Abstract

Fundo

A infecção com alto risco papilomavírus humano (HPV) é causalmente relacionada com cervical, vulvar e neoplasias e cancros invasivos pré-vaginais. vacinas altamente eficaz contra os tipos de HPV 16/18 estão disponíveis desde 2006 e são actualmente utilizados em muitos países, em combinação com o rastreio do cancro do colo do útero para controlar a incidência do cancro do colo do útero. Estimou-se a taxa geral e específica por idade de incidência (IR) da cervical, vulvar e câncer vaginal e neoplasia pré-invasiva na Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia em 2004-2006, antes da disponibilidade de vacinas contra o HPV, a fim de estabelecer uma linha de base para a vigilância. Nós também estimou a fração atribuível à população para determinar aproximadamente o efeito esperado de HPV16 /18 vacinação na incidência dessas doenças.

Métodos

As informações sobre cervical incidente, vulvar e câncer vaginal e de alta neoplasias grau pré-invasivos foi obtido a partir de registros de base populacional nacionais de alta qualidade. A revisão da literatura foi realizada para definir a fração dessas lesões atribuíveis ao HPV16 /18, ou seja, aqueles que poderiam ser prevenidas por vacinação contra o HPV.

Resultados

Entre os quatro países, a etário padronizado IR /10

5 de câncer cervical, vaginal e vulvar variou de 8.4-13.8, 1,3-3,1 e 0,2-0,6, respectivamente. O risco para o cancro do colo do útero foi mais elevada em mulheres com idade entre 30-39, enquanto vulvares e vaginais cancros são mais comuns em mulheres 70 + idade. Age-padronizado IR /10

5 de cervical, vulvar e neoplasia pré-invasiva vaginal variou entre 138,8-183,2, 2,5-8,8 e 0,5-1,3, respectivamente. Mulheres com idade entre 20-29 teve o maior risco de neoplasia pré-invasivo do colo do útero, enquanto vulvar e neoplasia pré-invasiva vaginal atingiu o pico em mulheres com idade entre 40-49 e 60-69, respectivamente. Mais de 50% dos casos de câncer 47.820 incidente invasivos e pré-invasoras observadas em 2004-2006 pode ser atribuído ao HPV16 /18.

Conclusão

Nos quatro países, a vacinação contra o HPV 16 /18 poderia evitar cerca de 8500 casos de câncer ginecológico e pré-câncer anualmente. câncer e vacinação registros de base populacional são essenciais para avaliar os efeitos sobre a saúde pública previstos de vacinação contra o HPV

Citation:. Nygård M, Hansen BT, Dillner J, Munk C, Oddsson K, Tryggvadottir L, et al. (2014) Segmentação Papilomavírus Humano para reduzir a carga de colo do útero, câncer vulvar e vaginal e Neoplasia Pré-invasiva: Estabelecer a linha de base para a Vigilância. PLoS ONE 9 (2): e88323. doi: 10.1371 /journal.pone.0088323

editor: Surinder K. Batra, University of Nebraska Medical Center, Estados Unidos da América

Recebido: 03 de julho de 2013; Aceito: 10 de janeiro de 2014; Publicação: 05 de fevereiro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Nygård et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O apoio financeiro a partir de Merck Co., (bolsa de pesquisa EPO 8.014,033) Inc. foi recebido. Os dados de registro usados ​​no presente artigo foram obtidos a partir de registros de base populacional que são financiados por governos e sociedades câncer sem fins lucrativos. Cada país recolhidos e analisados ​​dados independentemente de entre o financiamento empresa, como descrito na secção de Métodos. O principal autor elaborou o manuscrito. KLL e ED são funcionários da empresa de financiamento e participou com os outros co-autores em discussões de desenho do estudo e revisão do manuscrito. dados anónimos dos registros de base populacional estão disponíveis ao público. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:. LT, KO declarar existe nenhum interesse competindo. MN, BTH, JD e MH ter recebido bolsas de investigação a partir MSD /Merck através do instituto afiliação. SKK recebeu honorários por palestras, taxas Scientific Advisory Board, e bolsas de investigação através de sua instituição de Merck e Sanofi Pasteur MSD. CM recebeu honorários por palestras e apoio à participação na conferência da Merck e Sanofi Pasteur MSD KLL e ED são funcionários da Merck Sharp Dohme Corp., uma subsidiária da Merck Co., Inc., Whitehouse Station, Nova Jersey, e pode possuir ações ou opções em Merck. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

