Abstract

Fundo

síndrome de Lynch (LS) é uma condição hereditária que aumenta o risco de endométrio e de outros tipos de câncer. A identificação de pacientes com câncer endometrial (CE) com a LS tem o potencial de influenciar a intervenções que salvam vidas. Nós teve como objetivo estudar a prevalência da LS entre os pacientes da CE em nossa população.

Métodos

rastreio universal para LS foi aplicado para uma série consecutiva CE. testes de tumor utilizando instabilidade de microssatélites (MSI), imuno-histoquímica (IHQ) para o desencontro de reparação de expressão da proteína (MMR) e

MLH1

análise de metilação, quando necessário, foi usado para selecionar casos LS-suspeitos. Sequenciamento de genes correspondentes MMR foi realizada.

Resultados

Cento e setenta e três CE (idade média de 63 anos) foram selecionados. Sessenta e um pacientes (35%) tiveram resultados anormais IHC ou MSI. Depois de

MLH1

análise de metilação, 27 casos foram considerados suspeitos de LS. Destes, 22 foram contatados e encaminhados para o aconselhamento genético. Dezenove perseguido testes genéticos e oito foram diagnosticados de LS. As mutações foram mais frequentes em pacientes mais jovens ( 50 anos). Três casos tiveram MSS quer intacta IHC ou e reforçam a necessidade de implementar o rastreio CE com as duas técnicas

Conclusão

A prevalência da LS entre os pacientes da CE foi de 4,6% (8/173).; com uma frequência de previsão de 6,6% na população espanhola. triagem universal da CE para a LS é recomendado

Citation:. Egoavil C, Alenda C, Castillejo A, Paya A, Peiro G, Sánchez-Heras A-B, et al. (2013) Prevalência de Síndrome de Lynch entre os pacientes com câncer de endométrio recentemente diagnosticado. PLoS ONE 8 (11): e79737. doi: 10.1371 /journal.pone.0079737

editor: Hiromu Suzuki, Sapporo Medical University, Japão

Recebido: 09 de julho de 2013; Aceito: 23 de setembro de 2013; Publicação: 07 de novembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Egoavil et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi apoiado por Conselleria Sanidad Comunidad Valenciana, Espanha (AP /177/10) (https://www.san.gva.es/); Fundações de pesquisa biomédica do Hospital Universitário Alicante (PI14 /2006 e NI02 /2011) (https://www.dep19.san.gva.es/); e do Hospital Universitário Elche, Espanha (FIBElx-CO11 /03) (https://www.dep20.san.gva.es/). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a identificação de formas hereditárias de neoplasias em pacientes com câncer é crucial para uma melhor gestão e prevenção de outras doenças malignas associadas à síndrome para os pacientes e suas famílias [1]. A incidência e mortalidade contagem estimada de cancro do endométrio (CE) na Europa em 2012 foram 58.300 e 24.400, respectivamente. CE representa cerca de 4% de todos os cancros nas mulheres [2]. A incidência está a aumentar e aproximadamente 5% dos casos, pensa-se que resultam de uma predisposição genética [3].

síndrome de Lynch (LS) é uma condição autossómica dominante causada por uma mutação na reparação de emparelhamentos incorrectos genes (MMR) ,

MLH1

,

MSH2

,

MSH6

e

PMS2

[4]. portadores da mutação estão em risco de cancro colorrectal precoce início (CRC), CE e um espectro de outros tumores, tais como do ovário, gástrico, intestino delgado, pâncreas, vesícula, do cérebro e tumores uroteliais [5]. O risco cumulativo da CE para mulheres portadoras de uma mutação MMR é de 50-60% e excede o risco de uma CRC [6].

A identificação de pacientes com CE e LS tem o potencial de influenciar a vida economizando intervenções através de aconselhamento personalizado e vigilância do câncer intensivo com a detecção precoce, rastreio e prevenção de outros tipos de câncer LS-associados. Os testes genéticos é agora uma parte integrante da gestão de pacientes com tais cancros. O grupo Mallorca [7] recomenda testar todos os casos de CRC (ou indivíduos com lt CRC envelhecido 70 anos) e todos os casos de CE (ou indivíduos com um lt CE envelhecido 70 anos) por imuno-histoquímica (IHQ) para genes MMR ou cromossômica microsatélites instabilidade (MSI).

