Abstract

O objetivo deste estudo de coorte retrospectivo foi determinar o efeito de inibidores do factor de necrose tumoral a terapia (TNF) em o risco de cabeça e recorrência do câncer de pescoço (CCP) ou HNC-atribuível de morte em pacientes com artrite reumatóide (AR). pacientes com AR com HNC foram montados a partir dos nacionais Assuntos dos Veteranos dos EUA (VA) bancos de dados administrativos e diagnósticos confirmados e dados coletados por meio de revisão de prontuário eletrônico. A coorte foi dividida entre aqueles tratados com medicamentos não-biológicos modificadoras da doença anti-reumáticas (nbDMARDs) versus inibidores de TNF (TNF), após um diagnóstico de HNC. Probabilidade de um desfecho composto de recorrência ou HNC-atribuível a morte foi determinada por Cox riscos proporcionais regressão. De 180 pacientes com AR e de HNC, 31 foram tratadas com TNF e 149 com nbDMARDs após o diagnóstico de HNC. Recorrência ou morte HNC-atribuível ocorreu em 5/31 (16,1%) pacientes no grupo de TNF e 44/149 (29,5%) pacientes no grupo nbDMARD (p = 0,17); que ocorreu em 2/16 (13%) pacientes que receberam TNF no ano anterior ao diagnóstico HNC, mas não depois. estágio geral no momento do diagnóstico (p = 0,03) e estágio 4 HNC (HR 2.49 [IC 1,06-5,89]; p = 0,04) foram fatores de risco para a recorrência ou morte HNC-imputável; o tratamento com radiação ou cirurgia foi associada com um menor risco (HR 0,35 [IC 0,17-0,74], p = 0,01 e 0,39 RH [IC 0,20-0,76], p = 0,01, respectivamente). O tratamento com TNF não foi um fator de risco para a recorrência ou morte HNC-atribuível (HR 0,75; IC 0,31-1,85; p = 0,54). Concluímos que o tratamento com TNF podem ser seguros em pacientes com AR e de HNC, especialmente como o intervalo de tempo entre o tratamento HNC e não-retorno aumenta. Neste estudo, a inibição do TNF não foi associada com um aumento da recorrência ou morte atribuível HNC-

citação:. C Phillips, Zeringue AL, McDonald JR, Eisen SA, Ranganathan P (2015) Factor de Necrose Tumoral e Inibição head and Neck Cancer recorrência e morte na Artrite reumatóide. PLoS ONE 10 (11): e0143286. doi: 10.1371 /journal.pone.0143286

editor: Senthilnathan Palaniyandi, da Universidade de Kentucky, United States |

Recebido: 23 de julho de 2015; Aceito: 03 de novembro de 2015; Publicação: 23 de novembro de 2015

Este é um artigo de acesso aberto, livre de todos os direitos autorais e pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita. O trabalho está disponível sob a licença Creative Commons CC0 domínio público dedicação

Data Availability:. Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Serviços de Saúde de Investigação e Serviço de Desenvolvimento número do projeto IAF 06-026

competir interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

câncer de cabeça e pescoço (CCP) é. uma entidade relativamente comum na população veterano. Sua freqüência provavelmente reflete a alta prevalência de uso de tabaco e de álcool neste grupo, dois fatores de risco bem conhecidos para este tipo de tumor maligno [1]. O tratamento com inibidores do factor de necrose tumoral (TNF) em doentes com artrite reumatóide (AR) aumenta o risco de certos tipos de cancro. Nós e outros têm relatado sobre o aumento do risco de câncer de pele não-melanoma em pacientes com AR tratados com TNF em comparação com aqueles tratados com modificadores da doença não-biológicos drogas anti-reumáticas (nbDMARDs) [2-5]. No entanto, o efeito do TNF sobre a história natural de tumores sólidos individuais como HNC não foi adequadamente examinada.