A infecção persistente com alto risco tipos de papilomavírus humanos (hrHPV) é uma causa necessária de câncer de colo uterino e neoplasia pré-invasivas [1]. Hr tipos de HPV foram detectados em quase todos os cancros cervicais e graus neoplasia intraepitelial cervical 2 e 3 (CIN2 /3) [2] – [4]; em 40-70% de todos os cânceres vulvares e vaginais, e em cerca de 85-90% dos vulvar intra-epitelial graus neoplasia 2 e 3 (VIN2 /3) e neoplasia intra-epitelial vaginal graus 2 e 3 (VaIN2 /3) [5]; que ilustra o facto de que o HPV está também a causar uma proporção significativa de neoplasias cervicais anogenitais não-[6], [7].

As proporções relatados de tipos específicos do HPV detectados no colo do útero, da vulva e o cancro vaginal e pré-invasivo neoplasias variar amplamente. explicações sugeridos para esta variação incluem diferenças na sensibilidade dos métodos de detecção de HPV usadas [8], disparidade global na distribuição de tipo de HPV, bem como as dificuldades de tendo em conta o forte efeito de idade em taxas de positividade de HPV em estudos que incluíram diferente faixas etárias [9], [10]. HPV16 é o tipo mais comum, e foi detectada em 48-72% do colo do útero, 27-58% de vulvar e 46-77% de cancros vaginais. HPV18 foi detectado em 11-22% do colo do útero, da vulva 2-10% e 3-27% dos cancros vaginais [2] – [4], [6], [7], [10] – [12]. HPV16 foi relatado para estar presente em 49-81% de CIN2 /3, VIN2 /3 e VaIN2 /3, ao passo que apenas 2-14% das lesões teste positivo para HPV18.

vacinas profiláticas contra HPV16 /18 demonstraram elevada eficácia contra o desenvolvimento de CIN2 de tipo específico /3 e lesões genitais externos em vários grupos etários [13] – [15]. vacinas contra o HPV estão disponíveis comercialmente desde 2006, e vários países recentemente iniciaram programas de vacinação contra o HPV para meninas para reduzir a carga de doenças relacionadas com HPV [16].

Os registros de câncer de base populacional nos países nórdicos têm sido fontes de estatísticas de câncer desde 1950 [17]. Registro de câncer foi mostrado para estar perto de completar, oportuna e bastante preciso ao longo do tempo, e as rotinas para a garantia da qualidade dos dados estabelecidos existem [18]. Enquanto o registro de citológicos e diagnóstico histológico de neoplasia pré-invasivo do colo do útero tem sido de importância para auditar programas de rastreio do cancro do colo do útero, a demanda de saúde pública para os dados populacionais sobre neoplasias pré-invasivos tem sido limitada. No presente estudo, a incidência global e específica para a idade da cervical, vulvar e câncer vaginal e CIN2 /3, adenocarcinoma cervical

in situ

(AIS), VIN2 /3 e VaIN2 /3 na Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia, foram estimados, antes da disponibilidade de vacinas contra o HPV, para estabelecer uma linha de base para a vigilância do efeito da massa HPV16 /18 vacinação. O efeito esperado da vacinação contra o HPV na incidência de cervical, vulvar e câncer vaginal e neoplasia pré-invasiva foi estimada pelo cálculo de frações atribuíveis HPV16 /18 populacionais.

