Abstract
Fundo
vírus do papiloma humano (HPV) é reconhecido como o agente etiológico de lesões anogenital benignas e malignas. Os genótipos mais prevalentes associadas com o carcinoma do colo do útero são HPV-16 e -18 em todo o mundo. No entanto, estudos recentes têm enfatizado o papel de outros genótipos, como o HPV-51, na patogênese da displasia cervical. O objetivo do estudo foi estimar a carga de infecção por HPV-51 em lesões malignas cervicais invasivos no norte da Sardenha, Itália.
Métodos /principais conclusões
Um observacional, retrospectivo, prevalência, mono estudo -Center foi realizado para avaliar a presença de genótipos de HPV em tecidos biópsias de lesões cervicais (CIN-1, CIN-2, CIN-3 e carcinoma invasivo) recolhidos de 1996 a 2009. as amostras biológicas foram coletadas de mulheres admitidas consecutivamente um hospital universitário de nível terciário localizado em Sassari, Itália. Métodos moleculares foram usadas para identificar 28 tipos de HPV oncogénicos. Analisou-se um total de 155 amostras de tecido cervical incorporado parafina e fixados em formalina. Aproximadamente metade das lesões cervicais foram classificados como carcinoma invasivo. HPV-DNA foi detectada em 71% das amostras, com uma frequência mais elevada (100%) no aqueles classificados como neoplasias invasiva. Mono- ou co-infecções foram demonstrados em 45,8% e 25,8% das amostras do colo do útero, respectivamente. No geral, os tipos de HPV mais prevalentes foram -16 (49%) e -51 (19,4%), com um aumento da frequência de detecção associada com a gravidade das lesões cervicais.
Conclusões /Significado
Esta pesquisa destaca, pela primeira vez o papel relevante da infecção pelo HPV-51 na patogênese do câncer cervical invasivo, antes da introdução de um programa de vacinação. Apesar de um viés de seleção pode ter influenciado os resultados, outros estudos recentes têm descrito o impacto do HPV-51. Este elemento epidemiológica notável devem ser cuidadosamente avaliados, especialmente na visão de optar por vacinas preventivas, cujos padrões de proteção cruzada determinar a sua eficácia na proteção contra a infecção de HPV tipos que não estão incluídos na vacina em si.
Citation : Um Piana, Sotgiu L, Cocuzza C, Musumeci R, Marras V, Pischedda S, et al. (2013) High HPV-51 Prevalência em cânceres cervicais invasivos: resultados de uma pesquisa pré-imunização no norte da Sardenha, Itália. PLoS ONE 8 (5): e63395. doi: 10.1371 /journal.pone.0063395
editor: Sten H. Vermund, da Universidade Vanderbilt, Estados Unidos da América
Recebido: 07 de fevereiro de 2013; Aceito: 30 de março de 2013; Publicado em: 22 de maio de 2013
Direitos de autor: © 2013 Piana et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este trabalho foi apoiada pela Região da Sardenha (concessão para o eM de Ricerca sanitaria finalizzata -2006) e pelo Ministério da University (bolsa para SP e SD). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
Conflito de interesses:. PC tem servido como consultor ocasional ou membro do conselho consultivo da Sanofi Pasteur e GlaxoSmithKline. AP, GS, CC, MR, VM, SP, EM declaram que não têm nenhum conflito de interesse. Co-autor Giovanni Sotgiu é membro PLOS ONE Editorial Board. . Isso não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de partilha
Introdução
O câncer cervical é considerado a terceira neoplasia mais frequente em mulheres em todo o mundo; em particular, é o segundo câncer mais prevalente entre as mulheres com idades entre 15-44 anos. Recentemente, foi estimado um número anual de 529,828 novos casos de carcinoma cervical e de 275,128 mortes por carcinoma cervical [1].
vírus do papiloma humano (HPV) foram mostrados para ser associada com os cancros cervicais desde 1976 [ ,,,0],2], como uma consequência de uma infecção persistente que ocorre em menos do que 10% das mulheres infectadas [3]. A maioria das pessoas sexualmente activas (-75%) está infectado por tipos de HPV em algum momento durante o curso da vida [4], [5]. A prevalência do sexo feminino estimado global da infecção pelo HPV é 11,4% [1]. Mais de 70% das neoplasias cervicais globais têm sido descritos para ser associado com genótipos de HPV -16 e -18 [1].