Os reumatologistas são frequentemente confrontados com situações clínicas difíceis sobre os potenciais riscos e efeitos da imunossupressão sobre comorbidades de cada doente individual incluindo uma história de malignidade. No caso de HNC, que está fortemente associada com a infecção pelo vírus do papiloma humano, há razões para preocupação adicional como imunossupressão podem potencialmente desempenhar um papel na aceleração da história natural do cancro. Assim, uma análise sistemática do impacto de antagonismo TNF sobre a história natural da HNC vai ajudar reumatologistas guia na gestão dos pacientes com AR e um histórico de HNC.

Os Estados Unidos (EUA) Assuntos de Veteranos nacionais ( VA) bases de dados administrativas oferecida a oportunidade de montar uma grande coorte de pacientes com ambos RA e HNC, a analisar esta questão. Colocámos a hipótese de TNF utilizado em pacientes com um diagnóstico conhecido de HNC pode aumentar o risco de recorrência ou HNC-atribuível a morte. Entre os pacientes com RA que tinham sido diagnosticados com HNC, examinamos os fatores de risco para um desfecho composto de reincidência ou morte HNC-atribuível, com um interesse particular no efeito da terapia TNF por este resultado. O objetivo do nosso estudo foi determinar o impacto de antagonismo TNF em HNC recorrência ou morte HNC-atribuível em pacientes com AR.

Métodos

Fontes de Dados

Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do centro médico do St. Louis VA. Adquirimos dados de Informação Austin Technology Center da VA (AITC) ea Pharmacy Benefits bases de dados de gestão (PBM), que contêm dados administrativos nacionais centralizadas do VA. dados AITC incluiu todos os pacientes internados e ambulatoriais Classificação Internacional de Doenças, versão 9, Modificação Clínica (ICD-9-CM) códigos de diagnóstico, os dados de encontro, e dados demográficos. Dados PBM incluídos todos os dados da farmácia hospitalar e ambulatorial. Os dados, tanto do AITC e PBM foram fundidos em um único banco de dados. Os pacientes identificados com possibilidade de RA e HNC desse banco de dados, posteriormente, foram submetidos a revisão de registros médicos eletrônicos usando o Remuneração e Pension Registros Interchange (CAPRI), um sistema eletrônico que pode ser usado para acessar os registros médicos eletrônicos de pacientes individuais a nível nacional na saúde VA sistema. CAPRI avaliação foi realizada para confirmar o diagnóstico de RA e HNC, e recolher as variáveis ​​adicionais que não estão disponíveis a partir das bases de dados nacionais VA administrativos. Todas as informações paciente foi anónimos e de-identificados antes da análise.

Cohort Study

Nós construímos nossa coorte de veteranos com RA e HNC em duas etapas. Na primeira etapa, nós analisamos VA bases de dados administrativas nacionais para os veteranos que preencheram os seguintes critérios entre 1 de Outubro de 1998 e 30 de setembro de 2008: 1) recebeu um-CM ICD-9 código de diagnóstico de AR, 2) receberam pelo menos uma prescrição para um DMARD do VA, 3) tinha pelo menos uma história de 4 meses de receber medicação do VA antes da primeira prescrição DMARD (a fim de identificar a data do primeiro tratamento com RA) 4) tinham pelo menos duas visitas clínicas distintas durante o período de estudo (para permitir o seguimento), e 5) tinha um código ICD-9-CM para HNC. Na segunda etapa, os registros médicos eletrônicos de todos os veteranos que satisfazem estes critérios foram revistos pelo primeiro autor (CP), um internista e reumatologia companheiro credenciado, para verificar a presença de ambos RA e HNC. Indivíduos que não foram confirmadas por revisão de registro médico eletrônico para ter tanto RA e HNC durante o período do estudo foram excluídos. A coorte final foi composta por todos os pacientes com diagnóstico confirmado de ambos RA e HNC durante o período do estudo, que recebeu um DMARD após o diagnóstico de HNC.

Definições

Artrite Reumatóide (AR).