Materiais e Métodos

Os dados foram analisados ​​de forma anônima e foram utilizados os dados disponíveis ao público a partir de registros de base populacional. Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia partilham uma política oficial que apoia e fundos de Registro de câncer obrigatória em registros de base populacional. A informação disponível nestes registos inclui topografia, morfologia e data do diagnóstico, bem como o número de identificação pessoal do paciente. Os dados gravados em todos os países seguem a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10

(CID-10) [19], [20].

Definição de Incidente do colo do útero, câncer vulvar e vaginal e pré-invasivos neoplasia

as mulheres diagnosticadas com incidente vulvar cervical e câncer vaginal e neoplasia pré-invasivo entre 1 de Janeiro de 2004 e 31 de dezembro de 2006 foram identificadas a partir dos registros nacionais relevantes.

Apenas tumores primários o colo do útero (ICD-10: C53), vulva (ICD-10: C51) e /ou da vagina (ICD-10: C52) foram incluídos. casos e as datas de diagnósticos de câncer de incidentes foram classificados seguindo diretrizes internacionais [18]. códigos Histologia 8010/2, 8070/2, 8076/2, 8077/2, 8140/2, 8140/1, 8140/2, 8560/2 [19], correspondendo a CIN2 /3, adenocarcinoma cervical

in situ

, VIN2 /3, e VaIN2 /3, tal como descrito em Tavassoli et ai. [19], foram utilizados para identificar as mulheres com pré-neoplasia incidente invasiva. Para incidente neoplasia intra-epitelial cervical, as mulheres não tinham histórico de confirmação histológica anomalias cervicais (NIC 2/3, AIS, o cancro do colo do útero) durante os últimos dois anos civis. Quando uma mulher tinha diagnósticos histológicos consecutivos de neoplasia pré-invasivo, no mesmo local, foi usado o grau mais severo de neoplasia pré-invasivo na mesma localização para um período de 2 anos. No entanto, um diagnóstico de neoplasia incidente pré-invasiva foi desconsiderada entre as mulheres que também tiveram um diagnóstico de câncer no mesmo local quatro meses ou menos após a data de neoplasia pré-invasiva. O mesmo paciente contribuiu várias vezes como um caso de acidente, se um câncer ou neoplasia pré-invasivo foi diagnosticado em mais de um sítio anatômico.

A base populacional Patologia Banco de Dados foi utilizada para identificar casos incidentes de câncer e pré neoplasia -invasive na Dinamarca. O Banco de Dados Patologia é um registo nacional informatizado, contendo informações sobre todos os exames citológicos e histológicos clínicos realizados no país [21]. Na Islândia, o banco de dados de base populacional da Clínica de Detecção de Câncer, no qual todos os resultados histopatológicos são registrados, foi utilizado para identificar as mulheres com neoplasia pré-invasiva. Os dados relativos a casos de câncer islandesa, norueguesa e sueca foram obtidos a partir dos respectivos registros de câncer de base populacional nacionais [18], [22]. Para identificar neoplasias pré-invasivos na Noruega, três fontes foram consultadas: 1) o registro Histologia, que contém informações sobre todos os diagnósticos morfológicos do colo do útero desde 2002; 2) o registro CIN, que contém informações sobre todos os procedimentos de tratamento para CIN realizado na Noruega desde 1997; e 3) Registro de Câncer da Noruega [23]. Os dados sobre neoplasia pré-invasiva na Suécia foram obtidos a partir do Registro Sueco Nacional do Câncer, o Registro Nacional de Triagem e o registro de triagem regional de Gothenburg [24]. Na Suécia, VIN2 e VaIN2 não é relatado para os registros, e, portanto, não estava disponível para o presente estudo. Para identificar a população em risco em cada país, o total de números de população do sexo feminino a partir de 1 de Janeiro de cada ano de interesse foram obtidos a partir de Estatísticas Dinamarca, Estatísticas da Islândia, o Nacional de População Register da Noruega, Suécia e Estatística.