A prevalência da LS entre os casos não selecionados de CRC foi estudado bem. Os resultados indicam que 0,7% a 3,6% de todos os casos, pode ser causada por mutações da linha germinativa em genes MMR [8-12]. Pelo contrário, a investigação sobre LS relacionados com ECs ainda está evoluindo e pouco se sabe sobre os componentes genéticos entre os pacientes com CE. Os dados atuais sobre a prevalência da LS entre os casos não selecionados de EC na faixa América do Norte entre 1,8% e 4,5% [13-15]. diferenças significativas na prevalência de síndromes hereditárias são frequentemente observadas em diferentes populações [12]. Aqui nós relatamos sobre a prevalência da LS em uma série consecutiva de pacientes com CE da população espanhola.

Materiais e Métodos

Questões éticas

tecido tumoral e sangue amostras de pacientes com CE foram obtidos a partir de BioBank do Hospital da Universidade de Alicante (HGUA) em Espanha. consentimento escrito para ser incluído no BioBank foi obtido a partir de cada paciente. A Comissão de Ética da HGUA aprovou o estudo.

Assuntos

Cento e setenta e três pacientes consecutivos com ECs recém-diagnosticados foram incluídos neste estudo. Eles foram diagnosticados e tratados no HGUA 2004-2009. Para cada caso, todos os slides hematoxilina-eosina disponíveis foram revistos e classificados segundo os critérios de 2003 da Organização Mundial de Saúde [16]. As características adicionais histopatologia registrados foram a presença de invasão linfática (LVI), linfócitos infiltrantes de tumor (TIL), invasão miometrial, e grau e estágio de acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Os adenocarcinomas foram classificados em endometrióide (tipo I) e especial (do tipo II) de acordo com Peiró et ai 2013 [17]. A história familiar de câncer foi avaliada de acordo com as orientações revistas Bethesda (RBG) e critérios Amsterdam II (Amii) [18].

A imuno-histoquímica de proteínas MMR

análise IHC da expressão do MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2 proteínas foi realizada utilizando uma micromatriz de tecido (TMA). cilindros de tecido de 1 mm de diâmetro foram perfurados fora das áreas seleccionadas e incorporada num bloco de parafina receptor utilizando um instrumento de TMA (MTA-1, Beecher Instrumento, Wisconsin EUA). secções de quatro milímetros de espessura foram preparadas a partir das amostras do TMA. As lâminas foram colocadas numa Link48 Autostainer (Dako, Dinamarca) e incubadas durante 30 min à temperatura ambiente com os anticorpos primários para MLH1 (clone G168-15; 1:30; BD Biosciences Pharmingen, Franklin Lakes, NJ, EUA), MSH2 ( clone 44; diluição 1: 100; BD Transduction Laboratories, San Diego, CA, EUA), MSH6 (clone FE11; diluição 1:30; Calbiochem, Merck Millipore, Billerica, MA, EUA) e PMS2 (clone A16-4; diluição 1: 100; BD Biosciences Pharmingen). Os anticorpos foram detectados utilizando a técnica EnVision (Dako-Biotech). As células tumorais foram julgados como negativas para a expressão da proteína somente se eles não tinham coloração IHC numa amostra em que as células endometriais normais e células estromais foram coradas simultaneamente. Os resultados foram considerados fiáveis ​​naqueles casos em que não imunocoloração de tecidos normais podia ser demonstrada. As lâminas de IHC processados ​​foram cegados avaliados por dois patologistas (CE e CA) [19].

DNA extração

O DNA genômico foi isolado a partir de tecidos tumorais embebidos em cera de parafina. Dois cilindros de tecido 1 mm foram perfurados para fora das áreas de tumor previamente selecionados. ADN a partir de leucócitos do sangue periférico ou do tecido não tumoral endométrio embebidos em cera de parafina também foi extraído a partir de casos em que se suspeite LS. A DNeasy Blood kit de tecidos e QiaCube (Qiagen, Valencia, CA, EUA), sistema automático foi usado para isolar o DNA, de acordo com o protocolo do fabricante.