Nós selecionados para RA usando um algoritmo validado por Singh et al [6], exigindo ambos os seguintes procedimentos a partir de dados administrativos: 1) a ocorrência de um código da CID-9-CM para RA (714,0, 714,1, 714,2 ou 714,81) em pelo menos uma ocasião, quer em regime de internamento ou registro ambulatorial, e 2) o recebimento de uma prescrição para uma DMARD em pelo menos uma ocasião. registros médicos eletrônicos de pacientes identificados usando este algoritmo foram revisados, e diagnóstico de AR foi confirmado se um médico observou que um paciente teve RA no texto narrativo ou em uma lista de problema escrito. RA foi considerada presente se o paciente foi anotado para ter “provável” ou “provável” ra, mas não se o qualificador “possível”, “sugestivo de” ou se o diagnóstico foi apresentada num formato de diagnóstico diferencial (isto é, RA versus . osteoartrite), ou se o diagnóstico de AR foi encontrado mais tarde a ser erradas.

modificadoras da doença anti-reumáticas drogas (DMARDs).

DMARDs foram caracterizados como nbDMARDs e TNF. As seguintes drogas foram definidos como nbDMARDs: hidroxicloroquina, metotrexato, sulfassalazina, leflunomida, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, ouro oral e injetável, e penicilamina. TNF incluiu etanercept, infliximab e adalimumab. Um paciente sempre tratado com um TNF após o diagnóstico HNC foi considerado TNF-exposta.

Câncer de Cabeça e Pescoço (HNC).

Nós selecionados para HNC, procurando por uma única ocorrência dos seguintes ICD -9-CM códigos de diagnóstico em dados administrativos VA: códigos ICD-9-CM para o câncer de lábio, língua, maior /menor glândulas salivares, gengiva, boca, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe (140,0-149,9, 195,0, 196,0), carcinoma in situ (230,0, 231,0), câncer da cavidade nasal, ouvido médio, seios nasais, laringe (160,0-161,9). registros médicos eletrônicos de pacientes identificados usando este algoritmo foram posteriormente revistos e HNC foi considerada presente se um médico declarou em uma nota narrativa que o paciente já teve HNC, ou se uma biópsia mostrou HNC (incluindo carcinoma do lábio, língua, major /glândulas salivares menores, goma, boca, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, cavidade nasal, ouvido médio, sinusite, ou laringe). HNC histologia foi determinada com base na patologia ou do texto narrativo de notas clínico. texto narrativo de notas clínico descrevendo HNC como o diagnóstico “provável” ou “provável” foram aceites como um diagnóstico de HNC; texto narrativo de notas clínico descrevendo HNC como “possível” não foi aceite como um diagnóstico de HNC.

covariáveis.

As covariáveis ​​obtidos por meio de revisão completa do VA registros médicos eletrônicos incluíram idade, raça, sexo , tabagismo (nunca /nunca, em momento do diagnóstico HNC) e álcool (corrente /não corrente no momento do diagnóstico), os indicadores de gravidade da RA (doença extra-articular, história de substituição da articulação, e positividade fator reumatóide), e palco e modalidade de tratamento de HNC (quimioterapia, radioterapia, cirurgia). Co-variáveis ​​obtidas por meio VA bancos de dados administrativos incluídos elementos da implementação Romano modificada do índice de comorbidade de Charlson [7], e história de malignidade antes.

Outcomes.

A recorrência foi definida como HNC progressiva após prévia tratamento. Recorrência foi determinada por revisão de prontuários. Um doente foi considerado como recorreram se um oncologista utilizado, o termo “recorrência” ou “progressão”, ou se a preparação subsequente mostrou um avanço na fase. A morte foi considerada como sendo atribuível HNC-se a morte muito provavelmente não ter ocorrido na ausência de HNC. A paciente foi considerado para atingir o nosso resultado primário composto de HNC recorrência ou morte HNC-atribuível se o paciente teve HNC reincidência, a morte HNC-imputável, ou ambos.