Estatística Análises

para a Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia, as taxas de incidência (RI) da cervical, vulvar e câncer vaginal e neoplasia pré-invasivos foram estimados por 100.000 mulheres-ano em 2004-2006, o período anterior à disponibilidade da vacina contra o HPV. A taxa específica por idade para os grupos etários intervalo de cinco anos

i

, denotada como r

i

, foi obtido dividindo-se o número de eventos em cada faixa etária

d

i

pelas mulheres-anos correspondentes de observação

Y

i

e multiplicando por 100.000:

r

i

=

d

i /Y

i

x 100.000.

As taxas globais de incidência foram ajustados para idade de acordo com a População norma europeia [25]. As estimativas foram apresentadas por grupos etários: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70 anos e mais, ou idade-padronizados usando a população padrão europeu. A população feminina inteira vivos em 1 de Janeiro do ano de interesse foi usado como o número de mulheres-anos de observação. Sem censura para casos incidentes foi realizada, pois o número de casos foi relativamente pequeno e não afetou as estimativas. As taxas de incidência durante o período 2004-2006 foram calculados cumulativamente, ou seja, como o número total de casos em relação ao número total correspondente de mulheres-anos de observação acumulada durante 2004-2006.

O cálculo do risco atribuível à população.

Nós estimamos o fardo total de doenças ginecológicas cancerosas que podem ser prevenidas por HPV16 /18 vacinação, multiplicando a incidência observada de colo do útero, vulva e vagina cancros e neoplasias pré-invasivos com a fração etiológico, ou fração atribuível populacional (PAF), uma fração assumida da doença que não teria ocorrido se HPV16 /18 esteve ausente da população. À medida que o risco de colo do útero, da vulva e o cancro vaginal e neoplasia pré-invasivo é elevada entre as mulheres de HPV16 /18-positivos, e como o conhecimento actual sugere que a presença de HPV16 /18 em destas lesões é suficiente para inferir causalidade [1], definimos o PAF como a proporção de cancros e neoplasias pré-invasivo positivo para HPV16 /18, uma abordagem que foi também utilizado por outros [26], [27]. Utilizou-se artigos de revisão recentes para definir a proporção de cervical, vulvar e câncer vaginal e neoplasias pré-invasivo positivo para HPV16 /18. Para ter em conta as estimativas pontuais prevalência muito variáveis, nós fornecemos uma gama de a estimativa mais baixa e mais alta de HPV16 /18 em câncer e neoplasia pré-invasivo para PAF.

Resultados

Em 2004- 2006, as taxas específicas para cada país idade padronizada de incidência (Asir) de câncer cervical variou entre 8.4 /10

5 e 13,8 /10

5, sendo 64% maior na Dinamarca (mais alto) em comparação com a Suécia (mais baixo) . O ASIR de neoplasia pré-invasivo do colo do útero, ou seja, CIN2 /3 e adenocarcinoma

in situ

combinados, variou entre 138,8 e 183,2, sendo 32% maior na Islândia (mais alto) em comparação com a Noruega (mais baixo). Em todos os países do câncer vulvar e neoplasia pré-invasiva foram mais comum do que o câncer vaginal e neoplasia vaginal pré-invasiva. ASIRs de câncer vulvar e vaginal foram menores na Islândia; câncer vulvar foi mais elevada na Dinamarca (3,1 /10

5) e vaginal câncer foi mais elevada na Suécia (0,6 /10

5). O ASIR de vulvar e neoplasia pré-invasivas vaginais eram mais baixos na Noruega (4.8 /10

5 e 0,9 /10

5, respectivamente). O ASIR de neoplasia pré-invasiva vulvar foi quase duas vezes maior na Islândia (8.8 /10

5), e 60% maior em Dinamarca (7.7 /10

5), em comparação com a Noruega (Tabela 1).

em todos os países, a incidência de cancro do colo do útero começou a subir com a idade de 20-29 anos, e atingiu um pico na idade de 30-39 anos, sendo mais elevada na Dinamarca ea mais baixa na Suécia (Figura 1A) . A incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero atingiu o pico antes, na idade de 20-29 anos, sendo maior na Islândia (723,3 /10

