguier M, Rist S, Aubin F, Leccia M-T, Richard M-A, Esposito-Farese M, et al. (2015) Treinamento on-line sobre o Câncer de pele Diagnóstico em Reumatologistas: Resultados de uma pesquisa nacional Randomized Web-Based. PLoS ONE 10 (5): e0127564. doi: 10.1371 /journal.pone.0127564
Editor do Academic: Anthony Federação das Índias Ocidentais Lo, Queen Mary Hospital, HONG KONG
Recebido: 26 de fevereiro de 2015; Aceito: 16 de abril de 2015; Publicado em: 21 de maio de 2015
Direitos de autor: © 2015 Viguier et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel
Financiamento:.. o estudo foi apoiada por um donativo incondicional da Abbvie Ltd. o financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
Conflito de interesses:. os autores receberam financiamento de uma fonte comercial, Abbvie Ltd. Isto não altera a adesão dos autores para PLOS ONE políticas em dados e materiais de partilha
Introdução
a linha de base aumentou risco de cancros da pele na artrite reumatóide pacientes (RA) em comparação com a população em geral tem sido relatada, com um aumento de risco de 40% de carcinoma de células escamosas (SCC) e um aumento relativo de 30% em carcinoma de células basais (BCC), e um ainda mais aumentar em pacientes que recebem inibidores de TNF [1-8]. Meta-análise de 4 estudos observacionais prospectivos em pacientes com AR mostrou uma estimativa de risco partilhado para cânceres de pele não-melanoma em pacientes que receberam bloqueadores de TNF (IC 95% 1,06-1,60) 1,33, com resultados semelhantes observados em uma meta-análise de randomizado controlado ensaios (RR 2,02, IC 95% 1,11-3,95) [5, 7]. Dois registros mostrou que cerca de um risco 2 vezes maior de desenvolver melanoma ao receber inibidor de TNF [6, 8].
Assim, várias recomendações nacionais e internacionais em matéria de câncer de pele foram estabelecidas para doentes com reumatismo inflamatório [9 , 10].
por causa de um acesso limitado a um dermatologista em vários países [11, 12], não é, portanto, uma necessidade que os médicos que tratam doentes com reumatismos inflamatórios com bloqueadores do TNF discriminar tumores benignos na pele de pele maligno lesões, exigindo um encaminhamento adequado ao dermatologista e uma eventual retirada ou modificação do tratamento imunomodulador.
no presente estudo, objetivamos demonstrar se um curso on-line dedicada ao reconhecimento dos mais freqüentes lesões pré-malignas e benignas /tumores malignos de pele aumentaram a capacidade dos reumatologistas para identificar essas lesões.
Materiais e Métodos
Uma pesquisa nacional baseada em web randomizado foi realizada online entre 1 de outubro
st de 2012 e outubro 1
st, 2013. a partir do registo francês de reumatologistas (registro CEGEDIM), 420 reumatologistas toda a França foram solicitados via e-mail. consentimento participante escrita ou de revisão institucional aprovação do conselho não foi necessária porque a lei francesa considera que não é obrigatório para pesquisas não-intervencionista e porque este estudo não envolveu pacientes, mas os médicos. Sem saúde ou outras informações de identificação foram coletados dos participantes. Todos os dados coletados (ver S1 texto) foram anónimos antes do acesso autor e análise. Os médicos não recebeu nenhuma incitatives financeiros ou não financeiros para a participação na pesquisa
Os reumatologistas realizada uma avaliação inicial on-line (Teste 1, veja S1 Arquivo), composto e marcou da seguinte forma:.