Análise Estatística

Multiple regressão de Cox foi utilizado para realizar o tempo de disponibilização para o evento incluindo análises de um modelo multivariado examinar fatores de risco para HNC recorrente ou HNC-atribuível a morte usando co-variáveis ​​que variam no tempo. TNF a situação da terapêutica foi modelado como uma co-variável variável no tempo, embora apenas três assuntos comutada para o grupo de exposição TNF pós diagnósticos HNC. Todos os outros fatores de risco como tabagismo e consumo de álcool não foram modelados como co-variáveis ​​que variam no tempo, devido a documentação esporádica e inconsistente de tabagismo e uso de álcool nos prontuários. modelos de regressão multivariada, utilizando covariáveis ​​variáveis ​​no tempo não assuma riscos proporcionais, portanto, esta hipótese não foi testada. Qui-quadrado, t-testes e testes de Wilcoxon foram utilizados para avaliar as diferenças basais entre os grupos. Os três sujeitos que mudaram os grupos de tratamento foram incluídos no grupo de TNFa para estas comparações. Um valor-p de dois lados do 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. risco de desfecho foi descrito usando taxas de risco (HR). Todas as análises foram realizadas utilizando software SAS versão 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Kaplan-Meier curvas tempo-a-evento foram criados utilizando o software R versão 2.5.1 (R Fundação, Viena, Áustria).

Resultados

Dos 806 pacientes identificados através das bases de dados administrativas VA com códigos de ICD-9-CM para a AR e HNC, 524 foram excluídos porque os diagnósticos de RA e HNC não foram confirmados pela revisão de prontuário eletrônico. Vinte e sete foram excluídos porque eles não aceitaram a DMARDs após o diagnóstico HNC. Nenhum foram excluídos por idade, sexo, ou raça não pôde ser determinado. Duzentos e cinquenta e cinco pacientes tiveram ambos RA e HNC após a validação por meio de revisão de prontuário eletrônico. Destes, 75 pacientes tiveram diagnóstico HNC antes da data de início de coorte de 1 de Outubro de 1998, e foram excluídos. Nossa coorte final incluiu 180 pacientes com ambos RA e HNC. Destes, 31 doentes foram tratados com TNF após o diagnóstico de HNC, e 149 foram tratados apenas com nbDMARDs após o diagnóstico HNC (Fig 1). Dos 31 que receberam TNF após o diagnóstico HNC, 28 tinham recebido TNF antes do diagnóstico de HNC também. É de notar, 16 indivíduos no grupo nbDMARD foram tratados com TNF dentro de um ano antes da HNC diagnóstico e não posteriormente tratados com estes agentes, o que provavelmente reflete a preocupação dos reumatologistas que o tratamento pode acelerar a história natural da HNC.

características demográficas e clínicas desses pacientes são apresentados na Tabela 1. A coorte foi predominantemente do sexo masculino, caucasiano e mais de 60 anos de idade com uma alta prevalência de tabagismo e uso de álcool. A pontuação Romano para co-morbidades, embora ligeiramente superior no grupo nbDMARD (média de 5,4) em comparação com o grupo de TNF (média de 3,9), não era significativamente diferente (p = 0,07) entre os grupos. Os marcadores de RA a gravidade da doença, tais como a presença de RA extra-articular (p = 0,69), a história de substituição da articulação (p = 0,75), e a positividade factor reumatóide (p = 0,52) foram semelhantes entre os grupos. O uso atual de álcool foi a única variável sócio-demográfica que foi significativamente diferente entre os dois grupos (67,7% vs. 43,6% TNF nbDMARD, p = 0,04). Os doentes foram diagnosticados com HNC em uma média de 12,6 anos após o diagnóstico de RA no grupo nbDMARD em comparação com 12,3 anos no grupo do TNFa; esta diferença alcançou significância limítrofe (p = 0,05).