5) e mais baixa na Noruega (327,0 /10

5) e em declínio acentuadamente a partir daí, 10.4 /10

5 para mulheres com mais de 70 anos de idade, combinados para todos os quatro países (Figura 2A).

o eixo y mostra as taxas de incidência por 100.000 pessoas-ano em uma escala logarítmica eo x- eixo representa faixa etária. Azul, vermelho, verde, violeta e linhas referem-se a Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia, respectivamente. ponto-as estimativas nacionais para a taxa de incidência por 100.000 são dadas em uma mesa de quatro carreiras abaixo de cada painel, por grupos etários: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70 anos e mais.

o eixo y mostra as taxas de incidência por 100.000 pessoas-ano em uma escala logarítmica eo eixo x representa o grupo de idade. Azul, vermelho, verde, violeta e linhas referem-se a Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia, respectivamente. País estimativas pontuais específicas para taxa de incidência por 100.000 habitantes são dadas em uma mesa de quatro carreiras abaixo de cada painel, classificado por grupos etários: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60- 69 e 70 anos e mais. Da Suécia única vulvares e vaginais grau de neoplasia intra-epitelial 3 estão incluídos, enquanto que outros países incluem ambos os graus 2 e 3.

A incidência de câncer vulvar e vaginal começou a aumentar em 40-49 idade e 60- 69 anos, respectivamente, atingindo um pico entre as mulheres com 70 anos de idade ou mais (Figura 1B e C). Vulvar neoplasia pré-invasivo começou a aumentar com a idade de 20-29 anos, alcançando um patamar na idade de 40 anos ou mais de idade (Figura 2B). Vaginal neoplasia pré-invasiva foi relativamente raro em mulheres com menos de 50 anos de idade (Figura 2C), e neste vulvar etária incidente e neoplasias pré-invasivas vaginais eram mais comuns do que os cancros, ao passo que o oposto era verdade para as mulheres com 70 anos ou mais velho.

no total, foram registrados 47,820 casos incidentes de cervical, vulvar e câncer vaginal e neoplasia pré-invasivos durante o período de estudo (2004-2006) na Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia. Com base na literatura publicada, a proporção de casos positivos para HPV16 /18 foi definido e usado como o PAF, que variou entre 71,2% -83,9% em cancros cervicais, 30% -39% em cancros vulvares, 49,5% -100% em cancros vaginais; 51,5% -66,6% em neoplasias cervicais pré-invasivos, 64,5% -81,3% em neoplasia pré-invasivo vulvar, 54,0% -88,6% em neoplasia pré-invasivo vaginal (Tabela 2). Durante 2004-2006, entre 2.909 e 3.566 cervical incidente, vulvares e vaginais casos de câncer, e entre 22.361 e 28.936 cervical, vulvar e neoplasias pré-invasivas vaginais foram atribuídas ao HPV16 /18 nos quatro países juntos. No total, 32,226 mulheres com menos de 40 anos e 15,594 mulheres com 40 anos ou mais de idade com lesões pré-invasivas ou invasivas incidentes foram registrados. Entre estes, casos atribuíveis ao HPV16 /18 variou entre 16.852 e 21.709 para as mulheres com menos de 40 anos de idade e entre 8.416 e 10.795 para as mulheres com 40 anos ou mais velhos.