análise de microssatélites e estado MMR

Estado da MSI foi analisada utilizando multiplexado reação em cadeia da polimerase (PCR) padrões nos marcadores repetitivos monomórficas: BAT26, BAT25, NR21, NR24 e NR27 [20]. detecção e análise amplicon foram realizadas utilizando ABI Prism 3130 Genetic Analyzer, e software Genotyper (Life Technologies, Carlsbad, CA, EUA), respectivamente. Um diagnóstico de MSI foi considerado positivo quando dois ou mais marcadores mostraram um padrão alterado. Os tumores com MSI e /ou perda de expressão de qualquer uma das proteínas MMR foram considerados como MMR-deficiente. Tumores com ausência de MSI e expressão da proteína MMR preservada foram consideradas como tumores MMR-positivos.

análise promotor hipermetilação MLH1

Os casos com perda de expressão MLH1 foram testados para

MLH1

metilação no DNA do tumor. Quaisquer casos com tais metilação foram então analisados ​​para

MLH1

metilação no DNA a partir de células de sangue para identificar suspeita constitucional

MLH1

epimutações (Figura 1). Foi utilizada a técnica metilação específicas de multiplex-dependente ligadura sonda-amplificação (MS-MLPA Kit ME011; MRC-Holland, Amsterdam, Holanda) para estudar o estado de metilação de

MLH1

, de acordo com os protocolos do fabricante. As regiões-alvo para

MLH1

silenciamento gênico por hipermetilação estão localizados nas regiões C e D do

MLH1

promotor (a partir de posições de nucleótido -248 a -178 e -109 a +15) [ ,,,0],21], que foram testados utilizando as sondas

MLH1

-3 e -4, respectivamente. Os resultados médios para estas duas sondas foram calculados para se obter o quociente metilação. O limiar para metilado versus não metilado estatuto foi fixado em 15%, com base em um estudo anterior do

MLH1

gene silenciamento [22]. fragmentos MS-MPLA foram analisados ​​utilizando um ABI Prism 3130 Genetic Analyzer, e software Genotyper (Life Technologies).

mutações germinativas

Os pacientes nos quais nós suspeitos LS e eram candidatos para a genética testes foram encaminhados para a divisão de Aconselhamento genético em nossa unidade. Suspeita de LS foi baseada no estatuto MMR (resultados IHC e MSI) e a

Status metilado MLH1

, de acordo com o nosso algoritmo de árvore de decisão (Figura 1).

MLH1

testes gene foi realizada nos casos em que os tumores mostraram perda de expressão de proteínas e não metilado

MLH1

.

MSH2

análise mutacional foi realizada nos casos com

MSH2-

tumores coloração negativa.

MSH6

análise de linha germinal foi realizado em doentes com falta de expressão de proteína MSH6 mas com a expressão normal do Msh2. Tumores com um combinado de falta de proteínas MSH2 e MSH6 com uma mutação sem ser detectado no

MSH2

também foram testadas para

MSH6

alterações genéticas. Casos testados para

MSH2

e

MSH6

sem mutação detectada também foram analisadas para grandes rearranjos no

EPCAM

lócus. Testes genéticos para

PMS2

foi realizada apenas nos pacientes com tumores que mostram perda de expressão de PMS2 e expressão normal dos genes MLH1.

estudos de mutação germinativa foram realizados em DNA genómico isolado de leucócitos de sangue periférico ou a partir de tecido do endométrio não tumoral. A detecção de mutações pontuais foi realizado utilizando PCR e sequenciação directa de toda a sequência de codificação e o intrão-exão limites para cada gene [12]. rearranjos grandes (deleções e /ou inserções de genes) para MMR foram rastreados por MLPA de acordo com os protocolos do fabricante (salsa MLPA kits P003, P072 e P008; MRC-Holland). Confirmação teste também foi realizada utilizando MLPA com uma combinação diferente de sondas (salsa MLPA kit P248; MRC-Holland). Análise de deleções no EPCAM

lócus também foi feito usando MLPA (Salsa MLPA kit P072-B1; MRC-Holland). A interpretação de resultados de análises genéticas foi baseada na American College of Medical Genetics (ACMG) recomendações relativas às normas de Interpretação de variações de sequência [23], o banco de dados do Insight [24], e as referências aí foram revistos para a classificação de variantes genéticas.

gestão de dados e análise estatística

A análise foi realizada utilizando

software R

, versão 2.15.2 (O Projeto R para Statistical Computing Disponível:. http: //www.r -project.org. Acessado 21 out 2013) e do pacote de análise epidemiológica Epicalc [25]. medidas relevantes de tendência central (médias, medianas e intervalos interquartis de dados inclinados) foram utilizados para explorar os dados. O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis ​​qualitativas.

t

teste de Student foi utilizado para comparar variáveis ​​contínuas com distribuição normal. Significância foi estabelecido em

p Art 0,05 e os resultados são apresentados como a razão de chances (OR) e intervalo de confiança de 95% (CI).

