Abstract

Objetivos

Para avaliar a qualidade das diretrizes de prática clínica atualmente disponíveis (CPG) para o carcinoma hepatocelular, e fornecer uma referência para os clínicos a selecionar os melhores protocolos clínicos disponíveis.

Métodos

as bases de dados da PubMed, MEDLINE, web of Science, base de dados chinês Biomedical Literatura (CBM), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang e sites CPGs relevantes foram sistematicamente procurou a março de 2014. CPGs qualidade foi avaliada usando a Avaliação de Diretrizes para a Investigação Avaliação (de acordo) instrumento II, e análise dos dados foi realizada usando SPSS 13.0.

Resultados

Um total de 20 provas baseadas em e 20 orientações de especialistas consensuais foram incluídos. A percentagem média dos escores dos domínios foram: âmbito e objectivo de 83% (intervalo de confiança de 95% (CI), 81% a 86%), clareza da apresentação de 79% (IC 95%, 73% a 86%), participação dos interessados ​​39 % (IC de 95%, 30% a 49%), a independência editorial 58% (IC de 95%, 52% a 64%), o rigor de desenvolvimento de 39% (IC de 95%, 31% a 46%), e a aplicabilidade 16% (IC 95%, 10% a 23%). diretrizes baseadas em evidências foram superiores aos estabelecidos por consenso para os domínios de rigor do desenvolvimento (p 0,001)., clareza de apresentação (p = 0,01) e aplicabilidade (p = 0,021)

Conclusões

A qualidade metodológica geral de CPGs para o carcinoma hepatocelular e câncer hepático metastático é moderado, com má aplicabilidade e potencial de conflitos de interesses. As diretrizes baseadas em evidências tornou-se dominante para o desenvolvimento CPGs de alta qualidade; no entanto, há ainda precisam aumentar ainda mais a transparência ea qualidade de evidência, bem como o processo de recomendação, e para abordar potenciais conflitos de interesse

Citation:. Wang Y, Luo Q, Li Y, Wang H, Deng S, Wei S, et al. (2014) Avaliação da Qualidade das diretrizes de prática clínica no tratamento do carcinoma hepatocelular ou cancro do fígado metastático. PLoS ONE 9 (8): e103939. doi: 10.1371 /journal.pone.0103939

editor: Christian Gluud, do Hospital Universitário de Copenhague, Dinamarca |

Recebido: 14 de novembro de 2013; Aceito: 04 de julho de 2014; Publicação: 08 de agosto de 2014

Direitos de autor: © 2014 Wang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este artigo foi apoiado pelo Programa de Apoio Tecnológico Nacional (2011BAI14B01). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Competir interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

introdução

o carcinoma hepatocelular (HCC) é o sétimo tipo de câncer mais comum em todo o mundo [1], ea terceira causa mais comum de morte por câncer com uma taxa global de mortalidade-to-incidência de 0,93 [2]. A maioria da carga é nos países em desenvolvimento, onde ocorrem quase 85% dos casos [1], [2]. O custo anual de HCC nos Estados Unidos é de US $ 454,9 milhões, com um custo médio por paciente de US $ 32.907. os custos de saúde e conta a produtividade perdida por 89,2% e 10,8% do total, respectivamente [3]. A pesquisa mostrou que o custo para pacientes com HCC é de cerca de 6 a 8 vezes maior do que para aqueles sem esse tipo de câncer, com a média de custo por paciente por mês (PPPM) de US $ 7.863 para os casos e US $ 1.243 para os controles [4]. Estima-se que o número de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) perdidos e despesas médicas devido a HCC irá gradualmente aumentar à medida que a incidência de HCC aumenta em pessoas mais jovens.

O Instituto de Medicina (IOM) estabeleceu a definição de diretrizes de prática clínica (CPG), como “afirmações desenvolvidas de forma sistemática para auxiliar praticante e paciente decisões sobre cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas” [5]. Isto irá fornecer médicos com recomendações detalhadas e importantes e alterar seus métodos clínicos habituais ou desatualizados, o que irá melhorar a consistência de saúde, promover a equidade dos serviços de saúde e reduzir os custos de saúde para o governo [6]. Atualmente, embora a quantidade e qualidade de CPGs foram melhorados, as diferenças entre as orientações formuladas por vários institutos ou pesquisadores ainda diferem amplamente. Por isso, é urgentemente necessária uma avaliação rigorosa da qualidade do CPG. Avaliação de Diretrizes para Pesquisa Avaliação (CONCORDA II) é reconhecido como uma ferramenta preferida para a avaliação das diretrizes de qualidade [7], [8]. Isto pode fornecer uma estratégia metodológica para o desenvolvimento de diretrizes, e informar os autores sobre o tipo de informações e a maneira pela qual as informações devem ser relatados nas orientações, melhorando assim em última análise, o nível de cuidados de saúde [9].