Nesta base, duas vacinas profiláticas que contêm tipo de -16 e -18 antígenos específicos foram recentemente desenvolvido; até à data, eles mostraram uma eficácia clínica 7-9 ano de cerca de 100% em relação a anormalidades citológicas cervicais causadas pelo HPV-16 e -18 genótipos, com uma eficácia cross-protetor variável para lesões cervicais associadas a outros tipos oncogênicos de alto risco [ ,,,0],6], [7].
Um estudo de prevalência mostrou que outros genótipos de HPV de alto risco do que -16 e -18 (
ou seja
, tipos de HPV -45, -33, -31, -52, -35, -39, -58, -51, -59, -56 e -66) foram associados com mais de 20% dos carcinomas do colo do útero em todo o mundo [8], [9].
a epidemiologia da circulação genótipos de HPV foi provado ser heterogéneo e o impacto das vacinas pode variar de acordo com a distribuição regional dos tipos de HPV [8].
recentemente, o nosso grupo realizou uma investigação transversal, que descrevia a alta prevalência de genótipo HPV-16 (20,5%) e -51 (14,3%) no Norte da Sardenha, Itália. A sua presença, como única ou agentes coinfecting, foi detectada em todos os tipos de lesões citológicas; em particular, os tipos de HPV -16 e -51 foram detectados em DNA de 12,5 e 6,3% de células escamosas atípicas de significado indeterminado; 24,0% e 16,0% de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau; 50,0% e 50,0% de lesão intraepitelial escamosa de alto grau, respectivamente [8]. Um padrão epidemiológico semelhante foi também descrito por outros estudos anteriores [11], [12], [13], [14].
Uma vez que uma proporção inesperada de alguns genótipos poderia ser devido à variabilidade aleatória em áreas geográficas limitadas , a fim de avaliar a dinâmica epidemiológica de HPV-51, particularmente em lesões cervicais invasivos, foi investigada a presença de DNA do HPV em amostras de tecidos embutidos de lesões cervicais coletadas na mesma área do norte da Sardenha, Itália, antes e durante a acima estudo de prevalência mencionada.
Métodos
Declaração de Ética
a aprovação ética e consentimento informado para este estudo foi desnecessária, de acordo com a legislação italiana sobre as orientações para a realização de estudos observacionais (GU n. 76. 31-3-2008). No entanto, a aprovação formal do protocolo do estudo foi solicitado em 2007 para o Comitê de Ética da Azienda Sanitaria Locale n ° 1 de Sassari, Itália (PN-132, 2007).
desenho do estudo
um estudo observacional, retrospectivo, transversal, mono-center foi realizada no norte da Sardenha, Itália, para avaliar a prevalência da infecção pelo HPV em um subconjunto de lesões cervicais embutidos (cervical intra-epitelial Neoplasia – CIN-1, 2 , 3 e carcinoma invasivo), consecutivamente recolhidos 1996-2009 e pertencentes a mulheres internadas em um hospital universitário de nível terciário localizado em Sassari, Itália |.
O
ad-hoc
forma relato de caso foi criado para gravar hysto-patológica e informações virológica. Os dados foram anónimos em conformidade com o Decreto-Lei n.º 196/2003, o artigo 24 (Código para a protecção dos dados pessoais).
Coleta e análise virológica
HPV-51 a infecção era esperado a conta para 1% dos cânceres cervicais invasivos, com base em estimativas de um estudo de prevalência internacional recente [8]. Considerando a alta prevalência detectada em nosso estudo anterior (
i.