Resultados

Um total de 173 pacientes não selecionados com ECs foi incluído. A média de idade ao diagnóstico foi de 63,3 anos (variando de 29-90). Todos os pacientes foram submetidos à biópsia ou histerectomia e parafina tecidos embebidos em cera estavam disponíveis para IHC e teste molecular. As características clínicas e histopatológicas dos tumores são mostrados na Tabela 1. A maioria dos tumores eram de histologia endometrióide (79,2%) e FIGO grau 1 (54,9%). Nenhuma invasão miometrial foi encontrada em 10,3% dos pacientes (15/146). Sobre 63,7% dos casos apresentavam invasão do miométrio ≤50% (96/146) e 26% (38/146) apresentavam invasão do miométrio 50%. TILs estavam presentes em 29,4% dos tumores (47/160) e 17,9% dos tumores tinham LVI (24/134). Vinte e seis pacientes (17,1%) tiveram endometrial síncrona e cancro do ovário.

Variável

N

[]

Número de pacientes idade 173Mean (SD) e variam em years63.27 (+/- 12,37 ) 29-90N% Stage no diagnóstico inicial 158I 11975.3II63.8III3119.6IV21.3Histology 173Endometroid13779.2Poorly Diferenciated84.6Papilary Serous137.5Clear Cell116.4Mülerian Mixet Tumor42.3Grade (FIGO) invasão 17319554.922916.834928.3Myometrial 146None 1510.3≤50% 9.363,7 50% 3826.0Tumor linfócitos infiltrantes 160No11370.6Yes 4729.4Lymphovascular invasion134No11082.1Yes 2417.9Low utérin Segment173No15790.8Yes 169.2Synchronous câncer de ovário 152No 12682.9Yes2617.1Table 1. As características clínicas e patológicas.

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histórias familiares de cancro, histopatológicos e moleculares características relativas LS são apresentados na Tabela 2. Oito pacientes (4,6%) tinham uma história de lesões colorretais e 10 (5,8%) tinham uma história de câncer de mama e outras neoplasias. Uma história familiar de câncer estava disponível em 87 casos: 42 (48,3%) preencheram os critérios de RBG e quatro (4,6%) preencheram os critérios de Amii. história familiar de câncer a partir dos restantes 86 casos não estava disponível porque a história da família não confirmada, foram perdidos para follow-up ou falecido.

Variável

N

%

Lynch síndrome criteria87Reviewed Bethesda criteria3843.68Amsterdam II Critérios 44.60No Fullfill4551.72Personal história de Colorectal Lesions8Colon cancer63.47

* Polyps21.16

* história pessoal Outros Tumors15Breast cancer105.78

* Lung cancer21.16

* Pleura10.58

* câncer Thyrod (medular) 10.58

* urotelial Cancer10.58

* expressão da proteína IHC: A perda de MLH1 /MSH2 /MSH6 /PMS2 173No 11566.47Yes5833.53MSI Status173MSS12672.83MSI4727.17Mismatch estado da Reparação 173Proficient11264.74Deficient6135.26Table 2. Características relacionadas à síndrome de Lynch.

* Calculado a partir de série (n = 173). CSV Baixar CSV

Nós encontramos um quadro MMR alterada (perda de expressão da proteína MMR e /ou MSI) em 61 pacientes (35,3%). Perda de expressão MLH1 foi encontrada em 44 pacientes (25,4%). Destes, 34 (77,3%) apresentaram

MLH1

hipermetilação no tumor. Em seguida,

MLH1

análise hipermetilação foi feito em nove destes casos em que o ADN a partir de células de sangue estava disponível, mas deu resultados negativos em todos eles. Assim, todos os tumores com

MLH1

hipermetilação foram considerados esporádicos ECs.

