Abstract

Fundo

A definição geralmente aceitável e um sistema de classificação de gravidade para detectar eventuais fugas de anastomose (ALS) após a ressecção retal não estavam disponíveis até 2010, quando o Grupo de Estudo Internacional de cancro retal (ISGRC) propôs uma definição e um sistema de classificação para a AL.

Métodos

a busca por publicados dados foi realizada utilizando o banco de dados MEDLINE (2000 a 05 de dezembro de 2012) para realizar uma revisão sistemática dos estudos que descreviam AL, grau AL de acordo com o sistema de classificação, os dados para a piscina, e determinar a taxa média de AL para cada grau depois anterior ressecção (AR) para o cancro rectal

resultados

Um total de 930 resumos foram recuperados.; 40 artigos sobre AR, 25 artigos em baixo AR (LAR), e 5 artigos sobre AR ultralow (ular) foram incluídos na revisão e análise. A taxa de AL total combinada de AR foi 8,58% (2.085 /24.288); a taxa de fugas assintomática (Grau A) foi de 2,57%, a da AL que exigiu intervenção activa sem relaparotomia (Grau B) foi de 2,37%, e o de AL que exigia relaparotomia (Grau C) foi de 5,40%. A taxa combinada de AL que necessário relaparotomia foi maior em AR (5,40%) do que em LAR (4,70%) e em espe- (1,81%), o que pode ser atribuído ao aumento da taxa de protecção estoma desfuncionalizante em LAR (40,72%) e ular (63,44%) em comparação com a de AR (30,11%).

Conclusões

o novo sistema de classificação é simples que a do ALS de cada grau pode ser facilmente extraído de publicações anteriores, portanto, provável para ser aceito e aplicado em estudos futuros

Citation:. Cong ZJ, Hu LH, Bian ZQ, Ye GY, Yu MH, Gao YH, et al. (2013) Revisão Sistemática da anastomose Taxa de fuga De acordo com um sistema internacional de classificação Após Anterior ressecção para câncer retal. PLoS ONE 8 (9): e75519. doi: 10.1371 /journal.pone.0075519

editor: Georgina L Hold, University of Aberdeen, Reino Unido

Recebido: 25 de maio de 2013; Aceito: 13 de agosto de 2013; Publicação: 25 de setembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Cong et al. . Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento: Não fora apoio financeiro recebido para este estudo

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

deiscência de anastomose (AL) é a mais comum complicação grave. após cirurgia de câncer retal e pode resultar na necessidade de cirurgia adicional, hospitalizações prolongadas, aumento da morbidade e mortalidade e, possivelmente, um prognóstico oncológico mais pobre [1]. AL ocorreu em 1% a 21% dos indivíduos com ressecção anterior (AR) para o cancro rectal, como relatado em diversos ensaios clínicos [2-4]. No entanto, a taxa notificada de AL varia em todo o mundo. Esta variação pode em parte ser atribuída à falta de uma definição geralmente aceite e classificação da gravidade da AL até 2010. Esta definição e sistema de classificação de AL foi proposto pelo Grupo de Estudo Internacional de cancro retal (ISGRC) [5]. Este sistema tem sido usado desde por alguns grupos para descrever Al na literatura [6,7]. Nosso estudo tem como objetivo revisar sistematicamente os estudos que descrevem AL, grau AL de acordo com o sistema de classificação proposto por ISGRC. Nós, então, reunir os dados e determinar a taxa média de AL para cada grau depois de AR para a cirurgia de câncer retal. Dado o impacto que o total de dispositivos de excisão e de grampeamento mesorreto tiveram na AL, apenas estudos utilizando essas técnicas após o ano 2000 serão incluídos na revisão. Na ausência de evidências baseadas em estudos prospectivos de classificação AL, esta análise sistemática colectiva pode sustentar a base de evidências atuais e, assim, fornecer informações relativamente definitivo sobre esta complicação potencialmente mortal comum e potencialmente.