, 50% das lesões escamosas de alto grau), era necessário um número estimado de três carcinomas invasivos por ano para obter uma diferença estatisticamente significativa. Portanto, uma amostra de 69 fixados em formalina e embebidos em parafina tecidos de invasoras biópsias de carcinoma cervical, coletados de 1996 a 2009, foi selecionado. Concomitantemente, decidiu-se confirmar os resultados obtidos em nosso estudo de prevalência anterior [10] incluindo amostras incorporado de tecidos provenientes de outras neoplasias invasivas lesões cervicais (~ 30 amostras para cada grau de lesão histológica cervical: CIN-1, CIN-2 e CIN-3), bem como a excluir possíveis distorções selecção entre as populações com e sem carcinoma invasivo.
o DNA foi isolado após extracção e purificação usando o kit DNeasy (Qiagen, Valencia, CA) [15]. Cada secção foi aquecida durante 20 minutos a 120 ° C em 180 ul de tampão de lise ATL e, em seguida, incubadas a 65 ° C com proteinase K durante a noite. O ADN foi eluído em 100 pL e analisou instantaneamente ou depois de um armazenamento a -20 ° variável C. [15].
ADN foi testado utilizando INNO-LiPA de HPV Genotipagem extra, específicas para genótipos do HPV 28 (-6, -11, -16, -18, -26, -31, -33, -35 , -39, -40, -43, -44, -45, -51, -52, -53, -54, -56, -58, -59, -66, -68, -69, -70, – 71, -73, -74, -82) [10].
Quando -16, -18, -31, -45, -51 e -52 foi encontrado, foi obtido positividade para genótipos de RH confirmação as amostras de teste com um ensaio TaqMan PCR “in-house” em tempo real quantitativa [10], [16].
Cross-proteção contra o carcinoma do colo do útero de vacinas preventivas foi estimada utilizando resultados estatisticamente significativos mostrou nos estudos PATRICIA e FUTURE II para as vacinas bivalentes e tetravalentes, respectivamente [17], [18].
Análise estatística
as variáveis qualitativas foram resumidas com percentagens e comparados estatisticamente usando o teste de hipótese z-proporção. tendência linear para proporções foi adotado para testar o padrão de genótipos de HPV em lesões cervicais diferentes. intervalos de confiança de 95% foram calculados para estimar a prevalência de HPV genótipo.
A análise de regressão logística foi realizada para avaliar o papel de potenciais variáveis, incluindo infecções por vários genótipos de HPV, no desenvolvimento de carcinoma cervical invasivo.
o valor de p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Todas as análises foram realizadas utilizando o software estatístico Stata 11.0 (StataCorp LP, College Station, Texas)
resultados
amostras de tecido do colo do útero, obtidos durante o período 1996-2009, de 155 mulheres, cuja média (desvio padrão) de idade foi 43,71 (14,68) anos, foram incluídos no estudo.
a maioria das mulheres foram afectados pelo carcinoma invasivo (69, 44,5%), seguido pela CIN-1 (30, 19,4%), CIN-2 (29, 18,7%), e CIN-3 (27, 17,4%).
Um total de 110 dos 155 (71%)-tecidos embebidos foram considerados positivos para HPV-ADN, variando de 6 (20%) de CIN-1-69 (100%) nas neoplasias do colo do útero invasivo ( valor de p para tendência linear. 0,001) (Tabela 1)
genótipos de alto risco foram detectados em todas as amostras positivas de DNA-HPV (110, 100%), enquanto que genótipos de baixo risco foram detectado em apenas 9 casos (9, 5,8%). A maior percentagem de positividade de tecido para de alto risco de HPV tipos oncogênicos foi demonstrada em CIN-3 lesões e neoplasias invasivas (92,6% e 100%, respectivamente).