Perda de MSH2 /MSH6 foi detectada em cinco pacientes (2,9%), enquanto a perda de apenas MSH6 ou somente a expressão da proteína PMS2, foi observada em oito (4,6%). Um caso, com as duas perdas de MSH6 e PMS2, foi encontrado (Tabela S1 S1 Arquivo). Todos estes casos, juntamente com outros 10 casos com perda de expressão MLH1 e ausência de

MLH1

metilação foram considerados suspeitos de LS e adequado para testes genéticos.

Uma associação significativa foi encontrada entre a IHC e os resultados MSI (

p Art 0,0001) mostrando concordância em 90,2% dos casos (156/173). Discordâncias entre IHC e MSI foram encontrados em 17 casos (9,8%). Perda de expressão de proteínas MMR e MSS foi encontrado em 14 casos. expressão normal de proteínas MMR e MSI foram encontrados em três casos.

Nós não temos evidência de uma origem esporádica destes tumores para que eles também foram considerados como suspeitos LS. Finalmente, um total de 27 (15,6%) casos foram incluídos na análise genética para o rastreio mutação germinativa.

A análise comparativa entre os casos suspeitos de LS e casos com MMR proficiente ECs mostrou que a condição hereditária suspeita era mais frequentemente encontrados em mulheres com menos de 50 anos (OR 2,84; IC 95% 1,04-7,77). Não foram encontradas diferenças significativas em quaisquer outras variáveis ​​clínicas e patológicas (Tabela 3). Resultados semelhantes foram obtidos quando comparamos os pacientes que mostram anormal MMR com aqueles com mantiveram a função MMR (Tabela S2 no arquivo S1), com exceção de TIL e LIV, que foi fortemente associada com tumores MMR anormais (OR 5,88; IC 95% 2.80- 12,31 e OR 3,03; IC 95% 1,22-7,56, respectivamente)

Suspeita LS

MMR proficiente

p

Número de pacientes

27

146

A média de idade (DP) 57,70 (12,45) 64,31 (12,12) 0,01% N% OR (IC 95%) página 50 yrs725.931610.96 2,84 (1,04-7,77) 0.04≥50 yrs2074.0713089.04Histology endometrióide (tipo I) 2281.4812384.250.82 (0,28-2,39) 0.72Special (tipo II) 518.522315.75Grade (FIGO) High933.334027.401.32 (0,5-3,19) invasão 0.53Low1866.6710672.60Myometrial (n = 146) 50% linfócitos 625.003226.230.93 (0,34-2,57) 0.90≤50% 1875.009073.77Tumor infiltrantes (n = 160) Sim 933.333828.571.25 (0,52-3,03) 0.62No 1866.679571.43Lymphovascular invasão (n = 134) Sim 730.431715.322.42 (0,87-6,76) 0.09No 1669.579484.68Low utérin SegmentYes414.81128.221.94 (0,57-6,54) 0.28No 2385.1913491.78Synchronous câncer de ovário (n = 152) Yes518.522217.601.06 (0,36-3,11) 0.91No 2.281,4810382. critérios 40Reviewed Bethesda (n = 86) Fullfill1460.872844.441.94 (0.73-5.14) critérios 0.18No Fullfill939.133555.56Amsterdam II (n = 17) Fullfill333.33112.503.50 (0,28-43,16) 0.31No Fullfill666.67787.50Table comparativo 3. análise de pacientes com síndrome de Lynch suspeitos e MMR endométrio cancros proficientes.

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análises mutação germinativa foram realizadas para 19 pacientes do grupo LS suspeita (19/27, 70,4%). os resultados dos testes genéticos para os restantes oito pacientes não estavam disponíveis porque rejeitaram o teste (3/27, 11,1%), foram perdidos para follow-up (3/27, 11,1%) ou morta (2/27, 7,4%).

Foram encontrados oito pacientes com mutações patogênicas (8/19, 42,1%), representando 4,6% de toda a série; um em

MLH1

, três em

MSH2

, três em

MSH6

e um em

PMS2

genes (Tabela 4). A idade média dos pacientes foi de 49 anos, significativamente menor do que no LS não-grupo EC (Tabela S3 no arquivo S1). Vinte e cinco por cento deles não cumprem os critérios rBth e outros 25% mostraram MSI negativo (com a perda isolado da expressão da proteína em MSH6 e PMS2) (Tabela S4 em S1 Arquivo). Dois pacientes tiveram câncer de ovário síncronos e um tinha um câncer de cólon síncrono (Tabela 5). A presença de cancro do ovário e tumores linfócitos infiltrantes síncronos foi associado a casos confirmados LS quando comparado com não-LS CE (Tabela S3 no arquivo S1).