Não houve diferenças na fase HNC no momento do primeiro diagnóstico entre os dois grupos (p = 0,64). Fase 1 era a fase apresentando 19,4% daqueles no grupo TNF e 22,1% daqueles no grupo nbDMARD; percentagens foram semelhantes para a fase 2 (25,8% vs 15,4%), fase 3 (6,4% vs 12,1%), fase 4 (32,2% vs 34,9%), e desconhecido (16,1% vs 15,4%). Entre os 16 indivíduos tratados com TNFa antes mas não após o diagnóstico de HNC, havia 3 sujeitos no estádio 1 (19%), 3 na fase 2 (19%), 6 na fase 3 (38%), 3 no estágio 4 ( 19%), e uma fase desconhecida (6%) (percentagens arredondado). Não houve diferenças entre os dois grupos nas modalidades de tratamento para HNC incluindo quimioterapia (p = 0,73), radiação (p = 0,47), e cirurgia (p = 0,99).

recorrência HNC ou morte HNC-atribuível ocorreu, em média de 17,0 meses após o diagnóstico inicial de HNC no grupo de TNFa, e de 16,7 meses após o diagnóstico inicial no grupo nbDMARD (p = 0,59). HNC recorrência ou morte atribuível-HNC ocorreu em 31/05 (16,1%) no grupo de TNF e 44/149 (29,5%) no grupo nbDMARD (p = 0,17). Entre os três indivíduos que receberam TNF depois, mas não antes do diagnóstico HNC, um indivíduo teve recorrência e morte HNC-imputável. Entre os 16 indivíduos que receberam TNF antes, mas não após o diagnóstico HNC, houve 2 indivíduos que tiveram recorrência e HNC-atribuível morte. Os detalhes da duração do acompanhamento de HNC em termos de tempo de recorrência ou andcensorship morte nos dois grupos são apresentados na Tabela 2.

Em, um modelo multivariada ajustada, palco global no diagnóstico ( p = 0,03) e estágio 4 de câncer foram fatores de risco para a recorrência ou morte HNC-atribuível (HR 2.49 [IC 1,06-5,89]; p = 0,04); o tratamento com radiação ou cirurgia foi associada com um menor risco de recorrência ou HNC-atribuível a morte (HR 0,35 [IC 0,17-0,74], p = 0,01 e 0,39 RH [IC 0,20-0,76], p = 0,01, respectivamente) (Tabela 3) . A exposição a TNF não foi um fator de risco para o nosso resultado primário composto de HNC recorrência ou morte relacionada com o HNC (HR 0,75; IC 0,31-1,85; p = 0,54) (Tabela 3 e Figura 2)

Quando os indivíduos com estágio avaliáveis ​​foram agrupados por inicial (fase 1 e 2) e tardia (estágio 3+) doença, aqueles que receberam TNF a qualquer momento (antes ou após o diagnóstico HNC) tiveram uma taxa não ajustada semelhante de HNC recorrência ou morte HNC-atribuível aos que receberam apenas nbDMARDs para HNC fase inicial (3/18 [17%] vs 14/52 [27%], p = 0,38), e significativamente menor taxa de recorrência HNC não ajustada ou HNC-atribuível morte entre aqueles com HNC fase tardia (4/24 [17%] versus 27/60, [45%], p = 0,02). No entanto, a exposição a TNF não foi associada a risco ou proteção de HNC recorrência ou morte HNC-atribuível em nosso modelo multivariada como descrito acima.

A análise de sensibilidade restrita aos cancros comprovados por biópsia, definidos como aqueles com documentado histologia (n = 178), mostrou resultados semelhantes ao nosso análise original de 180 pacientes, com os mesmos factores de risco emergentes como significativos com razões de risco semelhantes. A análise de sensibilidade mostrou que estágio 4 de câncer foi um fator de risco para a recorrência ou HNC-atribuível de morte (HR 2.68 [IC 1,13-6,36]; p = 0,03); o tratamento com radiação ou cirurgia foi associada com um menor risco de recorrência ou HNC-atribuível a morte (HR 0,35 [IC 0,17-0,73], p = 0,01 e 0,40 RH [IC ,20-,79]; p = 0,01, respectivamente).