Para ilustrar o impacto potencial de HPV de vacinação, sob o pressuposto ideal de eficácia de 100% vacina e cobertura, a incidência de câncer cervical e incidência neoplasia pré-invasiva foram estimados (combinação de todos os países, por idade). Para as mulheres com idade entre 20-29 anos, onde neoplasia pré-invasiva foi mais frequente, a incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero seria entre 243,4 /10

5 e 167,6 /10

5 em vez do observado 501,9 /10

5, assumindo as mais baixas e maior estimativa de HPV16 /18 frações atribuíveis de 51,5% e 66,6%, respectivamente. Para as mulheres com idade entre 30-39 anos, em que o cancro do colo do útero é mais frequente, a incidência de cancro do colo do útero seria entre 6,2 /10

5 e 3,5 /10

5 em vez do observado de 21,6 /10

5, assumindo as mais baixas e maior estimativa de HPV16 /18 frações atribuíveis de 71,2% e 83,9%, respectivamente (Figura 3).

o eixo y mostra as taxas de incidência por 100.000 pessoas-ano e o eixo x representa o grupo de idade. A linha sólida refere-se a incidência observada em 2004-2006; a linha tracejada longo tracejada e curta refere-se a incidência esperada assumindo as mais baixas e maior estimados /18 frações atribuíveis HPV16, respectivamente.

Discussão

Este estudo fornece taxas de incidência da linha de base de HPV lesões ginecológicas relacionados com em quatro países nórdicos antes da introdução da vacina contra o HPV. Para o nosso conhecimento, esta é a primeira vez que

empírica dados populacionais sobre tudo câncer ginecológico relacionados com o HPV e neoplasia pré-invasiva, incluindo o colo do útero, vulva e vagina foram consideradas em conjunto para uma estimativa da fração potencialmente evitáveis ​​por HPV16 /18 vacinação.

Enquanto etários padrões gerais semelhantes de IRs de neoplasias ginecológicas relacionadas com o HPV nos quatro países nórdicos indicar a qualidade dos dados do registro nacional, observamos que a ASIR do colo do útero neoplasia pré-invasivo diferiam em grande parte entre os países. Temos anteriormente descrito comportamento e fumadores sexuais hábitos entre as mulheres nestes quatro países nórdicos [28] – [31], e os bastante pequenas diferenças descritas não são susceptíveis de fornecer uma explicação completa para a variação na incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero. Além disso, a prevalência de verrugas genitais induzidas pelo HPV, foi semelhante na Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia [32]. As diferenças nacionais na incidência de neoplasia intra-epitelial cervical também pode ser explicado por diferentes recomendações de rastreio do cancro do colo do útero. Tem sido demonstrado que a triagem mais intensivo e conduz-se a seguir um aumento da detecção de CIN2 ou pior [33]. Embora os quatro países têm estabelecido há muito tempo programas nacionais de rastreio do cancro do colo do útero com alta cobertura, a população-alvo e intensidade rastreio diferem entre os países [34]. A menor incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero no grupo etário dos 20-29 anos foi encontrado na Noruega (327/10

5), onde a seleção começa aos 25 anos de idade, eo maior foi encontrada na Islândia ( 723/10

5), onde a seleção começa aos 20 anos de idade. Entre as faixas etárias abrangidas pelos programas de rastreio do cancro do colo do útero em todos os quatro países, a incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero foi comparável ou mostrou apenas pequenas variações. Os resultados do estudo, assim, implica que os dados de registo de pré-neoplasia cervical invasivo não reflecte necessariamente a verdadeira distribuição da doença na população, mas que também depende da intensidade de rastreio de rotina aplicada na população. Assim, o número registrado de cervical neoplasia pré-invasiva prevenidas pela vacinação contra o HPV é dependente da atividade de triagem existentes no respectivo país.

Nos quatro países combinados, uma média anual de cerca de 1.160 e 14.000 mulheres foram diagnosticadas e tratados para o câncer cervical e neoplasia pré-invasivo, respectivamente. Um estudo da história natural mostrou que cerca de 30% das lesões CIN3 vai evoluir para o câncer depois de 30 anos de follow-up, se não tratada [35], indicando que cerca de dois terços das mulheres com CIN3 pode ser over-tratada. A taxa de excesso de tratamento pode ser ainda mais elevada na nossa população, assumindo que uma proporção das lesões pré-invasivas foram CIN2, e que tem um risco CIN2 progressão do cancro inferior a CIN3. Embora geralmente bem tolerado, tratamento para neoplasia pré-invasivo do colo do útero aumenta o risco de parto prematuro, o que pode afectar adversamente a saúde do recém-nascido [36], [37]. Claramente, estas considerações são particularmente relevantes para as mulheres em idade reprodutiva. Assim, em países com vacinação programas de rastreio do HPV cervical organizado tem um grande potencial para reduzir o excesso de tratamento de CIN2 /3.