20 casos clínicos (texto e imagens de lesões de pele curta), para o qual os participantes tinham que indicar (i) se a lesão (s) da pele eram benignos ou pré-malignas /malignas (Pontuação 1; gama 0-20; 0: sem diagnóstico adequado; 20: diagnóstico adequado para todos os casos), (ii) o seu nível de confiança neste diagnóstico (benignos ou pré-malignas /maligno) medido em uma escala de Likert de 10 pontos (pontuação 2; gama 0-10) e (iii) para identificar o diagnóstico preciso da lesão (s) de pele entre 5 diagnósticos (Pontuação 3; gama 0-20, 0: sem diagnóstico correto; 20: diagnóstico correto para todos os casos)
5 vários questionários escolha de 5 modalidades de resposta cada , testando o conhecimento básico sobre cancros da pele, tais como fatores de risco, as modalidades adequadas de proteção solar, o prognóstico dos diferentes tipos de câncer de pele, gestão de bloqueadores de TNF no caso da história ou diagnóstico de câncer de pele (Pontuação 4; intervalo 0-25, 0: nenhuma resposta correta; 25:. 100% acertos)
Os casos clínicos incluídos os tumores de pele benignas e pré-malignas /malignas mais frequentes e foram selecionados após a validação por unanimidade pelo conselho de dermatologistas e reumatologistas. Todas as imagens de lesões de pele utilizados foram selecionados e apresentados de uma forma que não permite a identificação do paciente e os participantes não têm qualquer acesso para identificar o paciente. Todos os pacientes forneceram um consentimento por escrito antes de ser fotografada, permitindo o uso da imagem para fins educacionais.
Depois de Teste 1, reumatologistas foram randomizados em 2 braços através do módulo local randomização web para garantir a ocultação de alocação. Apenas os participantes randomizados no braço experimental recebeu uma formação on-line em tumores de pele (grupo de treinamento on-line), e participou consecutivamente 4 módulos de e-learning de 15 minutos cada, que consiste em um slide-show comentado por um dermatologista da placa (http: //www.cri-net.com/formation/reussite.asp), que poderiam dividido em várias sessões (Módulo 1: tumores benignos na pele freqüentes; Módulo 2: fatores de risco e prevenção de cancros da pele; Módulo 3: cancros da pele mais freqüentes; módulo 4: o prognóstico dos diferentes tipos de câncer de pele). A formação foi planejado para ser realizado ao longo de um período de 3 semanas após a avaliação inicial.
Os participantes foram reavaliados (teste 2, semelhante ao Teste 1, mas em uma ordem diferente) 3 semanas após o fim da formação (grupo on-line de formação) ea avaliação (grupo controle) inicial. O endpoint primário foi a pontuação 1 (diagnóstico da benigna
vs
pré-maligna natureza /maligna das lesões) no Teste 2. Os pontos finais secundários foram os escores 2 a 4.
Amostra cálculo do tamanho
um tamanho de amostra de 70 reumatologistas por grupo foi planejado para detectar uma diferença média no número de diagnóstico adequado de 1 ponto (de 20), assumindo o desvio-padrão comum de 1.8 com um 0,05 de dois nível de significância lados com poder de 90%.
análise
a análise foi realizada sobre a população intenção-de-tratar (cada um reumatologista randomizados contribuíram para o grupo inicial foi atribuído). As comparações dos valores médios obtidos no teste 2 entre braços do ensaio foram realizadas utilizando um teste t de Student. Faltando respostas sobre testes 2 foram imputados pelas respectivas respostas em análises do teste 1. sensibilidade foram realizados para avaliar o impacto do tratamento de valores ausentes. Os escores médios do ensaio 1 foram comparadas pelo teste t de Student.
Todas as análises estatísticas foram bilaterais. O erro do tipo I foi fixado em 0,05. As análises estatísticas foram realizadas utilizando v3.0 software R.
Resultados
Ao todo, 141 reumatologistas participaram do estudo (Fig 1), correspondendo a uma taxa de resposta de 34%. Eram 74 mulheres (52%), com idade de 44,9 anos ± 11,1 (média ± SD), com 15,4 ± 10,5 anos de prática (média ± SD). As modalidades de prática era prática hospitalar em 74 (52%), a prática privada em 28 (20%) e 39 (28%) tiveram um hospital misto e prática privada. Com base nas declarações dos participantes, busca de fatores de risco de câncer de pele, exame da pele, ou de referência anual sistemática de pacientes com reumatismos inflamatórios para um dermatologista raramente foram realizadas em pacientes que receberam apenas convencionais modificadoras da doença anti-reumáticas Drogas (cDMARDs) (Tabela 1) . Apenas 33% de reumatologistas dar frequentemente aconselhamento fotoprotecção, enquanto, por outro lado, orientar os pacientes em relação a cessação de fumar foi realizada por 85% de reumatologistas (não mostrado). Neste subconjunto de pacientes, a administração da pele foi essencialmente deixada ao clínico geral, em vez de para o dermatologista. Em pacientes que receberam BIOTERAPIA, busca de fatores de risco de câncer de pele foi realizada por 63% dos reumatologistas e metade deles refere estes pacientes a um dermatologista antes de iniciar BIOTERAPIA, e uma vez por ano depois disso. Apenas um terço dos reumatologistas executadas por si exame da pele antes de iniciar ou durante BIOTERAPIA (Tabela 1).