Métodos

Definição e classificação gravidade da AL

ISGRC definido AL como um defeito na integridade da parede intestinal na colorectal ou anastomose coloanal (incluindo sutura e grampear linhas de reservatórios neorectal), o que leva a comunicação entre o intra- e compartimentos extraluminais. Um abcesso pélvico perto da anastomose também é considerado como AL. O grupo sugeriu classificar a gravidade da AL com base em seu efeito sobre o manejo clínico dos pacientes. Um grau foi definido como um vazamento que não exige a intervenção terapêutica activa. Grade B foi definido como um vazamento que requer intervenção terapêutica activa, mas pode ser gerido sem relaparotomia. Grade C foi definido como um vazamento que exige relaparotomia [5].

Pesquisa Literatura e estratégia de seleção

estudos relevantes publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2012, foram identificados a partir de pesquisa das bases de dados do Medline. Foram utilizados os seguintes termos de pesquisa: (reto ou rectal ou proctectomy) E (vazamento ou falha ou integridade ou insuficiência ou avaria ou defeito ou separação ou deiscência). artigos relevantes adicionais foram então obtidos utilizando as citações nas publicações identificadas pela pesquisa inicial.

Publicações no idioma Inglês que atenderam aos seguintes critérios de inclusão-(i, ii e iii) ou (I, II, e iv) -foram selecionado: (i) disponibilidade de ressecção laparotomia ou laparoscopia de poupança esfíncter para o cancro rectal; (Ii) disponibilidade de dados e uma taxa de incidência de AL; (Iii) gestão subsequente dos AL, incluindo tratamento conservador ou relaparotomia relatado; e (iv) dados sobre pacientes com exames de imagem de rotina, como enema de contraste após a operação inicial ou antes do DS foi fechada.

Estudos que consideram quimioradioterapia pré-operatória como o objeto de estudo foram excluídos da análise, bem como aqueles que usaram técnicas cirúrgicas experimentais, tais como acesso único laparoscópica ou cirurgia robótica. Dois autores (C.ZJ e H.LH) revisados ​​independentemente cada um dos estudos incluídos e extraíram os dados a partir deles. Quaisquer discrepâncias foram resolvidas por discussão. Para aumentar a sensibilidade da estratégia de busca, listas de referência da literatura recuperados foram cruz procurou manualmente para publicações relevantes adicionais.

Estratégia

Extração de dados e análise

Foi utilizado o número de ALs com base na sua definição nos estudos. Os pacientes com AL foram divididos em três tipos de acordo com a definição da classificação proposto por ISGRC. Os estudos selecionados foram divididos em três grupos: AR, baixa AR (LAR) e AR ultralow (ular). Porque os estudos sobre AR são os mais comuns e representativa na literatura atual, que também incluem pacientes com LAR e ular, escolhemos os estudos AR como a parte principal para a análise e discussão em nossa pesquisa. As taxas combinadas para cada qualidade do AL extraído dos estudos sobre AR foram apresentados. Em seguida, os dados de AR foram comparados com os dados de LAR e ular. Os dados dos estudos AR de diferentes países foram também comparados. Quando disponível, a taxa de desfuncionalizante ileostomia /colostomia também foi extraído a partir dos estudos de comparação.

A análise estatística

A análise estatística dos frequências relativas foi realizada com o teste do qui-quadrado usando a estatística pacote para Windows, versão 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EUA). A

P valor

de dois lados do 0,05 foi considerado estatisticamente significante

Resultados

Bibliometrics

Um total de 930 resumos foram recuperada. Medline 2000-5 de dezembro de 2012. Entre estes, foram excluídos 106 artigos não-Inglês e 289 artigos em Inglês não relevantes com nenhum ou associação mínima com AL. Cerca de 201 artigos adicionais foram excluídos após nova análise dos resumos baixados com base nos critérios apresentados na Figura 1. Assim, foram examinados 334 artigos completos. Entre estes, 258 foram rejeitadas como irrelevantes, que deixou 43 estudos sobre AR, 28 estudos sobre LAR, e 5 estudos sobre ular. Nova revisão dos trabalhos completos revelou que três estudos sobre pacientes com RA [8-10] e um estudo sobre pacientes LAR [11] foram realizados no mesmo hospital e duplicou o tempo dos pacientes nos outros quatro estudos; dois outros estudos não fornecem uma conclusão se seus pacientes todos foram submetidos a LAR [12,13]. Assim, a análise final incluiu 70 estudos: 40 em pacientes com RA [2-4,6,14-49], 25 em pacientes LAR [7, 50-73], e 5 em pacientes com ular AL [74-78] ( Figura 1).

taxa combinada de AL para cada grau em pacientes com AR

Incidência de relatou AL.