Schmidt

et al

[10] avaliou a qualidade de 32 orientações sobre o diagnóstico e tratamento de HCC em 2011. Eles concluíram que a maioria das diretrizes faltava qualidade metodológica adequada. No entanto, todas as orientações que eles incluídos foram publicados antes de 2010 e foram avaliados utilizando a escala de quatro pontos original do instrumento CONCORDA publicado em 2003, que não está em conformidade com as normas metodológicas atuais do projeto de medição de saúde. Em particular, este descumprimento poderia ameaçar o desempenho ea confiabilidade do instrumento [8]. O objetivo do presente estudo é avaliar sistematicamente a qualidade dos atuais CPGs disponíveis para o câncer de fígado HCC ou metastático usando o instrumento II CONCORDA, e fornecer uma referência para os clínicos na selecção dos melhores protocolos clínicos.

Materiais e Métodos

os critérios de inclusão

as orientações disponíveis sobre o tratamento de câncer de fígado primário ou metastático publicada em Inglês ou chinês foram incluídos.

os critérios de exclusão

a) directrizes para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (por exemplo, ultra-sons, tomografia computorizada (CT)); b) A versão chinesa ou outras versões do CPGs ultramarinos; c) diretrizes de melhoria da qualidade, declarações de posição ou resumos de orientação; d) Instituto Nacional de Saúde e Excelência orientação procedimento intervencionista (NICE IPG) ou visão geral; e) resumos de congressos, descritivos, estudos primários, revisões sistemáticas ou letras.

fontes de orientação e estratégia de busca

As bases de dados eletrônicas do PubMed, MEDLINE, Web of Science, base de dados chinês Biomedical Literatura (CBM ), China National Knowledge Infrastructure (CNKI) e Wanfang foram sistematicamente procurou a março de 2014. Os termos de malha com termos de texto livre foram os seguintes: (fígado Neoplasias ou carcinoma, hepatocelular) e (Orientação ou prática orientação ou consenso). Nós também procurou os sites relevantes CPG, incluindo a rede de Orientação-International (GIN), National Guideline Clearinghouse (NGC), Clinical Practice Guideline Network (CPGN), Biblioteca eletrônica Nacional de Medicamentos (NeLM), e de Nice.

selecção de orientações

Os PRISMA (itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e metanálises) declaração foi seguida de pesquisa e diretrizes selecione [11]. Dois revisores (WYQ, WSY) orientações rastreados de forma independente, navegando título e resumo com base nos critérios de inclusão e exclusão pré-definidos. rastreamento primário das orientações foi realizada por dois revisores que leia atentamente o texto completo para determinar a sua elegibilidade para inclusão no estudo. Discrepâncias entre os dois revisores foram resolvidas por discussão ou com uma terceira pessoa (LYP).

Se uma diretriz afirmou claramente a qualidade das provas em que a recomendação é baseada ou de classificação para a recomendação e declarações, em seguida, a orientação é julgado como baseada em evidências. Se uma diretriz foi desenvolvida com base no consenso (ou seja, reunião de consenso ou painel de especialistas), sem que ilustra a fonte de evidência e grau de recomendação, a diretriz é julgado como consensual.

avaliação de qualidade

Três avaliadores (WYQ, WSY e WHQ) avaliaram independentemente os CPGs incluídos usando o instrumento AGREE II, que consistiu de 23 itens-chave organizados em seis domínios de qualidade, seguido de dois itens de classificação mundial ( “Avaliação global”). Cada um dos itens foi avaliada em uma escala de 7 pontos (1-discordo totalmente a 7 concordam fortemente). Os avaliadores marcou cada orientação de forma independente usando a escala de classificação. Se os três avaliadores avaliaram itens com uma diferença de mais de dois pontos, um debate de consenso foi realizada para obter a classificação final [10]. escores de itens individuais em um domínio foram calculados somando todas as pontuações dos três avaliadores, e cada pontuação de domínio foi padronizado em termos de percentagem de acordo com a seguinte fórmula [9]:

[pontuação máxima possível = 7 (concordo) x Número de itens dentro de um domínio × Número de avaliadores; Mínimo possível de pontuação = 1 (discordo totalmente) x Número de itens dentro de um domínio × Número de avaliadores].