Discussão

Em uma coorte observacional de pacientes com AR e HNC derivados de bases de dados administrativas nacionais de os EUA VA, descobrimos que o tratamento com TNF não pode ser associado com um risco aumentado de recorrência ou morte da cabeça e pescoço Câncer. Nossos dados sugerem que pode ser seguro para prescrever TNF em pacientes com HNC e RA.

Alguns relatos de casos têm descrito HNC em pacientes em terapia TNF. Um paciente com doença de Crohn em terapia infliximab desenvolveram carcinoma de células escamosas da base da língua, que depois de uma resposta completa ao tratamento com quimioterapia e radiação, repetiu depois retomada de infliximab para a doença de Crohn [8]. Outro relatório descreveu um carcinoma epidermoide da mucosa bucal em um paciente com RA detectado após etanercept foi iniciado [9]. Outro paciente com AR em etanercept, previamente tratados com infliximabe e adalumimab, desenvolveu dois carcinomas de células escamosas primários da língua 22 meses de intervalo, que respondeu a cirurgia e radioterapia, com a interrupção do etanercept [10]. Nós relatamos em um paciente com espondilite anquilosante que desenvolveu um carcinoma invasivo de células escamosas do lábio inferior após dois anos de terapia adalimumab [11].

Embora estes relatos de casos indicam que TNF pode influenciar o desenvolvimento e recorrência de HNC em pacientes com diversas doenças inflamatórias, o efeito de exposição a TNF sobre o risco de recorrência ou HNC-atribuível a morte não foi anteriormente analisada de uma maneira rigorosa. Como esperado, o nosso estudo mostrou que a fase de diagnóstico e doença em estágio avançado afectou negativamente o risco de o nosso desfecho composto, e o tratamento com radioterapia e cirurgia era de proteção [12]. Tabagismo e uso de álcool são fatores de risco importantes para HNC e tradicionalmente têm sido responsáveis ​​por 80-90% do risco para esses tipos de câncer [13] tabagismo e uso de álcool, atuais e passados, foi alta em nossa coorte, mas também não surgiu como um risco fator para HNC recorrência ou morte. doença avançada, isto é, fase 3 e 4 doença, é um indicador de prognóstico de sobrevivência pobres, como se mostra em uma grande série de quatro cento e quinze pacientes com HNC [14]. Cirurgia e radioterapia como modalidades de tratamento podem ser marcadores substitutos da doença mais cedo, menos avançada e foram associados com diminuição do risco de HNC recorrência ou morte em nosso estudo

.

Embora o risco de malignidade geral com o uso de TNF na AR tem sido estudado extensivamente, o risco para o local ou órgão malignidades específicas não foi examinado tão completamente, com a possível exceção do câncer de pele. Como nós e outros pesquisadores têm mostrado, os pacientes com RA em TNF parecem estar em um risco aumentado de câncer de pele não-melanoma [2-4]. esse risco não pode estender-se a outros tumores sólidos [3-5], incluindo recorrência ou morte HNC-atribuível, com base nos resultados deste estudo. Duas meta-análises que examinaram esta questão descobriram que, além de câncer de pele não-melanoma, o risco de outros tipos de câncer em pacientes com AR em TNF não foi aumentado [3,4].