Um total de 40 estudos que dirigiu-se à taxa de AL após AR foram analisados. Quatro ensaios clínicos randomizados foram realizados, e os números de ensaios clínicos prospectivos e retrospectivos não randomizados foram 13 e 23, respectivamente. Os estudos incluídos tinha uma população total de 24,288 pacientes. Os tamanhos de amostra dos estudos variou de 56 a 2.729 pacientes.

AL foi descrito em 32 dos (80%) estudos 40. Vinte e sete estudos forneceram uma descrição detalhada da definição de AL, a maioria dos quais consistiu de uma suspeita clínica com base em sintomas clínicos do paciente, que foram posteriormente confirmadas por endoscopia ou imagiologia estudos. Apenas um autor descreveu AL de acordo com a definição proposta pelo ISGRC [6]. Os restantes cinco estudos forneceram apenas uma descrição limitada.

Nos 40 estudos, o número de pacientes confirmados para ter fístula variou de 1 a 390, com um total de 2.085. A taxa global combinada de AL foi 8,58%. A grande variação nas taxas de AL foi observada nos estudos; o mais alto relatado taxa de AL foi de 20,50%, enquanto o menor foi de 1,22% (Figura 2).

Incidência de Grau A vazamento.

Grade A AL foi definida como uma “assintomática vazamento radiológico /”, que normalmente não foi considerado como o objecto de estudo por quase todos os autores porque requer nenhuma alteração no controlo do doente. Apenas cinco estudos [3,31,39,45,49] relatou que estudos de imagem, tais como enema de contraste foram realizados rotineiramente após a operação inicial ou antes da revisão estoma para detectar um AL radiológica, onde obtivemos o número de eventos de Grau A vazamento. Desde a diretriz de imagem de rotina após a ressecção retal não estava disponível, o momento da imagem entre os estudos foi diferente um do outro. Por isso, não deu uma dados agrupados sobre o calendário das imagens nesta revisão sistemática. Os estudos mostraram que 30 dos 1.167 pacientes com exames de imagem de rotina tinha um grau Um vazamento, ea taxa agrupada foi de 2,57%, a qual variou de 0% a 7,37% (Figura 3).

País (n *)

AL

Grau A

Série B

Grade C

Total

Count

%

Count

%

Count

%

Count

%

AsiaChina(4)N/AN/A36 (4) 1,7690 (4) 4,40126 (4) 6.16Hong Kong (1) N /AN /A3 (1) 3,300 (1) 03 (1) 3.30Japan (5) N /AN /A14 (4) 1,9051 (5) 2,95113 (5) 6.53Korea (7) N /AN /A19 (7) 0,42197 (7) 4,34216 (7) 4.76Taiwan (1) N /AN /AN /AN /A37 (1) 3,7053 (1) 5.31Total (18 ) N /AN /A72 (16) 0,97375 (18) 3,99% 511 (18) 5.43EuropeAustria (1) N /AN /A4 (1) 0,8545 (1) 9,5349 (1) 10.38Belgium (1) N /AN /A16 (1) 0,88105 (1) 5,79121 (1) 6.67France (2) 19 (2) 5,6730 (2) 7,9417 (2) 4,5066 (2) 17.46Germany (6) N /A N /A34 (3) 2,39343 (6) 6,99606 (6) 12.35Greece (1) N /A N /A4 (1) 4,305 (1) 5,389 (1) 9.68Italy (2) 0 (1) 09 (1) 7,8312 (2) 5,4825 (2) 11.42Ireland (1) N /AN /A0 (1) 04 (1) 4,004 (1) 4.00Netherlands (2) N /AN /A21 (2) 1,9793 (2) 8,71114 (2) 10.67Norway (2) 3 (1) 5,36131 (1) 6,6997 (1) 4,95238 (2) 11.82Sweden (3) N /A N /A112 (3) 4,17182 (3) 6,77294 (3) 10.93Total (21) 22 (4) 4,35361 (16) 3,57903 (20) 6,59% 1526 ( 21) 11.09USA (1) 8 (1) 1,219 (1) 0,8031 (1) 2,7548 (1) 4.26Table 1. taxa combinada de AL para cada grau após AR em diferentes países.