IHC padrão

Suspeita Lynch

mutação germinativa /casos analisados ​​

A perda de MLH1 não Methylated101 /6Loss de MSH2 /MSH653 /4Loss de MSH672 /5Loss de PMS211 /1Loss de MSH6 /PMS210 /1MSI + normais IHC31 /2TOTAL278 /19Table 4. padrões de IHC da síndrome de Lynch suspeita.

CSV Baixar CSV Caso

RBG

idade

estatuto MSI

perda IHC

Gene

Nucleotide nomenclatura

Protein nomenclatura

Synchronous tumor/lesions

End131Yes41MSIMLH1/PMS2

MLH1

c.2154_2157insAACA

#p.His718Glnfs*5Colonic PolypEnd111Yes45MSIMSH2 /MSH6

MSH2

c.1 -??? _ 645+ del deleção do exão 1-3 p Colon cancerEnd091Yes40MSIMSH2 /MSH6

MSH2

c.1226_1227delAGp.Gln409Argfs * 7Ovarian cancerEnd003Yes60MSIMSH2 /MSH6

MSH2

c.1387 -? _ Supressão 1661del do exão 9-10 p?NoneEnd014No61MSIMSH6

MSH6

c.2731CTp.Arg911*NoneEnd088Yes45MSSMSH6

MSH6

c.1367GA

#p.Trp456*Ovarian cancerEnd137No56MSINo perda de

MSH6

c.1367GA

# p.Trp456 * NoneEnd034Yes44MSSPMS2

PMS2

c.538 -? _ 705+ del Supressão do exão 6

# p? NoneTable 5. Características dos pacientes com mutação germinativa.

# não descrito na base de dados Insight. CSV Baixar CSV

Três das mutações (37,5%) eram grandes deleções (dois em

MSH2

e um em

PMS2

), mais três (37,5%) eram mutações nonsense (todo

gene MSH6

) e dois (25%) eram mutações frameshift (uma inserção no

MLH1

e uma deleção em

MSH2

). Outros dois pacientes apresentaram variantes missense genéticas de significado clínico desconhecido, tanto em

MSH6

(c.116GA; p.Gly39Glu; e c.1109TC; p.Leu370Ser). Prediction utilizando Polyphen-2 (https://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) classificou ambas as variantes como provavelmente patogênico. Além disso, ambos os tumores mostraram perda de expressão de MSH6 com expressão conservado de MSH2, e na ausência de MSI.

No estudo de associação comparando mutado com casos nonmutated, apenas a idade foi encontrado para ser significativo. As mutações foram mais frequentemente encontrada em pacientes com CE diagnosticados antes dos 50 anos de idade (OR 16,67; 95% CI 1,01-588,03;

p

= 0,048). Não foram encontradas associações significativas em relação aos critérios RBG, IHC, estado MSI, histopatologia ou a presença de tumores síncronos.

Discussão

Uma pequena proporção de ECs pode ser o resultado de um risco genético condição [ ,,,0],3]. LS é a principal síndrome envolvido em tais casos, [5,6], embora a existência de um local específico CE entidade genética familiar separado do LS foi sugerido [26]. Os dados atuais sobre a prevalência da LS entre os pacientes com CE é limitada e restrita às populações dos Estados Unidos [13-15]. Diferenças na prevalência de doenças genéticas são freqüentemente observadas entre diferentes populações, especialmente para síndromes em que a penetrância é fatores genéticos e ambientais incompletos e outros pode atuar como modificadores de penetrância.

Nosso objetivo foi determinar a prevalência da LS entre os pacientes com ECs em nossa população espanhola, para estabelecer estratégias de triagem adequados para a identificação de indivíduos com predisposição genética a outros tumores; consequentemente, para identificar os membros da família em risco e estabelecer recomendações personalizadas de acompanhamento.

Foi utilizado um estudo de prevalência usando recomendações estabelecidas e algoritmos de consenso para análise de triagem e mutação [7]. Para maximizar a nossa sensibilidade de detecção de mutação, sem limite de idade no momento do diagnóstico foi considerado. IHC e análise MSI foram realizadas para todos os tumores.