A pontuação de domínio de 60% foi considerado um valor limite do instrumento CONCORDA para classificar a qualidade global de CPGs. A diretriz foi “fortemente recomendado” se a maioria dos domínios (mais de cinco) foram marcados acima de 60%. A diretriz foi ‘fracamente recomendada’ se mais de quatro domínios foram marcados acima de 30%. A diretriz foi ‘não recomendado’ se mais de três domínios foram marcados abaixo de 30% [10].

A análise estatística

A pontuação média e 95% intervalos de confiança (IC) foram calculados para cada domínio usando CONCORDA II. coeficiente de Kendall de concordância [12] foi aplicado para estimar a confiabilidade entre avaliadores. O teste t de Student amostra independente foi aplicada se um resultado de teste de Levene foi p 0,05. Os dados e gráficos foram realizadas usando SPSS versão 13.0 para Windows (LEAD Technologies, Inc., IL, EUA) e SigmaPlot, versão 12.0 para Windows (Systat Software, Inc., Chicago, IL), respectivamente. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Resultados da busca em

Um total de 1.686 registros foram obtidos depois de procurar sistematicamente a base de dados e sites relevantes. Depois de uma triagem inicial, foram identificados 99 registros de interesse potencial. Destes, 59 foram retirados depois de ver os textos completos, pelas seguintes razões: a) Doze estavam diretrizes para não-HCC, ou apenas para o diagnóstico de HCC; b) Doze foram os estudos primários ou revisões sistemáticas; c) Dez eram orientações escritas em francês, coreano, espanhol, etc; d) Oito eram resumos de orientação ou letras; e) Sete eram diretrizes de melhoria da qualidade ou declarações de posição; e f) Cinco eram BPI agradável ou súmulas. Finalmente, 40 diretrizes publicadas entre 1999 e 2013 foram incluídos, dos quais 20 foram baseadas em evidências [13] – [32] e 20 foram baseados consenso [33] – [52]. (Veja a Figura 1 e 2 para detalhes)

O número de orientações aumentou dramaticamente ao longo dos anos, e as proporções de orientações consensuais estão a aumentar em 2010 e 2011.However, diretrizes baseadas em evidências são predominantes em 2012 (Figura 2 )

as características basais dos diretrizes incluídas

Entre as 40 diretrizes, 30 (75%) foram desenvolvidos para HCC [13] -. [29], [33] – [38], [ ,,,0],43] – [45], [48] – [51], sete para metástases colorretais hepáticas (CLM) [30] – [32], [42], [46], [47], [53], e quatro para metástase digestivo (neuro) endócrino fígado [39] – [41], [49]. Vinte orientações (50%) foram baseadas em evidências, e foram baseadas em consenso vinte. Sete diretrizes foram focados em um único tratamento [13], [16], [19], [26], [27], [50], [52]. Por exemplo, as diretrizes estabelecidas pela Devlin

et al

[13] e O’Grady

et al

[17] eram aplicáveis ​​a adultos ou pacientes infectados pelo HIV submetidos a um transplante de fígado. Enquanto os desenvolvidos por Knox

et al

[19], Kaneko

et al

[38], e de Nice [26] foram orientações sobre o uso de sorafenibe em pacientes com CHC avançado, a orientação conduzido por Kennedy

et al

[39] principalmente recomendado ítrio-90 (Y90) braquiterapia de microesferas para tratamento de tumores malignos do fígado. Os outros 33 diretrizes todas as recomendações abrangentes fornecidos de tratamentos para HCC, que são principalmente a ressecção hepática, o transplante de fígado, ablação, quimioembolização arterial percutâneo (TACE) /embolização transcateter arterial (TAE), a quimioterapia sistemática ou cuidados de suporte (Tabela 1).