* número de relatórios CSV Baixar CSV

Incidência de vazamento Grade B.

com base em intervenções não-cirúrgicas (como antibióticos) ou drenagem intervencionista ou lavagem transanal descrito em 33 estudos, foram extraídas as taxas de vazamento Grade B nestes estudos. Um total de 442 fora de 18.647 pacientes tiveram subsequente vazamento Grade B após AR para o cancro rectal. A taxa de incidência combinada de o vazamento Grade B foi 2,37%, a qual variou de 0% a 8,99% (Figura 4).

Incidência de vazamento de Grau C.

O número de fugas Série C extraiu-se a partir de 39 estudos. Um total de 1.309 casos de fuga Grau C foram confirmados nesta revisão, o que significa que 63,08% (1.309 /2.075) das ALs relatados após AR para o cancro rectal necessário re-intervenção cirúrgica. A taxa de incidência combinada de vazamento de grau C foi de 5,40% (1.309 /24.232); o maior foi 11,97%, ea menor foi de 0% (Figura 5). Vinte e três autores relataram procedimento cirúrgico de re-intervenção para o vazamento de grau C em seus estudos. Um total de 536 casos de fuga Grau C foram encontrados nestes estudos específicos, e 480 (89,55%) necessitaram de construção desvio-estoma temporário ou permanente.

AL em pacientes com LAR e ular comparação com AR

os ALs relatados nos estudos sobre LAR e ular também foram revisados. Vinte e cinco estudos sobre LAR corresponde aos critérios de inclusão, que tinha uma população total de 4.664 pacientes. A definição LAR foi descrita em 11 de 25 (44%) estudos. A maior parte da descrição da definição consistia do nível de anastomose ou margem do tumor, o que deve ser inferior a reflexão peritoneal ou inferior a partir de 6 cm a 8 cm da margem anal. Um total de 414 vazamentos foram confirmados; a taxa global combinada de AL foi 8,88% (que variou de 1,89% a 20,59%). As taxas de graus reunidas fugas A, B, e C foram de 1,14% (8/701 de 3 estudos), 3,75% (151/4022 22 de estudos), e 4,70% (219/4664 25 a partir de todos os estudos), respectivamente.

Cinco estudos sobre ular corresponde aos critérios de inclusão, que tinha uma população total de 551 pacientes. Ular foi descrito como ressecção intersphincteric ou ressecção do câncer retal ultralow nestes estudos. Um total de 41 vazamentos foram confirmados; a taxa global combinada de AL foi 7,44% (que variou de 4,65% para 12,50%). As taxas de graus reunidas fugas A, B, e C foram 7,41% (2/27 a partir de um estudo), 5,26% (29/551 de todas as cinco estudos), e 1,81% (10/551 de todas as cinco estudos), respectivamente .

As taxas globais reunidos de AL em AR e LAR foram semelhantes (8,58% versus 8,88%) e foram ambos um pouco mais elevada do que em ular (7,41%). As taxas combinadas de AL por grau em AR, LAR, e Ular são mostrados na Figura 6. Infelizmente, muito poucos estudos (apenas nove estudos em todos os três grupos) forneceu dados sobre o grau de fuga; Assim, nós não poderíamos fazer uma análise aprofundada da evolução das AL nos três grupos a partir dos poucos dados disponíveis. No entanto, os dados para as classes B e C foram suficientes para ser credível. A taxa combinada de vazamento de grau C nos estudos AR foi o mais alto (AR LAR ular). Por outro lado, a taxa combinada de grau B foi a mais baixa em AR (AR LAR ular).