reconhecimento de Linha de Base de tumores de pele por reumatologistas
Não houve diferenças significativas na pontuações diferentes foram encontradas entre os grupos no início do estudo, em Teste 1 (Tabela 2).
as lesões correctamente identificadas como pré-malignas ou malignas em mais da metade dos participantes eram doença de Bowen (
i
.
e
carcinoma de células escamosas intra-epitelial), tanto cutâneas e das mucosas SCC e apresentação típica do melanoma (Tabela 3).
Em contraste, o pré-maligna ou a natureza maligna de actínica queratose (AK), melanoma acral acrômico e linfoma cutâneo não foi reconhecido por uma grande maioria dos reumatologistas (Tabela 3).
As lesões adequadamente identificados como benignos por mais de 50% dos participantes eram molusco pêndulo, dermatofitose e dermatofibroma (Tabela 4). Lesões erroneamente identificados como maligna foram ceratose seborreica (SK), comedão, hematoma ungueal, verruga plantar, e cisto epidérmico (Tabela 4).
Impacto da formação on-line
Em relação ao critério de avaliação primário (Pontuação 1: diagnóstico da benigna vs pré-malignas /natureza maligna das lesões), o meio diferença no número de respostas adequadas às Teste 2 entre os grupos foi de 2,2 pontos, favorecendo o grupo de treinamento on-line (IC95%: 1,3; 3.1), com um
p
valor. 0,0001 (Tabela 5)
uma diferença significativa no Teste 2 foi também encontrado para Scores 3 e 4. Finalmente, o nível de confiança dos reumatologistas (escore 2) não foi estatisticamente diferente entre os grupos (Tabela 5).
Foram identificadas várias lesões em que a formação permitiu uma importante um melhor reconhecimento da natureza benigna ou maligna do tumor (diferença antes e após a formação superior a 10 pontos no grupo treinado, enquanto a diferença entre Teste 1 e Teste 2 foi inferior a 5 pontos no grupo controle): BCC, mucosa SCC, linfoma cutâneo, AK para as lesões malignas /pré-malignas (Tabela 3); SK, verruga plantar, dermatofibroma, comedão, cisto epidérmico para lesões benignas (Tabela 4).
Discussão
O nosso estudo sugere que os reumatologistas francesas parecem pouco preocupados com o risco de câncer de pele em pacientes com reumáticas inflamatórias tratado com cDMARDs e siga mal as recomendações nacionais desde a pesquisa para o risco de câncer de pele, exame da pele ou encaminhamento dermatologista é realizada por uma minoria de reumatologistas participantes. Em teoria, a Sociedade Francesa de Reumatologia fato recomenda que qualquer paciente afetado pelo reumatismo inflamatório crônico devem ser examinados pelo menos uma vez por um dermatologista, com um check-up anual em caso de antecedentes de cancro da pele, a pele clara ou cabelo, regular e exposição repetida sol, foto-terapia passado, múltiplos nevos, tratamento imunossupressor (prednisona 20 mg /d) e tratamento anterior com radioterapia. Na mesma linha, o estudo de avaliação de monitorização RA Comora também descobriu que uma seleção ideal para o câncer de pele, pelo menos, um exame dos pacientes com AR por um dermatologista e encaminhamento anual se mais de 40 nevos estão presentes, foi realizada em apenas 23,9% do pacientes [9]. Muito mais preocupação é dado aos pacientes que recebem BIOTERAPIA mas apenas metade dos reumatologistas participantes referido anual ao dermatologista, apesar da recomendação check-up anual nacional do clube francês Rhumatismes et Inflamação (CRI) [10].