Comentário de diretrizes

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Entre os seis domínios da CONCORDA II, 40 diretrizes foram marcados ≥60% com uma média de 79% para 83% para dois domínios, nomeadamente âmbito e objectivo, e clareza de apresentação. Dezesseis diretrizes foram marcados ≥60% para o domínio da participação dos interessados ​​e os restantes vinte e quatro apresentaram escores que variam de 33% a 59%. Para o rigor do domínio desenvolvimento, oito orientações foram marcados ≥60% com um intervalo de 63% a 90%, dezasseis foram marcados 30% a 59% e a última dezasseis foram pontuados de 3% a 22%. Para o domínio da aplicação, apenas três orientações foram marcados ≥60% com um intervalo de 64% a 76%, e os outros quatro variou de 39% a 53%, com 33 a ser marcado abaixo de 30%. Para o domínio da independência editorial, nove orientações foram marcados a partir de 61% a 100%, e treze variaram de 33% a 58%, enquanto que o outro dezoito foram classificadas abaixo de 30%. Portanto, cinco orientações foram “fortemente recomendado” de acordo com CONCORDA II incluindo três para HCC [20], [25], [28] e dois para CLM [30], [31] e 27 orientações adicionais foram ‘fracamente recomendado’. Oito orientações não foram recomendados por causa da má qualidade [33], [34], [36], [40], [41], [46], [48], [49].

Evidence-based orientações foram superiores aos estabelecidos por consenso para os domínios de rigor do desenvolvimento (p 0,001), clareza de apresentação (p = 0,01) e aplicabilidade (P = 0,021). No entanto, não houve diferença significativa para os outros três domínios (p 0,05). (Figura 3)

Houve significativamente diferença entre os grupos no domínio de rigor de desenvolvimento, clareza apresentação e aplicabilidade com p 0,05. No entanto, os outros domínios, não houve diferença significativa entre os grupos. *: P 0,05

Discussão

Houve um aumento acentuado no número de CPGs todo o mundo desde a década de 1980 [54].. Em junho de 2013, Guideline Network International (GIN) contém mais de 6.400 orientações, relatórios de provas e documentos relacionados (https://www.gin.net/library), eo Guideline Clearinghouse Nacional (NGC) atualmente inclui 2.549 resumos de orientação individuais (https://www.guideline.gov). No entanto, existe uma grande discrepância entre as diretrizes estabelecidas pelos governos variados, associações e empresas ou outras organizações, especialmente no que diz respeito à sua qualidade [6], [55], [56]. Uma revisão sistemática conduzida por Alonso-Coello

et al

[54] analisou a qualidade de CPGs publicados a partir de 1980-2010, que mostraram que os índices de qualidade medidos com o instrumento CONCORDA foram moderada a baixa.

Zheng

et al

[57] e Chen

et al

[58] analisaram o estado de desenvolvimento chinês CPG, e concluíram que um progresso considerável foi alcançado para CPGs chineses mais Tempo; no entanto, todos os escores dos domínios foram menores do que a média mundial, especialmente no rigor do desenvolvimento e independência editorial. Não há dúvida de que a recomendação de CPGs de baixa qualidade pode induzir em erro as decisões clínicas, resultando em danos para o paciente. Portanto, a triagem para CPGs de alta qualidade é particularmente vital para orientar a prática clínica.

Neste estudo, verificou-se que os escores dos domínios que receberam as notas mais altas, conforme medido com CONCORDA II eram “âmbito e objectivo» (média 83%; IC de 95%, 81% a 86%) e «clareza de apresentação ‘(média de 79%; 95% Cl, 73% a 86%), que é semelhante à pesquisa de Schmidt

et ai

[10]. Além disso, diretrizes baseadas em evidências são superiores aos consensuais em termos de linguagem, estrutura e layout. Porque diretrizes baseadas em evidências têm combinado nível de evidência clínica com a força de recomendações, estas orientações são mais precisos e refletem um padrão científico superior.