A prevalência da infecção pelo HPV aumentou significativamente ao lado com a idade : 25% (2/8) na faixa etária de 15-24 anos, 52,5% (21/40) no grupo etário de 25-34 anos, 68,3% (28/41) no grupo etário de 35-44 anos, 82,9% (29 /35) naqueles com idade 45-54 anos, 93,3% (14/15) no grupo etário de 55-64 anos, 100,0% (10/10) no grupo etário de 65-74 anos, 100,0% (6/6) naqueles maiores de 75 anos (inclinação 0,13; p-valor para tendência linear 0,0001). Observou-se uma tendência linear proporcional indistinguíveis para os genótipos de alto risco prevalentes
A infecção por um único genótipo HPV foi descrito em cerca de metade das amostras (71, 45,8%).; co-infecção com múltiplas de alto risco e /ou de baixo risco genótipos foi encontrada em 40 (25,8%) de amostras cervicais, com uma tendência crescente linear associada com a gravidade do (p-valor padrão histopatológico para tendência linear 0,001)
Os genótipos mais prevalentes foram HPV-16 (76, 49,0%) e HPV-51 (30, 19,4%), que respondeu por 64,6% de todos os genótipos detectados.. HPV-16 e /ou -51 infecção foi provado em 75,5% (83/110) de todas as amostras positivas para HPV-DNA. A positividade significativamente aumentada ao lado com a gravidade das lesões cervicais de (p-valor para tendência linear 0,001) genótipos de HPV-16 e -51. Outros genótipos de HPV relevantes foram: 45 (52, 5,8%), 31 (7, 4,5%), 69 (7, 4,5%), 71 (7, 4,5%), e 18 (6, 3,9%). A prevalência observada de HPV-16/51 co-infecção (23/155, 14,8%) foi quase semelhante ao estimado com base no único HPV-16 e HPV-51 infecções (14,7%, p-valor 0,05) . . Apenas alguns pacientes foram co-infectados pelos genótipos de HPV -16/18 (4, 2,6%)
Entre 71 pacientes infectados por um único genótipo, os mais freqüentes foram: HPV-16 (41, 57,8% ), -51 (5, 7,0%), -31 (4, 5,6%), -45 (4, 5,6%), e -18 (2, 2,8%).
carcinomas cervicais foram positivas para HPV-16 e -51 em 76,8% e 36,2%, respectivamente; a proporção de casos com co-infecção foi de 20,9%. Por conseguinte, a percentagem de carcinomas cervicais com, pelo menos, HPV-16 e /ou 51 infecção foi de 81,2% (56/69). A proporção estimada de casos potencialmente protegidos pelas vacinas atuais (
ou seja
, HPV-16, -18, -31, -33, -45 e -51) é de 92,8%.
em particular, proteção cruzada contra o HPV-16 e -18 genótipos mais próximos (
ou seja
, HPV-31, -33, -45, -51), conferido pelas atuais vacinas bivalentes e tetravalentes preventivas, poderia ser 11,4% e 1,5%, respectivamente, com base em dados relativos à eficácia de protecção cruzada [17], [18].
a análise de regressão logística foi realizada para avaliar as co-variáveis potenciais associados com a ocorrência de invasiva carcinoma cervical (Tabela 2). A análise univariada mostrou um papel estatisticamente significativa dos genótipos de HPV-16 (OR: 9,07; valor-p 0,0001), -51 (OR: 9,20; valor-p 0,0001) e -45 (OR: 11,14; valor de p: 0,025); análise ajustada confirmou a associação significativa para os genótipos de HPV-16 (OR: 19,82; valor-p 0,0001), -51 (OR: 11,32; valor-p: 0,004) e -45 (OR: 22,07; p valor: 0,033)
A distribuição proporcional dos principais genótipos de HPV (
ou seja
, -16, -51 e -45) responsável da carcinoma cervical invasivo não o fez de forma significativa mudança. durante o período de estudo (valores p para tendência linear 0,05); No entanto, a análise da evolução temporal da única prevalência de HPV-51 genótipo, em mono ou co-infecção, significativamente alterado devido à variabilidade não aleatória (qui-quadrado de tendência de proporções; valor-p 0,0002) ( Figura 1). A natureza retrospectiva do estudo não permitiu análises adicionais para avaliar o papel de co-variáveis na variabilidade proporcional dos principais genótipos.