MLH1

metilação foi testada em tumores e também no sangue quando necessário e análise mutacional foi feito para os quatro MMR comum e

EPCAM

genes.

Nossa triagem IHC e MSI detectado 35,3% (61/173) dos tumores com deficiência de MMR, o que é mais elevado do que os 22,8% (124/543) e 25,3% (62/245) encontrados por Hampel et ai

, 2006 e

Moline et ai de 2013, respectivamente. Encontramos expressão normal IHC de proteínas MMR juntamente com MSI em 3/61 casos (4,9%). Resultados semelhantes foram obtidos por Hampel et ai. 2006 (6,3%, 6/96) [13]. Além disso, verificou-se que cerca de 23% (14/61) dos tumores teve perda de expressão de uma proteína MMR e MSI. A percentagem esperada de perda de expressão e MSI no estudo Hampel (2006) [13], seria de cerca de 15%. Curiosamente, descobrimos que dois pacientes não relacionados com estas discordâncias aparentes tinham a mesma mutação em

MSH6

(c.1367GA; p.Trp456 *), o que sugere que, em algumas circunstâncias, a natureza do segundo hit poderia ser determinante para IHC e MSI características do tumor (Tabela 5). Nossos dados mostram que em pacientes com CE, até 27,9% dos casos com deficiência de MMR pode ter ou resultados IHC normais ou MSI e reforça a necessidade de implementar o rastreamento com ambas as técnicas.

Análise comparativa do nosso MMR deficiente contra casos positivos mostrou uma associação significativa com LVI e TIL, como descrito em outros lugares [27,28]. No entanto, não foi encontrada associação entre a idade no momento do diagnóstico e da RBG ou critérios Amii (Tabela S2 no arquivo S1). Estes resultados podem ser explicados pela ocorrência frequente de deficiência de MMR somática em ECs [13].

MLH1

metilação e

BRAF

mutação análises permitem identificar formas esporádicas de CRC entre os tumores MMR-deficientes. Nós encontramos nenhum caso mutado em

BRAF

(dados não mostrados). Assim, este gene não tem um papel importante na CE e não devem ser incluídos no algoritmo de rastreio [15]. Em contraste,

MLH1

metilação do promotor estava presente na maioria dos tumores, juntamente com a perda de expressão de MLH1 (77,3%, 34/44). Esta proporção foi significativamente menor do que a 94% (79/84) encontrados por Hampel et ai, 2006 [13]. As diferenças entre os dois grupos e diferentes metodologias para a análise de metilação (MS-MLPA vs MS-PCR) pode ter contribuído para essa disparidade.

epimutações constitucional para a

gene MLH1

em casos de CE são muito raros [29]. Nenhum dos nove casos analisados ​​com metilação tumor tinha

MLH1

metilação no DNA do sangue. Assim, um tumor com

MLH1

metilação é improvável que seja LS-associados. Em contraste, um tumor que mostra a perda de MLH1 e PMS2 por IHQ, com nenhuma evidência de metilação, é susceptível de ser associada a LS [1].

Após a triagem inicial, foram selecionados 27 pacientes (15,61%) suspeitos de LS. A idade média neste grupo foi de 57,7 anos e pacientes com menos de 50 foram mais freqüentes (Tabela 3). Nenhuma outra característica patológica ou clínico foi encontrado para ser associado com casos de LE suspeitos. Atualmente, tem havido tentativas para identificar fatores patológicos na CE LS-associado. Alguns autores identificaram a localização do tumor relatando uma prevalência significativamente maior de tumores de segmento inferior do útero em pacientes com LS [30,31]. Westin et ai. concluiu que a triagem para LS deve ser considerada em casos com ECs originários do segmento uterino inferior [30]. Este local pode ser uma fonte de consternação de diagnóstico, porque pode hospedar ambos os carcinomas do endométrio e endocervicais, resultando em erros de classificação tumor [32].

As mutações foram encontradas em oito pacientes (42,1%), com idade média de 49 anos .