No entanto, houve alguns resultados decepcionantes sobre diretrizes baseadas em evidências no domínio da O envolvimento das partes interessadas “. Embora a pontuação média de qualidade medido com CONCORDA II é de 58%, havia 24 orientações (60%), incluindo onze diretrizes baseadas em evidências que foram marcados a menos de 60%, refletindo a escassez de equipes multidisciplinares e a falta de contabilização de pontos de vista e experiências da população de doentes alvo durante o desenvolvimento destas diretrizes [54]. Havia várias partes envolvidas, incluindo os grupos de orientação, grupos de pesquisa envolvidos na seleção e classificação da evidência, os indivíduos envolvidos na formulação de recomendações finais, os organismos de financiamento públicas e privadas, gestores, profissionais de saúde, pacientes, funcionários e fabrica, mas os indivíduos não independentes externamente envolvidas na revisão da diretriz [9], [59]. Seu engajamento do último grupo é necessário para várias razões, tais como princípios incluindo ignorado provas, transparência e democracia, propriedade e potenciais implicações políticas [59]. Portanto, eles desempenham um papel vital durante o desenvolvimento orientação, revisão e modificação, mas o seu envolvimento também pode ser muito complexo, e ele precisa ser inclusivo, equitativo e de recursos suficientes [59].

A qualidade de um orientação depende em grande medida se deve ou não a sua metodologia é rigorosa e científica. No entanto, a maioria das diretrizes receberam uma pontuação mais baixa (39%) para o domínio de “rigor do desenvolvimento”. Cinco diretrizes baseadas em consenso com pontuação inferior a 30% para este domínio. Embora diretrizes baseadas em evidências são superiores aos baseados em consenso com relação à coleta de provas, avaliação da qualidade ou a força das recomendações, ainda existem 12 diretrizes baseadas em evidências que foram só marcou entre 30% e 60%. É comum que as orientações incluem referências a estudos publicados, mas poucos deles descrever claramente a estratégia de pesquisa, a metodologia utilizada para formular as recomendações finais, ou as datas em que as diretrizes foram atualizadas [10]. Uma razão pode ser a falta de especialistas metodológicas nas equipes de desenvolvimento de orientação, a falta de recursos necessários para procurar revisões sistemáticas de alta qualidade, ou a má qualidade relatada de orientações [54].

O domínio de aplicabilidade principalmente avalia as barreiras de implementação, fatores de custo e critérios de acompanhamento [9]. No entanto, a maioria das diretrizes incluídos neste estudo nem discutido neste campo, nem destacou as ferramentas necessárias para facilitar ou promover orientações, resultando em menores escores de domínio média (16%), especialmente por 15 diretrizes baseadas em evidências, que foram marcados menos de 30% .

da mesma forma, o domínio de endereços de independência editorial se as recomendações são impactados pelo organismo de financiamento e conflito de interesses (Cois) questões que podem surgir de dentro da organização em desenvolvimento orientação [9]. COIs potenciais podem afetar grandemente o conteúdo das orientações e recomendações. COIs foi altamente prevalente (150/288, 52%) entre as diretrizes estabelecidas pela especialidade canadense e sociedades de especialidade dos EUA, mas uma grande proporção de orientações não divulgou publicamente COIs [60]. Um estudo publicado pela Choudhry

et al

[61] mostrou que 87% dos desenvolvedores de orientação tiveram algum tipo de interação com uma empresa farmacêutica, 58% dos quais tinham recebido apoio financeiro para realizar a sua investigação, e 38% das quem tinha servido como empregados ou consultores na indústria farmacêutica. Em nosso estudo, 20 (50%) orientações não divulgou publicamente COIs, e 18 (45%), incluindo sete diretrizes baseadas em evidências foram marcados menos de 30% para este domínio. Três dos cinco diretrizes que “fortemente recomendado” todos relataram o COIs dos autores em detalhe. Na diretriz EASL-EORTC, os autores relataram a COIs no final de orientação, no entanto, o número de autores filiados receberam apoio à pesquisa e /ou palestras taxas e /ou participaram em ensaios clínicos para Bayer (empresa farmacêutica) [ ,,,0],28], o que pode levar certo viés para a independência de suas recomendações e confiabilidade de orientação em certa medida. Portanto, as recomendações com base no acordar orientações “fortemente recomendado” II ainda precisa ser revisto e atualizado de acordo com as conclusões do devidamente realizadas revisões sistemáticas.

Nós baseamos nossas recomendações das diretrizes sobre o instrumento AGREE II como anteriormente descrito [9], [10]. No entanto, gostaríamos de questionar a validade desta abordagem. Em primeiro lugar, essas recomendações podem levar os clínicos a depender muito e acreditar nas recomendações individuais de diretrizes que alcançaram “altamente recomendável”. Em segundo lugar, essa recomendação pode falsamente superestimar a evidência porque o bar está definido muito baixo de acordo com a nossa experiência. Em suma, mesmo as orientações “Recomendo ‘não são suficientemente baseada em evidências. Em terceiro lugar, não temos evidência de quaisquer benefícios ao paciente através da adopção de tais recomendações grosseiras. Portanto, as recomendações devem ser vistas como uma consequência da adoção da metodologia CONCORDA II em vez de um selo de qualidade em algumas das orientações como sendo de alta qualidade metodológica. Se é um selo de qualidade, é relativa às orientações que obtiveram classificações mais baixas.