Discussão
O presente estudo confirma o papel principal da HPV-16 na patogênese do carcinoma cervical e descreve uma alta prevalência incomum de HPV-51 infecção (36,2%) em embutidos neoplasias cervicais invasivos no norte da Sardenha, na Itália, em um período pré-vacinação (1996-2007). Ela confirma que o HPV-51, raramente detectada em outras áreas geográficas [8], [19], é uma causa frequente de lesões cervicais no norte da Sardenha, como mostrado anteriormente [10]. Além disso, a presente pesquisa indica que o HPV-51 prevalência aumenta juntamente com a gravidade da lesão cervical (de 0% em lesões CIN-1 até 36,2% em carcinomas invasivos; Valor de p 0,05), bem como o aumento da idade se correlaciona significativamente com lesão gravidade, explicando o aumento do HPV-51 tendência de prevalência ao lado com o aumento da idade em nosso meio.
Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo apontando uma forte associação entre tais HPV-51 e câncer cervical invasivo (OR 9,2 ; IC95%: 3,3-25,7)
Como discutido anteriormente [10], três grandes hipóteses poderia ser fornecido para esclarecer o impacto epidemiológico relevante estimado de HPV-51 em nosso território: a) um possível viés de seleção devido. a um rastreio voluntário baseado teste PAP em vez de uma sistemática, que poderia ter inscrito pacientes com uma maior prevalência de sintomas; b) a variabilidade temporal aleatório nesta área geográfica restrita; c) uma verdadeira maior prevalência de HPV-51 a infecção e /ou, pelo contrário, uma sub-notificação de sua prevalência em outras áreas.
Com relação a um potencial viés de seleção, foi já mostrou que, mesmo se esta possibilidade não pode ser excluída, não pode desempenhar um papel, como não foram detectadas diferenças significativas entre HPV positivas e negativas em termos de conformidade de teste PAP nos anos anteriores ao nosso inquérito [10].
por outro lado, se a elevada prevalência demonstrado para HPV-51 é devido a uma variabilidade aleatória nesta área geográfica restrita, que deveria ter sido inferior no passado, em particular nas neoplasias cervicais que ocorrem várias décadas após a infecção pelo HPV. Portanto, a alta prevalência de HPV-51 em tecidos embutidos de carcinomas cervicais invasivos, com significativas diferenças temporais desde 1996 até aos últimos anos, indica fortemente que este genótipo HPV tem sido endêmica no norte da Sardenha, pelo menos durante os últimos trinta anos.
Nesta base, a alta prevalência de HPV-51 poderia ser considerado uma característica epidemiológica peculiar do Norte da Sardenha. No entanto, a precisão do diagnóstico mais elevado dos métodos moleculares implementadas em nosso estudo pode ter afetado positivamente a sensibilidade da pesquisa, explicando, por conseguinte, as diferenças encontradas comparando nossos resultados com os resultados de outros estudos, que utilizaram técnicas de diagnóstico diferentes [19]. Estudos epidemiológicos recentes mostram alta freqüência de HPV-51 em várias áreas geográficas poderia apoiar a hipótese de subnotificação anterior para alguns tipos de HPV, devido a ferramentas menos sensíveis [20], [21], [22], [23], [24], [ ,,,0],25], mesmo que HPV-51 é freqüentemente detectada em co-infecção com outros tipos, principalmente nos países em desenvolvimento, caracterizado por uma maior variabilidade HPV genótipo e infecção pelo HIV [26], [27], [28], [29], [30]. Com base neste pressuposto, as diferenças epidemiológicas identificadas em várias áreas pode ser reduzido no futuro próximo aumento de escala novos métodos sensíveis.