Os dados do DS temporárias na operação inicial também foram extraídos e comparados. As taxas combinadas de DS nos 29 AR estudos, 21 estudos Lar, e 4 estudos ular foram 30,11% (6.024 /20.006), 40,72% (1.643 /4.035) e 63,44% (295/465), respectivamente. Os três resultados (AR LAR ular) também mostrou a mesma tendência que a do vazamento de grau B e uma tendência oposta ao do escapamento Grade C

taxa combinada de AL com cada grau depois. AR em diferentes países

Os relatórios AR incluídos consistiu de 18 relatórios de Ásia [2,14-30], 21 da Europa [3, 4, 6, 31-48], e 1 de os EUA [49 ]. As taxas AL regionais pool estavam 5,43% na Ásia (511/9406), 11,09% na Europa (1.526 /13.755), e 4,26% em os EUA (48 /1.127). A diferença entre os EUA ea Ásia na taxa global AL após a AR não foi significativa (

P

= 0,097). No entanto, a taxa foi significativamente maior na Europa do que os EUA ea Ásia (ambos

P Art 0,001). A mesma situação ocorreu com a taxa regional dos tipos B e fugas C (Tabela 1).

Discussão

AL tem sido bem conhecido como causa predominante de morbidade e mortalidade após AR [33 , 53]. Além disso, alguns autores também relataram que o vazamento prejudicada prognóstico a longo prazo de pacientes com câncer retal, além do efeito negativo nos resultados funcionais tardios, particularmente quando foi necessário re-intervenção cirúrgica [12,68,79-81]. A administração de quimioterapia adjuvante pode ser prevenida ou atrasada para a ocorrência de AL nestes pacientes, o que provavelmente está associado com resultados oncológicos pobres. Portanto, a incidência de AL após AR foi considerada uma medida essencial para avaliar o valor clínico das diferentes intervenções operacionais e perioperatórios e, portanto, é selecionado frequentemente como um ponto final primário em ensaios clínicos. No entanto, por causa da falta de definições de objectivos e facilmente aplicáveis ​​da AL, os resultados entre os estudos não permitem uma comparação simples e, portanto, conclusões claras a respeito de que tipo de gestão operativa e peri-operatório devem ser preferidos na prática diária foram impedidos.

para padronizar os relatórios de estudos clínicos, ISGRC propôs uma definição geralmente aceite e classificação da gravidade para a AL em 2010 [5], que foram adotados por médicos em relatar seus estudos e ajudaram os leitores comparar os resultados dos diferentes relatórios . Esta definição composta por todos os tipos de fugas que variam de um vazamento de assintomática a um vazamento, resultando em condições de risco de vida, e o sistema de classificação foi definida de acordo com o manejo clínico da AL, que pode ser aplicado facilmente no atendimento clínico de rotina e é provável que ser aceito e aplicado em estudos futuros.

AL é classificada como classe a quando não estiver associada a sintomas clínicos, o que é comumente detectadas por estudos de enema opaco durante a investigação diagnóstica de rotina antes do encerramento de uma ileostomia /colostomia temporária [82 ]. Lamentamos para encontrar que os casos de fuga da categoria A só foram extraídos de cinco relatórios sobre AR na nossa análise. Devido ao caráter quase inofensiva deste tipo de AL, a maioria dos autores na literatura não pode ter exigido estudos de imagem de rotina, que fez a AL radiológico difícil de descobrir. Além disso, quando ocasionalmente encontrada por imagem, o tratamento conservador, como antibioticoterapia profilática pode ser necessário, em vez de jejum e observação simples, mesmo quando nenhum sintoma é observada no paciente.

AL é classificada como Grau B quando o paciente do condição clínica requer uma intervenção terapêutica activa que pode ser gerido sem re-intervenção cirúrgica. Os pacientes sofrem de leve a angústia moderada, caracterizada por dor abdominal e /ou pélvica e possível distensão abdominal. drenos pélvico pode descarregar turva /purulenta ou fluido fecal, embora a presença da mesma depende do tamanho do vazamento e é aliviada em pacientes com SD. Além disso, os pacientes com vazamento Grade B podem se queixar de turva rectal /purulenta ou corrimento vaginal.