O objetivo final da presente avaliação orientação é para reconhecer as falhas de orientações existentes para que sejam tomadas as medidas necessárias para melhorar a sua qualidade. Descobrimos que a maioria dos autores tinha cada vez mais enfatizada recolha de provas e síntese, e formuladas as recomendações finais quando desenvolveram suas orientações. A diretriz baseada em evidências tornou-se um mainstream para o desenvolvimento de diretrizes de alta qualidade. No entanto, a transparência das orientações em aspectos de avaliação de qualidade da evidência, a formulação de recomendações, eo COI de autores ainda são insuficientes, e isso se tornou um problema importante que afecta a qualidade de diretrizes. Algumas diretrizes têm evidências simplesmente classificados de acordo com o desenho do estudo, ignorando avaliação das provas de qualidade, portanto, tornando mais difícil saber em que um ou tipo de prova específica a recomendação foi baseada.

Embora algumas orientações usar GRADE (o a classificação das recomendações Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) como uma ferramenta para avaliar a qualidade da evidência e formular as recomendações finais, grau perfis evidências e resumo de encontrar mesas (SOF) não foram apresentados ou ligados nas orientações. Portanto, o grupo de trabalho GRADE sugeriu que a comissão de desenvolvimento de orientação deve resumir a evidência nas tabelas SOF simples, transparentes e informativas e perfis de evidências que fornecem informações detalhadas sobre a razão para a qualidade de evidência [62].

Antes de desenvolver uma orientação, é necessário limitar as fontes de financiamento provenientes de indústrias ou outras instituições, ou fornecer um processo formal para a discussão e divulgação pública de conflitos financeiros de interesse para os autores [61], [63], [64]. Ao desenvolver ou actualizar as orientações, o CONCORDA instrumento II é uma ferramenta que fornece a estratégia metodológica e procedimento padrão [9]. Ao considerar a orientação recomendações, no entanto, evidência de alta qualidade (ou seja, RCTs) não devem ser sempre cegamente perseguido [53]. Paciente e valores ou preferências sociais devem ser consideradas e incorporadas com a evidência para formular recomendações finais [53], [62].

Limitações

O estudo é baseado em diretrizes publicadas em chinês e Inglês revistas. No entanto, a maioria das instituições tem diretrizes locais ou confiar em diretrizes nacionais (ou seja, as publicadas em livros, panfletos e documentos do governo), nenhum dos quais é publicada. Assim, a qualidade de orientações utilizada na maioria dos cenários clínicos podem ser de qualidade inferior diretrizes publicadas, portanto, causando algum grau de viés de seleção. A ferramenta CONCORDA II centra-se principalmente sobre a metodologia e qualidade dos relatórios, mas não sobre a natureza das provas que suportam. Portanto, a qualidade das provas em que as recomendações são baseadas nas orientações “fortemente recomendado” ainda precisa ser sistematicamente revistos e alterados em conformidade.

Conclusão

Embora muito progresso tenha sido alcançado no que diz respeito para a qualidade de HCC e diretrizes câncer hepático metastático, a qualidade metodológica geral é moderada com má aplicabilidade e potencial conflito de interesses (COIs). As diretrizes baseadas em evidências tornou-se mainstream para o desenvolvimento de diretrizes de alta qualidade, tais como o Ministério japonês da Saúde (JMH) diretriz, Associação Americana para o Estudo da Doença Hepática (AASLD), e Associação Europeia para o Estudo do Fígado /Organização Europeia para a Pesquisa e Tratamento do Câncer orientação (EASL-EORTC); No entanto, ainda há uma necessidade de aumentar a transparência, a qualidade de evidência, e o processo de recomendação e para abordar questões Cois.

Informações de Apoio

Checklist S1.

doi:. 10.1371 /journal.pone.0103939.s001

(DOCX)

Agradecimentos

Os autores agradecem Dr. Glund cristãos para reviwing e modificar este trabalho