O nosso estudo tem vários pontos fortes. A capacidade de acessar e verificar os bancos de dados de registro do VA nacionais de doentes médicos eletrônicos permitiu a construção de uma coorte validado dos pacientes com AR com HNC que tinham ou não tinham recebido a TNF, e a avaliação dos acontecimentos raros, como HNC usando critérios de inclusão e exclusão rigorosos . Nosso período de estudo de dez anos nos permitiu examinar os resultados que podem ter longos períodos de latência; Neste caso HNC recorrência ou morte. Nós examinamos uma lista abrangente de potenciais fatores de risco como idade, tabagismo e uso de álcool, estágio do câncer, modalidades de tratamento, e uma pontuação de co-morbidade como preditores de HNC recorrência ou morte. Nossa coorte VA foi inerentemente enriquecido para casos de HNC, porque consistia em, caucasiano, pacientes predominantemente do sexo masculino mais velhos com RA que eram fumantes. Esses fatores, que geralmente limitam a validade externa dos achados em uma coorte VA tornou-se pontos fortes do nosso estudo.

Nosso estudo tem limitações também. Dada a natureza observacional do estudo, havia um potencial para canalizar viés. Se um paciente estava em maior risco de HNC recorrência (idade avançada, raça não-branca, fumante atual, diagnóstico recente de HNC, estágio avançado de HNC), um médico pode ter sido menos propensos a considerar o uso de TNF em tal paciente, tornando TNF parecem seguros. A probabilidade de tal viés canalização é mitigado pela inclusão em nosso modelo multivariada dos fatores de risco conhecidos para a recorrência, mas algum viés em direção ao nulo ainda podem estar presentes. Não há geralmente aceite e validada ferramenta padronizada para medir a gravidade RA em dados administrativos, e severidade RA podem impactar recorrência HNC ou morte; não poderíamos examinar esta variável como um fator de risco, dada a natureza retrospectiva do nosso estudo. Não fomos capazes de examinar o papel da infecção pelo vírus do papiloma humano, um importante fator de risco para HNC [15], dada a falta de informação sobre isso em nosso banco de dados retrospectiva.

Finalmente, os nossos resultados podem ter sido influenciados por unmeasured fatores de confusão, tais como a duração da doença, a dose eo cumprimento DMARDs, a falta de quantificação de tabaco e exposição ao álcool e incapacidade de incluí-los como tempo-variando co-variates, o tamanho relativamente pequeno da amostra, e falta de dados sobre a histologia do tumor e estadiamento de alguma casos; todas as armadilhas inevitáveis ​​por causa do desenho observacional do estudo. Alguns veteranos podem ter sido tratados fora do sistema VA levando a informação ou viés de classificação. Como este foi um estudo observacional e, como alguns veteranos usar ambos os serviços VA e não-VA, a duração do acompanhamento foi variável. Por isso, é provável que alguns eventos foram perdidas porque estes ocorreram fora dos cuidados de VA. Além disso, as prescrições mais recentes para TNF ou nbDMARDs teria tido menos tempo de seguimento para detectar recorrência HNC ou morte HNC-imputável. Esses fatores pode não ter permitido uma estimativa precisa do risco conferido pelo TNF na recorrência ou morte relacionada com o HNC nesta coorte. No entanto, o grande tamanho dos bancos de dados administrativos VA nos permitiu montar a maior coorte com RA e HNC ao nosso conhecimento a data. Enquanto a coorte foi relativamente pequeno, é pouco provável que um tal grupo pode ser recolhida de forma prospectiva, devido à co-rara ocorrência dessas doenças. Idealmente, os resultados deste estudo observacional deve ser validado em maiores, coortes prospectivas, bem definidas, onde alguns desses fatores de confusão pode ser eliminada.

Conclusão

Os resultados deste estudo sugerem que o uso de TNF pode ser segura, e não associada com um risco aumentado de recorrência ou HNC-atribuível a morte em pacientes com AR. Por causa de preocupações sobre o potencial risco de recorrência malignidade com TNF, muitos clínicos tendem a evitar o uso dessas drogas em pacientes com AR com uma história de malignidade. Com base em nossos resultados, esses agentes podem ser segura em pacientes com AR e HNC com acompanhamento de perto, especialmente como o intervalo de tempo entre o tratamento HNC e não-recorrência aumenta. Dada a quase onipresente uso de TNF na AR, há uma necessidade premente de novos estudos de segurança de TNF em pacientes com malignidade.