Os resultados deste estudo epidemiológico indiretamente indicam que as vacinas atuais podem prevenir a infecção pelos genótipos de HPV que circulam no Norte da Sardenha, particularmente como um resultado da utilização da vacina bivalente devido ao seu efeito de protecção cruzada contra a maior genótipos de HPV, incluindo o HPV-51. vacinas actualmente disponíveis são, de facto, acredita-se impedir que mais de 70% dos casos de carcinoma do colo do útero, devido à sua actividade de protecção cruzada. No entanto, é actualmente pouco claro se os dados relativos à eficácia de protecção cruzada, obtidos a partir de ensaios clínicos, indica a imunidade de longa duração [31]. ensaios clínicos de vacinas contra o HPV foram projetados principalmente para testar a eficácia da imunização contra genótipos de HPV -16 e -18. A avaliação da protecção cruzada era apenas um objetivo secundário; consequentemente, o tamanho da amostra foi calculado para avaliar estatisticamente o objectivo principal. No entanto, é relevante destacar a eficácia elevada global de vacinas contra o HPV contra lesões CIN2 e CIN3, independentemente de genótipos de HPV.
No entanto, a introdução de vacinas contra o HPV no mercado italiano, seguido pela implementação de um específico programa de saúde pública, pode modificar o cenário epidemiológico, favorecendo a propagação de genótipos de HPV cuja antigénios não estão incluídos nas vacinas. Isto foi descrito para outras infecções bacterianas, após a introdução de programas de vacinação [32], mesmo que o fenómeno de substituição esporadicamente descrito para o HPV [33] é considerada como tendo uma muito baixa probabilidade de ocorrência [34].
os dados obtidos neste estudo de prevalência permitirá avaliar o possível impacto epidemiológico da vacina contra o HPV na dinâmica etiológicos de câncer do colo do útero; em particular, para determinar se a implementação de um programa de vacinação com base na bivalente (HPV-16, HPV-18) da vacina no norte da Sardenha pode reduzir a carga de HPV-51 a infecção como consequência da sua eficácia protectora cruzada contra o HPV-31 , -33, -45 e -51 [7]
Várias limitações podem ser identificadas na pesquisa realizada em Northern Sardinia:. em primeiro lugar, a natureza transversal deste estudo não poderia permitir avaliar adequadamente a dinâmica da circulação de genótipos de HPV em North Sardinia, sendo, um projeto prospectivo observacional mais adequado para reconhecer mudanças temporais. No entanto, o período de 10 anos selecionados para este estudo é considerado suficiente para dar uma visão geral da prevalência do HPV genótipo na era pré-vacinação, quando, teoricamente, sem pressão seletiva para mudanças ecológicas ocorreram nesta área geográfica.
os intervalos de confiança das estimativas dos dados de prevalência de mostrar uma grande variedade de alguns dos genótipos de HPV menos frequentes, subjacente uma questão de poder estatístico pobres; portanto, uma sub-notificação de lesões cervicais, particularmente lesões CIN, pode-se supor, embora amostras de todos os carcinomas cervicais invasivos, notificados no período de estudo para o registro da Sardenha Norte oficial, foram recolhidos se submeter a análises moleculares para HPV-DNA. Além disso, nós consecutivamente amostras de indivíduos que se queixam de sintomas clínicos e, consequentemente, um viés de seleção não pode ser excluída, embora o nosso estudo de prevalência anterior [10] não identificou nenhuma diferença estatística entre as mulheres com e sem sintomas em termos de conformidade para PAP baciloscopia
em conclusão, conforme relatado anteriormente, este estudo confirmou a alta prevalência de infecção por HPV em mulheres com displasia cervical e doença invasiva em nossa região.; Além disso, destacou o papel do HPV-51 para determinar a doença invasiva, enfatizando a importância da imunoprofilaxia orientando para esse tipo de HPV na prevenção do câncer cervical em nossa área geográfica.
Reconhecimentos
Este trabalho foi apoiado pela Região da Sardenha (concessão para o eM de Ricerca sanitaria finalizzata -2006) e pelo Ministério da University (bolsa para SP e SD).