MSH6

e

MSH2

foram mutados em seis casos (Tabela 5). Dois casos com mutações

MSH6

(idades entre 56 e 61 anos) não preenchiam os critérios RBG e nenhum outro tumor síncrona estava presente no momento do diagnóstico. Assim, cerca de 25% dos pacientes com CE associadas a LS pode parecem ter tumores esporádicos e não são diagnosticados quando os critérios RBG são usados ​​para testar uma suspeita de LS. LS-relacionados ECs comumente resultam de mutações no

MSH6

e ocorrem em idades mais avançadas do que as mutações em

MLH1

e

MSH2

[33,34]. Para os pacientes com LS relacionados com ECs, o risco de desenvolver um cancro segundo após o diagnóstico inicial CE é estimado em 25% em 10 anos e 50% aos 15 anos [35,36]. O risco cumulativo de 20 anos de câncer depois do câncer endometrial foi relatado recentemente com o risco de 48% para CRC; 11% para o cancro do rim, pelve renal ou ureter; 9% para o câncer de bexiga; e 11% para câncer de mama [37]. Entre os pacientes com LS, 50% de ECs presente antes que um diagnóstico de CRC, se os diagnósticos não são síncronos. Portanto, CE pode servir como um câncer ‘sentinel’ para os pacientes e, potencialmente, para os seus familiares [38].

Em nosso estudo, mutações foram encontradas mais frequentemente em pacientes com ECs diagnosticados antes dos 50 anos de idade e nenhuma associação foi encontrada em relação aos critérios RBG, estado IHC ou MSI, histopatologia e a presença de tumores síncronos. No entanto, é possível que o tamanho limitado da amostra poderia ser escondendo qualquer outra associação.

Existem várias possibilidades para explicar os casos com mutações germinativas não detectados. Em primeiro lugar, a presença de mutações nas regiões reguladoras dos genes não testados analisados; Em segundo lugar, uma deficiência de MMR causada por inactivação bialélico somática; em terceiro lugar, mosaicismo genético; quarta, mutações germinativas em outros genes envolvidos direta ou indiretamente com a função MMR, como

SETD2

[39],

POLE

e

POLD1

[40] e, finalmente, outra mecanismos genéticos ou epigenéticas desconhecidos (Figura 1).

Muitas instituições e grupos políticos estão considerando a possibilidade de implementar triagem para pacientes com LS entre os pacientes com ECs. Diferentes estratégias de triagem para as mulheres com CE foram mostrados para ser rentável [41,42]. IHC triagem de todos os casos de CE podem identificar a maioria dos portadores da mutação, mas a um custo considerável. A inclusão de pelo menos um parente do primeiro grau com um cancro associado ao LS em qualquer idade pode provar custo eficaz [42]. No entanto, é importante salientar que vários factores locais poderia interferir na eficiência de qualquer processo. Novas abordagens para fazer a triagem universal de pacientes com CE por IHC mais rentável estão em andamento. Dados recentes sugerem que um teste de painel com dois anticorpos para PMS2 e MSH6 é tão eficaz como o painel de quatro anticorpos para detectar anormalidades MMR [43,44]. Observou-se que, para aumentar a sensibilidade na LS diagnosticar uma análise da MSI combinado com IHC deve ser considerado, porque cerca de 5% (3/61) dos pacientes com suspeita de LS e um oitavo de casos de LE confirmados em nosso estudo teve MSI com IHC intacta.

A prevalência de LS encontramos entre os pacientes com CE foi de 4,6% (8/173); com uma frequência preditivo de 6,6% para a população espanhola. Esta previsão foi feita extrapolando a frequência encontrada de casos mutados e considerando a possível ausência de casos perdidos. É importante notar que o presente trabalho é um estudo de prevalência realizado em um único hospital da Espanha, portanto, a extrapolação dos dados para toda a população espanhola pode ser tendenciosa.

Estudos prévios realizados em populações norte-americanas mostraram taxas de prevalência que variam de 1,8% para 4,5% [13-15]. Na nossa população, verificou-se que a prevalência da LS entre os pacientes com CE é seis vezes maior do que a prevalência da LS entre os pacientes com CRCs (4,6% vs 0,7%) [12].

Em conclusão, encontramos uma alta prevalência de LS entre os pacientes com ECs (4,6-6,6%). Ao contrário de CRC, somente a idade do doente no momento do diagnóstico foi encontrado para ser associado com LS. Consistente com estes resultados, consideramos que a triagem universal de todos os pacientes com ECs por IHC, MSI e

MLH1

análise de metilação deve ser recomendada.

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