Um programa de vacinação contra o HPV eficaz seria diminuir a incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero 51,5% para 66,6%, com base na revisão da literatura. Isto está de acordo com um estudo publicado recentemente sugerindo uma redução da CIN2 /3 por 58,6% a 62,1%, onde as estimativas foram derivados de um modelo matemático de micro-simulação complexidade global que integra todo o modelo de HPV-história natural, bem como HPV- controle de doenças relacionadas, como a atividade de triagem e cobertura de vacinação contra o HPV [38]. Em circunstâncias ideais, ou seja, 100% de imunização da população em risco, neoplasia cervical pré-invasivas seria reduzida de 502/10

5 a 168-243 /10

5 entre as mulheres de 20-29 anos de idade e, a partir 391/10

5 a 131-190 /10

5 entre as mulheres 30-39 anos de idade. Em termos absolutos, isso se traduz em um total de 21,304-27,550 menos mulheres tratadas durante 3 anos, o que implica uma redução na demanda por instalações de diagnóstico e de tratamento e melhoria da saúde reprodutiva. O objectivo da vacina contra o HPV é reduzir o número de casos de cancro cervical, o que pode ser conseguido, por 71-84% dos casos de acordo com a nossa estimativa. Isso se traduz em cerca de 2.471 a 2.911 menos casos de cancro do colo do útero a ser diagnosticados e tratados a cada três anos nos quatro países nórdicos combinados.

No entanto, o efeito dos programas de vacinação HPV nas taxas de incidência de câncer não vai ser observável ao nível da população até que as coortes de nascimento que receberam a vacina antes da exposição ao HPV /atividade sexual alcançar seus trinta anos. Diferentes países têm diferentes políticas para vacinação contra o HPV, que causa variação na cobertura vacinal nas coortes de nascimento [39]. De acordo com um modelo matemático publicada pode demorar até 40 anos após o início dos programas de vacinação contra o HPV para reduções nas taxas de incidência de câncer a ser observado [38]. No entanto, o efeito dos programas de vacinação contra o HPV na incidência de neoplasia pré-invasivo do colo do útero, bem como sobre os procedimentos relacionados ao rastreio, diagnóstico e terapia, será observáveis ​​décadas mais cedo. melhoria concomitante de programas de rastreio através da utilização do teste de HPV no rastreio primário ou na triagem pode, no entanto, têm o efeito oposto, o que resulta em um aumento da ocorrência global de neoplasia pré-invasivo do colo do útero. Estudos mostraram que CIN2 randomizados ou pior foi detectado 30-80% mais na linha de base e 47-57% menos no 2

ND rastreio rodada no braço de HPV, em comparação com o braço citologia [40] – [42]. Além disso, é altamente provável que, depois de um teste de rastreio de HPV negativo, o intervalo de rastreio será estendido para além do que foi utilizada nos estudos controlados, e a incorporação de auto-amostragem pode melhorar a cobertura e o desempenho dos programas de rastreio [43] – [45 ]. Modelos matemáticos avaliando o custo-efetividade da triagem alternativas e estratégias de vacinação contra o HPV também favorecem a mudança para o teste de HPV principal entre as mulheres com mais de 30 anos de idade [46]. Portanto, é plausível que a triagem baseada HPV irá substituir o rastreio citológico no futuro próximo, o que inevitavelmente irá introduzir mudanças na epidemiologia do câncer de colo uterino e neoplasia pré-invasiva. A interpretação das tendências da IRs de neoplasia pré-invasivo do colo do útero a nível da população pode ser extremamente difícil, sem informações sobre a vacinação contra o HPV. registro meticuloso que abrange todos os aspectos da prevenção do cancro do colo do útero é, portanto, altamente recomendado para interpretar corretamente as próximas mudanças na epidemiologia da neoplasia pré-invasivo do colo do útero.