Pelo contrário, uma maior preocupação com a cessação do tabagismo em pacientes afetados pelo reumatismo inflamatório crônico foi observado em reumatologistas participantes, provavelmente, não só devido ao aumento do risco de desenvolver câncer de pulmão nesses pacientes, mas também para o impacto bem estabelecida do tabagismo sobre a doença atividade e resposta ao tratamento.
por causa de um acesso limitado a um dermatologista em vários países [11, 12], parecia original e de interesse para proporcionar uma formação dedicada à reumatologistas que lidam com uma população em maior risco de cancros da pele. A avaliação inicial dos reumatologistas identificou um conhecimento cognitivo global satisfatório sobre cancros da pele e um bom nível global do reconhecimento de várias lesões de pele benignas ou malignas, ao apresentar-se no seu tipo comum. Em contraste, a maioria dos “tumores negros” foram erradamente considerados como maligno (SK, comedão, hematoma), a natureza pré-maligna do AK não foi reconhecido e linfoma cutâneo, o que representa um diagnóstico diferencial clássica para a psoríase, eram completamente desconhecidos por uma grande maioria dos participando reumatologistas.
no entanto, os reumatologistas que receberam a formação on-line obtido um melhor conhecimento cognitivo em tumores de pele, eram mais capazes de identificar a natureza maligna ou não maligna das lesões da pele e também para identificar com precisão as diferentes lesões de pele . reumatologistas treinados também melhorou significativamente suas contagens iniciais após a formação. Mais especificamente, o reconhecimento do AK como lesões pré-malignas e de linfoma cutâneo como lesões malignas foi consideravelmente melhorado, bem como o reconhecimento de SK como lesões benignas.
Ao todo, os principais pontos fortes do nosso estudo são: 1) que ter realizado uma avaliação rigorosa deste treinamento on-line, utilizando um ensaio randomizado, que raramente é realizada no campo da educação; 2) este julgamento incluiu um grande número e uma grande padrão de participantes (prática hospital, consultório particular ou prática misto) que garante uma excelente validade externa; 3) o ponto final primário é muito relevante para a prática clínica (lesão maligna requer encaminhamento urgente ao dermatologista lesão /benigna não necessitando de encaminhamento ao dermatologista); 4) a formação de tumores de pele não foi dedicado a médicos de clínica geral, mas para reumatologistas e este treinamento também visa melhorar o conhecimento sobre tumores benignos na pele. Os limites do nosso estudo incluem uma taxa de 34% de resposta que poderia ter selecionado reumatologistas, basicamente, mais interessados no campo de tumores de pele (no entanto, esta taxa de resposta é usual em pesquisas baseadas na web), ea ausência de uma avaliação a longo prazo, a fim de testar a manutenção do impacto positivo da formação. Seria agora interessante avaliar o impacto da formação na prática do reumatologista sobre cancros da pele em pacientes com reumatismos inflamatórios e para identificar se a formação modificou o encaminhamento dos pacientes ao dermatologista, permitindo o diagnóstico de tumores mais malignos e limitar o encaminhamento para tumores benignos.
Informações de Apoio
Arquivo S1. teste de base realizado pelos reumatologistas (Teste 1)
doi:. 10.1371 /journal.pone.0127564.s001
(PDF)
S1 texto. Questionário de avaliação dos hábitos Reumatologistas relacionada com detecção de câncer de pele
doi:. 10.1371 /journal.pone.0127564.s002
(PDF)
Reconhecimentos
Somos gratos a todos os reumatologistas que participou do estudo, Charles Dufrene e Yannick Darras (AEI) para a assistência técnica, o Dr. Eric Sauvage e Sra Sophie Carret (Abbvie Ltd) e ao conselho de administração do Clube Rhumatismes et Inflamação (Zahir Amoura, Olivier Benveniste, Olivier Boyer, Patrick Durez, Bruno Fautrel, Pierre-André Guerne, Eric Hachulla, Denis Jullien, Luc Mouthon, Thao Pham, Xavier Puechal, Jérémie Sellam, Jean Sibilia) por sua ajuda na realização deste estudo.