AL é classificada como Grau C quando o paciente está muito doente e requer relaparotomia operatório. Esses pacientes costumam ter dores abdominais e febre e posteriormente desenvolver sinais de peritonite (sensibilidade à palpação, a rigidez da parede abdominal, e taquicardia). Se operatório reintervenção para controlar a fonte séptico é atrasado ou não realizado, a condição clínica destes pacientes poderia deteriorar-se e, finalmente, resulta em septicemia com sinais clínicos de hipotermia, leucopenia, e falência de órgãos. Nesta visão geral completa dos estudos, extraímos uma taxa pool considerável de 5,40% para detecção de fugas de grau C, o que significa que 63,08% dos pacientes AL necessário re-intervenção cirúrgica. Além disso, 89,55% dos pacientes com vazamento Grade C necessária a construção de desvio-estoma temporário ou permanente.

Curiosamente, embora a diferença nas taxas globais de AL entre os relatórios sobre AR, LAR, e Ular não foi muito grande, foi observada uma tendência oposta da taxa combinada de grau B e vazamentos C nestes três grupos, conforme revelado na presente revisão sistemática (taxa de Grau C em AR taxa de grau C no LAR taxa de Grau C em ular e taxa de grau B na AR taxa de grau B, em LAR Grade taxa B em ular). Este resultado significa que mais ALs necessário re-intervenção cirúrgica nos relatórios sobre AR do que aqueles em LAR e ular. Acreditamos que a diferença na taxa de DS de proteção na operação inicial entre os relatórios sobre AR, LAR, e Ular poderia explicar esta situação interessante porque DS primários pode efetivamente reduzir o risco de AL que requer relaparotomia, conforme relatado por outros autores [ ,,,0],3,43,83,84]. Nossas descobertas nesta revisão revelou o seguinte: a taxa combinada de DS primárias em AR a taxa combinada de DS no LAR . A taxa combinada de DS em espe-

A taxa combinada de AL nos países europeus foi muito maior do que nos países asiáticos e os EUA (

P Art 0,001). Não podemos determinar se existem diferenças étnicas ou regionais na incidência real da AL nestas populações. Claro, as diferenças no fundo linguagem e as indicações para a quimioradioterapia neoadjuvante entre os países europeus e asiáticos não pode ser ignorado [85,86].

Seria informativo de saber, qual a proporção de cirurgia foi realizada por especialistas cirúrgicas colorretais. Nós não conseguiu dar esses dados, porque a maioria das nossas publicações selecionadas não deu a proporção de especialistas em cirurgia colorretal, exceto para aqueles que envolvem fatores que influenciam a análise. Mas muitos estudos na literatura atual demonstra que as taxas de vazamento foram pensados ​​para ser mais baixa em especialista, em vez de mãos cirúrgicos gerais. Nosso trabalho anterior também apoiou este ponto, que mostrou que a taxa de vazamento no colorectal grupo cirúrgico grupo de especialistas e cirurgiões gerais foram de 3,9% e 11,3% (P = 0,031), respectivamente [14].

A outra limitação deste artigo é a origem das publicações. Todos os resumos foram recuperados do Medline, e os papéis de idioma diferente do inglês foram excluídos da análise final. Uma meta-análise formal irá fornecer evidências mais poderoso. A metodologia utilizada no presente estudo não era tão poderoso como uma meta-análise. No entanto, a nossa revisão sistemática fornece os dados resumidos diretamente das publicações originais sobre a taxa de AL e na classificação.

Conclusão

Temos extraído uma taxa de pool significativo de AL que exigia relaparotomia seguinte AR para câncer retal, que foi maior do que aqueles em LAR e ular. A maior taxa de DS de protecção em LAR e ular pode ser a causa desta diferença. Em comparação com situações passadas quando os autores usaram suas próprias definições e classificação nos estudos, agora temos uma definição geralmente aceite e classificação da gravidade da AL. Este novo sistema de classificação é simples que do ALS de cada grau pode ser facilmente extraído de publicações anteriores. Portanto, essa classificação simples é susceptível de ser aceite e aplicado em estudos futuros.