Em comparação com o cancro cervical, vulvar e câncer vaginal são doenças raras, geralmente afetando mulheres com mais de 70 anos de idade. Durante 2004-2006 mais de 1.050 vulvar e 240 casos de câncer vaginal foram diagnosticados nos quatro países nórdicos combinados, o que corresponde a cerca de um terço dos casos de cancro cervical observadas. Desde vulvar e cânceres vaginais tendem a ocorrer entre as mulheres mais velhas, e a fração atribuível HPV16 /18 é baixo para o cancro vulvar (30-39%), o impacto da vacinação contra o HPV não vai ser observável por muitas décadas. Vulvar neoplasia pré-invasiva foi mais comum entre as mulheres 40-49 anos de idade, com um IR de 11,4 /10

5. Isto está de acordo com estudos relatando uma idade média de 48 anos no momento do diagnóstico relacionados com o HPV de neoplasia pré-invasiva vulvar [47], [48]. No entanto, em nosso estudo, as taxas muito mais elevadas de neoplasia pré-invasivas vulvares foram relatados em comparação com a Holanda (2/10

5) [47]. Ainda não está claro até que ponto as discrepâncias observadas podem ser explicadas pela completude de registos, diferenças na prática clínica e de gestão [23], ou diferente de risco do fundo. Embora HPV16 /18 estimativas do PAF para neoplasia vulvar e vaginal pré-invasivos foram comparáveis ​​aos do colo do útero, a grande vantagem de saúde pública de HPV16 /18 vacinação está na prevenção de lesões cervicais desde vulvar e lesões vaginais afectar muito menos mulheres. Além disso, lesões pré-invasoras e invasoras da vulva e da vagina tendem a afetar as mulheres muito mais velhas do que as lesões cervicais correspondentes. No entanto, o ganho pessoal de vacinação contra o HPV em um nível individual não pode ser ignorado, pois não existe atualmente nenhum tratamento eficaz disponível para lesões pré-invasivas vulvares [49].

O objectivo final da vacinação contra o HPV é reduzir o fardo de todas as doenças relacionadas com o HPV. HPV16 também parece estar causalmente associada com anal, neoplasias do pénis e oro-faringe [50] – [53], assim HPV16 /18 vacinação pode também reduzir a incidência destas doenças. A vacina HPV quadrivalente adicionalmente protege contra HPV6 /11, que causam verrugas genitais [13] e papilomatose recorrente [54]. Observações empíricas formar a partir de Austrália, Dinamarca e Suécia, onde os programas de vacinação contra o HPV populacionais abrangentes foram introduzidos há alguns anos, já demonstraram mudanças na epidemiologia das verrugas genitais ao nível da população [55] – [57].

a fim de monitorar e avaliar o efeito dos programas de vacinação HPV a nível nacional, é necessário definir metas realistas, como a diminuição esperada da carga de cânceres ginecológicos relacionadas com o HPV em relação à incidência de base. Durante o período de transição, em que coortes de nascimento parcialmente vacinados entrar nos programas de rastreio, as alterações nas taxas de incidência de base populacional de neoplasia pré-invasivo do colo do útero pode ser difícil de interpretar, porque a incidência de CIN2 ou pior vai refletir uma interação entre fatores de risco subjacentes, rastreio e vacinação contra o HPV. Portanto, é importante estabelecer o registo de base populacional integrada de todos os aspectos do rastreio do cancro do colo do útero e as actividades de vacinação de HPV, e avaliar continuamente as mudanças na epidemiologia das doenças relacionadas com o HPV.

Reconhecimentos

Os autores agradecem Anna Skog para suporte técnico meticuloso e comentários críticos durante a preparação deste manuscrito e Kristina Schee por sua assistência na submissão do manuscrito.